Окороков - Лечение внутренних болезней. Том 1. Н. ОкороковЛечениеорганов переработанное и дополненное
 Скачать 12.87 Mb.
|
|
7.4. Лечение Лечение ДВС-синдрома должно проводиться с учетом показателей. На стадии гиперкоагуляции вводится внутривенно 10,000 гепарина, а затем по ЕД каждый час. Проводится также лечение свежезамороженной плазмой ее вводят после согревания до 37 внутривенно струй- нов количестве 600-800 мл, а затем по 300-400 мл через каждые 6-8 ч. При каждой трансфузии следует вводить во флакон 2500 ЕД гепарина с целью активизации вводимого с плазмой антитромбина В последующие дни вводится от 400 до 800 мл плазмы в стуки. Широко используются ингибиторы протеолитических ферментов, они активность системы, а также избыточную фибринолитическую активность. Вводят ингибитор лол внутривенно капельно в больших дозах — до ЕД на раза в В фазе гиперкоагуляции применяют также по 100-300 мг 3 раза вдень аспирин по г 1 разв день. При развитии острой недостаточности гемостаза проводится внутривенное струйное вливание свежезамороженной плазмы, ингибиторов про- теолиза, отменяются гепарин и антиагреганты. 8. Физиотерапия дыхательная гимнастика Физиотерапия стимулирует механизмы выздоровления при острой пневмонии. При выраженной интоксикации и лихорадке физиолечение не проводится, разрешаются лишь горчичники, банки, компрессы. Ингаляционная терапия Ингаляционная терапия может применяться для улучшения дренажной функции бронхов, вентиляционной функции легких, а также с противовоспалительной целью. Следует назначать ингаляции с учетом индивидуальной переносимости и не в самом остром периоде. Однако ингаляции бронходилататоров могут применяться в случае бронхоспастических реакций независимо от периода заболевания. С противовоспалительной и антибактериальной целью можно рекомендовать Это дозированный аэрозольный препарат, обладающий широким спектром действия (эффективен при грамположительной и кокковой флоре палочках, мико- Биопарокс снижает гиперсекрецию и уменьшает продуктивный кашель при бронхитах, уменьшает кашель при ларингитах и трахеитах. Препарат каждые 4 ч по 4 вдоха на ингаляцию. Можно использовать противовоспалительные отвары трав (ромашки, зверобоя) в ингаляций. Для снятия бронхоспазма и улучшения дренажной функции бронхов применяют ингаляции эуфиллина, эуспирана, новодрина, и др. (см. гл. "Лечение хронического бронхита Для разжижения и лучшего мокроты используют ингаляции Для приготовления аэрозолей должны использоваться ультразвуковые ингаляторы. В периоде намечающегося выздоровления целесообразна аэроионотерапия отрицательно заряженными ионами (они усиливают вентиляцию, повышают потребление кислорода, обладают десенсибилизирующим эффектом. Электрофорез С противовоспалительной целью и для ускорения рассасывания воспалительного очага применяется электрофорез кальция хлорида, калия йодида гепарина на область локализации пневмонического очага. В случае синдрома назначают электрофорез эу- магния сульфата нагрудную клетку, при кашле и болях в груди — электрофорез новокаина, дикаина. 8.3. Электрическое поле УВЧ Электрическое поле УВЧ ускоряет рассасывание воспалительного очага, уменьшает экссудацию, усиливает капиллярное кровообращение, оказывает действие, уменьшает интоксикацию. УВЧ назначают на воспалительный очаг в слаботепловой дозе и сочетают или чередуют с электрофорезом кальция хлорида или калия йодида. Следует помнить, что токи УВЧ способствуют развитию роза. Следовательно, при развитии пневмонии на фоне хронического бронхита поле УВЧ противопоказано — воздействие на организм магнитным полем высокой частоты (коротковолновая диатермия. Процедура усиливает крово- и лимфообращение, повышает обмен веществ, расслабляет гладкие и попе- речно-полосатые мышцы, оказывает болеутоляющее, противовоспалительное и антисептическое действие. Индуктотермия назначается больным с распространенным воспалительным процессом в легких. При затяжной пневмонии сочетают или чередуют нагрудную клетку и После для скорейшего рассасывания воспалительного инфильтрата целесообразно назначать электрофорез гепарина, никотиновой кислоты. Сверхвысокочастотное электромагнитное поле (СВЧ-терапия) СВЧ-колебания применяются в двух диапазонах — сантиметровом (СМВ-терапия) и дециметровом производится аппаратом и способствует разрешению воспалительного инфильтрата в легких. Глубина проникновения в ткани составляет 3-5 см. Очаги, располагающиеся