Окороков - Лечение внутренних болезней. Том 1. Н. ОкороковЛечениеорганов переработанное и дополненное
 Скачать 12.87 Mb.
|
|
Побочные эффекты теофиллина Выраженность и характер побочных эффектов теофиллина зависят от концентрации препарата в крови. При концентрации теофиллина 15-20 возможны побочные эффекты со стороны органов пищеварения (тошнота, рвота, диарея. При концентрации теофиллина 20-30 мкг/мл поражается сердечно-сосудистая система, что проявляется тахикардией, аритмиями сердца. В наиболее тяжелых случаях возможно развитие трепетания и фибрилляции желудочков. Риск развития неблагоприятных влияний на сердечно-сосудистую систему возрастает улиц старше 40 а также у пациентов, страдающих ИБС. При более высоких концентрациях теофиллина в крови отмечаются выраженные изменения центральной нервной системы (бессоница, тремор рук, психомоторное возбуждение, судороги. В ряде случаев могут быть метаболические нарушения — гипергликемия метаболический ацидоз, респираторный алкалоз. Иногда развивается Во избежание развития побочных эффектов при лечении ном продленного действия необходимо учитывать следующие факторы: • возраст больного; • тяжесть течения бронхиальной астмы; • сопутствующие заболевания; • возможные взаимодействия с другими лекарственными средствами; • целесообразность проведения мониторинга концентрации теофиллина в крови при длительном применении. Противопоказания к пролонгированным повышенная индивидуальная чувствительность к беременность, кормление грудью, эпилепсия, тиреотоксикоз, инфаркт миокарда. Парасимпатическая система и рецепторы играют большую роль в формировании гиперреактивности бронхов и развитии бронхиальной астмы . Гиперстимуляция рецепторов приводит к усилению тучных клеток с выходом большого количества медиаторов воспаления, что способствует развитию в бронхах воспалительной и реакций и их эквивалентов. Следовательно, снижение активности рецепторов может оказать влияние на течение бронхиальной астмы. Максимальная плотность холинергических рецепторов для крупных и менее выражена в бронхах среднего калибра. В мелких бронхах холинергических рецепторов значительно меньше и они играют неболь- роль в развитии их спазма. Это объясняет меньшую эффективность при лечении бронхиальной астмы по сравнению со стимуляторами В отличие от рецепторы расположены равномерно по всему бронхиальному дереву, причем в средних бронхах имеется некоторое преобладание рецепторов, а в мелких — Вот почему высо- коэффективны при заболеваниях с обструкцией мелких бронхов — бронхиальной астме и бронхите блокируют структуры и тем самым уменьшают влияние блуждающего нерва средства показаны прежде всего при развитии варианта бронхиальной астмы. В этих случаях нередко обнаруживаются системные явления сочетание с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, наклонность к артериальной гипергидроз ладоней и т.д. Довольно часто бывают эффективны и при ской бронхиальной астме, хроническом бронхите. Наиболее часто применяются следующие холинолитики. Атропин — можно применять для купирования приступа астмы, для этого вводят 0.5-1 мл 0.1% раствора подкожно. В ряде случаев можно получить купирующий эффект путем ингаляции мелкодисперсного аэрозоля атропина в разведении 1:5, в течение 3-5 мин. Терапевтический эффект сохраняется около 4-6 ч. Атропин эффективен при бронхиальной обструкции средней степени тяжести. При передозировке атропина появляются сухость во рту, расширение зрачков, нарушение аккомодации, тахикардия, гипотония кишечника, затруднение мочеиспускания. Атропин противопоказан при глаукоме — назначают 1 мл 0.2% раствора подкожно 1-3 раза вдень, порошки — по 0.002-0.003 3 раза вдень. Применяют в инъекциях для купирования приступа бронхиальной астмы, в порошках — для лечения хронической обструкции бронхов — вводят 1 мл раствора