Окороков - Лечение внутренних болезней. Том 1. Н. ОкороковЛечениеорганов переработанное и дополненное
 Скачать 12.87 Mb.
|
|
астматического статуса I стадия — стадия сформировавшейся кили стадия относительной компенсации Лечение Применение глюкокортикоидов является обязательным влечении АС, как только поставлен диагноз этого угрожающего жизни состояния в этом случае оказывают следующее действие восстанавливают чувствительность • усиливают эффект эндогенных • ликвидируют аллергический отек, уменьшают воспалительную обструкцию бронхов; • снижают гиперреактивность тучных клеток и, таким образом, тормозят выделение ими и других медиаторов аллергии и воспаления; • устраняют угрозу острой недостаточности вследствие гипоксии вводятся внутривенно или каждые ч. Н. В рекомендует применять по 60 мг каждые 4 ч до выведения из астматического статуса (суточная доза может достигать 10 массы тела больного). Согласно рекомендациям ТА. Сорокиной (1987), начальная доза преднизолона — 60 если в течение ближайших 2-3 ч состояние не улучшается, разовая доза увеличивается до 90 мг или к преднизолону добавляется гидрокортизона или фосфат по мг каждые 6-8 ч. Если состояние больного с началом лечения улучшается, продолжают вводить преднизолон по 30 мг каждые 3 ч, затем интервалы удлиняются. В последние годы, наряду с парентеральным введением преднизолона его назначают внутрь по 30-40 мг в сутки. После выведения из статуса суточную дозу преднизолона ежедневно уменьшают на В 1987 г. опубликована методика лечения астматического статуса Ю. В Начальная доза преднизолона внутривенно — мг, после этого продолжается введение препарата струйно каждые 2 ч по мг или непрерывно капельно до достижения дозы 900-1000 мг в течение ч. При сохраняющемся астматическом статусе следует продолжить введение преднизолона по 250 мг каждые 3-4 ч в общей дозе 2000-3500 мг на протяжении 1-2 суток до достижения купирующего эффекта. После купирования астматического статуса дозу преднизолона уменьшают каждые сутки на 25-50% по отношению к исходной дозе Лечение является важнейшим лекарственным средством для выведения больного из АС. На фоне введения бронходила- тирующий эффект эуфиллина возрастает. Эуфиллин, кроме эффекта, снижает давление в малом круге кровообращения, уменьшает парциальное давление углекислоты в крови и снижает агрегацию тромбоцитов. Эуфиллин вводится внутривенно в начальной дозе 5-6 (т.е. приблизительно 15 мл 2.4% раствора для человека с массой 70 кг, введение производится очень медленно в течение 10-15 мин, после этого препарат вводится внутривенно капельно со скоростью 0.9 мг/кг в час (те. приблизительно мл 2.4% раствора в час) до улучшения состояния, а затем такая же доза в течение 6-8 ч (поддерживающая доза). Внутривенное капельное вливание эуфиллина с вышеназванной скоростью наиболее удобно производить с помощью автоматического дозирующего устройства. При его отсутствии можно просто "подкалывать" в систему каждый час 2.5 мл раствора эуфиллина или наладить внутривенное капельное вливание эуфиллина 10 мл 2.4% лина в 480-500 мл изотонического натрия хлорида со скоростью капель в минуту, в этом случае скорость вливания будет приближаться кв час. При оказании помощи больному в состоянии астматического статуса допускается ввести 1.5-2 г эуфиллина в сутки (62-83 мл 2.4% раствора). Вместо эуфиллина можно вводить аналогичные препараты — и терапия Проводится с целью гидратации, улучшения микроциркуляции. Эта терапия восполняет дефицит и внеклеточной жидкости, устраняет способствует и разжижению мокроты. Инфузионная терапия проводится внутривенным капельным вливанием глюкозы, раствора изотонического раствора натрия хлорида. При выраженной низком АД целесообразно введение Общий объем инфузионной терапии составляет около 3- 3.5 л впервые сутки, в последующие дни — около 1.6 л/м 2 