на большей глубине, не доступны воздействию. СМВ-терапия часто плохо переносится больными с ИБС. ДМВ-терапия производится аппаратами "Ромашка", "Ранет" и имеет преимущества перед другими При лечении дециметровыми волнами на ткани воздействует электромагнитное поле сверхвысокой частоты (433-460 МГц) и небольшой мощности (до 70-100 Вт. Для характерны высокая поглощения энергии сверхвысокой частоты, глубокое проникновение в ткани (7-9 см, что обеспечивает выраженное противовоспалительное действие и положительное влияние на функцию внешнего дыхания позволяет концентрировать параллельные пучки и обеспечивать только местное воздействие. Процедура хорошо переносится даже больными с ИБС. можно назначать впервые дней после снижения температуры тела до нормы или цифр. Воздействуют нагрудную клетку в проекции воспалительного очага помин ежедневно. Курс лечения — процедур. Аппликации, В фазе разрешения пневмонии больному рекомендуются парафиновые грязевые аппликации, а также различные методики иг- лорефлексотерапии: иглоукалывание, электроакупунктура, лазеропунктура. Под влиянием иглорефлексотерапии нормализуются вегетативно- соматические нарушения, повышаются компенсаторно-приспособительные возможности что способствует быстрейшему рассасыванию воспалительного очага, устранению бронхоспастических проявлений, нормализации функции мукоцилиарного аппарата. Иглорефлексотерапия не показана больным при лихорадке, интокси- легочной и сердечной недостаточности, при резко выраженных морфологических изменениях в легких. Лечебная физическая культура При занятиях улучшается подвижность грудной клетки, увеличивается улучшаются работа системы кровообращения и снабжение тканей кислородом, повышаются защитные возможности организма, улучшаются вентиляция и дренажная функция бронхов. Все это в конечном счете ускоряет рассасывание воспалительного очага в легких. ЛФК назначают на й день снижения температуры тела, при удовлетворительном состоянии больного. В остром периоде пневмонии проводится лечение положением. Больному рекомендуется лежать на здоровом боку 3-4 ч вдень. Такое положение улучшает аэрацию больного легкого. Для уменьшения образования спаек в углу рекомендуется лежать на здоровом боку с валиком подгрудной клеткой. Положение на животе уменьшает образование спаек между плеврой и задней стенкой грудной клетки, положение на спине — между диафрагмальной плеврой и передней грудной стенкой. Таким образом, востром периоде заболевания необходимо менять положение в течение дня. Во время пребывания больного на постельном режиме при снижении температуры тела назначаются статические дыхательные упражнения для усиления вдоха и выдоха и улучшения мокроты (глубокий вдох носом и медленный выдох ртом, слегка надавливая руками нагрудную клетку и верхнюю часть живота для усиления выдоха). По мере улучшения состояния больного дыхательные упражнения сочетают с упражнениями для конечностей и туловища, в дальнейшем включаются дыхательные упражнения с сопротивлением для увеличения силы дыхательных мышц. Производится дозированное сдавливание того или иного отдела грудной клетки соответственно исходной силе дыхательных мышц. Дыхательные упражнения лучше в положении сидя или стоя. По мере улучшения состояния больного назначаются общеукрепляющие физические упражнения, в дальнейшем включаются ходьба, спортивно-прикладные упражнения (ходьба, игры с мячом, тренажеры, велосипед). Во все упражнения лечебной гимнастики обязательно включается дыхательных с учетом следующих правил вдох соответствует выпрямлению корпуса, разведению или поднятию рук, выдох сгибанию корпуса, сведению или опусканию рук. Очень большое значение имеет дыхания в положении лежа или стоя. Больной стоит с широко расставленными ногами отводя руки в стороны, делает вдох, затем, переводя руки впереди наклоняясь вниз, производит медленный выдох, вовремя которого следует втягивать живота. Если больной лежит на то руки кладет на живот и делает продолжительный выдох, выдувая воздух ртом руками в это время он надавливает на переднюю брюшную стенку, усиливая выдох. Дыхательные упражнения для увеличения силы диафрагмы целесообразно сопровождать звуками или короткими, следующими за другом сериями выдыхательных движений (толчками, вовремя которых напрягаются мышцы живота и одновременно происходит сокращение диафрагмы. Массаж трудной клетки Массаж грудной клетки значительно улучшает