Окороков - Лечение внутренних болезней. Том 1. Н. ОкороковЛечениеорганов переработанное и дополненное
 Скачать 12.87 Mb.
|
|
3.1.13. — бактериостатический препарат, предназначен главным образом для лечения больных с устойчивой стафилококковой инфекцией. Основной спектр действия бактерии (особенно стафилококки, стрептококки, менингококки. К действию новобиоцина устойчиво большинство бактерий. Назначается внутрь и внутривенно. Внутрь применяется с интервалами ч, средняя суточная доза составляет 1 г, максимальная суточная доза — Внутривенно применяется с интервалами 12-24 ч, средняя суточная доза составляет 0.5 г, максимальная суточная доза — 1 г. Фосфомицин (фосфоцин) — антибиотик широкого спектра действия, оказывающий бактерицидное действие на грамположительные и грамотри- бактерии и микроорганизмы, устойчивые к другим антибиотикам. Практически лишен токсичности. Активно концентрируется в почках. Применяется прежде всего при воспалительных заболеваниях путей, но также при пневмониях, сепсисе, пиелонефритах, эндокар- дитах. Выпускается во флаконах пои г, вводится внутривенно медленно или лучше капельно с интервалами 6-8 ч. Средняя суточная доза составляет 200 мг/кг (те. по 2-4 г каждые 6-8 ч, максимальная суточная доза — 16 г. 1 г препарата растворяется в 10 мл, 4 г в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы. Препараты В настоящее время наряду с занимают одно из ведущих мест влечении бактериальных инфекций. Фторхи- нолоны обладают бактерицидным эффектом, который обусловлен угнетением бактериальной го типа что приводит к нарушению генетической рекомбинации, репарации и репликации ДНК, а при использовании больших доз препаратов — торможению транскрипции ДНК. Следствием этих влияний фторхинолонов является гибель бактерий. Фторхинолоны являются антибактериальными препаратами широкого спектра действия. Они эффективны в отношении и грамотрицательных бактерий, в том числе стрептококков, стафилококков, пневмококков, псевдомонас, гемофильной палочки, анаэробных бактерий, кампилобактерий, микоплазм, легионелл, гонококка. В отношении грамотрицательных бактерий эффективность фторхинолонов более выражена по сравнению с влиянием на грамположительную флору. Фторхинолоны применяются обычно для лечения процессов в и системах в связи со способностью хорошо проникать в эти ткани к фторхинолонам развивается редко и связана с двумя причинами: • структурными изменениями в ДНК-гиразе, в частности, топоизомере- А (для пефлоксацина, офлоксацина, ципрофлоксацина) • изменением проницаемости бактериальной стенки. Описаны резистентные к фторхинолонам штаммы серраций, цитро- кишечной палочки, псевдомонас, золотистого стафилококка заноцин, флобоцин) — выпускается в таблетках пои г, для парентерального введения — во флаконах, содержащих 0.2 г препарата. Чаще всего назначается внутрь по 0.2 г 2 раза в лень, при тяжелых инфекциях дозу можно удвоить. При очень тяжелых инфекциях используют секвенционное (поочередное) лечение, т.е. начинают терапию с внутривенного введения 200-400 а после улучшения состояния переходят на прием. Внутривенно офлоксацин вводится в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида или раствора глюкозы. Препарат хорошо переносится. Возможны аллергические реакции, кожные сыпи, головокружение, головная боль, тошнота, рвота, повышение содержания в крови Высокие дозы отрицательно влияют на суставные хрящи и рост костей, поэтому не рекомендуется принимать таривид детям до 16 лет, беременными кормящим грудью женщинам — механизм действия и спектр антимикробного влияния аналогичны таковым у Формы выпуска таблетки пои г, флаконы по 50 мл ин- раствора, содержащего 100 мг препарата флаконы по 100 