Окороков - Лечение внутренних болезней. Том 1. Н. ОкороковЛечениеорганов переработанное и дополненное
 Скачать 12.87 Mb.
|
|
метаболических нарушений При хроническом неязвенном колите при отсутствии выраженного тотального поражения толстого кишечника явлений интоксикации, значительного похудания и метаболических нарушений, как правило, не бывает. Преобладает, в основном, местная симптоматика. Так, поданным А. Л. Гребенева и Л. П. Мягковой (1994), потеря массы тела обычно не превышает кг, анемия слабо выражена. Указанные изменения являются следствием алиментарных нарушений длительного неполноценного питания, ограничения количества пищи в связи с кишечным дискомфортом. Однако при выраженном обострении хронического колита с поноса- ми могут быть явления интоксикации, снижение массы тела. В целях дезинтоксикации рекомендуется внутривенное капельное вливание раствора глюкозы. Для коррекции метаболических нарушений внутривенно вводятся препараты аминокислот, альбумина, электролитов, широко применяются анаболические и поливитаминные препараты (подробно см. гл. "Лечение хронического 10. Лечение минеральными водами Использование минеральных вод при хроническом колите приводит к следующим эффектам: • оказывает положительное влияние на кишечник, гастроинтестинальную систему и другие органы системы пищеварения; • вызывает противовоспалительное действие; • усиливает выделительную функцию слизистой оболочки толстой кишки; • повышает регенераторную способность слизистой оболочки тонкой и толстой кишок; • нормализует функцию кишечника. Минеральные воды назначаются больному с учетом основного заболевания, сопутствующих болезней органов пищеварения, секреторной функции желудка функции кишечника, желчного пузыря. При хроническом колите с запорами назначаются воды высоко- и сред- содержащие ионы магния, сульфатов, с большим количеством газов. Они стимулируют перистальтику кишечника. Такими водами являются "Ессентуки" № 17, "Смирновская". Указанные воды принимаются по 1 стакану 3 раза в но высокоминерализованную воду "Баталинская" — по стакана раза вдень. Обычно принимается вода комнатной температуры (около 20 •С). При колитах с поносами применяются маломинерализо- ванные воды, богатые кальцием, ионами гидрокарбоната, со слабой концентрацией углекислого газа "Ессентуки" № 4, 20, "Березовская". Эти воды назначаются в небольших количествах — по стакана 3 раза вдень мл воды на 1 кг массы тела больного. Температура воды — 40-45 При усилении поносов число приемов воды уменьшают, делают перерыв на дня или отменяют ее совсем. Время приема минеральной воды по отношению к приему пищи зависит от состояния желудочной секреции и кислотообразующей функции желудка при пониженной секреции и кислотности желудочного сока воду назначают за 20 мин до еды, при нормальной — за 40 мин, при повышенной за 1-1.5 ч. В периоде обострения хронического колита лечение минеральными водами противопоказано. Санаторно-курортное лечение Санаторно-курортное лечение больных хроническим неязвенным колитом проводится только в период ремиссии при условии, что больные не выделяют дизентерийных палочек, паразитов. Показаны следующие курорты Арзни, Березовские минеральные воды Боржоми Ессентуки Ижевские минеральные воды Краинка, Мир- город, Моршин, Трускавец В республике Беларусь используются курорты и санатории: "Беларусь" (Минская область (Минская область, "Поречье" (Гродненская область). Основными лечебными факторами в санаториях и на курортах являются лечебное питание, минеральные воды (принимаются внутрь и используются для бальнеотерапии, физиотерапия, грязелечение ванны, фитотерапия массаж. Противопоказаниями для санаторно-курортного лечения являются: • тяжелое течение хронического колита с выраженным недостатком массы анемизацией, значительной белковой и витаминной недостаточностью поносы; • и • частые и выраженные обострения хронического колита; • повторные кишечные кровотечения на почве геморроя Диспансеризация Больные хроническим колитом с редкими обострениями и без выраженной толстой кишки наблюдаются участковым терапевтом по II диспансерной группе. Периодичность осмотров терапевтом и гастроэнтерологом разв год, проктологом и онкологом больные осматриваются по показаниям. выполняются при необходимости. Оздоровительные мероприятия заключаются в организации правильного питания, нормализации стула, санатор- но-курортном лечение или лечение в профилактории. Больные хроническим колитом с частыми обострениями наблюдаются участковым терапевтом по III диспансерной группе. Периодичность