поверхности тела, те. около 2.5-2.8 л в сутки. Растворы (2,500 ВД гепарина на 500 мл Внутривенные капельные вливания проводят под контролем ЦВД, диуреза. ЦВД не должно превышать 120 мм вод. ста темп диуреза должен быть не менее 80 мл/час без применения диуретиков. При повышении ЦВД до 150 мм водного столба необходимо ввести внутривенно 40 мг Необходимо также контролировать содержание в крови электролитов натрия, калия, кальция, хлоридов и при нарушении их уровня производить коррекцию. В частности, во вводимую жидкость надо добавлять соли калия, так как при астматическом статусе часто возникает особенно при лечении Борьба с Уже в I стадии АСу больных имеется умеренная артериальная 60-70 мм ст) и нормо- или в норме, т.е. 35-45 мм рт. стили менее 35 мм рт. ст.). Купирование артериальной является важнейшей частью в комплексной терапии астматического статуса кислородно-воздушная смесь с содержанием кислорода, производятся ингаляции увлажненного кислорода через носовые катетеры со скоростью 2-6 л/мин. Ингаляции кислорода — это заместительная терапия острой дыхательной недостаточности. Она предупреждает неблагоприятные воздействия гипоксемии на процессы тканевого метаболизма. Весьма эффективна ингаляция смеси (75% гелия + 25% кислорода) длительностью 40-60 мин 2-3 раза в сутки. Смесь гелия и кислорода за счет более низкой плотности по сравнению с воздухом легче проникает в плохо вентилируемые участки легких, что значительно снижает Мероприятия по улучшению мокроты Доминирующим патологическим процессом при астматическом статусе является обструкция бронхов вязкой мокротой (М. Э. Гершвин, Для улучшения отхождения мокроты рекомендуются • терапия, уменьшающая и способствующая разжижению мокроты (см. • внутривенное введение 10% раствора натрия — от 10 до 30 мл в сутки Т. Сорокина рекомендует вводить его до 60 мл в сутки внутривенно и также принимать внутрь 3% раствор по 1 столовой ложке каждые 2 ч 5-6 разв день йодистый натрий является одним из наиболее эффективных отхаркивающих средств. Выделяясь из крови через слизистую оболочку бронхов, он вызывает их гиперемию, увеличение секреции и разжижение мокроты, нормализует тонус бронхиальных мышц; • дополнительное увлажнение вдыхаемого воздуха, что способствует разжижению мокроты и ее откашливанию увлажнение вдыхаемого воздуха производится путем распыления жидкости можно вдыхать также воздух, увлажненный теплым паром; • внутривенное или внутримышечное введение (ласольвана) — по 2-3 ампулы (15 мг в ампуле) 2-3 раза вдень, и прием препарата внутрь 3 раза вдень по 1 таблетке (30 мг. Препарат стимулирует продукцию нормализует секрецию, уменьшает вязкость мокроты, способствует ее • методы физиотерапии, включающие перкуссионный и вибрационный массаж грудной клетки. Коррекция ацидоза В I стадии астматического статуса ацидоз неяркий, компенсированный, поэтому внутривенное введение соды показано не всегда. Однако, если рН крови менее 7.2, целесообразно вводить около 150-200 мл 4% раствора натрия гидрокарбоната внутривенно медленно. Необходимо регулярно измерять рН крови с целью поддержания его на уровне 7.25. Применение ингибиторов ферментов В ряде случаев в комплексную терапию астматического статуса целесообразно включать ингибиторы ферментов Эти препараты блокируют действие медиаторов аллергии и воспаления в бронхопульмо- системе, уменьшают отечность бронхиальной стенки. Внутривенно капельно вводится или из расчета 1,000 на 1 кг массы тела в сутки в 4 приема в 300 мл 5% глюкозы Лечение гепарином Гепарин уменьшает опасность развития тромбоэмболии (угроза тромбоэмболии существует в связи с дегидратацией и сгущением крови при АС), обладает десенсибилизирующими противовоспалительным действием, уменьшает агрегацию тромбоцитов, улучшает микроциркуляцию. Рекомендуется вводить гепарин (при отсутствии противопоказаний) под кожу