Окороков - Лечение внутренних болезней. Том 1. Н. ОкороковЛечениеорганов переработанное и дополненное
 Скачать 12.87 Mb.
|
|
3. Лечебное питание При запорах лечебное питание в рамках диеты № Целевое диеты № 3: обеспечить полноценное питание и состояние компенсации при хронических заболеваниях кишечника с преобладанием запоров и способствовать нормализации акта дефекации характеристика физиологически полноценная диета с нормальным содержанием белков, жиров поваренной соли и других минеральных веществ с повышенным содержанием механических и химических стимуляторов моторной функции кишечника с исключением продуктов брожение и гниение в кишечнике. Энергетическая ценность и состав белки — 100 г, жиры — г, углеводы г, поваренная соль — 8-10 г, свободная жидкость — 1.5 л, масса рациона — 2.5-3 кг (в зависимости от массы больного, энергетическая ценность — Перечень рекомендуемых блюд: Хлеб и хлебобулочные изделия хлеб пшеничный из муки грубого помола или с добавлением пшеничных отрубей, вчерашний, при отсутствии противопоказаний и хорошей переносимости более целесообразен черный хлеб печенье сухое, несдобное, лучше с добавлением отрубей сухари (лучше ржаные). Супы: на некрепком обезжиренном мясном, рыбном бульонах, овощном наваре борщи, свекольники из сборных овощей, с перловой крупой, гречневой крупой, цветной капустой. Блюда из мяса мясо нежирных сортов (говядина, телятина, курица, кролик, индейка, отварное, запеченное, преимущественно куском. Блюда из рыбы рыба нежирная (судак, лещ, треска, карп, щука, хек) в отварном, заливном виде при хорошей переносимости — немного вымоченной сельди. Блюда и гарниры из овощей разнообразные овощи в сыром и вареном виде в качестве гарниров, салатов. Особенно рекомендуются свекла, морковь, помидоры, лиственный салат, кабачки, тыква, цветная капуста. Капуста белокочанная и зеленый горошек разрешаются в отварном виде при хорошей переносимости. Исключаются овощи, богатые эфирными маслами репа, редька, лук, чеснок, редис, грибы. Блюда и гарниры из круп макаронных изделий разрешаются в ограниченных количествах, употребляются рассыпчатые каши из гречневой, ячневой, пшенной круп. Блюда из яиц яйца вдень (всмятку, в виде омлета или в блюда по кулинарным показаниям. Яйца вкрутую способствуют развитию запоров. Сладкие блюда, фрукты, ягоды свежие, спелые, сладкие фрукты и ягоды в сыром виде ив блюдах в повышенном количестве, а также в виде соков. Сушеные фрукты и ягоды в размоченном виде в различных блюдах. Особенно рекомендуются чернослив, курага, урюк, инжир. Не рекомендуются яблочный и виноградный соки, полезен сливовый сок. Сливы содержат органические кислоты, способствующие опорожнению кишечника, поэтому настоятельно рекомендуется чернослив в любом виде. Matakos (цит. по А. В 1991) рекомендует ежедневно употреблять настой из 24 плодов чернослива, по 12 плодов и по стакана настоя 2 раза в день. Разрешаются мармелад, пастила, зефир, ирис, молочные и сливочные карамели, варенье, джемы, повидло, сладкие фрукты, ягоды, сахар, мед Молочные продукты рекомендуются кефир однодневный, ацидофилин, простокваша, ряженка, свежий некислый творог (в натуральном виде, в виде запеченных пудингов, ватрушек, ленивых вареников. Молоко при хорошей переносимости в блюдах и к чаю. Сметана некислая в виде приправы к блюдам в небольшом количестве. Сыр неострый. Соусы и зелень петрушки, укропа, кинзы, сельдерея, лавровый лист, корица, гвоздика. Фруктовые соусы, белый соус с небольшим количеством сметаны сыр неострый, икра черная, ветчина без сала, телятина, курица, рыба заливная, сельдь вымоченная, овощные и фруктовые салаты. Напитки: чай некрепкий, отвар шиповника, кофе суррогатный некрепкий, соки фруктовые сладкие (сливовый, абрикосовый, овощные (томатный, морковный и др.). Жиры: масло сливочное, оливковое (добавлять в готовые блюда, давать в натуральном виде. Подсолнечное и другие растительные масла разрешаются при хорошей переносимости. Исключаются тугоплавкие животные жиры свиное, говяжье, баранье сало, комбижир. При отсутствии противопоказаний целесообразно рекомендовать "диету с зеленью, включающую 100 г салата из сырых овощей 3 раза вдень перед едой (НА При составлении дневного рациона необходимо предусмотреть содержание в диете не менее 25-30 г пищевых волокон в сутки. Пищевые волокна стимулируют моторику кишечника, способствуют его опорожнению. Приводим содержание пищевых волокон в граммах наг продукта в различных пищевых продуктах (А. А. Покровский, 1992 г). Физиологические эффекты пищевых волокон увеличение насыщения, подавление аппетита, снижение желчегонный эффект увеличение массы фекалий, разжижение кишечного содержимого, ускорение кишечного пассажа. Целесообразно включать в рацион больного, страдающего запорами, пшеничные отруби, способствующие опорожнению кишечника. М. X. Левитан (1981), Е. А. Беюл (1983) рекомендует применять их следующим образом пшеничные отруби залить кипятком (чтобы они набухли и стали мягче, затем жидкость слить, разбухшие отруби добавлять в компоты, кисели, супы. Впервые недели назначают по чайной ложке 3 раза вдень, далее увеличивают дозу до столовых ложек раза вдень после достижения послабляющего эффекта дозу снижают до 1.5-2 чайных ложек 3 раза вдень. Лечение продолжается не менее недель. Слабительные средства При хронических запорах, как правило, следует избегать слабительных средств. Они не показаны при алиментарных эндокринных запорах. Но при очень упорных запорах, особенно при сниженной моторной функции кишечника и при запорах главным образом у пожилых людей приходится применять слабительные средства. Классификация слабительных средств (А. В 1991) I. Средства абсорбцию и стимулирующие секрецию. Слабительные средства, содержащие (препараты крушины, ревеня. Дериваты (фенолфталеин. Касторовое масло. Солевые слабительные (натрия сульфат, магния сульфат, карловарская 5. П. Средства, способствующие увеличению объема содержимого кишечника. Средства, смазывающие слизистую оболочку кишечника и размягчающие каловые массы масло вазелиновое, масло миндальное. Слабительные свечи Средства, тормозящие абсорбцию и стимулирующие секрецию в кишечнике средства угнетают процессы всасывания ионов натрия, воды в кишечнике и стимулируют секрецию натрия, калия и кишечную секрецию вообще, что ускоряет транзит кишечного содержимого. Медиаторами действия некоторых слабительных этой группы являются и Е (бисакодил, фенолфталеин, препараты сенны. Слабительные средства, содержащие антрагликозиды Корень ревеня — выпускается в порошках и таблетках по 0.5 г. Назначается по 0.5-1 г на ночь или 2 раза вдень. Послабляющий эффект наступает через ч. Кора крушины — применяется в виде отвара (20 на 200 мл) по столовые ложки утром и вечером или в виде экстракта коры крушины по капель утром и вечером можно применять также таблетки экстракта коры крушины по 0.2 г — по 1-2 таблетки на ночь — сухой стандартизированный препарат коры крушины в таблетках по 0.05 г. Принимать по таблетки на ночь — препарат коры крушины в таблетках по 0.05 г, назначается по 1 таблетке утром и вечером сборы 1 — кора крушины — 3 листья крапивы — 4 трава тысячелистника листья сенны — 6 кора крушины — 5 плоды аниса — 2 корень солодки — 2 ч. Эти сборы применяются в виде настоя столовая ложка на 1 стакан кипятка) по стакана на ночь. Сбор желудочный кора крушины и листья крапивы — по 3 листья мяты — 2 корневище аира — 1 корень валерианы — 1 ч. Применяется в виде настоя столовая ложка на 1 стакан кипятка) по стакана утром и вечером