Окороков - Лечение внутренних болезней. Том 1. Н. ОкороковЛечениеорганов переработанное и дополненное
 Скачать 12.87 Mb.
|
|
Диспансерное наблюдение и амбулаторное лечение осуществляются в противотуберкулезном диспансере. Диспансерное наблюдение ведется по двум группам учета 1 — ный 2 — неактивный те. больные с остаточными изменениями после стабилизации или излечения саркоидоза. Первая группа разделяется на две подгруппы А — больные с впервые установленным диагнозом Б — больные с рецидивами и обострениями после проведения основного курса лечения. Больным А группы показаны лечение и активное наблюдение посещения диспансера — не реже 1 раза в месяца при латорном лечении преднизолоном — 1 разв дней. Общая продолжительность наблюдения при благополучном течении заболевания составляет 2 года (в течение первого года контрольное обследование проводится 1 раз 3 месяца, в течение второго года — 1 разв месяцев. При появлении обострения или рецидива заболевания больных переводят в и наблюдают до исчезновения активности процесса с теми же интервалами, что в подгруппе А. Диспансерное наблюдение за больными 2 группы следует проводить в течение 3-5 лет. Они должны посещать разв месяцев Лечение саркоидоза легких легких (болезнь — доброкачественное системное заболевание, в основе которого лежит поражение системы с образованием в легких гранулем без казеоза и воспаления, в дальнейшем или трансформирующихся в соединительную ткань при отсутствии туберкулеза. Этиология и патогенез заболевания неизвестны. Придается значение генетическим факторам, нарушениям реактивности и системы иммунитета. Воздействие антигена (этиологического фактора) вызывает появление что приводит к возникновению гранулем, которые могут рассасываться или подвергаться Вещества, стимулирующие фиб- выделяются моноцитами и альвеолярными макрофагами. Большую роль в развитии заболевания (возможно, ив избыточном фибро- в легких) играют значительное повышение образования в легочной ткани фермента, а также нарушение обмена кальция Подавление продукции факторов обусловлено гуморальными факторами, выделяемыми моноцитами фактор) и стимулированными клетками. Таким образом, течение болезни, образование фиброза или рассасывание образовавшихся гранулем зависит от влияния систем: моноцитов и альвеолярных макрофагов, с одной стороны, и Т-лимфоци- тов, моноцитов и стимулированных клеток — с другой. Лечение саркоидоза окончательно не разработано. Основным в терапии саркоидоза легких является применение препаратов. Показания к применению препаратов: • генерализованные формы саркоидоза; • комбинированное поражение различных органов лимфатических узлов при их значительном увеличении; • выраженная в легких, особенно при прогрессирующем и явных клинических проявлениях заболевания (А. Г. Хоменко, Существует две схемы применения преднизолона. Первая схема больному дают преднизолон ежедневно по 20-40 в сутки в течение 3-4 месяцев, затем назначают по мг в сутки еще месяца, а в дальнейшем применяется поддерживающая доза — 5-10 мг в сутки на протяжении 4-6 месяцев лечение длится, таким образом, 6-8 месяцев и более в зависимости от эффекта. Вторая схема заключается в прерывистом применении преднизолона (через день. Лечение также начинают с дозы 20-40 мг в сутки, постепенно снижая ее. Эффективность этого метода достаточно высока и не уступает методике ежедневного приема преднизолона. Прерывистое лечение назначают больным с плохой переносимостью преднизолона, при появлении побочных реакций, ухудшения в течении сопутствующих заболеваний (гипертонической болезни и др При изначальном доброкачественном малоактивном течении саркои- доза, наличии благоприятной динамики в виде рассасывания диссемина- ции в легких и уменьшения размеров лимфатических узлов можно воздержаться от лечения 6-8 месяцев, систематически осуществляя наблюдение за больными. При появлении вышеназванных показаний следует начинать лечение преднизолоном. В случае непереносимости даже небольших доз преднизолона, на ранних этапах болезни назначают нестероидные противовоспалительные средства. В последние годы получило распространение комбинированное лечение в течение первых 4-6 месяцев применяют преднизолон ежедневно или прерывистым методом, а затем нестероидные противовоспалительные средства — вольтарен и др. (см. гл. "Лечение ревматоидного артрита. В этот период при неполном рассасывании очаговых изменений в легких или продолжающемся увеличении внутригруд- ных лимфатических узлов возможно применение в виде инъекций разв дней. Длительное время обсуждается