Окороков - Лечение внутренних болезней. Том 1. Н. ОкороковЛечениеорганов переработанное и дополненное
 Скачать 12.87 Mb.
|
|
Натрия Натрия кромогликат (интал) — нестероидный противовоспалительный препарат, выпускается в следующих лекарственных формах (табл. Механизм действия натрия кромогликата • стабилизирует мембрану тучных клеток, предупреждая их цию и выделение медиаторов воспаления и Этот механизм обусловлен подавлением активности что приводит к накоплению в клетке В свою очередь, это способствует угнетению тока кальция в клетку или даже стимулирует его выведение и уменьшает функциональную активность тучных клеток; • стабилизирует мембрану других клеток-мишеней макрофаги, тромбоциты, тормозит их активность и выделение ими медиаторов воспаления и аллергии блокирует мембран тучных клеток, что тормозит поступление кальция в клетку, способствует развитию противовоспалительного эффекта; • подавляет возбуждение чувствительных окончаний блуждающего нерва, что предупреждает развитие • уменьшает повышенную проницаемость сосудов слизистой оболочки и ограничивает доступ аллергена и неспецифических стимулов к тучным клеткам, нервными клеткам бронхов. При бронхиальной астме натрия кромогликат наиболее часто применяется в капсулах (1 капсула содержит 20 мг препарата, которые с помощью специального ингалятора по 1-2 капсулы 3- 4 раза вдень. Длительность действия препарата около 5 ч, для усиления эффекта рекомендуется за 5-10 мин до применения натрия кромогликата сделать ингаляцию короткого действия бе- Выраженное действие препарата начинается через 1 месяц от начала приема характеристика (натрия кромог- ликата): • применяется профилактически, а не для купирования приступа астмы уменьшает количество приступов астмы и их эквивалентов; • снижает выраженность бронхиальной гиперреактивности; • уменьшает потребность в • позволяет избежать назначения или уменьшить потребность в них; • эффективность не уменьшается при длительном применении. После ингаляции интала около 90% препарата оседает в трахее и крупных бронхах, лишь достигает мелких бронхов. Показания к назначению натрия кромогликата: • в качестве базисного противовоспалительного средства, предупреждающего у больных любой формой бронхиальной астмы. Наибольшая эффективность отмечается при форме бронхиальной астмы и астме физического усилия у больных молодого и среднего возраста; • для снижения потребности в примой бронхиальной астме. Лечение натрия целесообразно проводить длительно месяца и более. Лучшие результаты наблюдаются при сезонной но улучшение возможно и при круглогодичной бронхиальной астме. Препарат переносится хорошо, нов ряде случаев возможны небольшие побочные эффекты (раздражение дыхательных путей, появление кашля, чувство першения в горле за грудиной не оказывает токсического действия наплоди может применяться во Ill-Ill триместрах беременности — комбинированный препарат в виде дозированного аэрозоля, состоящий из и интала. Применяется как купирования приступа астмы, таки для профилактического лечения бронхиальной астмы по тем же показаниям, что и С профилактической целью препарат 4 раза вдень по дозы аэрозоля, при появлении приступа удушья можно дополнительно еще 1-2 дозы. Натрия Натрия недокромил — натриевая соль кислоты, является нестероидным противовоспалительным препаратом, выпускается в аэрозольных баллончиках пои доз. 1 доза вдох) обеспечивает поступление в систему 2 мг препарата. Обычно применяется в дозе 2 вдоха (4 мг) 3-4 раза вдень, вдаль- нейшем по мере улучшения состояния можно сократить прием до 2 разв день. Механизм действия натрия недокромила • подавляет активацию и высвобождение медиаторов из клеток, участвующих в развитии воспаления при бронхиальной астме (тучных клеток макрофагов, тромбоцитов. По противовоспалительной активности недокромил натрия враз эффективнее высвобождение факторов из эпителия бронхов подавляет хемотаксис альвеолярных макрофагов и эозинофилов, ответственных за воспалительные реакции аллергического генеза ингибирует выделение из окончаний нервных волокон, вызывающих реакции, тем самым предупреждает развитие Показаниями к назначению недокромила натрия являются: • профилактика всех видов бронхиальной астмы. Он эффективен при лечении аллергической и неаллергической бронхиальной астмы у пациентов разного возраста, предупреждает развитие ранней и поздней астматических реакций на аллергены, а также бронхоспазма, вызываемого холодом, физической нагрузкой снижение потребности в при бронхиальной астме. Переносимость препарата