микроциркуляцию в легких, дренажную функцию бронхов, способствует рассасыванию воспалительной инфильтрации в легких. Массаж используется на всех этапах заболевания с учетом температуры тела, интоксикации, состояния сердеч- но-сосудистой системы Санаторно-курортное лечение и реабилитация Реабилитация больных, перенесших острую пневмонию, осуществляется вили этапа (В. П. Сильвестров, ПИ. Федотов, стационар поликлиника; • стационар реабилитационное отделение поликлиника; • стационар реабилитационное отделение санаторий поликли- ника. При нетяжелой мелкоочаговой пневмонии реабилитация больных ограничивается лечением в стационаре и наблюдением в поликлинике. В реабилитационный центр (отделение) направляются больные, у которых востром периоде было установлено распространенное поражение (долевое, полисегментарное, двустороннее) с выраженной интоксикацией а также лица с вялым течением пневмонии и с осложнением. Основная задача реабилитации больных — устранение морфологических нарушений, восстановление функции органов дыхания и кровообращения В реабилитационном отделении (поликлинике) медикаментозная терапия (антибактериальная и противовоспалительная) назначается только по индивидуальным показаниям. Основой реабилитационных мероприятий являются немедикаментоз- ные методы воздействия дыхательная гимнастика, массаж, физиоте- аэротерапия, гидротерапия. Реабилитация считается эффективной, если нормализуются функциональные и иммунологические показатели, отсутствует временная нетрудоспособность по основному заболеванию в течение года, снижается число дней временной нетрудоспособности по ОРЗ перенесшие пневмонию, направляются в местные санатории, а также на климатические курорты с сухими теплым климатом (Ялта Симеиз, Украины — Киевская, Винницкая области). Лица, перенесшие пневмонию, но страдающие астенизацией, направляются на курорты с горным климатом (Кавказ, Киргизия, Алтай. Из курортов и санаториев республики Беларусь рекомендуются санаторий "Беларусь" (Минская область, "Буг" (Брестская облсть), (Брестская область. Диспансеризация Как известно, выделяют пять групп лиц, подлежащих диспансерному наблюдению — практически здоровые — "угрожаемые риску заболевания — подверженные частым заболеваниям — страдающие хроническими заболеваниями компенсации — страдающие хроническими заболеваниями (стадия декомпенсации, ин- валиды. Больные, перенесшие пневмонию и выписанные с клиническим выздоровлением (нормализация рентгенологических и лабораторных данных, должны наблюдаться пой группе диспансерного учета в течение 6 месяцев. Первое обследование назначают через месяц, второе — через 3 месяца, третье — через 6 месяцев после выписки из стационара. Диспансерное обследование включает клинический осмотр, общий анализ крови, исследование крови на белок кислоты, фибриноген гаптоглобин. При отсутствии патологических изменений переболевший пневмонией переводится в ю группу, при наличии отклонений от нормы он остается вой группе диспансерного учета в течение года для проведения дальнейших оздоровительных мероприятий. Больные, перенесшие пневмонию с затяжным течением, а также больные, выписанные из стационара с остаточными изменениями в легких, увеличенной СОЭ и биохимическими изменениями в крови, наблюдаются пой группе диспансерного учета в течение года с посещением врача через и 12 месяцев после выписки из стационара (с полным клиническими лабораторным обследованием. По показаниям назначаются консультации фтизиатра, онколога. Полностью выздоровевший переводится в 1-ю диспансерную группу, а при сохранении рентгенологических изменений в легких усиление легочного рисунка) — во 2-ю. Во время диспансерного наблюдения проводится комплекс лечебно- профилактических мероприятий (ежедневная утренняя гимнастика, дыхательные упражнения, массаж, сауна, при необходимости — физиотерапия, рекомендуется прием и других лекарственных средств, повышающих иммунную и общебиологическую реактивность Лечение затяжной пневмонии Затяжная пневмония — это пневмония, при которой разрешение остро начавшегося воспалительного процесса в легком происходит не в обычные сроки, а совершается медленно, в течение 4 недель и более, но, как правило, заканчивается выздоровлением (В. П. Сильвестров, 1986). Острая пневмония приблизительно в 30% случаев принимает затяжное течение. Приступая к лечению больного острой пневмонией, надо помнить, что развитию затяжной способствуют