вопрос о необходимости противотуберкулезной терапии при в связи стем, что до сих пор не отвергнута связь и близость этого заболевания с туберкулезом к назначению противотуберкулезной терапии при саркоидозе (А. Г. Хоменко, положительная (особенно туберкулиновая реакция обнаружение туберкулеза в мокроте, жидкости лаважа; • признаки присоединившегося туберкулеза, особенно с четкими признаками. Лечение саркоидоза должно начинаться в стационаре и продолжаться не менее 1-1.5 месяца. В дальнейшем лечение проводится амбулаторно. Диспансерное наблюдение и амбулаторное лечение осуществляются в противотуберкулезном диспансере. Диспансерное наблюдение ведется по двум группам учета 1 — активный неактивный те. больные с остаточными изменениями после стабилизации или излечения саркоидоза. Первая группа разделяется на две подгруппы А — больные с впервые установленным диагнозом Б — больные с рецидивами и обострениями после проведения основного курса лечения. Больным А группы показаны лечение и активное наблюдение посещения диспансера — не реже 1 раза в а при амбулаторном лечении преднизолоном — 1 разв дней. Общая продолжительность наблюдения при благополучном течении заболевания составляет 2 года (в течение первого года контрольное обследование проводится 1 раз 3 месяца, в течение второго года — 1 разв месяцев. При появлении обострения или рецидива заболевания больных переводят в Б группу и наблюдают до исчезновения активности процесса с теми же интервалами, что в подгруппе А. Диспансерное наблюдение за больными 2 группы следует проводить в течение 3-5 лет. Они должны посещать разв месяцев Лечение болезней органов пищеварения Лечение ахалазии кардии кардии — комплекс нарушений пищевода, характеризующийся уменьшением (или отсутствием) возможности нижнего пищеводного сфинктера к расслаблению вовремя глотания в сочетании с уменьшением (или исчезновением перистальтики средней трети пищевода, вследствие чего нарушается эвакуация пищи в желудок. Основные лечебные мероприятия включают следующие направления Лечебное питание должно быть частым, дробным (малыми порциями) до 6 разв день. Последний прием пищи должен быть не позднее часов до ночного сна после ужина рекомендуется небольшая Пища должна быть химически и механически щадящая. Обеспечить состояние психического комфорта, устранить отрицательные психоэмоциональные стрессовые ситуации. Показана рациональная и терапия. Медикаментозная терапия, направленная на улучшение раскрытия кардии. Лечение нитратами приводит к снижению тонуса нижнего пищеводного сфинктера и способствует его расслаблению. При выраженных ассоциированных при ахалазии кардии со спазмом пищевода или рекомендуется прием нитроглицерина по 0.5 мг 2-3 раза вдень, в дальнейшем рекомендуется прием нитратов продленного действия. Назначают по 20 мг 3-4 раза вдень за 30 мин до еды или по 6.4 мг 3 раза вдень до еды. Вначале лечения можно сочетать прием пролонгированных нитратов с приемом быстродействующего нитроглицерина ность терапии нитратами составляет 1 месяц, после чего при достижении эффекта следует сделать перерыв на 1-2 месяца, а затем повторить курс. Если больной значительно целесообразно одновременно с нитратами назначить транквилизаторы — элениум по 0.01 г 1-3 раза вдень в той же дозе. В ряде случаев бывает эффективно лечение спазмолитическими средствами г 2-3 раза вдень по 1 таблетке 2-3 раза вдень. Можно применять антагонисты кальция — по 0.01 г раза вдень по 0.04 г 2-3 раза вдень и др. Используются методы физиотерапии диатермия коротковолновая на область мечевидного отростка, электрофорез новокаина, гальванический воротник по Щербаку, ультразвук на область симпатических ганглиев. При аспирации пищевых масс показаны немедленная санация дыхательных путей и антибактериальная терапия (парентерально и. Методом выбора лечения ахалазии кардии является инструментальное расширение отдела пищевода с помощью специальных Они бывают металлические Штарка) или эластичные с заполнением баллона, введенного в нижнюю часть пищевода воздухом или водой — пневматические и гидростатические. Наиболее распространен Штарка. Он может быть в закрытом виде (в виде трубки небольшого диаметра) ив открытом виде (расширенный в отделе. Прежде, чем вводить кардиодилата- тор, необходимо ввести в желудок толстый резиновый желудочный чтобы убедиться в отсутствии органического стеноза в нижней части вода. Процедура проводится в сидячем положении больного под анестезией глотки медленно вводится в желудок в закрытом виде, затем раскрывается и медленно и осторожно подтягивается