живота в суточной дозе 20,000 распределив ее на 4 инъекции Внутривенное введение Как указывалось выше, астматический статус характеризуется рези- к Однако однозначного отношения к этим препаратам нет. Н. В указывает, что при медикаментозном лечении астматического состояния резко ограничивают или исключают использование Г. Б. Федосеев и Г. П) полагают, что в качестве средств можно применять если нет их передозировки. С. А. Сан (1986) считает, что вводить средства (например, следует только при наиболее тяжелых приступах астмы, необычным методам лечения, в том числе внутривенному введению атропина и. Дон указывает, что прогрессирующий астматический статус, не поддающийся лечению при внутривенном введении (эуфиллина), ингаляциях внутривенных вливаниях достаточно успешно может лечиться внутривенным введением Следует отметить, что входе вышеизложенной терапии у больных повышается чувствительность к и при соблюдении правил их применения можно получить выраженный эффект. Лечение должно быть начато с внутривенного введения в дозе 0.1 в минуту. Если не наблюдается улучшения, доза должна постепенно увеличиваться на 0.1 каждые 15 мин. Желательно не превышать ЧСС 130 в минуту. Отсутствие эффекта от внутривенного введения изадрина наблюдают примерно у больных. Лечение изадрином должно проводиться лишь у больных молодого возраста без сопутствующей сердечной патологии. Основными осложнениями являются сердечные аритмии и токсико- изменения миокарда. В ходе лечения изадрином следует постоянно контролировать ЧСС, артериальное давление, ежедневно определять уровень в крови миокарди- ферментов, особенно специфичных Для лечения астматического статуса могут применяться селективные Учитывая их способность избирательно стимулировать и почти не оказывать влияния на миокарда и, таким образом, не стимулировать избыточно миокард, применение этих препаратов предпочтительнее по сравнению с изад- рином. Г. Б. Федосеев рекомендует ввести внутривенно или внутримышечно мл 0.5% раствора — препарата с частичной Можно применять высокоселективные — — 0.5 мл 0.05% раствора внутримышечно 2-3 раза вдень мл 1% раствора в 300-350 мл 5% раствора глюкозы внутривенно и др. Таким образом, стимуляторы можно применять при лечении прогрессирующего астматического статуса, но только на фоне комплексной терапии, которая восстанавливает чувствительность. Длительная блокада В комплексной терапии АС может применяться также высокая блокада пространства между Поданным АС. Бори- ско (1989), для длительной блокады в пространство в области вводится через иглу хлорвиниловый катетер диаметром 0.8 мм. С помощью катетера каждые 2-3 ч вводится 4-8 мл 2.5% рас блокада может продолжаться от нескольких часов до 6 суток. Длительная блокада нормализует тонус гладкой мускулатуры бронхов, улучшает легочный кровоток, позволяет быстрее вывести больного из астматического состояния. При бронхиальной астме, особенно при развитии АС, развивается дисфункция центральной и вегетативной нервной системы по типу образования застойных патологических рефлексов, вызывающих спазм сенсибилизированных мышц бронхов и повышенную секрецию вязкой мокроты с бронхов. Длительная перидуральная блокада блокирует патологические рефлексы и тем самым вызывает наркоз Ч. X. что обладает действием. Поэтому больным при астматическом статусе может быть проведен общий наркоз. В результате этого нередко прекращается и после окончания действия наркоза больше не возникает. Однако у некоторых больных после выхода из наркоза вновь развивается тяжелое астматическое состояние. Применение является и нейролептиком. Препарат уменьшает бронхоспазм, снимает токсические эффекты возбуждение, уменьшает артериальную Учитывая эти эффекты дроперидола, в ряде случаев целесообразно включать его в комплексную терапию астматического статуса под контролем артериального