подкожно для купирования приступа астмы. По спазмолитическому действию превосходит атропин, имеет менее выраженные побочные действия. В таблетках применяется по г 3 раза вдень для лечения хронической бронхиальной обструкции. Экстракт белладонны — применяется в порошках при хронической бронхиальной обструкции по 0.015 г 3 раза в день. Приводим некоторые прописи, содержащие холинолитики, для купирования легких приступов астмы и для лечения хронической бронхиальной обструкции 0.004 г Экстракта белладонны 0.01 г Эфедрина г 0.1 г Принимать по 1 порошку 3 раза в день. Эуфиллина Эфедрина Димедрола Папаверина Платифиллина Принимать по 1 порошку 3 раза вдень г Эфедрина г Фенобарбитала 0.01 г Принимать по 1 3 раза вдень бромид — четвертичное производное атропи- является препаратом, действующим преимущественно на бронхов. Он характеризуется высокой активностью как конкурентный антагонист связывается с рецепторами в гладкой мускулатуре бронхов и подавляет Ипратропиум бромид более избирателен в отношении рецепторов, что выражается в более высокой активности по сравнению с атропином и меньшим подавлением при ингаляционном применении. При ингаляционном введении препарата всасываемость его минимальная. Можно считать, что действие его носит местный характер без сопутствующих системных эффектов. Действие бромида начинается через 5-25 мин после ингаляции, достигает максимума в среднем через 90 мин, продолжительность действия — 5-6 ч. Повышение дозы увеличивает продолжительность действия. По сравнению с атропином действие препарата на бронхи более сильное и продолжительное при менее выраженном влиянии на холинорецепторы других органов (сердца, кишечника, слюнных желез. В связи с этим у значительно меньше побочных действий и лучшая переносимость по сравнению с атропином. Атровент применяется для купирования нетяжелых приступов удушья (преимущественно при формах, а также при тонических бронхитах с гиперактивностью системы. Кроме того, атровент показан при при астме физического усилия ив случае эмфизематозного типа хронической бронхиальной обструкции. Выпускается в виде дозированного аэрозоля. Назначают по 2 вдоха (1 вдох = 20 3-4 раза в день. Атровент выпускается также и Б других формах: • капсулы для ингаляций (водной капсуле 0.2 мг) — по капсуле 3 раза вдень раствор для ингаляций — используется 0.025% раствор препарата (в мл содержится 0.25 мг) по 4-8 капель с помощью распыляющего устройства разв сутки бромид — близок к — отечественный препарат, по действию близок к атровен- ту. Назначается по 2 вдоха (1 вдох = 40 мкг) 3-4 раза в сутки для профилактического приема и по 2 вдоха для купирования приступа удушья. После однократной ингаляции 80 мкг эффект начинается через 20-30 мин, достигает максимума через 1 ч и продолжается до 5 ч. Атровент и хорошо сочетаются со стимуляторами — комбинированный аэрозольный препарат, содержащий атровент и Такая комбинация позволяет получить эффект при меньшей дозе Каждая доза содержит 0.5 мг фено- и 0.02 мг атровента. Препарат показан для купирования острых при удушья, а также для лечения хронической бронхиальной обструкции. Обычная доза для взрослых составляет 1-2 дозы аэрозоля 3 раза вдень, при необходимости 4 раза вдень. Начало действия препарата — через сек, максимальный эффект развивается через 2 ч, длительность действия не превышает 6 ч. Общие показания для применения при бронхиальной астме синдром на фоне воспалительных заболеваний бронхов — средство выбора); • бронхиальная обструкция, провоцируемая физической нагрузкой, холодом, вдыханием пыли, газов; • бронхообструктивный синдром с выраженной • купирование приступа удушья у больных с противопоказаниями к назначению Блокируют рецепторы бронхов и тем самым могут вызывать брон- эффект. Однако действие это выражено слабо и широкого применения эти препараты влечении