жостера — применяются в виде отвара (20 г на 200 мл) на ночь по стакана. Настой сенны сложный (венское питье, настой александрийского листа сложный) — листья сенны — 10 соль (натрия-калия тартрат мед — 10 спирт 95% — 10 кипящая вода — 75 ч. Принимается внутрь по 1 столовой ложке 1-2 раза вдень таблетки, содержащие сумму действующих веществ сенны Аи Б в форме солей кальция, назначается по 1-3 таблетки на ночь. Аналогичен препарат — 1 драже препарата содержит 10 мг Аи Б, близок к сенаде, назначается аналогично — 1 брикет содержит листья (0.7 г) и плоды (0.3 г) сенны, мякоть сливы (2.2 г, инжира (2.4 г) и масло вазелиновое (0.84 г). Принимать следует по 1-2 брикета перед сном. Дериваты Изафенин — принимается в таблетках по 0.01 г, по 1 таблетке 3 раза вдень до еды — 1 таблетка содержит 0.005 г изафенина и г Принимается по 1-2 таблетки 3 раза в день. Фенолфталеин — таблетки по 0.1 г, принимают по 1 таблетке 2-3 раза вдень выпускается в драже по 0.005 г, принимают по драже перед сном. Выпускаются также свечи, содержащие 0.01 г препарата, 1 свеча вводится в задний проход перед сном Касторовое масло Касторовое масло после приема внутрь расщепляется липазой в тонком при этом образуются глицерол и рициноловая кислота, раздражающая рецепторы толстой кишки и уменьшающая в кишечнике. Выпускается в капсулах или в виде эмульсии, назначается 15- 30 г. 1 капсула содержит 1 г, следует принимать капсул в течение получаса. Солевые слабительные средства Солевые слабительные средства применяются, как правило, однократно, когда необходимо быстрое опорожнение кишечника (например, при отравлениях, и при острых запорах. При хронических запорах солевые слабительные не применяют. Натрия сульфат — 25 г принимают в стакана воды и запивают стаканом Магния сульфат — применяется аналогично. Соль карловарская — 2 чайные ложки разводят в 0.5 л теплой воды. Принимают по стакану 2-3 раза в день. 4.1.5. Выпускается в каплях, в 1 мл (15 капель) содержится 7.5 мг натрия Механизм действия препарата заключается в непосредственном раздражении гладкой мускулатуры кишечника и нейрофизиологической активизации рецепторов, что усиливает выделение слизистой оболочкой секрета и увеличивает перистальтику. Применяется по 10-20 капель вечером. Слабительное действие наступает через 6-12 часов. Побочными эффектами не обладает. Средства увеличению объема содержимого кишечника Увеличение объема кишечного содержимого способствует ускорению его транзита. К этой группе относятся морская капуста семя, агар-агар, препараты отруби, Морская капуста — содержит и бромистые соли витамины С, D, микроэлементы (марганец, медь серебро, кобальт. Назначается внутрь по ной ложке на ночь, при отсутствии эффекта — 2-3 раза вдень в той же дозе — сумма действующих веществ морской капусты, выпускается в гранулах, принимается по 1-2 чайные ложки гранул раза вдень после еды. Водоросли бурые сложные composes) — выпускаются в таблетках, содержащих смесь волокнистых растений фукуса, ревеня, каскары (произрастает в Калифорнии. Применяется по 1 таблетке раза вдень после еды, запивая стаканом воды. Пшеничные отруби — 100 г пшеничных отрубей содержат 17 г белка, г жира, 53 г целлюлозы 12 г крахмала, 6 г минеральных веществ. Методика применения описана выше. Лактулоза (нормазе) — препарат не подвергается гидролизу в тонкой кишке, создает благоприятные условия для развития молочнокислых бактерий, в результате жизнедеятельности которых образуются молочная и жирные кислоты, развивается ацидоз, стимулируется перистальтика толстой кишки, повышается осмотическое давление, увеличивается объем кишечного содержимого, проявляется послабляющий эффект, понижается образование токсических продуктов в толстой кишке. Выпускается в виде сиропа, в 100 мл которого