Окороков - Лечение внутренних болезней. Том 1. Н. ОкороковЛечениеорганов переработанное и дополненное
 Скачать 12.87 Mb.
|
|
Бронхиальная астма — самостоятельное заболевание, в основе которого лежит хроническое воспаление дыхательных путей, сопровождающееся изменением чувствительности и реактивности бронхов и проявляющееся удушья, астматическим статусом или, при отсутствии таковых, симптомами дыхательного дискомфорта кашель, дистанционные хрипы и одышка, обратимой бронхиальной обструкцией на фоне наследственной предрасположенности к аллергическим заболеваниям вне легочных признаков аллергии крови и/или в мокроте. Во всем мире отмечается неуклонный рост числа больных бронхиальной астмой, что особенно характерно для экономически развитых стран. В мире более 100 млн. человек страдают бронхиальной астмой. Распространенность бронхиальной астмы колеблется от 3 до 8%. Особенно высокий уровень заболеваемости в Новой Зеландии и Австралии. В странах Западной Европы распространенность бронхиальной астмы составляет Около 30% больных бронхиальной астмой редко прибегают к использованию препаратов, еще 30% — пользуются ими регулярно, 20-25% болеют тяжелой формой заболевания и вынуждены прибегать к приему нескольких антиастматических препаратов, страдают формой болезни Для правильного выбора лечебных мероприятий при бронхиальной астме большое значение имеют этиологическая классификация заболевания и степень выраженности бронхиальной обструкции (тяжести заболева- ния). Современная этиологическая классификация бронхиальной астмы предусматривает выделение экзогенной, эндогенной и смешанной форм бронхиальная астма — форма заболевания, вызываемая известными экзогенными (внешними) этиологическими фак- Такими факторами аллергены (домашней пыли — домашних клешей; домашних животных тараканов грызунов — мышей, крыс плесневых и дрожжевых грибов); • пыльцевые аллергены (сорных злаков — тимофеевки деревьев березы, ольхи, орешника и др сорняков — полыни, лебеды амброзии и др.); • лекарственные аллергены (антибиотики, ферменты, иммуноглобулины, сыворотки, вакцины); • пищевые аллергены и пищевые добавки; • профессиональные аллергены (пыль пшеничной муки, чешуйки телец и крыльев бабочек в шелковой промышленности, пыль кофейных бобов, соли платины в металлообрабатывающей промышленности, эпи- аллергены в Основным механизмом развития этой астмы является иммунологическая реакция немедленного типа, опосредованная специфическим Эта реакция развивается вследствие взаимодействия аллергена (антигена) со специфическими антителами класса IgE; фиксированными преимущественно на тучных клетках дыхательных путей и циркулирующих в крови Взаимодействие антигена сна поверхности названных клеток ведет к их с высвобождением биологически активных медиаторов, вызывающих бронхоспазм, отек слизистой оболочки бронхов, гиперсекрецию слизи и воспаление про- фактор, активирующий тромбоциты, и ДР·)· Выявление у больных экзогенной бронхиальной астмой этиологического внешнего фактора позволяет провести успешное целенаправленное лечение элиминацию аллергена или специфическую десенсибилизацию. Эндогенная (неатоническая) бронхиальная астма — форма заболевания, не имеющая в своей основе аллергической сенсибилизации и несвязанная с воздействием известного экзогенного аллергена. В качестве этиологических факторов бронхиальной астмы могут выступать: • нарушения метаболизма кислоты аст- ма); • эндокринные нарушения; • нервно-психические нарушения; • нарушения баланса и электролитного путей; • Физическая астма — такая форма заболевания, которая сочетает признаки экзогенной и эндогенной форм. Большое значение влечении бронхиальной астмы имеет устранение факторов обострение заболевания. К ним отно- сятся: • длительное воздействие причинных факторов (аллергенов или профессиональных факторов, к которым дыхательные пути больного уже сенсибилизированы; • физическая нагрузка; • чрезмерная эмоциональная нагрузка; • влияние холодного воздуха и изменений погоды; • загрязнение воздуха (табачный дым, древесный дым, аэрозоли, аэро- и др.); • респираторная инфекция; • некоторые лекарственные вещества. Основным критерием назначения антиастматических лекарственных средств при бронхиальной астме является степень ее тяжести. При определении степени тяжести заболевания учитываются: • клинические признаки, характеризующие частоту, время возникновения в течение суток эпизодов усиления симптомов, в том числе приступов удушья; • результаты исследования пиковой скорости выдоха измеряемой с помощью индивидуального (отклонения величин от должных в процентах и разброс показателей в течение суток). Пиковая скорость выдоха (л/мин) — это