мл раствора, содержащего 200 мг препарата ампулы по 10 мл концентрата инфузионного раствора, содержащего 100 мг препарата. Применяется внутрь и внутривенно 2 раза в сутки, внутривенно можно вводить медленно или Средняя суточная доза при приеме внутрь составляет 1 г, при внутривенном введении — 0.4-0.6 г. При тяжелой инфекции можно повысить пе- дозу дог раза в день. Возможны те же побочные эффекты, что и офлоксацина. (нолицин) — выпускается в таблетках по 0.4 г. Назначается внутрь до еды по 200-400 мг 2 раза в сутки. Уменьшает клиренс может увеличить риск побочных эффектов указанных препаратов. Одновременный с норфлоксацином прием нестеро- идных противовоспалительных средств может вызывать судороги, галлюцинации. Возможны явления фотосенсибилизация, повышение в крови уровня трансаминаз, боли в животе — выпускается в таблетках по 0.2-0.4 г. Назначается внутрь по 0.2-0.4 г 2 раза в сутки — выпускается в таблетках по 0.4 г ив ампулах, содержащих 0.4 г препарата. Назначают внутрь по 0.2 г 2 раза в день, при тяжелом состоянии вначале применяют внутривенно капельно (400 мг в 250 мл 5% раствора глюкозы, а затем переходят на пероральный прием. По сравнению с другими отличается высокой экскрецией и достигает высоких концентраций в желчи, широко применяется для лечения кишечных инфекций и заболеваний путей. В процессе лечения возможны головная боль, тошнота, рвота, боли в животе, понос, жажда, фотодерматит. (максаквин) — выпускается в таблетках по 0.4 г. Оказывает выраженное бактерицидное действие на большинство многих (стафилококки, стрептококки) и внутриклеточных возбудителей. Назначается по 0.4 г I разв сутки (загам) — является новым хиноло- ном, имеет сходную с структуру, но содержит дополнительные метиловые группы и второй атом фтора, что значительно повышает активность данного препарата против грамположительных микроорганизмов, а также внутриклеточных анаэробных возбудителей — высокоактивен против бактерий, особенно а также против грамположительных низмов, включая стафилококки. Стрептококки и анаэробы менее чувствительны или резистентны к Комбинация с увеличивает активность против Назначается 1 разв сутки внутрь по 0.2-0.4 г. Побочные эффекты редки. Производные — синтетический бактерицидный антибактериальный препарат, активный в отношении протея, (палочки кишечной и дизентерийной палочек, сальмонелл, стафилококков Назначается внутрь после еды по 0.25 г 3-4 раза в день. Побочные действия диспепсии, головокружение, головная боль, судороги мышц (чаще икроножных — спектр и бактерицидный механизм действия аналогичны таковым у но препарат менее токсичен и может вводиться внутривенно. Применяется при тяжелой пневмонии, сепсисе внутривенно по 15-30 мл 0.5% раствора в 5% растворе глюкозы препараты эффект обеспечивается ароматической Имеются также данные о наличии бактерицидного эффекта. Спектр действия широкий подавляют активность и бактерий, анаэробов, многих простейших. Активность нитрофуранов сохраняется в присутствии гноя и других продуктов тканевого распада. При пневмониях наиболее широко применяются и фурагин. Фуразолидон — назначается внутрь по 0.15-0.3 г (1-2 таблетки) 4 раза в день. Фурагин — назначается в таблетках по г 3-4 раза вдень или внутривенно капельно по 300-500 мл раствора — водорастворимый препарат препараты — в анаэробных микроорганизмах (ноне в аэробных, в которые он также проникает) превращается в активную форму после восстановления которая связывается с ДНК и предотвращает образование нуклеиновых кислот. Препарат обладает бактерицидным действием. Эффективен при анаэробной инфекции (удельный вес этих микроорганизмов в развитии сепсиса значительно вырос. К чувствительны лямблии, амебы, спирохеты, клостридий. Назначается в таблетках по 0.25 г 4 раза вдень. Для внутривенных капельных вливаний применяется — во флаконах по 100 мл (500 мг. Фитонцидные препараты — фитонцид с широким спектром антимикробного действия, обладает действием. Получен из листьев эвкалипта. Применяется в виде спиртового раствора по 30 капель раза вдень в течение 2-3 недель или внутривенно капельно по 2 мл раствора в 38 мл изотонического раствора натрия хлорида 3. 