бронхиальной астмы не полу- чили. Дроперидол — назначается по 1 мл 0.025% раствора внутримышечно или внутривенно, иногда применяется в комплексной терапии I стадии астматического статуса. Препарат оказывает успокаивающее действие, может снять возбуждение у больных в состоянии астматического статуса. Антагонисты кальция Антагонисты кальция — это вещества, которые тормозят вход ионов кальция внутрь клеток по потенциал-зависимым кальциевым каналам. Антагонисты кальция могут предупредить и уменьшить патогенетические механизмы бронхиальной астмы гиперсекрецию слизи, воспалительный отек слизистой оболочки бронхов, поскольку эти процессы, а также хемотаксис высвобождение из тучных клеток биологически активных веществ медленно действующей субстанции) зависят от проникновения ионов кальция внутрь соответствующих клеток по медленным кальциевым каналам. Однако клинические исследования не показали существенного эффекта антагонистов кальция при лечении бронхиальной аст- мы. Вместе стем обнаружено, что антагонисты кальция могут предотвращать развитие легочной у больных бронхиальной астмой. Для этого можно применять нифедипин (коринфар, фори- дон, кордафен) по 10-20 мг 3-4 раза вдень внутрь (при астме физического усилия — под язык). Антагонисты кальция также целесообразны при сочетании БА с артериальной Г. Б. Федосеев изучал влияние коринфара на бронхиальную проходимость и получил следующие результаты: • разовый прием 20 мг не вызывает достоверных и бронхиальной проходимости, те. не оказывает эффекта • нифедипин чувствительность и гиперреактивность бронхов к эффективна суточная доза 60 мг, суммарная доза — 840 мг; • антагонистами следует лечить больных бронхиальной астмой, с улучшением реактивности и чувствительности бронхов под влиянием воздействия препарата. Спазмолитики Из спазмолитиков применяются преимущественно производные изохинолина папаверин Механизм спазмолитического действия этих препаратов ясен. В последние годы установлено, что они являются и вызывают внутриклеточное накопление Что в конечном счете приводит к расслаблению гладкой мускулатуры, в числе в бронхах. Эти препараты могут применяться для улучшения но обычно в сочетании с другими средствами. Папаверин - таблетках по 0.04 г 3 раза вдень внутрь в инъекциях - 2 мл 1% внутримышечно. Но-шпа - в таблетках по 0.04 г 3 раза вдень в инъекциях - 2 мл внутримышечно, внутривенно. Г. Б. Федосеев проводить хронотерапию и БА. бронхиальной проходимости отмечается в период от 0 до 8 (V больных в 4 ч ночи. Прием в частности надо приурочить к моменту ожидаемого приступа назначают за мин до предполагаемого приступа бронхиальной проходимости - за 15-30 мин за 30 прием - за 45-60 мин. Отхаркивающие и фитотерапия При астме оправдано применение отхаркивающих средств, так как мокроты, они улучшают бронхиальную проходимость и быстрее купировать обострение БА. Подробно об этих — см. гл. "Лечение хронического бронхита. Здесь будут те лекарственные и растительные средства, которые наиболее ДЛЯ лечения бронхиальной астмы в связи с хорошей их - назначается в дозе 8 мг, в таблетках, 3 раза вдень. Можно виде ингаляций 2 мл препарата разводят дистиллированной водой в эффект отмечается через 20 мини продолжается 4-8 ч 2-3 ингаляции в сутки. В очень тяжелых случаях вводят ю 2 мл 0.2% подкожно внутривенно раза вдень лечения - 7-10 дней. Препарат хорошо переносится в растениях семейства совых и лилейных секрецию бронхиальных желез, разжижает мокроту, снижает тонус мускулатуры. Назначается внутрь по мг 3-4 раза вдень по 0.05 г 3 раза вдень в таблетках внутрь, препарат получен из солодки, обладает отхаркивающим, противовоспалительными надпочечники действием травы - готовится из 0.8 г на 200 мл воды, принимается по 1 столовой 6 разв день Калия — применяется 3% раствор по 1 столовой ложке 5-6 разв день. Следует