давления (1 мл 0.25% раствора внутримышечно или внутривенно 2-3 раза вдень стадия — стадия декомпенсации (стадия "немого легкого", стадия расстройств) Во II стадии состояние больного чрезвычайно тяжелое, имеется резко выраженная степень дыхательной недостаточности, хотя сознание еще сохранено Лечение По сравнению с I стадией астматического статуса разовая доза преднизолона увеличивается в 1.5-3 раза и введение его осуществляется каждые ч или непрерывно внутривенно Вводится 90 мг преднизолона внутривенно каждые 1.5 ч, а при отсутствии эффекта в ближайшие ч разовую дозу увеличивают до мг и одновременно вводят гидрокортизона по 125-150 мг каждые 4-6 ч. Если с началом лечения состояние больного улучшается, начинают вводить 60 мг, а затем 30 мг преднизолона через каждые 3 ч. Отсутствие эффекта в течение 1.5-3 ч и сохранение картины "немого легкого" указывает на необходимость бронхоскопии и лаважа бронхов. На фоне терапии продолжаются кислородная ингаляционная терапия, инфузионная терапия, внутривенное введение мероприятия по улучшению дренажной функции бронхов интубация и искусственная вентиляция легких с санацией бронхиального дерева Если лечение большими дозами и остальная вышеизложенная терапия в течение 1.5 ч не ликвидируют картину "немого легкого, необходимо производить интубацию и переводить больного на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). С. А. Сани М. Э. Гершвин формулируют показания к ИВЛ следующим образом: • ухудшение психического статуса больного с развитием волнения, раздражительности, спутанности сознания, и, наконец, комы; • нарастающее клиническое ухудшение, несмотря на проведение энергичной лекарственной терапии; • выраженное напряжение вспомогательных мышц и втягивание межреберных промежутков, выраженное утомление и опасность полного истощения сил больного; • сердечно-легочная • прогрессирующее нарастание уровняв артериальной крови, установленное путем определения газов крови; • уменьшение и отсутствие дыхательных звуков на вдохе, так как уменьшается дыхательный объем, что сопровождается уменьшением или исчезновением экспираторных хрипов. Для вводного наркоза используют из расчета 10-12 в виде 5% раствора. Перед интубацией внутривенно вводят 100 мг Базисный наркоз проводят с помощью закиси азота и Закись азота применяют в смеси с кислородом в соотношении Одновременно с ИВЛ производится неотложная лечебная бронхоскопия с лаважем бронхов. Бронхиальное дерево промывается подогретым до 30-35 1.4% раствором натрия гидрокарбоната с последующим отсасыванием бронхиального содержимого. При интенсивной терапии астматического статуса А. П рекомендует проводить ИВЛ в режиме положительного давления в конце выдоха (ПДКВ). Однако при правожелудочковой недостаточности режим может еще больше нарушить гемодинамику. Это особенно опасно, когда ИВЛ начинают на фоне анестезии с неустраненной что приводит к трудно корригируемому коллапсу. На фоне искусственной вентиляции легких продолжается терапия, изложенная в разделе, посвященном лечению I стадии астматического статуса, а также коррекция ацидоза (200 мл 4% раствора натрия гидрокарбоната внутривенно) под контролем рН крови. ИВЛ прекращается после купирования II стадии АС (немого легкого, но продолжаются терапия, лечение в снижающихся дозах, отхаркивающими средствами. III — кома В III стадии выполняется следующий объем лечебных мероприятий 1.3.1. Искусственная вентиляция легких Больной немедленно переводится на искусственную вентиляцию легких. В период ее проведения каждые 4 ч определяется напряжение в крови кислорода, углекислоты, рН крови. Бронхоскопическая санация Бронхоскопическая санация также является обязательным лечебным мероприятием, проводится лаваж бронхиального дерева терапия Дозы преднизолона в III стадии увеличиваются до 120 мг внутривенно каждый час. Коррекция