до препятствия в Затем его вновь закрывают и извлекают еще на 5 см. После этого проводится собственно кардии: 2-3 раза открывают и закрывают, после чего в закрытом виде извлекают. После процедуры больной должен лежать 2-3 ч, затем ему разрешается принять немного жидкой пищи. В последующем 1 разв неделю больному вводят натощак толстый резиновый зонд для предупреждения Если эффект недостаточен, процедура повторяется через 3-4 недели. У большинства больных дает положительные результаты. При ее безуспешности кардии после трех эндоскопических при выраженном расширении и извитости пищевода, сочетании ахалазии кардии с другими заболеваниями (ди- вертикулы пищевода, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, аневризма сердца и др) показано оперативное лечение нижнего пищеводного сфинктера по Heller. Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни болезнь (ГЭРБ) — хроническое ре- цидивирующее заболевание, обусловленное ретроградным током желудочного содержимого в пищевод и/или (Б. Д. Старостин, 1995). В нормальных условиях рН в нижней трети пищевода составляет Эпизод рефлюкса (ГЭР) констатируется как снижение рН до уровня менее 4.0 (кислотный вариант ГЭР — при попадании в пищевод кислого желудочного содержимого) или повышение рН до уровня более 7.0 (щелочной или желчный вариант ГЭР — при попадании в пищевод желчи или панкреатического ГЭР может наблюдаться как при патологии, таки у совершенно здоровых людей в основном днем после еды и реже — ночью (в горизонтальном положении, однако рН снижается до уровня менее 4.0 в течение не более 5% общего времени рН пищевода. А. Л. Гребнев и В. М. Нечаев (1996) что в норме допускается не более х эпизодов ГЭР в сутки, каждый из которых длится не более 5 минут. Основными защитными механизмами, предупреждающими более частое возникновение ГЭР, являются барьерная функция гастроэзофагеального соединения, нормальный тонус нижнего и верхнего сфинкте- ров; • эффективное очищение (те. удаление или нейтрализация рефлюксной жидкости слизистой пищевода она включает защиту (слюнные железы оболочки пищевода, муцин, протеины, бикарбонаты, фактор эпителиального роста эпителиальную защиту (нормальная регенерация слизистой оболочки пищевода постэпителиальную защиту (нормальный кровоток и кислотно-щелочной • своевременная эвакуация желудочного содержимого; • контроль кислотообразующей функции желудка. Классификация ГЭРБ по стадия — слизистая оболочка пищевода стадия — отеки эритема слизистой оболочки пищевода стадия — поверхностные линейные эрозии стадия — глубокие округлой формы эрозии с "булыжной мостовой" или без нее стадия — изменения или осложнения (стриктура пищевода, кровотечения, перфорации Лечение ГЭРБ включает следующие мероприятия Изменение. Изменение режима и характера питания. Лечение препаратами. Улучшение слизистой оболочки пищевода. Лечение кислотой и. Лечение блокаторами рецепторов. Лечение ингибиторами протонной помпы. Лечение препаратами лечение хирургическое лечение Изменение образа жизни исключение строго горизонтального положения вовремя сна (необходимо поднять головной конец кровати на 15 см это снижает число рефлюксных эпизодов и их продолжительность, так как повышается очищение за счет силы тяжести; • отказ от курения (курение снижает тонус нижнего пищеводного сфинктера) и злоупотребления алкоголем; • снижение массы тела; • исключение ношения корсетов, бандажей, тугих поясов, повышающих давление; • исключение поднятия тяжестей более 8-10 кг и работ, связанных с наклоном туловища вперед, физических упражнений, связанных с перенапряжением мышц брюшного пресса (в частности, занятий по системе. Изменение режима и питания необходимо исключить переедания, "перекусывание" в ночное время, лежание после еды; • следует исключить из рациона продукты, богатые жиром (цельное молоко, сливки, жирная рыба, гусь, утка, свинина, жирная говядина, баранина, торты, пирожные, напитки, содержащие кофеин (кофе, крепкий чай, кока-кола), шоколад, продукты, содержащие мяту перечную и перец (все они снижают тонус нижнего сфинктера цитрусовые, томаты, лук, чеснок, жареные блюда (эти продукты оказывают прямое раздражающее действие на слизистую оболочку пищевода не употреблять пиво, пепси-колу, шампанское, газированные минеральные воды (они увеличивают давление, стимулируют функцию желудка); • ограничить употребление сливочного масла, маргарина; • рекомендовать 3-4 разовое питание с повышенным содержанием белка (белковая пища повышает тонус нижнего ра); • принимать пищу не менее, чем зач до сна, после приема пищи