Окороков - Лечение внутренних болезней. Том 1. Н. ОкороковЛечениеорганов переработанное и дополненное
 Скачать 12.87 Mb.
|
|
3.3.8. Пневмония, вызванная палочкой Антибиотиком первого ряда является ампициллин дог в сутки. В случае устойчивости штаммов применяют сочетание с (аугментин). Эффективны также цефалоспорины второго и третьего поколений хинолоны. 3.3.9. Пневмония, вызванная палочкой Фридлендера Терапией выбора является назначение цефалоспоринов II и III поколения парентерально, которые при тяжелых формах заболевания сочетают с аминогликозидами тобрамицином, нетиллицином). Лечение необходимо проводить в течение 8 дней после нормализации температуры тела, общая продолжительность лечения может составить около 3 недель. В случае к аллергии в антибиотикам применяют сочетанное лечение и. Пневмония, вызванная анаэробами Препарат выбора — Его назначают в дозе (вначале предпочтительнее внутривенное введение. В случае В. fragilis и при аллергии к пенициллину рекомендуется лечение или Эффективны также и Целесообразно сочетанное лечение пенициллином и г/сутки). 3.3.11. пневмония Особенностью легионеллезной пневмонии является внутриклеточное расположение возбудителя (внутри альвеолярных макрофагов и других клеток. Оптимальными препаратами для лечения легионеллезной пневмонии являются препараты, накапливающиеся в высоких концентрациях внутри фагоцитов и хорошо проникающие в бронхиальный секрет. Легионелла высокочувствительна к макролидам (эритромицину и особенно к новым азитромицину, рокситромицину, и др, тет- фторхинолонам, рифампицину, триметоприму, сульфаметок- сазолу. Препаратом первого ряда является эритромицин можно применять внутрь по 0.5 г 4 раза вдень, однако прием не всегда дает стабильные результаты и часто вызывает диспептические расстройства (тошноту, рвоту, боли в животе. Поэтому предпочтение отдается внутривенному введению эритромицина фосфата или эритромицина капельно по 1 г в сутки (встречаются рекомендации дог в сутки) в изотоническом растворе натрия хлорида или 5% растворе глюкозы в концентрации не более 1 мг/мл. Внутривенное введение эритромицина продолжают в течение дней. Однако у ряда больных лечение эритромицином может оказаться неэффективным в связи с отсутствием бактерицидного эффекта. В этом случае можно рекомендовать (сумамед), Достаточно эффективны особенно и а также (по г каждые 6 ч внутрь. Прием этих препаратов может продолжаться дней. Наиболее выраженная активность в отношении легионелл наблюдается у ципроф- локсацина, офлоксацина, нефлоксацина, ломефлоксацина, флероксацина, спарфлоксацина. При особо тяжелом течении рекомендуется (тиенам). 3.3.12. пневмония Микоплазма высокочувствительна к эритромицину и новым макролидам (азитромицину, кларитромицину и др, причем новые более эффективны, чем эритромицин, и считаются препаратами 1 ряда. Тетра- циклины также эффективны при микоплазменной пневмонии. К β- антибиотикам (пенициллинам, микоплазма устойчива. Пневмонии, вызванные В развитии пневмоний играют роль 3 вида psittaci — возбудитель орнитоза; • — возбудитель и трахомы пневмонии у новорожденных — возбудитель пневмоний, имеющий 2 подвида и При пневмониях, вызванных высокой эффективностью обладают новые и Альтернативными препаратами являются легких Назначают препарат первого ряда — пенициллин внутривенно в дозе ЕД в сутки с переходом затем на внутримышечное введение в течение 4-6 недель, в последующем на прием фе- в течение Эффективны также первого и второго поколений тетрациклины. При тяжелых формах антимикотические средства рекомендуется принимать в течение 6 месяцев, при абсцедирующих формах — до месяцев легких Применяется В и внутривенно. Ингаляции рекомендуются в дозе 25,000-50,000 ЕД 2 раза в сутки в течение дней. При необходимости курс лечения повторяют через 5-7 дней. Внутривенно капельно вводят в дозе мг/кг 2 раза в неделю (на курс 16-20 инъекций, при тяжелых формах вводят ежедневно в дозе 0.8-1 мг/кг с последующим переходом на часовой интервал введения легких В легких случаях применяется нистатин или в дозе ЕД 4-6 разв сутки В тяжелых случаях применяются амфотерицин В внутривенно по 0.25- 1 мг/кг 2 раза в неделю по 50-150 мг/кг или по 3 мг/кг в сутки легких Применяются амфотерицин В (см. выше кетоконазол. пневмония Применяется внутривенно капельно в течение не менее 1 ч раза вдень. Суточная доза — 7.5-15 мг/кг. Лечение длится 14-30 дней. Поддерживающая терапия — 2.5 мг/кг 2-5 раз каждую неделю. Герпес-вирусная инфекция Назначают ацикловир внутривенно от 5 до 12.5 мг/кг каждые 8 ч (15- 37.5 мг/кг в сутки) или