учесть, что не все больные хорошо переносят Микстура — в 1 л микстуры содержится натрия и калия по 100 настой из набора лекарственных трав (листьев крапивы, травы хвоща полевого, листьев мяты — по г, травы горицвета, плодов аниса, сосновой хвои — по 12.5 г, плодов шиповника — 6 г, кроме того, глицерина — 100 г, нитрата серебра — г, соды — 19 г. Принимают по 1 чайной ложке 3 раза вдень на теплом молоке через 30 мин после еды. Курс лечения — 4-5 недель. Лекарственные сборы содержащие лекарственные растения с отхаркивающим действием (мать-и-мачеха, подорожник, липа, чабрец). Прописи сборов: Настой травы чабреца из г на 200 мл Принимать по -2 столовые ложки воды разв день С. Я. Соколов и И. П (1984) предлагают при бронхиальной астме следующий сбор 8 Ε. и И. Мазан (1993) одновременно с приемом сборов рекомендуют на заднюю половину грудной клетки. Они способствуют мокроты и расслаблению мускулатуры бронхов фитоаппликации 1 для фитоаппликации № Корни солодки Трава сушеницы Трава календулы Цветы ромашки Трава овса Листья подорожника Крапива Листья березы Трава пустырника Трава шалфея Листья смородины черной Зч Зч 2ч 2ч 4 ч ч Зч Зч 5ч Зч Зч Сбор следует перемешать, взять 300- 400 г запить небольшим количеством горячей воды, настаивать в течение часа, затем, слив воду и растения от лишней жидкости, равномерно разложить их слоем толщиной 2-3 см на плотной льняной ткани при температуре Наложить фитоаппликацию на межлопаточную область (в положении лежа. Поверх компресса положить клеенку и полотенце, чтобы тепло не уходило быстро. Длительность процедуры — 40-50 мин. Процедура выполняется на ночь. Метод лечения бронхиальной астмы введением новокаина в точки При бронхиальной астме изменяются кожные реакции в зонах За- харьина-Геда, в тоже время в ряде случаев отмечается положительный эффект иглотерапии, в том числе при воздействии на эти точки. ЛИ. Гур (1987) предложила метод лечения больных бронхиальной астмой введением раствора новокаина в зоны Захарьина-Геда с учетом его двойного действия самого укола иглы (эффект иглотерапии) и влияния раствора новокаина на нервные окончания зон Захарьина-Геда (табл. Больным вводится 1% раствор новокаина в зону Захарьина-Геда од- номоментно (не вынимая иглы) вначале затем игла продвигается и препарат вводится подкожно. Этим методом нельзя лечить больных с непереносимостью новокаина. Новокаин вводится в зоны Захарьина-Геда циклами первый цикл — 12 дней, второй — 10 дней, третий — 8 дней, четвертый — 6 дней, пятый 4 дня. Для достижения терапевтического эффекта нередко достаточно проведения только одного или двух циклов лечения с различными перерывами между ними в зависимости от состояния больного последующие циклы (до пятого) проводятся по схеме первого цикла лечения с учетом количества дней каждого цикла (табл. Цветки липы Трава сушеницы Трава череды Трава тысячелистника Трава льна Трава календулы Листья малины Трава клюквы Листья аира Трава донника Зч Зч Зч Зч 1.5ч О и Курс лечения сеансов При необходимости дозу новокаина для введения в каждую зону можно увеличить до 1-2 мл. Наиболее чувствительные зоны — 1, 2, 3, 4. С этих зон начинают лечение новокаином во всех циклах. Физиотерапия Физиотерапия в периоде обострения бронхиальной астмы В периоде обострения бронхиальной астмы используются следующие процедуры При лечении бронхиальной астмы применяют аэрозоли мкм) и высокодисперсные (1-5 мкм. Первые оседают в бронхах, вторые — в альвеолах. Для увеличения глубины инспирации и увеличения количества осажденных аэрозольных частиц применяют подзарядку аэрозольных частиц униполярным электрическим зарядом с помощью электроаэрозольных аппаратов. Лекарственные электроаэрозоли чаще всего имеют отрицательный заряд. Отрицательно заряженные аэрозоли не угнетают функцию мерцательного эпителия бронхов, повышают газообмен в