максимальная скорость, с которой воздух может выходить из дыхательных путей вовремя максимально быстрого и глубокого выдоха после полного вдоха. Значения ПСВ тесно коррелирует со значениями (объема форсированного выдоха в литрах за первую Суточный ПСВ — ПСВ утром разброс % (ПСВ вечером + ПСВ утром) • характер и объем применяемой терапии, требующейся для установления и поддержания контроля заболевания. Целесообразно учитывать также фазу течения заболевания обострение, нестабильная ремиссия, ремиссия и стабильная ремиссия (более 2 лет). Степени тяжести бронхиальной астмы представлены в табл. Лечение бронхиальной астмы в зависимости от степени тяжести Основные цели лечения больных бронхиальной астмой Табл. 10. Классификация степеней тяжести бронхиальной астмы — пиковая скорость выдоха — объем форсированного выдоха за первую секунду ночная — ночное пробуждение больного от стесненного дыхания потребовало применения • установление и поддержание контроля над проявлениями бронхиальной астмы; • предупреждение обострений заболевания; • поддержание дыхательной функции на уровне, максимально близком к нормальному; • поддержание нормальной жизнедеятельности; • предотвращение побочных эффектов при лечении; • предотвращение развития необратимого компонента бронхиальной обструкции; • предотвращение летального исхода заболевания. Критерии контроля (контролируемого течения) бронхиальной астмы Табл. 11. Основные группы лекарственных средств, применяемых для лечения бронхиальной астмы Противовоспалительные средства Натрия кромогликат (интал) 2. Натрия (тэйлед) 3. 4. е а внутрь и парентерально) Стимуляторы рецепторов: а) стимуляторы аи (адреналин, б) стимуляторы ив) селективные • короткодействующие — ипрадол; • длительно действующие — формотерол): 2. Антихолинергические средства: а) бромид (атровент) 3. а) эуфиллин б) • минимальные (в идеале отсутствующие) симптомы, включая ночную астму; • минимальные (крайне редкие) обострения; • отсутствие экстренных визитов к врачу; • минимальная потребность в ингаляциях ограничений включая физическую нагрузку; • суточные колебания ПСВ < минимальные (или отсутствующие) побочные действия лекарств; • нормальные или близкие к нормальным показатели ПСВ. Лечение больных бронхиальной астмой должно быть индивидуализированным, учитывать этиологический варианты и включать мероприятия (устранение контакта со значимыми для данного больного и потенциальными аллергенами, а также не- специфическими раздражителями); • лекарственную и • немедикаментозные методы лечения Основное значение в фазу обострения астмы имеет ле- терапия. Она предусматривает подавление из- слизистой оболочки бронхов и С этой венных препаратов противовоспалительные средства и (табл. Препараты каждой группы излагаются подробно далее. Табл. 12. Ступенчатая терапия бронхиальной астмы 1 Больным следует назначать лечение (соответствующую ступень) с учетом исходной тяжести состояния. При недостаточном контроле симптомов астмы рекомендуется перейти на более кую ступень. Однако, вначале необходимо проверить, правильно ли больной пользуется лекарствами, выполняет ли советы врача, избегает ли контакта с аллергенами и другими вызывающими обострения. Если удается контролировать течение бронхиальной астмы последние 3 месяца, возможно постепенное уменьшение объема лечения и переход на предыдущую ступень. Короткие курсы терапии при необходимости проводятся на любой ступени. Больные должны избегать контакта с триггерами или контролировать их воздействие Терапия на любой ступени должна включать обучение больных. В соответствии с тяжестью проявлений бронхиальной астмы предусмотрен ступенчатый подход к ее лечению. Выбор препаратов и методика их применения определяются степенью тяжести заболевания, обозначаемой как соответствующая ступень (см. табл. Близкая к вышеприведенной ступенчатая терапия бронхиальной астмы предложена в 1991 году (Бельгия. Он выделяет этапы терапии) установление провоцирующих факторов и назначение миметиков в ингаляциях для купирования приступов удушья) добавление натрия кромогликата или низких доз в ингаляциях) добавление высоких доз в ингаляциях) добавление внутрь и/или холиномиметиков в ингаляциях и/или внутрь и/или увеличение дозы в ингаляциях) добавление глюкокортикоидов внутрь. Лечение клинико-патогенетических вариантов бронхиальной астмы. Лечение бронхиальной астмы Лечебная программа включает следующие направления. Этиологическое лечение. Элиминационная терапия. Безаллергенные палаты. Изоляция больного от окружающих аллергенов лечение А. Воздействие на иммунологическую фазу патогенеза Специфическая. Неспецифическая гипосенсибилизация. а) терапия — изолированная ив сочетании с b) лечение лечение. Лечение. Лечение терапия средства, экстракорпоральная иммуносорбция, рез, лазерное и ультрафиолетовое облучения крови). Б. Воздействие на стадию терапия. Экстракорпоральная 3. медиаторов воспаления, аллергии, брон- хоспазма. 