видарабин внутривенно 10-20 мг/кг в сутки в течение дней пневмония Основные современные методы лечения пневмонии приведены в табл. 5 (П. Г 1996). Табл. 5. Лечение пневмонии. Пневмония на фоне Чаще всего возбудителями пневмонии являются золотистый стафилококк, кишечная палочка, Целесообразно назначение или в сочетании с (амикацином), рекомендуется к этому сочетанию добавить При эффективности терапии ее продолжают 2 недели, а в случае пер- нейтропении — и более. В случае отсутствия эффекта в течение 24-48 ч оправдано назначение В в сочетании с эритромицином. В последние годы наиболее часто применяют и. Пневмония на фоне дефицита Требует назначения в сочетании с аминогликозидами и парентерального применения Далее действия те же, что при пневмонии на фоне нейтропении. Табл. 6. Выбор антибиотика при частых возбудителях пневмонии. Пневмония на фоне СПИД Пневмония на фоне СПИД чаще обусловлена грибами, легионелла- ми, вирусами герпес-вирусами), пневмоцистами. В зависимости от вида возбудителя назначают следующие препараты амфотерицин В в суточной дозе 0.3-0.6 • амфотерицин В в суточной дозе 0.3-0.5 мг/кг в сочетании с 150 мг/кг в сутки (см. выше); • герпес-вирусы: по мг/кг внутривенно 3 раза вдень дней. Приводим рекомендации Российского национального конгресса пульмонологов 1995 г. по выбору антибиотиков при известных наиболее частых возбудителях пневмонии (табл. 6), выбору антибиотиков при различных клинических ситуациях (табл. 7), выбору антибиотика поданным микроскопии мазка мокроты, окрашенного по Граму (табл. 8). 3.3.24. Особенности антибактериальной терапии атипичных и пневмоний Атипичными пневмониями называются пневмонии, вызываемые микоплазмой легионеллами, и характеризующиеся определенными клиническими проявлениями, отличающимися от типичной пневмонии. Легионелла вызывает пневмонию в 6.4%, в и микоплазма — в 2% случаев. Особенностью атипичных пневмоний является внутриклеточное расположение возбудителя заболевания. В связи с этим для лечения "атипичной следует применять такие антибактериальные препараты, которых хорошо проникают внутрь клетки и создают там высокие концентрации. Это (эритромицин и новые макролиды, в и др тет пневмонии — это пневмонии, развивающиеся в стационаре при условии, что в течение первых двух суток пребывания в стационаре не имелось клинических и рентгенологических признаков пневмонии. Внутригоспитальные пневмонии отличаются от тем, что чаще вызываются грамотрицательной флорой синегнойной палочкой Табл. 8. Выбор антибиотика поданным микроскопии мазка мокроты, окрашенного по Граму папочкой, легионеллами, протекают тяжелее и чаще дают летальный исход. Около половины всех случаев пневмонии развивается в отделениях интенсивной терапии, в послеоперационных отделениях. Интубация с механической вентиляцией легких повышает частоту возникновения инфекции враз. При этому больных, находящихся на выделяется псевдомонас, у 30% — ацинетобак- у 25% — Реже возбудителями нозокомиальной пневмонии является кишечная палочка, золотистый стафилококк, серрация, К госпитальным пневмониям относятся также пневмонии. Они наиболее часто встречаются у алкоголиков, улиц с нарушениями мозгового кровообращения, при отравлениях, травмах грудной клетки. Аспирационные пневмонии почти всегда обусловлены флорой и анаэробами. Для лечения нозокомиальной пневмонии используются антибиотики широкого спектра действия поколения При тяжелом течении нозокомиальной пневмонии препаратами го ряда считают комбинацию с поколения или При отсутствии эффекта применяются препараты го ряда — эффективен также. Патогенетическое лечение Восстановление дренажной бронхов Восстановление дренажной функции бронхов способствует быстрейшему рассасыванию воспалительного инфильтрата в легких. С этой целью назначают отхаркивающие средства и муколитики. К этим средствам прибегают, когда кашель становится "влажным. Хорошим эффектом обладают раствор калия (запивать щелочными растворами, боржоми, молоком корень алтея (бисольвон). Особое значение придается который стимулирует продукцию — важного компонента системы местной ной защиты. С целью разжижения мокроты и очищения бронхов используют также ферменты. При тяжелой острой пневмонии, резком нарушении дренажной функции бронхов или проводят бронхоскопии раствором или раствором фурагина. Такие мероприятия выполняются в отделении или блоке интенсивной терапии. Подробно об отхаркивающих средствах см. гл. "Лечение хронического бронхита. Нормализация тонуса бронхиальной мускулатуры Нередко у больных острой пневмонией наблюдается выраженный что нарушает