совершать минутные прогулки Лечение препаратами препараты нейтрализуют соляную кислоту, ют пепсины, адсорбируют желчные кислоты и стимулируют секрецию бикарбонатов, улучшают очищение и ощелачива- ние желудка, что способствует повышению тонуса нижнего эзофагеального сфинктера. Наиболее целесообразно применять жидкие формы Подробно об см. в гл. "Лечение язвенной болезни желудка и 12- кишки. Рекомендуются невсасывающиеся не оказывающие системного действия — и др. Наиболее эффективен В последние годы для лечения ГЭРБ применяются новые препараты, содержащие кислоту — или Принятая внутрь таблетка в желудке вспенивается и мешает проникновению желудочного содержимого в пищевод. Если же содержимое желудка проникает в пищевод, то плавающий на поверхности желудочного содержимого гель оказывает лечебный эффект. Топалкан применяется по 2 таблетки 3 раза вдень через 40 минут после еды и на ночь. Ц. Г. Масевич рекомендует принимать порошок, состоящий их кальция карбоната, жженой магнезии, натрия бикарбоната в равных частях (по гс добавлением 1.5-2 г сухого молока, порошок растворяется в кан воды (пить небольшими. Улучшение слизистой оболочки пищевода Для повышения резистентности слизистой оболочки пищевода рекомендуется прием отваров льняного семени по стакана (глотками (см. гл. "Лечение язвенной болезни желудка и 12- кишки. Применяется также сукралфат (вентер) по 0.5 г через 1- 1.5 ч после еды 4 раза вдень, при отсутствии эффекта — 8 разв день (через каждые 3 ч независимо от еды) (Ц. Г. Масевич, 1995). Препарат вступает в связь с протеинами в местах повреждения слизистой оболочки пищевода, образуя защитную пленку 5. Лечение кислотой и Лечение урсодезоксихолевой кислотой проводится если доказано, что в происхождении играет роль заброс желчи кислота назначается по 2SO на ночь. Подробно об урсодезоксихолевой кислоте см. в гл. "Лечение первичного цирроза печени", "Лечение желчнокаменной болезни — аммонийная смола, невсасываю- щийся полимер, связывающий желчные кислоты в кишечнике в виде прочного комплекса, вследствие чего они выводятся с калом. Применяется по 1 чайной ложке на стакан воды 3 раза вдень за 40 минут до еды Лечение рецепторов Лечение рецепторов проводится при отсутствии эффекта от вышеизложенных Предпочтение отдается рецепторов IV, V поколений роксатидин). Двукратное дозирование в течение дня более эффективно, чем однократная доза перед сном. Механизм действия см. в гл. "Лечение язвенной болезни". Ранитидин применяется по мг после завтрака и по 150-300 мг вечером перед сном фамотидин — по 20 мг после завтрака и по 20 мг вечером перед сном низатидин — по г после завтрака и по г перед сном роксатидин — по 75 мг 2 раза в день. Стандартные дозы эффективны у 48-50% больных, обычно при этом отсутствует или незначительно выражен. При отсутствии эффекта от стандартных доз блокаторов рецепторов (постоянная изжога, выраженный эзофагит) следует предположить выраженную кислотную продукцию и увеличить дозы ранитидин — по 0.3 г 2 раза вдень или по г 4 раза вдень фамоти- дин — по 30-40 мг 2 раза вдень. Низатидин и роксатидин назначаются в прежних дозах является малоэффективным препаратом при ГЭРБ. 7. Лечение ингибиторами протонной помпы Ингибиторы протонной помпы широко применяются в последние годы и считаются весьма эффективными влечении ГЭРБ. Механизм действия этих препаратов изложен в гл. "Лечение язвенной болезни желудка и кишки назначается по 20 мг утром натощак или 2 раза вдень. Особенно показан больным с ГЭРБ стадии. Эффективность препарата более высокая по сравнению с обычными или удвоенными дозами Это обусловлено более выраженным подавлением кислотной продукции. Имеются данные о длительной успешной терапии омепразолом без осложнений — применяется по 15 мг утром натощак или 2 раза вдень. Лечение препаратами средства усиливают моторику желудочно- кишечного тракта, уменьшают количество рефлюк- сов, время контакта желудочного содержимого со слизистой пищевода, усиливают тонус и сокращение нижнего сфинктера, улучшают очищение, устраняют замедление желудочной эвакуации повышает давление нижнего эзофагеального сфинктера, усиливает сокращение пищевода, секрецию слюны. Назначается по 25 мг 3 раза вдень за 30 минут до еды и перед сном (если есть изжога ночью). Препарат обладает побочными эффектами спазм мочевого пузыря, учащенное мочеиспускание, боли в животе повышение секреции соляной кислоты. Лечение применяется редко. Эритромицин, — препараты, обладающие эффектом, механизм действия сходен с Однако эти препараты не получили широкого распространения. |