хорошая. Возможные побочные эффекты: нарушение вкуса, головная боль, явления раздражения верхних дыхательных путей — выпускается в таблетках по 0.001 г, оказывает влияние на и патофизиологическую фазы патогенеза бронхиальной астмы. Механизм действия: • снижение секреции медиаторов тучными клетками и под влиянием аллергенов (за счет с последующим накоплением и торможением транспорта • блокада -рецепторов торможение действия и фактора активации тромбоцитов на дыхательные пути; • торможение активности клеток-мишеней аллергии и тромбоцитов). применяется для профилактики приступов удушья. Лечение уменьшает потребность в и лине. Полный терапевтический эффект наблюдается через 2-3 месяца от начала лечения. Препарат можно применять непрерывно в течение 3-6 месяцев. Обычная дозировка — 1 мг 2 раза вдень. Он эффективен также при аллергических заболеваниях аллергических ринитах, конъюнктивитах, крапивнице, отеке Квинке) за счет эффекта. Возможные побочные эффекты сонливость, повышение аппетита, прибавка в весе. В последние годы предлагается применение кетотифена и Ингаляции фуросемида Ингаляции фуросемида обладают терапевтическим эффектом, аналогичным таковому у интала. Под влиянием фуросемида уменьшается поступление ионов натрия и хлора в бронхиальный секрет, что изменяет его ионный состав и осмотическое в результате угнетается высвобождение медиаторов тучными клетками и снижается реакция чувствительных нервных окончаний бронхов. Кроме того способствует высвобождению из эпителия бронхов оказывающих действие. При приеме внутрь фуросемид не оказывает влияния на реактивность бронхов. Однако вопрос о применении ингаляций фуросемида для лечения бронхиальной астмы окончательно не решен. Антагонисты кальция Антагонисты кальция блокируют кальциевые каналы, уменьшают поступление в цитоплазму из внеклеточного пространства и секрецию медиаторов воспаления, аллергии и тучными клетками. Антагонисты кальция оказывают профилактическое действие, так как снижают специфическую и неспецифическую гиперреак- тивность бронхов. Кроме того, они уменьшают потребность больных в β2- и Антагонисты кальция наиболее эффективны при астме физического усилия, они показаны также при сочетании бронхиальной астмы с ИБС и артериальной Наиболее часто применяются по г 2-3 раза в по 0.01-0.02 3 раза в день. Побочные эффекты антагонистов кальция изложены в главе "Лечение хронической ИБС". В качестве антагониста кальция можно применять 6% раствор магния сульфата в виде ингаляций ингаляция вдень или через день, курс лечения ингаляций). Ингибирование некоторых медиаторов воспаления, аллергии, бронхоспазма Некоторые медиаторы выделяются из тучных клеток при их ляции фактор тромбоциты медленно реагирующая субстанция и факторы ферменты, ряд медиаторов образуется вне тучных клеток, но при помощи выделившихся из них активаторов серотонин и Разумеется, все медиаторы и воспаления с помощью одного препарата или нескольких групп лекарственных средств невозможно. Можно назвать лишь отдельные препараты определенные медиаторы. Антигистаминные средства средства блокируют рецепторы (в том числе, в бронхах, тем самым уменьшают проницаемость капилляров и отечность бронхов, подавляют чрезмерную реакцию бронхов на Они не решают проблемы бронхиальной астмы, нов ряде случаев, особенно при наличии поливалентной аллергии, могут быть применены в комплексной терапии бронхиальной астмы. Применяются 2 генерации средств. Антигистаминные препараты I поколения Антигистаминные препараты I поколения являются классическими средствами Димедрол — назначают по 0.03-0.05 г внутрь 2-3 раза вдень в течение дней или в виде 1% раствора внутримышечно по 1 мл 1-2 раза вдень. Часто вызывает сонливость — выпускается в таблетках по 0.025 г, принимают по 1 таблетке раза вдень после еды в течение 10-20 дней. В отличие от димедрола препарат не только блокирует рецепторы, но и уменьшает содержание в тканях (так как активирует фермент, разрушающий гистамин. Не обладает выраженным эффектом, не вызывает сонливости — выпускается в таблетках по 0.025 г, назначают внутрь по 1 таблетке 2-3 раза вдень после еды или внутримышечно по 1-2 мл 2.5% раствора. Препарат оказывает довольно выраженное действие — выпускается в таблетках пои г, назначается внутрь по 1 таблетке 3 раза вдень, как правило, не вызывает и снотворного эффектов — выпускается в таблетках по 0.01 г, применяется внутрь по таблетке 3 раза вдень (независимо от приема пищи. Может оказывать седативное действие. Наряду с действием вызывает частичный эффект — выпускается в таблетках по 0.025 г ив ампулах по 1 мл раствора. Назначается внутрь по 0.025 г 3 раза вдень вовремя еды, можно вводить внутримышечно 1-2 мл 2% раствора. Препарат обладает и периферической активностью — выпускается в таблетках по 1 мг, ампулах по 2 мл 0.1% раствора. Близок к димедролу, но более активен и действует более продолжительно ч после однократного приема. Назначается по мг утром и вечером, суточную дозу можно повысить до 3-4 таблеток. Вызывает умеренный эффект Недостатки препаратов I поколения оказывают и снотворное действие вследствие хорошего проникновения через барьер и блокады центральных рецепторов • нарушают концентрацию внимания и вызывают атаксию (противопоказаны больным, работающим водителями, операторами, диспетчерами и т.д.); • проявляют действие, что выражается в сухости во рту, тахикардии, задержке мочи, запорах аккомодации; • повышают вязкость мокроты у больных бронхиальной астмой, что усугубляет бронхиальную обструкцию; • оказывают гипотензивный эффект; • вызывают развитие привыкания при длительном применении, в связи с чем целесообразно менять препараты каждые две недели средства II поколения средства II поколения обладают следующими достоинствами по сравнению с препаратами I поколения: • не оказывают и снотворного эффектов, так как они пофобны и плохо проникают через гематоэнцефалический барьер; • избирательно блокируют рецепторы, не обладают и активностью; • быстро проявляют терапевтический эффект (через 30-60 мин) в связи с хорошим всасыванием из тракта; • образуют прочные связи с рецепторами и медленно выводятся из организма, поэтому обладают продолжительным действием и могут применяться 1-2 раза в сутки (за исключением акри- • не вызывают привыкания даже при длительном применении; • уменьшают выделение медиаторов из тучных клеток и наряду с блокадой рецепторов ив определенной мере могут проявить противовоспалительный эффект — применяется по 0.06 г 2 раза или г 1 разв сутки — назначается по 10 мг 1 разв сутки. Терфенадин и астемизол могут вызывать нарушения сердечного ритма, поэтому не применяются при сопутствующих заболеваниях сердечно- сосудистой системы — назначается по 0.01 г (1 таблетка) 1 разв сутки (семпрекс) — применяется в капсулах, по 1 капсуле раза вдень применяется по 10 мг 1 разв сутки (вовремя ужина). Показания к назначению антигистаминных препаратов при бронхиальной астме средства обычно применяются при сочетании бронхиальной астмы с другими (крапивницей, вазомоторным ринитом и При тяжелом течении бронхиальной астмы и вовремя приступа применение препаратов малоэффективно и нецелесообразно (они вызывают сгущение мокроты средства средства блокируют эффекты серотонина. Наиболее известным препаратом этой группы является (ципро- Он обладает выраженным эффектом (уменьшает и другие эффекты серотонина, но одновременно проявляет (блокирует и действие. Препарат вызывает также выраженный эффект, повышает аппетит и уменьшает проявления мигрени. Применяется в таблетках по 4 мг 3-4 раза вдень. Противопоказан при глаукоме, отеках, беременности, задержке мочи средства средства блокируют действие уменьшают проницаемость капилляров и отечность бронхов — назначается по 0.25 г 4 раза вдень в течение месяца. Но лечение этим препаратом не получило широкого распространения из-за малого и сомнительного эффекта. Применение препарата целесообразно при сочетании бронхиальной астмы с поражением артерий нижних конечностей эн- атеросклероз и AT лейкотриенов и ФАТ (угнетение синтеза и блокирование их рецепторов) — новое направление влечении бронхиальной астмы играют важную роль в обструкции дыхательных путей. Они образуются в результате воздействия ферментов на кислоту и продуцируются тучными клетками, и альвеолярными макрофагами. Лейкотриены вызывают развитие воспаления в бронхах и Ингибиторы синтеза лейкотриенов уменьшают ответ на воздействие аллергенов, холодного воздуха, физического напряжения и аспирина у больных бронхиальной аст- мой. В настоящее время изучена эффективность трехмесячного лечения больных бронхиальной астмой легкого и течения — ингибитором 5-липоксигеназ и синтеза лейкотриенов (Israel et 1996). Установлен выраженный эффект при приеме его внутрь в дозе 600 мг 4 раза вдень, а также значительное уменьшение частоты обострений астмы и частоты использования ингаляционных В настоящее время за рубежом проходят клинические испытания антагонисты рецепторов лейкотриенов Использование антагонистов ФАТ приводит к снижению содержания в бронхиальной стенке и уменьшению реактивности