следующие факторы: • несвоевременное и неправильное лечение острой пневмонии; • преждевременное окончание лечения и выписка больного острой пневмонией; • недостаточный объем реабилитационных мероприятий; • курение и злоупотребление алкоголем; • выраженный хронический бронхит; • нарушение носового дыхания и частые рецидивы носоглоточной инфекции сопутствующие заболевания, ослабляющие реактивность организма (сахарный диабет и др.); • суперинфицирование; • пожилой возраст больного. Лечебная программа при затяжной пневмонии в целом аналогична программе, изложенной в гл. "Лечение острой пневмонии. Однако следует учесть некоторые особенности терапии при затяжной пневмонии: • необходимо своевременно выявить приведенные выше факторы, способствующие развитию затяжного пневмонии, и устранить их (это прежде всего тщательная санация рта устранение других очагов инфекции, прекращение курения ал- коголя); • необходимо тщательно проанализировать методику и результаты предыдущей антибактериальной терапии и решить вопрос о необходимости ее продолжения в случае сохранения выраженной инфильтрации легочной ткани и симптомов интоксикации, но при этом антибактериальная терапия назначается с учетом результатов бактериологического исследования мокроты; • обратить особое внимание на восстановление дренажной функции бронхов и организовать рациональное применение средств, позиционного дренажа массажа клетки в ряде случаев может возникнуть необходимость выполнения и санации при наличии симптомов стойкого хронического гнойного бронхита; • широко использовать физиотерапевтическое лечение дыхательную гимнастику, массаж следует тщательно исследовать систему иммунитета, оценить факторы неспецифической защиты и с учетом полученных результатов произвести В. П. Сильвестров (1986) предлагает следующую программу исследования системного и местного иммунитета при затяжной пневмонии Суммарное содержание. Оценка звена- активность чувствительные РОК индуцированные ры, - активность ответ на. Оценка эффективного звена Т-системы: - естественная- цитотоксичность. Б. 1. Суммарное содержание (Е АС-РОК). 2. Функциональная активность (пролиферативный ответ на лаконоса и. Содержание иммуноглобулинов Местные факторы защиты (изучаются в бронхиальном секрете Система местного иммунитета- определение суммарного содержания Т- и В-лимфоцитов; - определение естественной и- определение секреторных иммуноглобулинов- определение ферментов метаболизма ксенобиотиков и лимфоцитов. Альвеолярные макрофаги- определение функциональной способности альвеолярных макрофагов- определение ферментов метаболизма ксенобиотиков и ферментов альвеолярных макрофагов. Разумеется, полное иммунологическое обследование по представленной программе возможно далеко не в каждом лечебном учреждении, но больных с затяжной пневмонией надо обследовать в иммунологическом как можно полнее, потому что практически все они имеют вторичный иммунодефицит и его необходимо корригировать с учетом результатов иммунологического исследования (см. гл. "Лечение острой пневмонии При лечении больных затяжной пневмонией • шире использовать такие методы воздействия, как лазерное и ультрафиолетовое облучение крови; • использовать методы стимуляции надпочечников на область надпочечников, лечение этимизолом, глицирамом); • в плане комплексной терапии обязательно предусмотреть санаторно- курортное лечение, при отсутствии такой возможности следует в полном объеме использовать программу реабилитации в отделениях реабилитации поликлиник, больниц или санаториях-профилакториях по месту жительства; • срок диспансерного наблюдения для больных затяжной пневмонией увеличивать до 1 года, иногда и дольше до полного выздоровления хронической пневмонии Хроническая пневмония — хронический воспалительный ный процесс в легочной ткани, морфологическим субстратом которого являются и (или легочной ткани, а также необратимые изменения в бронхиальном дереве по типу локального хронического деформирующего бронхита, клинически проявляющийся рецидивами воспаления водной и той же пораженной части легкого. При лечении больного хронической пневмонией следует исходить из того, что хроническая пневмония является результатом не разрешившейся острой пневмонии Этапы развития заболевания острая пневмония затяжная пневмония хроническая пневмония. С помощью современных методов обследования (рентгенография легких в 3 проекциях компьютерная томография, бронхоскопия с цитологическим изучением бронхиального секрета, бронхография) необходимо убедиться, что за диагнозом "хроническая пневмония" не скрывается туберкулез или злокачественное заболевание бронхопульмо- системы, врожденное заболевание легких (аномалия развития, киста и т.