вентиляционную функцию легких, способствует развитию гипоксемии, задерживает рассасывание воспалительного очага. Для снятия применяются Наиболее часто используется внутривенно капельно, в свечах, иногда внутрь. В последние годы широко используются препараты продленного действия. Для купирования приступа удушья могут использоваться также селективные стимуляторы в виде дозированных аэрозолей и др, некоторые могут применяться также внутрь и др.). Подробно о см. гл. "Лечение бронхиальной астмы терапия Большую роль в развитии острой пневмонии играет функциональное состояние иммунной системы организма. Нарушение иммунологической реактивности является одной из ведущих причин затяжного течения острой пневмонии. Как правило, пневмония, особенно острая, протекает на фоне вторичного иммунодефицита со снижением активности (натуральных киллеров, нарушением активности Т Отмечено также снижение фагоцитарной функции (В. П. Сильвестров, ПИ. Федотов, Антибактериальные средства, применяемые при пневмонии, также оказывают влияние на состояние иммунной системы организма и на не- специфические защитные механизмы Большинство антибиотиков существенно усиливают фагоцитоз. В последние годы выявлены свойства Особенно эффективен в этом отношении (модивид), который обладает способностью. Подобный эффект присутствует у снижают устойчивость бактерий к действию бактерицидных факторов нейтрофилов. Установлено, что и рифампицин стимулируют фагоцитоз усиливают продукцию интерлей- и интерлейкина-2, фагоцитоз, синтез антител классов и к бактериальным антигенам. Наряду с этим имеются сообщения (В. П. Сильвестров, 1983) о том, что тормозят фа- гоцитоз. При острой пневмонии применяются следующие иммунокорриги- средства — бактериальный полисахарид, усиливает фагоцитоз через продукцию повышает активность различных субпопу- ляций В связи стем, что является эндогенным пирогеном, при лечении продигиозаном возможно повышение температуры тела. Стимулирует и Продигиозан назначается в постепенно возрастающих дозах с 25 до мкг внутримышечно с интервалами 3-4 дня. Курс лечения — 4-6 инъекций. Лечение продигиозаном в сочетании с антибиотиками и иммуноглобулином приводит к положительной динамике заболевания. Широко применяются препараты иммуномодулирующего действия, полученные из тимуса — усиливает фагоцитоз, продукцию интерферона, стимулирует функцию Т-киллеров. Назначается подкожно по 100 1 разв день 3-4 дня — обладает такими же свойствами, что и Т-активин. Назначается по 10-20 мг внутримышечно 5-7 дней — эффективный иммунномодулирующий препарат тимуса, содержащий комплекс полипептидов, включая а- тимозин. Препарат нормализует показатели Т- и В-систем иммунитета, индуцирует пролиферацию и дифференцировку предшественников в зрелые клетки, нормализует взаимодействие Т- и активизирует фагоцитарную функцию нейтрофилов, стимулирует росток. Тимоптин применяется подкожно из расчета 70 мкг/м 2 поверхности тела, те. взрослым вводят обычно 100 мкг 1 разв дня. Курс лечения — 4- 5 инъекций. При необходимости его повторяют. Побочных эффектов не выявлено. Выпускается во флаконах в виде стерильного порошка по 100 мкг, перед введением растворяется в 1 мл изотонического раствора натрия хлорида — бактериальный полисахарид, продуцируемый Повышает активность натуральных киллеров, функцию Т-клеток, малотоксичен, хорошо переносится. Анабол стимулирует также фагоцитарную функцию нейтрофилов. Применяется внутрь по 1.5 г вдень в течение недель. Натрия — получен при гидролизе дрожжей. Выпускается в порошках. Принимается внутрь по 0.2 г 3-4 раза вдень после еды. Препарат стимулирует кооперацию Т- и В-лимфоцитов, повышает фагоцитарную функцию макрофагов, в том числе альвеолярных, продукцию интерферона и содержание лизоцима в бронхах — стимулирует и является индуктором цитохрома в печени. Применяется по 0.2 г 3 раза вдень в течение 1-2 недель (кетотифен) — умеренно повышает функцию Т-лимфоцитов- и тормозит дегрануляцию тучных клеток, тем самым предупреждая выход из них лейкотриенов и других медиаторов аллергии и вос- Назначается препарат по г 2 раза вдень, прежде всего больным с затяжной пневмонией, протекающей с бронхоспастическим синдромом — кроме того, обладает эффектом, повышает активность натуральных киллеров. Назначается в таблетках по 0.5 г 3 раза вдень в течение 3-4 недель. Побочных действий практически не имеет (декарис) — восстанавливает функцию Т-лимфоцитов, прежде всего стимулируя Назначается по 150 мг 1 разв день в течение 3 дней, затем 4 дня перерыв. Курсы повторяют 3 раза, навесь курс лечения назначается