осмотров терапевтом, гастроэнтерологом и проктологом — 2 раза в год, онкологом по показаниям. Один разв целесообразно пройти полное стационарное обследование. Оздоровительные мероприятия заключаются в правильном лечебном питании, нормализации стула, фитотерапии, при обострении хронического колита проводится стационарное лечение по вышеуказанной программе Лечение неспецифического язвенного колита Неспецифический язвенный колит — заболевание этиологии, характеризующееся хроническим воспалительным толстой кишке с развитием геморрагии, язво- и Основными патогенетическими механизмами иммунологические нарушения и за аллергические реакции генетические факторы нервно-психические нарушения повышение уровня и лей- в слизистой оболочке толстой кишки, что способствует развитию в ней интенсивного воспалительного процесса. Лечебная программа при неспецифическом язвенном колите. Лечебное питание. Базисная терапия (лечение препаратами, содержащими аминокислоту. Применение вяжущих, адсорбирующих и средств. Коррекция метаболических нарушений и анемии терапия. Антибактериальная терапия и лечение кишечника. Локальная терапия. Нормализация функционального состояния центральной нервной системы. Больные НЯК легкой степени могут лечиться амбулаторно, при средней степени тяжести заболевания необходима госпитализация, при тяжелой степени показаны неотложная госпитализация и интенсивное лечение. Для правильного дифференцированного лечения необходимо определить степень тяжести НЯК. Легкая форма имеет следующие характерные особенности: • частота дефекаций не превышает 4 разв сутки с небольшим количеством крови в кале; • повышенная утомляемость; • лихорадка и тахикардия отсутствуют; • при исследовании живота определяется лишь небольшая болезненность походу толстой кишки симптомы болезни проявляются симметричным сино- витом крупных суставов, узловатой эритемой и другими кожными проявлениями; • незначительная анемия гл, небольшое увеличение СОЭ (до 26 мм/ч); процесс локализуется преимущественно в прямой и сигмовидной кишке (отечность, гиперемия слизистой оболочки, поверхностные, нередко многочисленные эрозии, преходящие изъязвления, неравномерное утолщение слизистой оболочки). Форма средней тяжести характеризуется следующими проявлениями: • в фазе обострения стул 4-8 разв сутки с кровью; • отмечаются повышение температуры тела, отсутствие аппетита, похудание, слабость, кишечные колики, признаки дегидратации, бледность, тахикардия, снижение АД; • при исследовании живота — болезненность и урчание в области толстой кишки, но растяжение толстой кишки отсутствует; • часто имеются анемия лейкоцитоз, увеличение СОЭ (26-30 мм/ч); • системные проявления желтуха крупных суставов, разнообразные кожные проявления, поражения глаз; • при эндоскопическом исследовании толстой кишки обнаруживаются выраженная гиперемия, отечность слизистой оболочки, множественные эрозии, язвы, покрытые слизью, гноем, фибрином. Тяжелая форма имеет следующие клинические проявления: • стул чаще 8 разв сутки с кровью, слизью, нередко с примесями гноя; • температура тела выше 38 °С; • тахикардия (не менее 90 ударов в минуту); • боли в животе, отсутствие аппетита вздутие живота; • снижение массы тела более чем на выраженная анемия < 105 гл, увеличение СОЭ (> 30 мм/час), • при эндоскопическом исследовании определяются резкая гиперемия, отечность слизистой оболочки, множественные эрозии, язвы, покрытые гноем, фибрином при длительном течении возможно исчезновение складчатости кишки. Лечебное питание При легкой форме заболевания существенных ограничений в диете не требуется. Однако не рекомендуется употреблять очень острые, раздражающие желудочно-кишечный тракт продукты, а также ограничивается употребление молока при диарее. При выраженном обострении заболевания назначается диета № 4 (см. гл. "Лечение хронического энтерита) с изменениями увеличивают содержание белка в среднем дог животного происхождения) в связи с развитием у больных белковой недостаточности в качестве источника белков используют нежирное мясо, рыбу (в виде паровых котлет, кнелей отварного отварной рыбы, яйца всмятку ив виде паровых омлетов, а также белковые обезжиренные молочные продукты в периоде обострения не рекомендуются количество жиров доги добавляют в блюда по г сливочного масла; • содержание углеводов — 250 г при максимальном ограничении клет- чатки. По мере улучшения состояния больного постепенно переводят на диету № в (см. гл. "Лечение хронического энтерита) с повышением содержания белка дог в сутки. При тяжелом