Окороков - Лечение внутренних болезней. Том 1. Н. ОкороковЛечениеорганов переработанное и дополненное
 Скачать 12.87 Mb.
|
|
ткани в печени Избыточный синтез соединительной ткани в печени является важнейшим патогенетическим фактором при ЦП. Для подавления избыточного синтеза коллагена в печени в последние годы стали применять колхицин Он повышает активность системы в мембране ге- патоцита и усиливает процессы разрушения коллагена. Препарат назначается в суточной дозе 1 мг вдень дней в неделю в течение 1-5 лети) сообщили об успешном длительном лечении больных алкогольным ЦП колхицином в течение 14.5 месяцев. Отмечено улучшение общего состояния больных, уменьшение клинических проявлений портальной Однако вопрос об эффективности колхицина при ЦП окончательно еще не решен. Лечение синдрома Больному с асцитом назначается постельный режим, что уменьшает явления вторичного Ежедневно следует определять суточный диурез, суточное количество принятой жидкости, артериальное давление, частоту пульса, массу тела больного, проводить лабораторный контроль электролитных показателей, а также уровняв крови альбумина, мочевины, Диета при асците Количество белка в суточном рационе составляет дог на 1 кг массы больного (те. 70-80 числе 40-50 г белков животного углеводов — 300-400 г жиров — 80-90 г. Энергетическая ценность рациона — 1600-2000 Содержание соли в рационе — 0.5-2 г в сутки (в зависимости от выраженности синдрома. Рекомендуется в диете 0.5 л молока заменить (при отсутствии противопоказаний) яйцом (молоко содержит 15 г белка и 250 мг натрия, а одно яйцо содержит мг натрия. Количество жидкости при отсутствии почечной недостаточности около 1.5 л в сутки. Диурез должен поддерживаться на уровне не менее 0.5-1 л в сутки. При очень выраженном асците, отеках можно назначать бессолевой стол 7. Если в течение недели соблюдения постельного режима и бессолевой диеты ежедневный диурез менее 0.5 л в сутки и больной потерял менее кг массы тела, необходимо начинать лечение мочегонными средствами. Мочегонная терапия Вначале рекомендуется назначать антагонисты которые блокируют внутриклеточные поля для альдостерона в цевом эпителии почки. Антагонисты альдостерона действуют на уровне конечного отрезка извитых канальцев и кортикального сегмента собирательных трубочек. В результате блокады действия альдостерона уменьшается натрия и увеличивается экскреция его с мочой диуретики). Лечение (верошпироном) следует проводить под контролем уровня калия в крови противопоказан при выраженной почечной недостаточности, для которой характерна А. С. Логинов и Ю. Е. Блок (1987) рекомендуют назначать верошпи- рон вначале в суточной дозе 75-150 и при недостаточной эффективности через 1 неделю повысить суточною дозу до 200 мг, при чрезмерном диурезе снизить суточную дозу до 25-50 мг. С. Д рекомендует принимать в дозе мг в сутки, через 7-10 дней снизить дозу до 100-150 мг в сутки с последующим назначением поддерживающих доз 75-100 мг в сутки в течение месяцев и лет. Больным с респираторным алкалозом и метаболическим ацидозом, обычно при циррозе с выраженной пече- недостаточностью, назначают меньшие дозы верошпиро- начиная с 50-75 мг в сутки с учетом функционального состояния печени) рекомендуют начинать лечение верошпи- роном с дозы 200 мг в сутки, при отсутствии мочегонного эффекта через дня доза увеличивается до 400 мг в сутки. Однако такие большие дозы препарата в нашей стране не получили распространения. При отсутствии эффекта от лечения альдактоном его комбинируют с (лазиксом), который рекомендуют принимать однократно утром мг в один прием) 2-3 раза в неделю на фоне ежедневного приема в суточной дозе мг. После достижения выраженного терапевтического эффекта переходят на прием альдактона в поддерживающих дозах 75 мг в сутки ив дозе 20-40 мг 1 разв дней. При синдроме эффективна также комбинация верошпирон (150-200 мг в сутки) + (25-100 мг в сутки) или верош- пирон (100-150 мг в сутки) + (2-4 таблетки в сутки). содержит водной таблетке 25 мг антагонист альдостерона) и 12.5 мг Рациональна комбинация альдактона с так как она обеспечивает блокаду реабсорбции натрия в проксимальных и дистальных отделах канальцев почек назначают в дозе 50-100 мг вдень дня в неделю с последующим перерывом (под тщательным контролем АД, уровня калия в ЭКГ). При выраженном нарушается всасывание мочегонных препаратов в желудочно-кишечном тракте, в этом случае целесообразно внутривенное введение этакриновой кислоты. При упорном асците можно рекомендовать на 1-2 дня следующие комбинации мочегонных средств (указаны суточные дозы 80 100 200 мг) фуросемид 80 40 мг+альдактон 200 мг) фуросемид 80 мг+оксодолин 100 мг+альдактон 200 мг. При