4. терапия. В. Воздействие на патофизиологическую стадию. Отхаркивающие средства Ведение новокаина в точки. Физиотерапия (немедикаментозное лечение Массаж грудной клетки и дренаж. Баротерапия и. Рациональная дыхательная гимнастика (дыхание с сопротивлением, дыхание через дозируемое дыхательное мертвое пространство, волевая ликвидация глубокого дыхания, искусственная регуляция дыхания, стимуляция дыхания терапия. Горноклиматическое лечение. Аэрофитотерапия. 5.10. Гомеопатическая терапия Термотерапия. В указанной лечебной программе такие разделы, как этиологическое лечение, и такие виды патогенетической терапии, как воздействие наим- мунологическую фазу (за исключением патохимиче- Табл. 13. Варианты непереносимости аллергенов, пищевых продуктов и лекарственных растений при (А. В. Емельянов, скую фазу, а также многие лечебные воздействия, направленные на патофизиологическую стадию, осуществляются в фазе ремиссии бронхиальной астмы (те. после купирования приступа удушья Этиологическое лечение терапия — это полное и постоянное прекращение контакта больного с причинно-значимым аллергеном, те. аллергеном или группой аллергенов, вызывающих приступ бронхиальной астмы. Эта терапия проводится после выявления аллергена с помощью специальной диагностики. Полное прекращение контакта с аллергеном на ранних этапах болезни, когда нет осложнений, может быть очень эффективными часто приводит к выздоровлению. При гиперчувствительности к шерсти домашних животных, дафнии, профессиональным факторам необходимы изменение бытовых условий и рациональное трудоустройство (не заводить в квартире домашних животных, аквариумов, оставить работу с профессиональными вредностями). При наличии аллергии к перхоти лошади, больному нельзя вводить сыворотки противостолбнячную т.к. возможно развитие перекрестных аллергических реакций с сывороткой лошади, которая используется при изготовлении указанных препаратов. Нельзя носить одежду из меха или шерсти животного, являющегося например, свитер из ангорской шерсти, мохера — при аллергии к шерсти овцы). При гиперчувствительности к пыльце растений необходимо максимально сократить возможные контакты с пыльцой (в период опыления растений не выезжать в лес, полене работать в саду, воздерживаться от выхода на улицу всухую ветреную погоду, днем и вечером, те. в то время, когда концентрация пыльцы в воздухе наиболее велика). У многих больных, страдающих пыльцевой бронхиальной астмой, возможна непереносимость многих фитопрепаратов и пищевых продуктов за счет перекрестных реакций с пыльцевыми аллергенами (табл. 13). Это необходимо учитывать при лечении и исключать из рациона соответствующие пищевые продукты. При употреблении названных продуктов возможно обострение пыльцевой бронхиальной астмы и других симптомов При гиперчувствительности к пыли необходимо учесть, что основными аллергенами домашней пыли являются клещи или грибки. Оптимальные условия для роста клещей — относительная влажность воздуха и температура 25 С. Число клещей возрастает в сезоны с повышенной влажностью. Эти же условия благоприятны и для развития грибков Основное место скопления клещей — матрацы, мягкая мебель, ковры, ворсовые ткани, чучела животных, плюшевые игрушки, книги. Матрацы следует покрывать непроницаемым пластиком и подвергать влажной уборке один разв неделю. Рекомендуется убрать из квартиры ковры, плюшевые игрушки, ворсовые, шерстяные и ватные одеяла, поместить книги на застекленные полки, регулярно менять постельное белье, мыть обои и проводить уборку с помощью пылесоса, облучать помещение ультрафиолетовыми лучами летом — с помощью прямого солнечного света, зимой — с помощью ультрафиолетовых ламп. В больничных палатах количество клещей составляет менее 2% от их числа в квартирах, поэтому госпитализация улучшает состояние больных. При пищевой бронхиальной астме необходимо устранение из пищи аллергена, вызывающего приступ бронхиальной астмы диета, а также пищевых аллергенов (см. раздел "Лечение пищевой бронхиальной астмы"). При лекарственной астме необходимо отменить препарат, вызывающий заболевание или его обострение, а также не применять препараты, вызывающие перекрестные аллергические реакции (табл. Одним из важнейших факторов в развитии бронхиальной астмы является загрязнение воздуха. В связи с этим, в комплексном лечении больных бронхиальной астмой целесообразно использовать высокоэффективные системы очистки воздуха. Современные воздухоочистители равномерно очищают воздух во всем помещении (палата, квартира) независимо от места установки. С помощью специальных фильтров они улавливают аллергены, бактерии, вирусы, пыльцу растений, домашнюю пыль и другие загрязнители воздуха, что значительно снижает выраженность обострения бронхиальной астмы, а иногда позволяет полностью избавиться от этого заболевания палаты применяются в Институте иммунологии (г. Москва) с 1981 года влечении больных ингаляционной аллергией (обычно при тяжелой сенсибилизации к пыльце растений. Эти палаты снабжены системой тонкой очистки воздуха от аэрозольных смесей (пыль, туман, пыльца растений и т.