д.). Лечебная программа при хронической пневмонии полностью соответствует программе при острой пневмонии. Однако при организации лечения больного с хронической пневмонией необходимо учитывать следующие особенности. В периоде обострения хронической пневмонии проводится антибактериальная терапия аналогично таковой при острой пневмонии. Следует помнить, что хроническая пневмония характеризуется постоянным наличием в очаге воспаления потенциально активной микрофлоры, причем в последние десятилетия состав возбудителей пневмонии расширился. Кроме бактериальной флоры, большое значение приобрели вирусы, вызывающие тяжелые вирусные и пневмонии, особенно в периоды эпидемий гриппа. Изменился и спектр бактериальной флоры. Поданным АН, при обострении хронической пневмонии из мокроты и бронхиального содержимого больных наиболее часто высеваются гемолитический стрептококк, золотистый пневмококк, нередки микробные ассоциации из 2-3 микроорганизмов, стафилококка с пневмококком, с гемолитическим стрептококком, с палочкой кишечной и палочками. У 15% больных с обострением хронической пневмонии доказана роль Назначая антибактериальную терапию впервые дни обострения хронической пневмонии, целесообразно ориентироваться на эти данные, однако затем в обязательном порядке необходимо произвести исследование мокроты, бактериологическое на чувствительность флоры к антибиотиками внести коррективы в антибактериальную терапию в зависимости от результатов исследования. Лучше исследовать мокроту, полученную при исследовании если это невозможно, исследуется мокрота, собранная больными обработанная по методу Мульдера. При лечении антибиотиками соблюдают все те правила и требования, которые были изложены в гл. "Лечение острой пневмонии Следует подчеркнуть большую роль и бронхоскопической санации влечении хронической пневмонии. Это имеет большое значение, особенно при частых и длительных обострениях, так как хроническая пневмония — локализованный воспалительный процесс с развитием в очаге воспаления При или парентеральной антибактериальной терапии лекарственные не проникают в достаточной мере в очаг воспаления и только и введение антибактериальных препаратов позволяет получить нужную их концентрацию в легочной ткани в очаге воспаления. Наиболее целесообразно сочетание парентеральной и антибактериальной терапии. Особенно это важно при форме хронической пневмонии. При очень тяжелом течении болезни имеется положительный опыт введения антибиотиков в систему легочной гемодинамики. При тяжелом течении рецидива хронической пневмонии, вызванной стафилококковой и другой суперинфекцией, наряду с антибактериальными препаратами с успехом применяют пассивную специфическую иммунотерапию — введение соответствующих антител в виде гипериммунной плазмы, γ- и иммуноглобулина (Л. Н. Царькова, 1990). плазму вводят внутривенно по 125-180 мл 2-3 раза в неделю. Лечение гипер- иммунной плазмой сочетают с внутримышечным введением противостафи- глобулина. До начала иммунотерапии следует проконсультировать больного у аллерголога и для предупреждения аллергических осложнений назначить препараты. Важнейшим направлением при хронической пневмонии является восстановление дренажной функции бронхов (отхаркивающие средства позиционный дренаж санация, классический и сегментарный массаж грудной клетки. Подробнее см. гл. "Лечение хронического бронхита. Огромнейшее значение влечении хронической пневмонии имеют терапия (после изучения иммунного статуса) и повышение общей реактивности и неспецифических защитных реакций организма (см. гл. "Лечение острой пневмонии. Чрезвычайно важно ежегодно проводить санаторно-курортное лечение Большое внимание следует уделить санации полости рта, борьбе с носоглоточной инфекцией. При отсутствии противопоказаний в лечебной программе должна обязательно присутствовать физиотерапия с направленностью на локальный воспалительный процесс УВЧ-терапия и другие методы Следует также широко использовать ультрафиолетовое и лазерное облучение крови. При частых рецидивах хронической пневмонии улиц молодого и среднего возраста и четко локализованной бронхоэктатической форме