течении обострения применяется максимально щадящая безбалластная, бесшлаковая диета. Она состоит не из продуктов (в обычном понимании этого слова, а из жизненно необходимых легко усваивающихся веществ (аминокислоты, глюкоза, минеральные вещества, поливитамины, пептиды, небольшое количество растительного жира. Эти вещества почти полностью всасываются в верхних отделах тонкой кишки. В случае потери более 15% массы тела назначается парентеральное питание путем катетеризации подключичной вены, через которую вводят незаменимые аминокислоты, белковые жировые эмульсии растворы глюкозы, электролитов. Базисная терапия Средства базисной терапии оказывают влияние на основные патогенетические механизмы синтез медиаторов воспаления и иммунные нарушения, в том числе аутоиммунные реакции Лечение препаратами, содержащими S-ACK представляет собой соединение сульфапиридина и кислоты (5- АСК). Под кишечной флоры распадается на и которая является действенным компонентом препарата, а сульфапиридин — лишь ее носителем. 5-АСК синтез и медиаторов воспаления в толстой кишке, благодаря чему проявляется выраженный противовоспалительный эффект. П. Я. Григорьев и Э. П. Яковенко (1993) что, возможно, сульфасалазин проявляет и антибактериальный эффект в кишечнике, подавляя рост анаэробной флоры, особенно и бактероидов, преимущественно за счет неабсорбированного сульфапиридина. Сульфасалазин следует принимать дробно в интервалах между приемами пищи. Препарат можно принимать внутрь, а также вводить впрямую кишку в виде лечебной клизмы или свечи. Суточная доза зависит от степени тяжести заболевания, выраженности воспаления, протяженности патологического процесса в кишке. При легких формах заболевания и при формах средней тяжести суль- фасалазин назначают по 3-4 г в сутки, при тяжелых формах — по 8-12 г в сутки. В первый день рекомендуется принимать по 1 таблетке (0.5 г) 4 раза вдень, во второй день — по 2 таблетки г) 4 раза вдень ив последующие дни при хорошей переносимости препарата — по 3-4 таблетки 4 раза вдень, доводя дозу при тяжелой форме дог в сутки После наступления ремиссии лечение следует продолжать в прежней дозе 3-4 недели, а затем постепенно снижать дозу каждые 3-5 недель до поддерживающей (1-2 г в сутки, которую следует принимать не менее года и при сохранении ремиссии отменить (П. Я. Григорьев, Лечение в 10-30% случаев сопровождается развитием побочных действий желудочно-кишечных проявлений тошнота, рвота, боли в • общих симптомов (головная боль, лихорадка, • гематологических нарушений анемия геморрагический синдром гепатита; • олигоспермии и мужского бесплодия. При развитии побочных эффектов препарат отменяется до полного их исчезновения, затем можно повторно назначить препарат в половинной дозе и попытаться повысить ее до оптимальной тормозит всасывание в тонкой кишке фолиевой кислоты, поэтому больным, получающим необходимо принимать также кислоту по 0.002 г 3 раза в день. При левосторонней локализации НЯК (проктит сульфасалазин можно применять в виде микроклизм и свечей. При клизменном введении сульфасалазин используют в виде взвеси г в 50 мл изотонического раствора натрия хлорида или кипяченой воды ежедневно в течение 1-1.5 месяцев. Свечи сульфасалазина вводятся впрямую кишку 2 раза вдень. Одна свеча содержит 1 г сульфасалазина и 1.6 г масла какао мезакол, — препарат, содержащий только кислоту и лишенный Есть мнение, что побочные эффекты сульфасалазина обусловлены прежде всего наличием в его составе сульфапиридина. Салофальк не содержит в своем составе поэтому побочные действия вызывает значительно реже, переносимость его лучше, чем сульфасалазина. Салофальк назначается при непереносимости сульфасалазина. А. Р рекомендует при легких формах НЯК назначать по 1.5 г (6 таблеток по 0.25 г) ежедневно. При формах дозу увеличивают вдвое. При острых атаках более эффективны клизмы с содержащие 4 г препарата в 60 г суспензии, которые делают однократно после стула в течение 8-10 недель. Для лечения форм НЯК применяют также свечи по свечи (500 мг) 3 раза вдень (утром, днем, вечером, ежедневно — 5-АСК-содержащие препараты отечественного производства, они менее токсичны и лучше переносятся. Механизм действия такой же, как сульфасалазина. Активность этих препаратов более высокая, чем сульфасалазина. Салазопиридазин и салазодиме- токсин выпускаются в таблетках по 0.5 г. Лечение этими средствами производится преимущественно при легкой средней тяжести формах хронического язвенного колита. П. Я. Григорьев и Э. П. Яковенко (1993) в активной стадии болезни