мг препарата. В ходе лечения левамизолом следует помнить о возможном развитии лейкопении и агранулоцитоза. выпускается в таблетках по г, стимулирует функцию Т- лимфоцитов (преимущественно Т-супрессоров), назначается по г 3 раза вдень в течение 5-7 дней с последующим перерывом 4-5 дней. Количество курсов определяется течением болезни. Препарат уступает в иммунокорригирующей активности левамизолу, Табл. 9. Показания к назначению ноне вызывает развития Применяются также (см. гл. "Лечение хронического бронхита"). Перед назначением необходимо определить иммунный статус больного и дифференцированно назначить иммуномодуля- с учетом иммунологических нарушений (табл. 9) (В. П. Сильвестров, 1987). По мнению В. П (1985), назначение препаратов оправдано даже в начальном периоде процесса при резко сниженных показателях отдельных звеньев иммунной системы. В стадии эти препараты применяют, когда отмечается неполное восстановление активности клеток. В период ремиссии хронического процесса стимуляция защитных реакций организма при помощи иммуностимуляторов может предупредить обострение заболевания. Иммуностимуляторы особенно показаны больным с затяжной пневмонией, когда отсутствие полного восстановления показателей иммунного статуса способствует значительному удлинению сроков выздоровления. Е. В. Гембицкий, В. Г. Новоженов рекомендуют применение в дозе внутривенно (10-30 капель мин) последующим показаниям: • • генерализация инфекции; • тяжелая стафилококковая деструкция легких; • дефицит и подклассов Лицам пожилого возраста и следует назначать с осторожностью, так как у них, напротив, возможно подавление того иммунного механизма, на который направлено действие препарата. В этих случаях более целесообразно применение "мягких" им — натрия Слабо выраженным действием с практически отсутствующими побочными действиями обладают Их полезно назначать при любом варианте острой пневмонии. Применяются экстракт элеутерококка по 1 чайной ложке 2-3 раза вдень настойка женьшеня по капель 3 раза вдень настойка китайского лимонника по 30-40 капель раза вдень по г 3 раза вдень пантокрин по 30 капель раза вдень. Адаптогены назначаются на все время болезни, до выздоров- ления. Положительное, но слабовыраженное влияние на иммунную систему могут оказать средства, повышающие неспецифическую экстракт алоэ, стекловидное тело Они вводятся подкожно или внутримышечно по 1 мл 1 разв день в течение дней. При снижении функции и недостатке иммуноглобулинов целесообразно лечение иммуноглобулином, глобулином по 3-4 мл 1 разв дня (4-5 инъекций. Существуют также препараты глобулина для внутривенного введения — 0.2-0.4 г/кг ежедневно или через день. В качестве средств применяются также препараты — эндогенные низкомолекулярные белки с молекулярной массой от 15,000 до 25,000, обладающие противовирусными модулирующими и противовоспалительными свойствами. Известны α-, β- и α-Интерферон продуцируется и β- — Методом генной инженерии получен препарат соответствующий человеческому вводят внутримышечно (содержимое 1 ампулы растворяют в 1 мл изотонического раствора натрия хлорида) по 1,000,000 ME раза вдень ежедневно или через день в течение 10-12 дней. Препарат вы- сокоэффективен, не сочетание с антибиотиками повышает их эффективность. Наилучшие результаты при одновременном применении интерферона с В комплексной терапии острой пневмонии, особенно при затяжном ее течении, возможно использование и таких методов, как лазерное и ультрафиолетовое облучение крови Последний метод обладает также бактерицидным эффектом. Использование этих методов особенно целесообразно при необходимости быстрого воздействия наим- мунный статус. Положительное влияние на иммунную систему оказывают поливитаминные терапия Активация процессов окисления с образованием избытка свободных радикалов имеет важное патогенетическое значение в развитии острой так как приводит к повреждению мембран системы. Коррекция мембранных нарушений производится с помощью экзогенного — витамина Е. Витамин Ε можно принимать внутрь по 1 капсуле 2-3 раза вдень на протяжении 2-3 недель или вводить внутримышечно его масляный раствор по 1 мл в день. С этой же целью в комплексную терапию острой пневмонии целесообразно включать в капсулах по 2 капсулы 3 раза вдень в течение всего периода заболевания. Препарат содержит входящие в состав клеточных мембран, витамин Е, другие витамины кислота). Препарат обладает и дейст- вием. В последние годы в качестве терапии применяется 4-6 внутривенно на изотоническом растворе натрия хлорида. Улучшение функции системы местной |