1.20. Сульфаниламидные препараты Сульфаниламиды являются производными сульфаниловой кислоты. Для всех сульфаниламидов характерны единый механизм действия и практически одинаковый антимикробный спектр. Сульфаниламиды — конкуренты парааминобензойной кислоты, необходимой большинству бактерий для синтеза кислоты, которая используется микробной клеткой для образования нуклеиновых кислот. По характеру действия сульфаниламиды препараты. Антимикробная активность сульфаниламидов определяется степенью их сродства к рецепторам микробных клеток, те. способностью конкурировать за с парааминобен- зойной кислотой. Так как большинство бактерий не могут утилизировать кислоту из внешней среды, сульфаниламиды являются препаратами широкого спектра действия. Спектр действия сульфаниламидов. Высокочувствительные микроорганизмы: • стрептококк, стафилококк, пневмококк, менингококк, гонококк, кишечная палочка, сальмонелла, холерный вибрион, сибиреязвенная палочка бактерии возбудители трахомы, пситтакоза, орнитоза, пахового лимфогранулематоза плазмодий малярии, токсоплазма; • патогенные грибы кокцидии. Умеренно чувствительные микроорганизмы: • микробы: энтерококки, зеленящий стрептококк, протей, (в том числе возбудители туляремии микобак- лепры; • простейшие: лейшмании. к сульфаниламидам возбудителей сальмонеллы (некоторые виды, синегнойная, коклюшная и дифтерийная палочки, ми- туберкулеза, спирохеты вирусы. Сульфаниламиды подразделяются наследующие группы Препараты короткого действия менее 10 ч норсульфазол, этазол, сульфадимезин, сульфазоксазол. Их принимают внутрь по I г каждые 4-6 ч, на первый прием часто рекомендуют 1 г выпускается в ампулах в виде натриевой соли для парентерального введения мл 10% раствора в ампуле, натриевая соль норсульфазола также вводится внутривенно по 5-10 мл 10% раствора. Кроме того, эти препараты и остальные сульфаниламиды короткого действия выпускаются в таблетках по 0.5 г Препараты средней длительности действия 10-24 ч сульфазин, сульфаметоксазол, Широкого применения не получили. Выпускаются в таблетках по 0.5 г. Взрослым на первый прием дают г, затем в течение 1-2 дней по 1 г каждые 4 ч, в дальнейшем по г каждые 6-8 ч 3. Препараты длительного действия 24-48 ч сульфапиридазин, Выпускаются в таблетках по 0.5 г. Назначаются взрослым в первый день по г в зависимости от тяжести заболевания, наследующий день дают 0.5 или 1 г 1 разв день и проводят весь курс на этой поддерживающей дозе. Средняя продолжительность курса лечения — 5-7 дней Препараты сверхдлительного действия более 48 ч Выпускаются в таблетках по 0.2 г. Сульфален назначают внутрь ежедневно или 1 разв дней. Ежедневно назначают при острых или инфекциях, I разв дней при хронических, длительно текущих. При ежедневном приеме назначают взрослым в й день 1 г, затем по 0.2 г вдень, принимают за мин до еды Препараты местного действия плохо всасывающиеся в желудочно- кишечном тракте сульгин, фталазол, фтазин, дисульформин, сульфапиридин, Применяются при кишечных инфекциях, при пневмониях не назначаются. Высокоэффективна комбинация сульфаниламидов с препаратом триметопримом. Триметоприм усиливает действие сульфаниламидов, нарушая восстановление кислоты в кислоту, ответственную за белковый обмен и