бронхов в ответ на контакт с аллергеном 1992). терапия В стадии патогенеза бронхиальной астмы происходит также активация окисления липидов и образование перекисей и свободных радикалов, поддерживающих аллергическое воспаление бронхов. В связи с этим оправдано применение терапии. Использование предусмотрено рекомендациями Европейского общества по диагностике и лечению заболеваний легких et 1995), но следует отметить, что эта терапия не решила проблемы бронхиальной астмы, назначается она в периоде. В качестве применяется витамин Ε (токоферола ацетат) в капсулах по 0.2 мл масляного раствора тег раза вдень в течение месяца. Можно применять токоферола ацетат по 1 мл 5% раствора мг) или 1 мл 10% раствора (100 мг) или 1 мл 30% раствора (мг) внутримышечно 1 разв день. Рекомендуется также в капсулах (сочетание витаминов Аи, назначается по 1 капсуле 3 раза вдень в течение дней. Витамин Ε обладает также действием (К. Д 1995). действием обладает также витамин С (аскорбиновая кислота. Значительное его количество имеется в жидкости, располагающейся на внутренней поверхности бронхов и альвеол. Витамин С защищает клетки системы от повреждения, снижает гиперреактивность бронхов, уменьшает выраженность брон- хоспазма. Назначается витамин С по 0.5-1.0 г в сутки. Более высокие дозы могут стимулировать окисление липидов за счет восстановления железа, участвующего в образовании В качестве антиоксиданта используют также соединения селена который входит в состав фермента перекиси. У больных бронхиальной астмой обнаружен дефицит селена, что способствует снижению активности глютатионпероксидазы — ключевого фермента антиоксидантной системы. Применение натрия в суточной дозе 100 в течение 14 недель значительно уменьшает клинические проявления бронхиальной астмы (Hasselmark, 1993). С. А. Сюрин (1995) рекомендует применение селенистокислого натрия (2-2.5 витамина С (500 витамина Ε (50 что значительно снижает перекисное окисление липидов является также (см. гл. "Лечение хронического бронхита. Он является отхаркивающим способен с образованием который участвует в синтезе Ультрафиолетовое облучение крови (см. раздел "Физиотерапия бронхиальной астмы, снижает окисление липидов, нормализует активность антиоксидантной системы, улучшает клиническое течение бронхиальной астмы, уменьшает выраженность бронхиальной обструкции, позволяет уменьшить количество принимаемых Показания для назначения антиоксидантов при бронхиальной астме: • недостаточная активность традиционного медикаментозного лечения; • лечение и профилактика острых респираторных инфекций; • профилактика сезонных обострений астмы (зимой, весной, когда существует наибольший дефицит витаминов и микроэлементов; • астматическая триада (при этом рекомендуется УФО крови Экстракорпоральная Экстракорпоральная иммунофармакотерапия заключается в обработке лекарственными препаратами витамином ном выделенных из крови больных, с последующей инфузией клеток. В результате такого воздействия снижается активность мононуклеаров и стимулируется синтез ин- Показания к экстракорпоральной • бронхиальная астма; • сочетание бронхиальной астмы с дерматитом, аллергическим. Воздействие на патофизиологическую стадию В патофизиологической стадии развиваются отек, воспаление слизистой оболочки бронхов и вследствие этого, приступ удушья. Многие мероприятия в этой фазе способствуют непосредственному купированию приступа удушья — большая группа препаратов, расширяющих бронхи. Бронходилататоры подразделяются следующим образом Стимуляторы рецепторов. Антагонисты кальция. Спазмолитики. Стимуляторы адренергических рецепторов В гладкой мускулатуре бронхов имеются аи через которые симпатическая нервная система оказывает регулирующее влияние на бронхиальный тонус. Возбуждение приводит к расширению бронхов, возбуждение ар вызывает эффект и сужение бронхиальных сосудов (это приводит к уменьшению отека слизистой бронхов). Механизм расширения бронхов при стимуляции следующий стимуляторы повышают активность это ведет к увеличению содержания циклического он, в свою очередь, способствует транспорту ионов изв что задерживает взаимодействие актина и миозина в мускулатуре бронха, который в результате расслабляется. Стимуляторы не обладают противовоспалительным действием и не являются базисными средствами для лечения астмы. Наиболее часто они применяются при обострении заболевания для купирования приступа удушья. Стимуляторы адренергических рецепторов наследующие подгруппы • эфедрин, теофедрин, солу- • и новодрин, эуспиран); • селективные |