Окороков - Лечение внутренних болезней. Том 1. Н. ОкороковЛечениеорганов переработанное и дополненное
 Скачать 12.87 Mb.
|
|
раздраженной толстой кишки толстого кишечника или синдром раздраженной толстой кишки — связанный с функциональными расстройствами толстой кишки, включающий различной степени выраженности абдоминальные боли, запоры, поносы или их чередование, метеоризм и наличие слизи в кале. В клинике могут быть три. Спастический колит (хроническая боль в животе и запор. Перемежающиеся запори понос. Хроническая безболезненная диарея. Лечение • исключить травмирующие психику факторы внешней среды, провести лечение больного в санатории, профилактории, а при затяжных и повторных приступах кишечной или функциональных расстройств желудка — в стационаре; • при преобладании запоров — диета № 3. богатая пищевыми волокнами овсяные отруби, добавляемые в суп, ржаной хлеб, гречневая каша, тертая морковь, свекла противопоказаны пряности, острые соусы, тугоплавкие жиры, изделия из теста, свежее молоко, крепкий кофе (см. гл. • физиотерапевтические и бальнеологические процедуры аэроионотерапия, гальванический воротник по Щербаку, соллюкс, диатермия акупунктура, хвойные аппликации; • при наличии сопутствующих заболеваний (гипотиреоза, аллергического энтероколита климакса и др) — их лечение; • лечение неврозов и депрессии, включая психотерапию, препараты (настой из корня валерианы, шишек хмеля, травы пустырника в суточной дозе — по 1 столовой ложке на 2 стакана кипятка, настаивать 40 мин, принимать по 1/3 стакана 3-4 раза вдень, транквилизаторы (диазепам — 5-10 мг или феназепам — 0.25-0.5 мг раза вдень, антидепрессанты или азафен — мг 2 раза в день); • при запорах — легкие слабительные средства, масляные клизмы (см. гл. "Лечение • при спазмах с болевым синдромом — папаверин, но-шпа, препараты белладонны при кишечной колике средства парентерально (атропин 0.1% раствор — 0.5-1.0 мл подкож- но). • при доминирующей диарее назначаются средства кальция карбонат, реасек и др. (см. гл. "Лечение хронического энтерита Лечение хронического холецистита Хронический холецистит — хроническое полиэтиологическое воспалительное заболевание желчного пузыря, сочетающееся с функциональными нарушениями желчного пузыря и аппарата путей) и изменениями физико-химических свойств и биохимической структуры желчи Лечение хронического холецистита включает Лечебный режим. Лечебное питание. Купирование болевого синдрома в периоде обострения. Антибактериальную терапию в периоде обострения терапию в периоде выраженного обострения. Рациональное применение желчегонных средств. Нормализацию функций вегетативной нервной системы терапию и повышение общей реактивности организма. Физиотерапевтическое лечение. Лечение минеральными водами Санаторно-курортное лечение. Лечебный режим В период клинически выраженного обострения хронического холецистита больных следует госпитализировать в специализированное гастроэнтерологическое или терапевтическое отделение. При сильном болевом синдроме (приступе желчной колики, особенно возникшем впервые или осложнившемся механической желтухой, а также при угрозе развития в период обострения деструктивного холецистита больных следует направлять в хирургическое отделение. При легком течении заболевания лечение можно проводить В периоде обострения больному рекомендуется постельный режим (не строгий) в течение 7-10 дней. Очень важно и состояние психоэмоционального комфорта, покоя, особенно при наличии сопутствующей гипертонической желчевыводящих путей. При гипокинетической длительный постельный режим не рекомендуется. После ликвидации боли и выраженных признаков обострения режим больного расширяется вплоть до общего режима 2. Лечебное питание При обострении хронического холецистита лечебное питание должно способствовать уменьшению воспалительных явлений в желчном пузыре, предупреждать желчи в путях, обеспечивать профилактику образования желчных камней. В фазе резкого обострения впервые дня назначается только питье теплой жидкости (некрепкий сладкий чай, соки из фруктов и ягод, разведенные водой, отвары шиповника, минеральная вода "Боржоми) небольшими порциями до 3-6 стаканов вдень, несколько сухариков. Затем по мере улучшения состояния и уменьшения боли назначается в ограниченном количестве протертая слизистые и протертые супы (овсяный, рисовый, манный, каши (манная, овсяная, рисовая, кисели, желе, муссы. Далее включается нежирный творог, нежирная отварная рыба, протертое мясо, белые сухари. Пиша принимается 5-6 разв день. Многие специалисты рекомендуют в периоде обострения