деление микробной клетки. Комбинация сульфаниламидов с триметопримом обеспечивает значительное увеличение степени и спектра антимикробной активности. Выпускаются следующие препараты, содержащие сульфаниламиды в сочетании с триметопримом: • — содержит 100 мг сульфаметоксазола и 20 мг тримето- прима — содержит 400 сульфаметоксазола и 80 тримето- прима бисептол внутривенных вливаний по 10 мл — содержит сульфадимезин и триметоприм в тех же дозах, что и бисептол — комбинация 0.25 г сульфамонометоксина с г триме- топрима. Наибольшее распространение получил бисептол, который в отличие от других сульфаниламидов обладает не только бактериостатическим, но и бактерицидным действием. Бисептол принимается 1 раза вдень по 0.48 г таблетки на прием). Побочные действия сульфаниламидов: • кристаллизация метаболитов сульфаниламидов в почках и путях ощелачивание мочи увеличивает ионизацию сульфаниламидов, являющихся слабыми кислотами, в ионизированной форме эти препараты значительно лучше растворяются вводе и моче ощелачивание мочи уменьшает вероятность рии, способствует поддержанию в моче высоких концентраций сульфаниламидов. Для обеспечения стойкой щелочной реакции мочи достаточно назначения соды по 5-10 г в сутки вызываемая сульфаниламидами, может протекать бессимптомно или вызывать почечную колику, гематурию, и даже анурию аллергические реакции кожные сыпи дерматиты, лейкопения; • тошнота, рвота, диарея у и грудных детей сульфаниламиды могут вызывать за счет окисления гемоглобина, сопровождающуюся цианозом при применение сульфаниламидов опасно, так как они вытесняют билирубин из связи с белком и способствуют проявлению его токсического действия; • при использовании бисептола может развиться картина недостаточности фолиевой кислоты (макроцитарная анемия, поражение желудоч- нокишечного тракта, для ликвидации этого побочного явления необходим прием фолиевой кислоты. В настоящее время сульфаниламиды применяют редко при непереносимости антибиотиков или устойчивости к ним микрофлоры. Комбинированное назначение антибактериальных препаратов Синергизм наблюдается при сочетании следующих препаратов + + Пенициллины Цефалоспорины (кроме + Аминогликозиды Макролиды + + Макролиды Тетрациклин, + Сульфаниламиды линкомицин Тетрациклины, линкомицин, + нистатин Тетрациклины, нистатин +Таким образом, синергизм действия отмечается при комбинации между собой бактерицидных антибиотиков, при сочетании двух тических антибактериальных препаратов. Антагонизм наблюдается при комбинации бактерицидных и препаратов. Комбинированное назначение антибиотиков производится при тяжелом и осложненном течении пневмонии пневмонии, эм- пиема плевры, когда монотерапия может оказаться неэффективной. Химиотерапия острой пневмонии с учетом возбудителя Пневмококковая пневмония При легком течении пневмонии можно использовать бактерицидные антибиотики. Феноксиметилпенициллин, ампициллин (амоксициллин), цефалоспорины 1 поколения, при непереносимости вышеназванных препаратов — эритромицин, реже применяется бисептол (гросептол). Возможно также лечение пенициллином. При пневмонии средней тяжести и тяжелого течения препаратом выбора является пенициллин, который вводится внутримышечно в дозах 1-2 млн 4 ч. При осложнении пневмонии эмпиемой плевры, абсцессом легкого, инфекционным эндокардитом для лучшего проникновения препарата в ткани доза пенициллина удваивается. В последние годы констатировано появление большого количества штаммов пнвмококка. В этом случае следует применить эффективны также имипенем, ванкомицин. 