содержится 67 г Назначается по 1-3 столовые ложки вдень, по достижении эффекта дозу понижают до 1-2 чайных ложек вдень. Средства, смазывающие слизистую оболочку кишечника и размягчающие каловые массы Масло вазелиновое — назначается по столовые ложки в день. Масло миндальное — принимается по 1 чайной ложке 2 раза вдень. Слабительные свечи Для лечения хронических запоров применяются газообразующие ("шипучие") суппозитории и глицериновые свечи. Газообразующие свечи — применяются преимущественно при запорах, обусловленных подавлением позывов к дефекации, а также при запорах — 1 свеча содержит 800 мг железа 600 натрия бикарбоната, 100 мг лимонной кислоты — 1 свеча содержит 600 мг кальция лактата, 500 мг натрия бикарбоната, 100 мг лимонной кислоты. Свечи с ревенем — \ свеча содержит 800 мг экстракта ревеня и 500 мг натрия бикарбоната. Свечи слития карбонатом 1 свеча содержит 300 мг лития карбоната мг натрия бикарбоната, 200 мг лимонной кислоты, 250 мг кислоты. В качестве жировых основ в свечах используется масло какао или хлопковое масло. Свечи вводят 1 разв сутки после завтрака. После введения свечи впрямую кишку образуется углекислый газ (от 60 до ПО в зависимости от состава свечи, который растягивает кишечную стенку, раздражает ее рецепторы, что повышает двигательную активность кишки и стимулирует акт дефекации. Свечи слития карбонатом вызывают стул в среднем через 10 мини через 30 мин, свечи с ревенем — через 44 мин. При хронических запорах более показаны ферролакс и кальциолакс. Газообразующие суппозитории не вызывают побочных эффектов, они помогают восстанавливать утраченный рефлекс к дефекации. В этих целях целесообразно сочетать газообразующие свечи с условным раздражителем (приемом холодной воды, сока). Свечи с глицерином — 1 свеча содержит 1.44 г глицерина, 0.12 г стеариновой г натрия карбоната. При введении впрямую кишку свеча оказывает легкое раздражающее действие на слизистую оболочку и рефлекторным путем стимулирует дефекацию, кроме того, размягчаются каловые массы. Вводят по 1 свече 1 разв сутки через 15-20 мин после зав- трака. Противопоказаны глицериновые свечи при обострении геморроя, трещинах заднего прохода, воспалительных и опухолевых заболеваниях прямой кишки. При длительном употреблении слабительных средств могут развиваться следующие побочные эффекты (А. В аллергические реакции (лекарственные сыпи, синдром Джонса, лекарственный шок синдром); • лекарственная диарея; • нарушение функции тонкой кишки (синдром синдром толстой кишки (главным образом при длительном приеме препаратов); • кишечная непроходимость (при приеме дериватов клетчатки, зы); обструкция пищевода (при дериватов клетчатки за счет разбухания клетчатки, главным образом у стариков с нарушениями рак различных отделов желудочно-кишечного тракта (при многолетнем употреблении внутрь вазелинового • хронический гепатит, цирроз печени; • анальный зуд (при выделении вазелинового масла через анальное отверстие пневмонии (у старых людей при приеме вазелинового масла в лежачем положении, при При лечении запоров широко применяются растительные средства. К послабляющим лекарственным растениям относятся лист кора крушины плоды жостера (крушина слабительная, корень ревеня, морская капуста, корень и корневище солодки, трава укропа, корень щавеля конского, листья стебли горца почечуйного, стебли золототысячника, корни стальника полевого, семя льна. А. В рекомендует следующие сборы Нормализация моторной функции кишечника У больных с запорами встречаются различные типы двигательных нарушений толстой кишки. Поданным А. В. Фролькиса, при запоре часто усилены сегментирующие движения толстой которые перемешивают содержимое и способствуют формированию кала, ноне вызывают его продвижения, а скорее