ацидоза Коррекция ацидоза производится внутривенными вливаниями 200- 400 мл 4% раствора натрия бикарбоната под контролем рН крови, дефицита буферных оснований. Для расчета нужного количества натрия бикарбоната можно воспользоваться формулой: необходимое количество = дефицит буферных χ 0.3 массы тела, бикарбоната, оснований кг г натрия бикарбоната = ммоль (мэкв) Экстракорпоральная мембранная крови При острой дыхательной недостаточности не всегда дает положительный результат даже при высокой концентрации кислорода (до. Поэтому иногда применяют экстракорпоральную мембранную ок- крови. Она позволяет выиграть время и продлить жизнь больного, давая возможность острой дыхательной недостаточности пойти на спад под влиянием терапии. Кроме вышеназванных мероприятий, продолжаются также лечение мероприятия по улучшению мокроты и другие, описанные в разделе "Лечение в I стадии астматического статуса. Лечение анафилактического варианта астматического статуса. Вводится внутривенно 0.3-0.5 мл 0.1% раствора адреналина в мл изотонического раствора натрия хлорида. При отсутствии эффекта через мин налаживается внутривенное капельное вливание 0.5 мл раствора адреналина в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида. При возникновении затруднений с внутривенным вливанием адреналина в вену адреналин вводят в подъязычную область. Благодаря обильной этой зоны, адреналин быстро попадает в системный кровоток (вводится 0.3-0.5 мл 0.1% раствора адреналина) и одновременно в трахею путем протокола перстневидно-щитовидной мембраны. Можно вводить внутривенно по в минуту. Адреналин или стимулируют бронхов, уменьшают отек бронхов, купируют увеличивают сердечный выброс, стимулируя. Проводится интенсивная терапия. Немедленно внутривенно вводят 200-400 мг гидрокортизона или фосфата или 120 мг преднизолона с последующим переходом на внутривенное капельное вливание той же дозы в 250 мл 5% раствора глюкозы со скоростью 40 капель в минуту. При отсутствии эффекта можно ввести внутривенно струйно снова мг преднизолона. Вводится внутривенно 0.5-1 мл раствора атропина сульфата на 10 мл изотонического раствора натрия хлорида. Препарат является периферическим расслабляет бронхи, устраняет анафилактический бронхоспазм, уменьшает гиперсекрецию мокроты. Вводится внутривенно медленно (в течение 3-5 мин) 10 мл раствора в 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида средства димедрол) вводятся внутривенно по 2-3 мл на 10 мл изотонического раствора натрия хлорида. Антигистаминные препараты блокируют рецепторы, способствуют расслаблению бронхиальной мускулатуры, уменьшают отек слизистой бронхов. При отсутствии эффекта от перечисленных мероприятий проводится наркоз и при отсутствии эффекта от него — Ингаляция раствора по мере углубления наркоза устраняет явления и облегчает состояние больного. Выполняется прямой массаж легких ручным способом (вдох осуществляется мешком наркозного аппарата, выдох — сдавливанием грудной клетки руками. Прямой массаж легких проводится при тотальном брон- хоспазме с "остановкой легких" в положении максимального вдоха и невозможности выдоха Ликвидация метаболического ацидоза проводится под контролем рН, дефицита буферных оснований внутривенным вливанием 200-300 мл раствора натрия бикарбоната Улучшение реологических свойств крови производится введением гепарина внутривенно или под кожу живота в суточной дозе 20,000-30,000 (распределив на 4 инъекции. Гепарин уменьшает агрегацию тромбоцитов и отек слизистой оболочки бронхов. Для борьбы с отеком мозга вводится внутривенно мг лазик- са, 20-40 мл гипертонического 40% раствора глюкозы Применение внутривенно в дозе мл 0.25% раствора в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида под контролем артериального давления снижает активность а- адренорецепторов и способствует купированию бронхоспазма. |