лечении синдрома следует учитывать уровень альбумина в крови способствует развитию асцита и отечного синдрома. В этой ситуации следует применять препараты, улучшающие обмен гепатоцитов (см. выше) в сочетании с внутривенным введением белковых препаратов. Используются или свежезамороженная плазма и раствор альбумина Лечение белковыми препаратами способствует повышению содержания альбумина и коллоидно-осмотического давления плазмы. Разовая доза плазмы составляет 125-150 мл, на курс 4-5 вливаний. раствор альбумина вводят в разовой дозе 100 мл, на курс 5-6 вливаний. О побочных действиях мочегонных средств подробно см. в гл. "Лечение недостаточности кровообращения. Следует лишь подчеркнуть, что наиболее частым осложнением является которая кор- ригируется внутривенным введением 40-50 мл 4% раствора калия хлорида в мл изотонического раствора натрия хлорида, приемом продуктов, богатых калием. Повышенное выделение калия, натрия и хлоридов при назначении больших доз фуросемида и избыточном диурезе может привести к развитию метаболического алкалоза или углублению респираторного алкалоза. Алкалоз ускоряет транспорт аммония из крови в клетки головного мозга и способствует развитию энцефалопатии. При лечении следует помнить, что он подвергается метаболизму преимущественно в печении дозировки его зависят не только от выраженности асцита, но и от степени нарушения функционального состояния печени. При приеме больших доз фуросемида имеется угроза развития тяжелого синдрома сострой почечной недостаточностью. Абдоминальный Показанием для проведения абдоминального служит асцит, рефрактерный к лечению диетой и комбинированной терапии с применением белковых препаратов. Объем извлекаемой жидкости не должен превышать 3 л в связи с потерей больших количеств белка и калия с жидкостью, а также вследствие того, что при эвакуации большого количества жидкости резко снижается давление, возможно падение АД. При проведении парацентеза целесообразно ввести внутривенно около 30-40 г альбумина. 7.4. Метод заключается в том, что 2-3 л жидкости пропускают через сорбционные колонки, очищая таким образом от токсических метаболитов, и затем вводят ее внутривенно позволяет предупредить потери белка, которые неизбежны при обычном абдоминальном. Ультрафильтрация крови Ультрафильтрация крови стала применяться в последние годы у больных массивным асцитом, она способствует удалению избытка воды из организма (см. гл. "Лечение хронической недостаточности кровообращения. Хирургические методы лечения Хирургические методы применяются при к вышеизложенным методам лечения. В настоящее время рекомендуется наложение шунта (при этом жидкость из брюшной полости поступает в венозное русло) во всех случаях асцита, трудно поддающегося консервативному лечению. Операция не показана при выраженной печеночной недостаточности из-за высокой летальности, а также при указании на кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода в анамнезе Д (1984) рекомендует у больных, резистентных к консервативному лечению асцита, с применять наложение лимфовенозного анастомоза грудным лимфатическим протоком и яремной веной с дренированием протока. Приводим схему лечения синдрома у больных ЦП по ГА. Глезеру (1993). Соблюдение постельного режима и бессолевой диеты. При отсутствии усиления диуреза на фоне выполнения п. 1 назначают в суточной дозе 50-100 мг, при этом каждые 3-5 дней постепенно повышают дозу до 200 мг, редко — до 400 мг в сутки. Вместо можно применить или. При отсутствии увеличения диуреза на фоне выполнения п.п. 1 и дополнительно назначают внутрь в дозе 20-80 мг 2 раза вдень. При необходимости (застойные явления в желудочно-кишечном тракте) фуросемид вводят в вену. При отсутствии эффекта от проведенной терапии, указанной выше, дополнительно назначают препараты. При отсутствии эффекта от применения диуретиков, действующих в разных отделах нефрона, внутривенно вводят раствор альбумина в целях устранения. При отсутствии эффекта от консервативных методов лечения прибегают к наложению шунта, ультрафильтрации крови. Лечение кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка Рекомендуются следующие мероприятия. Строгий постельный режим 8.2. Холодна. Увеличение объема циркулирующей крови гемодинамики (внутривенное введение л со скоростью 100-150 мл в минуту 200-400 мл ной плазмы 100 мл 20% раствора альбумина 5% раствора глюкозы, изотонического раствора натрия хлорида, раствора Рингера). Эти средства вводятся под контролем АД, частоты пульса в суммарном количестве от дол в сутки. Снижение портального давления Вводится в дозе 20 ЕД в 100-200 мл 5% раствора глюкозы за 15-20 мин. При необходимости повторяют вливание в той же дозе