задерживают активность снижена, ретроградные движения усилены. Определенную роль играет недостаточная способность внутреннего и наружного сфинктеров заднего прохода к расслаблению, а также снижение чувствительности прямой кишки к давлению. Таким образом, гипермоторные расстройства при запорах встречаются чаще, чем При гипертонусе кишечника показаны (белладонна препараты викаир), лекарственные травы, обладающие спазмолитическими противовоспалительным действием (ромашка, мята, календула). Для смягчения каловых масс можно использовать вазелиновое масло и который устраняет вызванное приемом пищи усиление двигательной активности сигмовидной кишки. При тонусе кишечника применяются пища, содержащая клетчатку средства по г 2-3 раза вдень мл 0.2% раствора подкожно 2 раза вдень) в сочетании с тиамином, морская капуста, семя льна, (глаксена), а также (нормазе), пассаж кишечного содержимого. При выраженной антиперистальтике следует применять эгло- При анального сфинктера обусловленных обычно трещиной заднего прохода, обострением геморроя лечение этих заболеваний устраняет запор. Кроме того, применяют небольшие клизмы (1- 2 стакана, облегчающие прохождение кала через спазмированный анальный сфинктер. При снижении чувствительности прямой кишки и мышцы, задний проход необходимо применение средств, повышающих давление или химически раздражающих слизистую оболочку глицериновых или газообразующих свечей, а также При запорах, обусловленных подавлением позывов к дефекации, восстановить рефлекс к дефекации. СЕ) рекомендует добиваться, чтобы прямая кишка у больного была все время пустой. Для этого следует ежедневно ставить водно-масляную клизму объемом мл и 1 разв неделю — очистительную. Такое лечение способствует восстановлению позывов к дефекации. В этом отношении эффективна также методика, описываемая А. В Пациенту рекомендуется выпивать утром натощак стакан холодной воды или фруктового сока. Через 30 мин больной завтракает и направляется в туалет и, приняв соответствующую позу (притянув бедра к животу, пытается вызвать дефекацию, натуживаясь в течение каждого выдоха. Акту дефекации помогает также массаж живота руками, ритмичное втягивание заднего прохода, надавливание на область между копчиком и задним проходом. Если этого недостаточно, то можно добавить в принимаемый утром фруктовый сок или холодную воду чайную ложку карловарской соли, а после завтрака ввести в задний проход свечу с глицерином. Если удается выработать рефлекс к дефекации, введение свечей и прием слабительной соли прекращают, больные продолжают пить по утрам лишь холодную воду Лечение минеральными водами Больным с запорами показаны минеральные воды "Ессентуки" № и № 4, Минеральную воду "Ессентуки" № 17 назначают при запорах с а менее мине воду "Ессентуки" № 4 — при запорах с гипермоторикой толстой кишки. Назначают стакана холодной минеральной воды на прием 2-3 раза вдень зач до еды в течение нескольких недель. При запоре с гипермоторной предпочтительнее теплая минеральная вода. При запорах рекомендуются также ванны через день, 6-8 процедур на курс лечения. Физиотерапия Физиотерапевтические процедуры назначаются при запорах с учетом типа нарушений моторной функции толстой кишки. При гиперкинетической рекомендуются электрофорез спазмолитических препаратов (папаверина дибазола, солей магния тепловые процедуры диатермия парафиновые аппликации грязевые аппликации. При запорах с дискинезией толстой кишки рекомендуется электрофорез с кальцием, прозерином; ультрафиолетовое облучение живота фарадизация живота восходящий душ ультразвук по лабильной методике походу нисходящей и сигмовидной кишок продолжительностью мин через день. Целесообразна также с учетом моторики толстой кишки. Лечебная физкультура, специальная |