хронического холецистита 1-2 разгрузочных дня, а больным с избыточной массой тела их следует назначать ив фазе ремиссии. Можно воспользоваться следующими разгрузочными днями день (900 г кефира на 6 приемов, 300 г творога на 3 приема и г сахара день (дается 1.5 л компота, приготовленного из кг свежих или 240 сухих фруктов и распределенного на 6 приемов, и рисовая каша, сваренная на воде из 50 г риса, кашу делят на 2 приема); • арбузный или виноградный день (2 кг спелого арбуза или винограда распределяют на 6 приемов); • фруктовый день (1.5-2 кг зрелых яблок на 6 приемов, особенно при наклонности к гнилостным процессам в кишечнике). После купирования обострения хронического холецистита назначается диета № 5, которая является основной при этом заболевании. Эта диета содержит нормальное количество полноценных белков (90- 100 г жиров (80-100 г, причем около 50% жиров составляют растительные масла углеводов (400 энергетическая ценность рациона около Питание дробное (небольшими порциями) и частое (5-6 разв сутки), что способствует лучшему оттоку желчи. Обильное количество пиши, принятое однократно, нарушает ритм отделения желчи, вызывает спазм желчных путей и боль. Больным рекомендуются супы молочные, фруктовые, овощные нежирные сорта мяса (говядина курица, индейка) и рыбы (треска, лещ, окунь, судак, хек) в отварном или паровом виде докторская колбаса, нежирная ветчина, вымоченная сельдь каши пудинги, запеканки, сырники отварная вермишель, лапша различные овощи в сыром, отварном, запеченном виде салаты из вареных и сырых овощей и фруктов. Яйца дают всмятку (одно в 1-2 дня, белковые омлеты 2-3 раза в неделю. Молоко можно давать в натуральном виде ив блюдах (при хорошей переносимости, рекомендуются кисломолочные продукты, свежий творог, ленивые вареники, суфле из творога, неострый сыр (российский, ярославский. В можно добавлять зелень петрушки, укроп в небольшом количестве фруктовые и ягодные соусы некрепкий кофе, чай, фруктовые, овощные, ягодные соки, отвар шиповника. Растительное и сливочное масло добавляют в готовые блюда. При хронических холециститах очень полезны растительные жиры (масло подсолнечное, оливковое, кукурузное, соевое. Они богаты полине- насыщенными жирными кислотами витамином Е. По- линенасыщенные жирные кислоты входят в состав клеточных мембран, способствуют обмена холестерина, участвуют в синтезе которые разжижают желчь, повышают сократительную способность желчного пузыря. Растительные жиры особенно важны при синдроме, в этом случае их доля достигает общего количества жира в суточном рационе. Достаточное количество белка в диете (мясо, рыба, творог) и растительных жиров повышает коэффициент желчи и уменьшает таким образом ее Одним из факторов коллоидных свойств желчи является ее рН. Холестерин находится в растворенном состоянии при нейтральной и щелочной реакции желчи. Сдвиг рН желчи в кислую сторону (рН < 6) содействует кристаллизации холестерина. Этому же способствуют мучные и крупяные блюда. Для изменения реакции желчи в щелочную сторону назначают молоко, молочнокислые продукты, творог, неострый сыр, овощи (кроме бобовых, тыквы, фрукты и ягоды (кроме брусники и красной смородины). Установлено свойство диеты, богатой растительной клетчаткой овощей, фруктов (яблоки, морковь, арбуз, дыня, помидоры и др. Целесообразно к пище добавлять пшеничные отруби — дог в сутки. Отруби предварительно обдают кипятком, запаривают, затем жидкость сливают, разбухшие отруби добавляют в блюда по 1-1.5 столовые ложки раза вдень. Курс лечения — 4-6 недель. Овощи, фрукты, отрубите. растительная клетчатка) способствует желчи, уменьшают содержание в ней холестерина, снижают вероятность образования камней. При гипертонусе желчного пузыря и сфинктеров путей для уменьшения тонуса гладкой мускулатуры назначается диета, богатая магнием (магний содержится в пшеничной и гречневой крупах, пшеничных отрубях, пшене овощах). Больным хроническим холециститом не рекомендуются продукты, оказывающие раздражающее действие на печень мясные бульоны, животные жиры (кроме сливочного масла, яичные желтки, острые приправы (уксус, перец, горчица, хрен, жареные и тушеные блюда, изделия из сдобного теста. Запрещаются алкогольные напитки и пиво. Купирование болевого синдрома в периоде обострения При интенсивных болях в правом подреберье, мучительной тошноте и повторной рвоте, не приносящей облегчения, назначают периферические 1 мл раствора атропина сульфата или метацина, мл раствора подкожно, 1 мл раствора подкожно или Периферические М- обладают высокой спазмолитической активностью, причем в 