д.). Воздух очищается от всех примесей и поступает в палату. Кратность обмена — 5 разв час. Для очищения воздуха используются полимерные тонковолокнистые фильтрующие материалы из перхлорвинила. 3. больного от окружающих его аллергенов (постоянная или временная перемена места жительства, например, на период цветения растений, перемена места и условий работы и т.д.) производится в случае невозможности элиминации аллергена при выраженной поливалентной аллергии. Патогенетическое лечение. Воздействие на фазу Лечебные мероприятия в этой фазе направлены на подавление или значительное уменьшение и предупреждение образования реагинов и соединения их с антигенами. Специфическая Специфическая гипосенсибилизация (или специфическая иммунотерапия создание устойчивости к действию аллергена, ответственного за гиперсенсибилизацию, путем профилактического введения этого аллергена в постепенно и строго индивидуально повышаемых дозах, начиная с суб- пороговых. Метод специфической (иммунотерапии) применяется при невозможности полного контакта с этиологически значимым аллергеном у больных с сенсибилизацией к домашней пыли, пыльце растений, плесневым грибам, бактериальным аллергенами Начинают введение аллергена сочень малой дозы 1,000,000 мл, в дальнейшем дозу постепенно увеличивают действия образование блокирующих антител • уменьшение синтеза • индукция • активация полиморфно-ядерных лейкоцитов; • усиление фагоцитоза; • снижение чувствительности клеток-мишеней аллергических реакций к аллергенами медиаторам аллергии; • развитие иммунологической толерантности; • повышение уровняв бронхиальной слизи мембран тучных клеток. Используемые для специфической иммунотерапии аллергены бывают различного вида (водно-солевые, очищенные аллергены, активные фракции аллергенов, химические модифицированные аллергены, обладающие усиленными и ослабленными аллергенными свойствами, пролонгированные аллергены). Специфическая иммунотерапия дает положительный терапевтический эффект при пыльцевой бронхиальной астме — у 70% больных, при бытовой астме — у 80-95% при длительности болезни менее 8 лет. У больных пыльцевой бронхиальной астмой проводят предсезонный курс лечения. А. Остроумов показал высокую эффективность специфической иммунотерапии с использованием очищенного аллергена из пыльцы амброзии. Очищенные аллергены лучше переносятся. С. Титова разработала технологию производства — очищенного сорбированного пролонгированного препарата. Побочных действий у него нет, что связано с отсутствием балластных веществ. В последние годы создаются направленные химически модифицированные лечебные аллергены — аллергены — аллергены, денатурированные мочевиной. Эти препараты вызывают стойкую супрессию стимулируют образование Они обладают низкой и высокой Завершается также экспериментальное изучение — это комплексы очищенных аллергенов с синтетическими полимерами носителями. Такие препараты образование аллергических реагинов но усиливают синтез блокирующих (Получен комплекс из аллергена пыльцы тимофеевки и синтетического полимера Противопоказания к специфической иммунотерапии: • обострение бронхиальной астмы и хронических очагов инфекции; • обострение сопутствующих заболеваний — сахарного диабета, заболеваний почек гипертонической болезни, ИБС, токсического заболеваний крови, системных заболеваний соединительной ткани, других аллергических заболеваний; • наличие необратимых изменений легочной ткани (эмфиземы, пнев- дыхательной или сердечной недостаточности; • длительная терапия • психические заболевания; • онкологические заболевания; • беременность и лактация; • активная фаза ревматизма. В последние годы применяется новое направление специфической иммунотерапии — использование для лечения иммунных комплексов, состоящих из аллергенов (клещевых и пыльцевых) и специфических антител. В процессе лечения происходит нарастание титра анти- иммуноглобулинов. Метод является безопасным, возможно снижение дозы вводимого аллергена. |