3.3.2. Стрептококковая пневмония Лечится также, как пневмококковая пневмония. Редкая форма стрептококковой пневмонии, вызванная Str. требует назначения пени- широкого спектра действия (ампициллин, амоксициллин и др.). При наличии устойчивости или аллергии к пенициллину показаны ванко- мицин или его сочетание с Ванкомицин вводят внутривенно в изотоническом растворе натрия хлорида или 5% растворе глюкозы в концентрации 2.5-5 мг/мл (капельно в течение 20-40 мин. Назначают по 0.5-1 г каждые ч. Высокоэффективно лечение — внутримышечно и внутривенно по 3-6 в сутки (на 1-2 введения. Стафилококковая пневмония При чувствительных к пенициллину штаммах Staph. назначают большие дозы — дои больше. Обычно начинают с внутривенного введения, одновременно часть суточной дозы вводят внутримышечно, потом переходят на внутримышечное введение антибиотика. При непереносимости пенициллина можно применять парен- терально большие дозы (эритромицин, феникола или линкозаминов. В случае выделения штаммов назначают полу- синтетические Средняя суточная доза оксациллина составляет 8-10 г. Вначале целесообразно парентеральное применение, далее возможен переход на прием внутрь. При тяжелом течении болезни оправдано сочетание оксациллина с аминогликозидами. Хороший клинический эффект дают цефалоспорины первого и второго поколений в субмаксимальных дозах (например 3-4 г в сутки внутривенно или внутримышечно). Могут быть эффективны или (1.8-2.4 г в сутки фузидин (1.5 г в сутки, парентеральные в максимальных дозах. Их вводят внутривенно, далее переходят на внутримышечное введение или прием При стафилококковой пневмонии, вызванной штаммами Staph. aureus, целесообразно внутривенное введение (30 мг/кг в сутки) или (3-6 мг/кг в сутки, в тяжелых случаях до 9.5 мг/кг в сутки с интервалом между 12 ч) в сочетании с (200 мг/кг в сутки через каждые 6 ч при скорости г/ч). В последние годы стали широко применять Можно применять препарат — внутривенно — 8-10 мл 0.25% раствора в мл изотонического раствора натрия хлорида с 5000 ЕД гепарина 2 раза в сутки. Курс лечения 14- 15 дней. Обязательным является также внутривенное введение антистафило- кокковой плазмы 3.3.4. Пневмония, вызванная Отмечен рост числа штаммов, резистентных к пенициллинам вследствие выработки Рекомендуется лечение сочетанием с кислотой (аугментин, могут быть эффективны. Пневмония, вызванная кишечной палочкой и протеем Большинство штаммов чувствительно к ив больших дозах. Особенно эффективно сочетание ампициллина с ингибитором β-лактамазы сульбактамом (уназин). Высокой чувствительностью эти микроорганизмы обладают и к второго и третьего поколе- ний. Клиническое значение имеет также применение азтреонама и парентерально в больших дозах. К препаратам резерва можно отнести особенно полусинтетические (амикацин, нетилмицин). Возможно парентеральное введение успешно применяется внутривенно (начальная доза — 15 мг/кг, затем по 7.5 мг/кг каждые 6-8 ч. Пневмония, вызванная и энтеробактер Лучший эффект дают второго и третьего поколений (например, цефотаксим по 4-6 г в сутки внутривенно или внутримышечно) в сочетании с карбоксипенициллинами. Альтернативными препаратами являются хинолоны и аминогликозиды (в больших дозах). Большинство штаммов этого микроорганизма также чувствительны кв дозе дог в сутки Пневмония, вызванная синегнойной палочкой Препаратами первого ряда являются пятого и шестого поколений и (дог в сутки (40- 60 мг/кг в сутки. В ряде случаев весьма эффективен Из эффективны и (дог в сутки. Указанные препараты целесообразно сочетать с Высокоэффективны внутривенное введение (0.4-0.6 г в сутки прием других хинолонов, парентеральное введение азтреонама (8 г в сутки. Не утратили своего значения и аминогликозиды (амикацин, нетилмицин) в максимальных дозах. Возможно сочетанное применение пенициллинов с аминогликозидами или хинолонами. |