2-3 раза эффективнее атропина и метацина. того, периферические М-холинолитики оказывают действие, угнетают секрецию поджелудочной железы ив желудке. Атропин вызывает ряд побочных действий сухость во рту, рас зрачков, диплопию, повышение давления, изредка затруднение мочеиспускания, психические расстройства и плохо проникают через гематоэнцефалический барьер, в связи с чем их применение не сопровождается выраженными побочными характерными для атропина. После купирования интенсивных болей препараты этой группы могут быть назначены внутрь в дозе 0.004-0.006 г — по хлорозил по 0.002-0.004 г 2-3 раза в день. Противопоказаниями к назначению периферических ков являются глаукома, аденома предстательной железы. При наличии противопоказаний и плохой переносимости периферических можно рекомендовать селективный который не проникает через гематоэнцефалический барьер и практически лишен побочных действий. Гастроцепин применяется внутрь или внутримышечно по 50 2-3 раза в день. Для купирования боли применяются также спазмолитики мл 2% раствора папаверина гидрохлорида 2 мл 2% раствора подкожно или внутримышечно 2-3 раза вдень мл 0.25% раствора внутримышечно (обладает также умеренным действием не влияют на секреторную функцию поджелудочной железы и желудка, поэтому их можно сочетать с для усиления эффекта обезболивания. В самом начале приступа желчной колики боль может купироваться также приемом 0.005 г нитроглицерина под язык. При сильных, упорных болях можно использовать ненаркотические анальгетики анальгина 2 мл 50% раствора внутримышечно или внутривенно в сочетании с папаверином, но-шпой и димедролом 5 мл внутримышечно. При некупирующихся болях приходится применять наркотические анальгетики 2 мл 2% раствора внутримышечно. Однако не следует применять морфин, так как он вызывает спазм сфинктера препятствует оттоку панкреатического сока и желчи, вызывает рвоту. При интенсивных болях можно рекомендовать 2-4 мл 0.25% раствора в 200-300 мл 5% раствора глюкозы внутривенно а также блокады и миотропные спазмолитики эффективны в основном при гипертонических типах дискинезии желчного пузыря которых характерны интенсивные боли в правом подреберье с типичной иррадиацией, возникающие в связи с погрешностью веде, обильным приемом пищи или психоэмоциональными перегрузками. При наличии у больного в периоде обострения хронического холецистита гипотонической дискинезии желчного пузыря (жалобы на монотонные тупые или ноющие боли, ощущение тяжести в правом подреберье) препараты нолитического и спазмолитического действия противопоказаны так как они в большинстве случаев усугубляют гипотонию путей, ухудшают желчи, способствуют ее застою. В этих случаях можно рекомендовать (они повышают тонус желчного пузыря, способствуют его опорожнению и тем самым уменьшают или устраняют болевые ощущения в правом подреберье растительное масло (подсолнечное, оливковое) по 1-2 столовые ложки 3 раза вдень перед едой, многоатомные спирты — ксилит или сорбит по г на стакана теплой воды 2-3 раза вдень раствор магния сульфата по 1 столовой ложке 2-3 раза вдень перед едой Эти лекарства обладают активностью, вызывают желчного пузыря и его опорожнение благодаря высвобождению из слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. С этой же целью применяется синтетический гормональный препарат по при этом отмечается и эффект. При болях в области подреберья застоем желчи в желчном пузыре при гипотонической показаны без зонда (слепые дуоденальные больной принимает утром натощак 20-25 г ксилита (или сорбита, растворенного в 100- 150 мл теплой кипяченой воды, после этого он должен лежать 1.5-2 ч на правом боку с теплой грелкой процедуру проводят 2 раза в неделю, курс лечения состоит из 6-8 процедур. При отсутствии сорбита можно использовать ложки растительного масла (оливкового, подсолнечного. В период выраженного обострения заболевания "слепые дуоденальные зондирования" не рекомендуются. Следует помнить, что и дуоденальные тюбажи противопоказаны при холецистите или при подозрении на наличие камней в путях, так как с энергичным оттоком желчи возможно продвижение камней и их в шейке желчного пузыря или протоках, появление или резкое усиление болей. При выраженном болевом синдроме у больного хроническим холециститом с гипотонической в периоде обострения более целесообразно использовать ненаркотические анальгетики, а в дальнейшем по мере купирования обострения — холекинетики. Регулирующим влиянием на тонус гладкой мускулатуры желчевыводящих путей и действием обладает который можно применять внутрь или внутримышечно по 