назначают эти препараты в суточной дозе 2 г (по 0.5 г 4 раза вдень) в течение недель. В случае наступления терапевтического эффекта ные дозы снижают дог (по 0.5 г 2-3 раза вдень) и продолжают ние еще в течение 2-3 недель. При тяжелых формах заболевания возможно повышение суточной дозы дог. Лечение препаратами препараты накапливаются в области воспаления в толстой кишке при НЯК и блокируют высвобождение кислоты, предотвращают образование медиаторов воспаления и уменьшают проницаемость капилляров, те. оказывают мощное противовоспалительное действие. Кроме того оказывают действие. Показания для назначения при НЯК следующие (А. Р левосторонние и тотальные формы язвенного колита с тяжелым течением, с III степенью активности воспалительных изменений в кишке (по данным эндоскопического исследования); • острые тяжелые и формы заболевания при наличии осложнений; • отсутствие эффекта от других методов лечения при хронических формах язвенного колита. Глюкокортикоиды могут применяться внутрь, внутривенно и но. Внутрь глюкокортикоиды назначаются при распространенном процессе мг вдень, а поданным АР ноне более 120 мг в сутки, а в тяжелых случаях, если не наступает значительного улучшения в течение 4-5 дней от приема салициловых сульфаниламидов, П. Я. Григорьев рекомендует вводить внутривенно гидрокортизона гемисукцинат (начальная доза 200-300 мг, а далее по 100 мг через каждые 8 ч. Через 5-7 дней введение гидрокортизона прекращают и продолжают лечение приемом преднизолона внутрь в дозе 40-60 мг вдень в зависимости от состояния больного. После наступления клинической ремиссии дозу преднизолона постепенно уменьшают (не более 5 мг в неделю. Полный курс терапии продолжается от 10 до недель в зависимости от формы язвенного колита. При улучшении состояния больного целесообразно включить или и принимать до полной отмены преднизолона. У больных НЯК, ограниченным прямой и сигмовидной кишкой, глюкокортикоиды можно назначать в свечах или клизмах. Гидрокортизон назначают капельно по 125 мг, а преднизолон — по 30-60 мг в мл изотонического раствора натрия хлорида раза вдень. Применяются также свечи преднизолона по 1 свече 2 раза вдень свеча содержит мг преднизолона). Следует помнить о возможности развития побочных явлений глюко- терапии системном стероидном сахарном диабете, артериальной синдроме, развитии язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Развитие стероидных язв желудка и кровотечение из них требуют отмены глюкокортикоидов, остальные побочные явления корригируются симптоматической терапией 2.3. Лечение (негормональными Вопрос о целесообразности лечения цитостатиками больных окончательно не решен. П. Я. Григорьев (1993) считает, что не показан при НЯК, его предпочтительнее применять в тех случаях, когда больной находится в фазе ремиссии и желательно снизить дозы или прекратить лечение ими. А. Р (1994) рекомендует применять цитостатик при к препаратам, содержащим кислоту, и обладают выраженным действием, подавляют иммунные механизмы патогенеза НЯК. При комбинации с преднизолоном быстрее наступает ремиссия. При такой комплексной терапии удается снизить большую дозу глюкокортикоидов. Азатиоприн рекомендуют в среднем в дозе 150 мг в сутки (В связи с большой опасностью развития побочных действий при лечении негормональными иммунодепрессантами анемия, лейкопения, развитие панкреатита, присоединение заболеваний и др) рекомендуются короткие курсы лечения недели) с последующим снижением и отменой В последние годы появились данные о возможности применения влечении НЯК циклоспорина. Основное влияние он оказывает на клеточное звено иммунитета, подавляя синтез и выделение ин- тормозя функцию и продукцию ау- играет важную роль в НЯК. Лечение циклоспорином назначается тогда, когда все предыдущие методы лечения оказались неэффективными (те. циклоспорин является препаратом "последнего ряда. Назначают лечение с доз 15 мг/кг в сутки в течение недель, затем дозу снижают до поддерживающей, индивидуально подобранной, которую можно применять на протяжении многих месяцев (до года. Препарат не влияет на костный мозг, но может оказать токсическое действие на почки Применение вяжущих, адсорбирующих и средств Эти средства, оказывая вяжущее, обволакивающее действие, способствуют быстрейшему улучшению функционального состояния кишечника и купированию воспалительного процесса средства назначают больным, имеющим стул более 4 разв сутки. О применении вяжущих, адсорбирующих средств см. в гл. "Лечение хронического энтерита. Коррекция метаболических нарушений и |