заболевания следует решить вопрос о хирургическом лечении (резекции лег- кого). Основные профилактические мероприятия • здоровый образ жизни, физическая активность; • раннее начало и правильное лечение острой пневмонии; • эффективное лечение острого и хронического бронхита; • своевременное и эффективное лечение очагов хронической инфекции; • тщательная санация полости рта правильная и своевременная диспансеризация больных, перенесших острую пневмонию; • устранение профессиональных вредностей и раздражение и повреждение дыхательных путей; • прекращение курения же мероприятия являются и профилактикой рецидивов обострений хронической пневмонии. Кроме того рекомендуются ные курсы (так называемая профилактика входе диспансерного наблюдения). Л. Н. Царькова выделяет 4 группы больных хронической пневмонией, подлежащих диспансерному учету, в зависимости от степени компенсации воспалительного процесса в фазе ремиссии, трудоспособности наличия осложнений. В первую группу входят больные хронической пневмонией, которых в фазе ремиссии можно считать практически здоровыми и трудоспособность которых полностью сохранена. Больные наблюдаются 2 раза в год. Во вторую группу включаются больные, у которых сохраняется редкий кашель (сухой или с небольшим количеством мокроты) и особенно — вегетативный синдром при сохранении трудоспособности. Больные наблюдаются раза в год. К третьей группе относятся больные с упорным влажным кашлем, выраженным синдромом и снижением трудоспособности (инвалиды III группы. Больные наблюдаются 4 раза в Четвертую группу составляют больные с постоянным кашлем, с большим количеством мокроты короткими ремиссиями, осложнениями заболевания, со снижением трудоспособности (II группа инвалидности. Больные наблюдаются 4 раза в год. Диспансерное наблюдение проводят пульмонолог, участковый терапевт. Рекомендуемые методы обследования рентгенография легких (крупнокадровая флюорография, спирография ЭКГ, общий анализ крови, мокроты, мочи, аллергическое обследование при наличии аллергических проявлений комплекс для больных хронической пневмонии включает в себя следующие мероприятия: • первая группа — дыхательная гимнастика, массаж, поливитаминотера- пия, у больных с частыми рецидивами — (Н. Р 1985); санация носоглотки УФО грудной клетки, гальванизация; • вторая и третья группы — те же мероприятия, что ив первой но, кроме того, мероприятия по улучшению дренажной функции бронхов (позиционный дренаж промывания, ингаляции аэрозолей при развитии синдрома отхаркивающие средства); • четвертая группа — все вышеизложенные мероприятия, но, кроме того, средства профилактики осложнений, уже имеющихся у больного бронхита, дистрофии миокарда и т.д.): метаболическая терапия, антагонисты кальция и др. Важным мероприятием профилактики является ежегодное санаторно-курортное лечение во всех группах больных. Показателями эффективности диспансеризации являются снижение частоты обострений воспалительного процесса и срока временной нетрудоспособности, стабилизация процесса Лечение бронхиальной астмы "Бронхиальная астма — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки тучные, эо- У предрасположенных лиц это воспаление приводит к повторяющимся эпизодам хрипов, одышки, тяжести в грудной клетке и кашля, особенно ночью и/или ранним утром. Эти симптомы обычно сопровождаются распространенной, но вариабельной обструкцией бронхиального дерева, которая, по крайней мере частично, обратима спонтанно или под влиянием лечения. Воспаление также вызывает содружест- венное увеличение ответа дыхательных путей на различные стимулы" (доклад "Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы Национальный институт заболеваний сердца, легких и крови, США, 1993 г.). Таким образом, современное определение бронхиальной астмы включает основные положения, отражающие воспалительную природу заболевания, основной патофизиологический механизм — гиперреактивность бронхов, и основные клинические проявления — симптомы обструкции дыхательных путей. Воспалительный процесс в бронхах приводит к 4 формам бронхиальной обструкции: • острому спазму гладкой мускулатуры бронхов отеку слизистой оболочки бронхов; • хроническому образованию вязкого бронхиального секрета; • необратимому склеротическому процессу в бронхах. На IV Национальном Российском конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 1994 г) было принято следующее определение бронхиальной астмы. |