10 мг раза вдень при любом типе дискинезии желчевыводящих путей. При сочетании гипотонии желчного пузыря с гипертонусом сфинкте- ров и необходимо сначала назначить но-шпа и др) с последующим применением (магния сульфат, ксилит, сорбит и др. Антибактериальная терапия в периоде обострения В этиологии хронического холецистита определенная роль отводится инфекции, но, поданным А. М (1979), микрофлора в желчном пузыре обнаруживается лишь в 33-35% случаев, абак- териологическое исследование стенки желчного пузыря при хроническом холецистите (операционный материал) выявляет наличие микрофлоры лишь у 20-30% больных. Это объясняется тем, что при нормально функционирующей печеночной ткани микробы, поступающие в печень гематогенным или путем, погибают (А. М Я. С. Цим- мерман). Лишь при снижении бактерицидных свойств печении общей ре- организма возможно проникновение патогенной микрофлоры в желчный пузырь. Однако известно, что введение микроорганизмов в желчный пузырь не вызывает в нем воспаления, так как желчь обладает свойствами Микробное воспаление в желчном пузыре развивается только тогда, когда инфицирование происходит на фоне застоя желчи дистрофии слизистой желчного пузыря и депрессии иммунных механизмов. Микроорганизмы могут проникать в печень, а затем в желчные протоки и желчный пузырь гематогенными путями (нисходя- из хронических очагов инфекции в миндалинах, придаточных пазухах, в сфере. Другой, более частый путь проникновения инфекции в желчный пузырь — восходящий из желудочно-кишечного тракта, что возможно при инфицировании двенадцатиперстной кишки микробами, поступающими из желудка (при желудочной ахилии и "зиянии" привратника) или из нижележащих отделов тонкой и толстой кишки кишечника, недостаточность заслонки. Инфицированию желчного пузыря способствуют хронический дуоденальный стаз, недостаточность сфинктера с развитием рефлюк- са. При восходящем (контактном) пути инфицирования желчного пузыря в желчи обнаруживают кишечную палочку (в 40% случаев) и энтерококк (14%). При гематогенном и путях инфицирования в желчи чаще определяют наличие стрептококка (11%), стафилококка (15%). Значительно реже из желчи высеваются протей, брюшнотифозная и паратифозная палочки, дрожжевые грибы. У большинства больных микрофлора в желчи смешанная. В настоящее время сообщается о возможной роли вирусов гепатита А, В, СЕ, дельта (D) в развитии хронического холецистита. В некоторых случаях в развитии хронического холецистита определенное значение имеет паразитарная инвазия — описторхоз, лямблиоз. Антибактериальная терапия при хроническом холецистите назначается тогда, когда есть основания предполагать бактериальную природу заболевания, имеются клинические и лабораторные данные, подтверждающие активность воспалительного процесса в желчном пузыре. Выбор антибактериального препарата при обострении хронического холецистита определяется: • видом возбудителя, обнаруживаемого в желчи, и чувствительностью его к антибактериальному средству эти сведения можно получить при анализе медицинских документов больного с предыдущим изучением микрофлоры желчи востром периоде, разумеется, дуоденальное зондирование не проводится, при отсутствии таких сведений выбор антибактериальных препаратов производится с учетом литературных данных о наиболее частых возбудителях при хроническом холецистите результатом лечения антибактериальными средствами предыдущих обострений хронического холецистита; • способностью антибактериального средства проникать в желчь; • степенью разрушения препарата в печении его (1967) называет следующие свойства "идеального антибиотика лечения инфекции желчного пузыря и желчных путей: • хорошо выводится желчью при приеме внутрь (те. хорошо проникает в желчь стерилизует желчь и содержимое кишечника (откуда инфекция нередко поступает в желчный пузырь и поддерживает в нем воспале- ние); • не разрушается печенью; • не обладает действием; • имеет широкий спектр действия и не разрушается Разумеется, такого абсолютно "идеального" средства в настоящее время нет, но при выборе препарата необходимо учитывать наличие у него указанных свойств. По степени проникновения в желчь антибиотики и другие антибактериальные средства можно разделить наследующие группы проникающие в желчь в очень высоких концентрациях эритромицин новобиоцин, ампициллин, ампиокс, леворин, лин; • проникающие в желчь в достаточно высоких концентрациях фуразо- пенициллин, тетрациклин, рин, (неграм та- антибиотики антибиотики слабо проникающие в желчь стрептомицин левомицетин Препараты, проникающие в желчь в очень высоких |