зонах, способствуют снижению ги- поксии. Наиболее эффективны аэрозоли, генерируемые с помощью ультразвука, а также электроаэрозоли. В. Н. Солопов рекомендует следующую ингаляционную программу Табл. 19. Расположение зон Зона Расположение По средней линии грудины на уровне прикрепления IV ребра Околопозвоночная линия на уровне прикрепления IV ребра к позвоночнику Место прикрепления XII ребра к позвоночнику слева Середина складки между большими указательным пальцами правой руки Место прикрепления ключицы к грудине слева Над синусом справа Середина верхнего края грудины Второе межреберье слева кнаружи от края грудины на 2-3 см Второе межреберье справа кнаружи от края грудины на 2-3 см Место прикрепления правой локтевой кости к плечу Место прикрепления V ребра к позвоночнику слева Нижний край мечевидного отростка Латеральная область локтевого сгиба левой руки Место прикрепления VI ребра к позвоночнику справа Над углом нижней челюсти слева Середина наружной поверхности правой голени латерально 17 Над левым сухожилием медиально 4 см кнаружи от места прикрепления II ребра к позвоночнику Околопозвоночная линия на уровне III поясничного позвонка слева Область головки локтевой кости правого сустава Край первого поясничного позвонка справа Верхняя часть левого каротидного синуса Правая складка Левое крыло носа (переменное высокочастотное магнитное полена область легких (уменьшает и надпочечников (стимулирует функцию надпочечников. Курс лечения процедур помин дециметровая терапия аппаратом обладает выраженным противовоспалительными эффектами. При воздействии на надпочечники усиливается их глю- функция улучшает функцию внешнего дыхания и бронхиальную проходимость. Особенно эффективно магнитное поле с напряжением от 350 до 500 эрстед. Аэроионотерапия отрицательно заряженными ионами повышает легочную вентиляцию, улучшает бронхиальную проходимость. Лазерное излучение оказывает противовоспалительное действие, стимулирует функцию надпочечников, активирует систему, улучшает микроциркуляцию. Используется низкоин- тенсивное излучение мощностью 25 мВт, генерирующее свет в красной части видимого спектра с длиной волны 632.8 нм. Используют два способа (облучаются биологические активные точки в межло- паточной области, время экспозиции 15-20 мин, кратность 1-2 раза вдень, курс — 10 процедур. Корпоральный метод применяется при легкой и форме бронхиальной астмы; • экстракорпоральный (в течение 25-30 мин облучается лазером взятая из вены кровь больного с последующей курс 4-5 процедур. Экстракорпоральный метод применяется прите- чении бронхиальной астмы и при зависимости. Противопоказания к лазерной терапии: • обострение бронхиальной астмы; • острые формы (нестабильная стенокардия, острый период инфаркта миокарда). Противопоказания к внутривенной лазеротерапии: • вирусный гепатит В в анамнезе или подозрение на злокачественное новообразование; • болезни системы крови (кроме ультрафиолетом облученной крови (АУОК) применяется в комплексной терапии бронхиальной астмы в периоде ремиссии. Механизм действия АУОК: • активация окисления клеточных мембран, что приводит к изменению их проницаемости, активности рецепторного аппарата клеток, мембраносвязанных ферментов; • повышение активности системы; • повышение бактерицидной активности крови; • улучшение микроциркуляции тканей и коллатерального кровообращения, уменьшение адгезии и агрегации тромбоцитов • и десенсибилизирующее действие. АУФОК проводится с помощью аппарата "Изольда", рекомендуется проводить процедуры через на курс — 3-5 процедур. Лечение АУФОК удлиняет срок ремиссии, позволяет уменьшить дозы и Метод более эффективен у больных бронхиальной астмой. Противопоказания к АУФОК: • возраст старше 80 лет; • фотодерматозы; • геморрагический инсульт; • тяжелая сердечная недостаточность; • • менструальный период. |