каждые 4 ч. Применяется синтетический аналог вазопрессина по 2 мг 6 разв день (1992) рекомендует вводить вазопрессин следующим образом. Стандартную дозу 100 ME вазопрессина в 250 мл 5% глюкозы (что соответствует 0.4 вводят с помощью дозатора лекарственных веществ в центральную или вену последующей схеме 0.3 в течение 30 минут с последующим повышением на 0.3 МЕ/мин каждые 30 минут вплоть до остановки кровотечения или достижения максимальной дозы — 0.9 МЕ/мин. Как только кровотечение остановится, дозу начинают снижать. Вазопрессин суживает капилляры в брюшных органах и печеночные с последующим снижением давления в воротной вене, уменьшает кровоток в слизистой оболочке пищевода из-за сокращения его мышечного слоя и окклюзии сосудов и способствует остановке кровотечения. Побочные действия возможна ишемия миокарда и конечностей, спазмы кишечника системная и соавт. (1985) с успехом использовали аналог вазопрессина продленного действия внутривенно в дозе 2 каждые Препарат эффективен у 70% больных, при этом отсутствуют побочные эффекты, характерные для вазопрессина. и соавт. (1969) рекомендуют одновременно применять зию раствора вазопрессина и натрия в дозе Остановка кровотечения наступает у 80% больных, отрицательных эффектов вазопрессина не наблюдается. Можно сочетать внутривенное капельное введение вазопрессина (питуитрина) с приемом нитроглицерина под язык (каждые 30 минут 0.5 мг раз. Частота появления отрицательных побочных эффектов вазопрес- сина при этом значительно снижается. Нитроглицерин можно применять не только для уменьшения побочных эффектов вазопрессина, но качестве самостоятельного средства для остановки кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода или желудка. Для этого вводится внутривенно капельно спиртовой раствор нитроглицерина 1 мл (10 в 400 мл раствора Рингера со скоростью от 15 до 30 капель в зависимости от величины АД и степени его снижения. В процессе введения нитроглицерина уровень систолического АД не должен быть ниже 100 мм. рт. ст. При этом портальное давление снижается на 30%, что способствует остановке кровоте- чения. Эффективным препаратом для купирования кровотечений из вари- козно расширенных вен пищевода является — гормон, вырабатывающийся в гипоталамусе и островках Он успешно применяется при острых кровотечениях из расширенных вен пищевода и язв. Механизм кровоостанавливающего действия неясен, предполагается, что он действует непосредственно на гладкую мускулатуру чревных вызывая их спазм. Кроме того секрецию соляной кислоты, что способствует остановке острого кровотечения из варикозно расширенных вен желудка за счет предотвращения растворения сгустка. Соматоста- тин вводится внутривенно одномоментно в дозе 250 а затем капельно 250 на протяжении суток. Методика лечения соматостатином эффективна у 80% больных с кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода терапия Больному вводятся внутривенно 400-600 мл свежезамороженной плазмы, внутривенно капельно — 5% раствор аминокапроновой кислоты по мл каждые 6 ч и ингибитор фибринолиза — по 100,000 2 раза в сутки, используется внутривенное, внутримышечное введение в разовой дозе 250-500 мг, суточная доза дицинона — до 2500 мг (уменьшает продолжительность кровотечения, способствует остановке капиллярных кровотечений внутривенно вводится мл плазмы можно вводить внутривенно струйно 10 мл 10% кальция хлорида или С целью рекомендуется введение внутривенно капельно 300-500 мл свежезаго- товленной крови промывание желудка холодной аминокапроновой кислотой. Устранение анемии, возникшей вследствие самой и искусственной гемодилюции При адекватной терапии кровезаменителями снижение содержания гемоглобина до 50-60 глине представляет опасности для жизни больного. При дальнейшем падении гемоглобина производится переливание массы и эндоскопическая Эти методы остановки из варикозно расширенных вен пищевода используются при отсутствии эффекта от вышеизложенной терапии, но могут применяться и с самого начала оказания помощи. Лазерная коагуляция останавливает кровотечение в 90% случаев. Эндоскопическая склеротерапия заключается во введении в ткани, окружающие вены или непосредственно в расширенные вены (узлы растворов по 0.5-2 мл на инъекцию, в среднем, 7-8 инъекций на курс, что приводит к облитерации варикозных вен. Эндоскопическая склеротерапия варикозных узлов преследует две цели остановить кровотечение (терапевтическая) и предотвратить рецидивы кровотечения (профилактическая. Баллонная Оказывает действие путем механического источника кровотечения. При кровотечении, продолжающемся более суток, вводят пищеводный зонд В связи с опасностью некроза и изъязвления слизистой оболочки пищевода воздух из пищеводного баллона выпускают через каждые 5-6 ч и извлекают зонд через 1-2 суток. Хирургическое лечение Применяется при отсутствии эффекта от вышеперечисленных методов лечения и продолжающемся кровотечении, что представляет угрозу для жизни больного. В этом случае производится с прошиванием вен пищевода и желудка. Предупреждение энцефалопатии и комы у больных с кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и желудка Для этого рекомендуется удаление крови из кишечника с помощью очистительных клизм, введение через зонд в кишечник неомицина по г 4 раза вдень. Указанные мероприятия уменьшают всасывание из кишечника аммиака и поступление его в кровоток. В целях дезинтоксикации внутривенно вводят 5% раствор глюкозы Профилактика кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка В целях профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка применяется неселективный блокатор Препарат уменьшает печеночный кровоток, при этом снижается портальное венозное давление, уменьшается опасность развития кровотечения. Пропранолол назначается внутрь в дозе 40-80 мг в сутки длительно (в течение 1-2 лети более. При значительном нарушении функции печени доза пропранолола может быть меньшей, так как метаболизм его в печени снижен. Применение пропранолола на 35% уменьшает летальность больных ЦП (Lewis, Davis, 1989). Поданным г. частота рецидивов кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода снижается В 1996 г. Villanueva и сравнили эффективность и безопасность эндоскопической (инъецирование в расширенные вены пищевода от 10 до 20 мл 5% раствора скомбинированной терапией и нитратами продленного действия. Установлено, что частота рецидивов кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода была значительно меньшей при комбинированной терапии блокаторами и нитратами. В связи с этим рекомендуется следующая методика профилактического лечения. В качестве блокатора используется так как он не в печени, обладает длительным действием и его можно применять 1 разв сутки. В качестве нитрата длительного действия применяется мононитрат. Начальная доза составляет мг 1 разв сутки внутрь. Дозу постепенно увеличивают стем, чтобы частота сердечных сокращений снизилась на 25% или составила 55 в 1 минуту. После того, как установлена доза надолола, к лечению добавляют который также не метаболизируется в печени. Используются продленные формы и доза постепенно доводится до 40 мг раза влечение продолжается в течение месяцев и дольше и Miotti (1985) считают, что в качестве препаратов, уменьшающих вероятность развития кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода, возможно применение антагонистов кальция, так как они снижают давление в портальной системе С профилактической целью многие операцию шунтирования. Лечение хронической печеночной энцефалопатии Важнейшая роль в развитии печеночной энцефалопатии принадлежит веществам кишечного происхождения, в частности, аммиаку и предшественникам "ложных" нейромедиаторов ароматическим аминокислотам тирозину, триптофану которые не подвергаются печеночному метаболизму из-за наличия анастомо- зов. Последнее обстоятельство позволяет токсическим веществам поступать в кровоток, минуя печень, чему способствует также резкое снижение обезвреживающей функции печени вещества угнетают физиологические процессы в мозге, уменьшают продукцию энергии в мозговой в результате снижается мембранный потенциал мозговых клеток, тормозится передача возбуждения в синапсах, наступает ЦНС. Лечение при хронической проводится с учетом вышеизложенной концепции ее развития и заключается в следующем. Диета Резко сокращается количество белка в суточном рационе до 30-50 г, причем преимущественно белки растительного происхождения. Количество жиров в суточном рационе составляет 80 г (преимущественно растительных, углеводов — 200-300 энергетическая ценность — Основной рацион больного состоит главным образом из овощных блюд овощные супы, каши, картофельное пюре, кисели, суфле, фрукты, соки, морс, лимонад. Прекращается введение белковых препаратов. В период угрожающей печеночной комы белок из диеты полностью исключается. Сокращение белка в рационе уменьшает образование аммиака и ароматических аминокислот. При значительном нарушении сознания, развитии прекомы прекращают прием пищи. Питание энергетической ценностью до обеспечивается введением через желудочный зонд или внутривенно раствора глюкозы (общее количество глюкозы, введенной в течение суток, составляет 200-300 г. Через 7-8 дней после выхода из состояния прекомы разрешают 20, затем 35 и 50 г белка под контролем состояния психики больного. Устранение аммиачной интоксикации и гиперазотемии |