Судоми допомога. Надання невідкладної допомоги в практиці сімейного лікаря при судомах та втраті свідомості навчальний посібник до практичних занять та само стійної роботи студентів vi курсу з дисципліни Загальна практика сімейна медицина
 Скачать 0.78 Mb.
|
|
C. Гіпотиреоїдної D. Гіперсмолярної E. Кетоацидотичної 95 15.Хворий, 45 р., що страждає на ІХС, раптово впав, знепритомнів. При цьо- му пульс і АТ не визначалися, дихання було відсутнє. На ЕКГ зафіксовано порушення ритму серця – фібриляція шлуночків. Який з методів лікування необхідно застосувати у цій ситуації: A. Електричну дефібриляцію B. Електричну кардіоверсію C. Електричну кардіостимуляцію D. Внутрішньовенне введення строфантину E. Внутрішьосерцеве введенння адреналіну гідрохлориду 16. У хворого, 35 р., у відповідь на введення пеніциліну розвився анафілакти- чний шок. Який з перелічених препаратів необхідно ввести першим: A. Адреналіну гідрохлориду B. Преднізолон C. Димедрол D. Фамотодин E. Сольовий розчин 96 Ситуаційні завдання: 1.У чоловіка,25 р., на прийомі лікаря у сімейній амбулаторії розвинувся епі- лептичний напад. Потім упродовж 15 хв зафіксовано чотири генералізовані судомні напади, у проміжках меж якими свідомість до хворого не верталася. Якиц препарат необхідно ввести пацієнту для надання невідкладної допомо- ги? Відповідь: сибазон. 2. Хворий, 28 р., тривалий час хворіє на епілепсію. Унаслідок порушення режиму лікування в нього спостерігались часті судомні напади, у проміжках між якими хворий перебував без свідомості. На больові подразники не реа- гує. Зіниці вузьки, реакція на світло слабка. Тонус м’язів знижений. З якого препарату необхідно розпочати надання невідкладної допомоги? Відповідь: з сибазону. 3. У хворої, 19 р., з дитинства спостерігаються судомні напади тривалістю до 3-х хв. із втратою свідомості. Останні 2 роки постйно вживає протисудомні препарати, на фоні яких напади не спостерігались. Звернулася до лікаря за- гальної практики з приводу ГРВІ, темп. тіла до 38,5 0 С. На прийомі знепри- томніла з генералізованими судомами тривалістю 2-3 хв, після чого заснула. Визначте 1) психопатологічний стан хворої; 2) які тригерні фактори спрово- кували напад? Відповідь: 1) епілептичний напад; 2) фебрильна температура тіла, інтоксикація. 4. Жінка,30 р., що хворіє на цукровий діабет, раптово знепритомніла. Під час огляду: шкіра волога, судоми, зіниці розширені, пульс і АТ у нормі. Рівень глюкози в крові – 1,2 ммоль/л. Яких негайних заходів необхідно вжити? Відповідь: внутрішньовенне струминне введення 40% розчину глюко- зи. 97 5. Жінка, 54 р., перебуваючи в переповненому автобусі, відчула нестачу по- вітря, слабкість у нижніх кінцівках, нудоту. Через 5 хв знепритомніла. Об- но: шкіра бліда, вкрита холодним потом. АТ – 100/40 мм рт. ст., пульс на променевій артерії ритмічний, 100 за 1хв. Яка найімовірніша причина цього стану? Відповідь: гостра недостатність кровообігу головного мозку. 6. Чоловік, 65 р., опинившись у погано вентильованому приміщенні, відчув нестачу повітря, тяжкість під час дихання, слабкість у нижніх кінцівках, ну- доту. Через 10 хв знепритомнів. Об-но: шкіра бліда, вкрита холодним потом. АТ – 100/40 мм рт. ст., пульс на променевій артерії ритмічний, 100 за 1хв. Який показник може підтвердити порушення мозкового кровоточу? Відповідь: зменшення транспортування кисню до головного мозку. 7. Дівчина, 16 р., після тривалого перебування у вертикальному положенні на сонці під час урочистої лінійки знепритомніла. Об-но: шкіра бліда, пульс – 96 за 1 хв. АТ – 70/50 мм рт. ст., тони серця звучні. Дихання везикулярне. З чого необхідно розпочинати невідкладну допомогу? Відповідь: забезпечити горизонтальне положення з піднятими нижніми кінцівками. 8. Дівчинка,13 р., після тривалого стояння на сонці поскаржилася на запамо- рочення, знепритомніла, упала, АТ – 80/40 мм рт. ст., пульс – 100 за 1 хв, слабкого наповнення, дихання поверхневе, лице бліде. Через 4 хв симптоми регресували. Який діагноз найімовірніший у уьому випадку? Відповідь: просте нейрогенне синкопе. 9. Дівчинка,13 р., із син копальними станами в анамнезі під час взяття крові для дослідження поскаржилася на запаморочення, знепритомніла, упала. АТ 98 – 80/40 мм рт. ст., пульс – 100 за 1 хв, слабкого наповнення, дихання поверх- неве, лице бліде вкрите потом. Яких заходів невідкладної допомоги має бути вжито? Відповідь: покласти хвору на спину з опущеною головою, забезпечити доступ повітря. 10. Дівчина,18 р., упродовж 7 років хворіє на цукровий діабет. Отримує інсу- лін – 42 ОД на добу. Раптово знепритомніла. Шкіра волога, Судоми м’язів верхніх і нижніх кінцівок. Пульс 86 за 1 хв,ритмічний. АТ – 105/60 мм рт. ст. З якого препарату необхідно розпочати надання невідкладної допомоги? Відповідь: 40% розчину глюкози. 11.У хворої 33 р., діагностовано пароксизм надшлуночкової тахікардії. Від- разу після швидкого внутрішньовенного введення 10 мл 10% розчину ново- каїн аміду в пацієнтки з’явилася загальна слабість, потемніння в очах, холод- ний піт, вона знепритомніла. Об-но: блідість шкіри, АТ – 60/40 мм рт.ст, пульс 120 за 1 хв, слабкого наповнення, тони серця приглушені. Яке усклад- нення виникло у хворої? Відповідь: колапс. 12.У немовляти віком 10 міс. психомоторний розвиток відповідає віку. Хво- ріє протягом доби, температура тіла 38,6 0 С, є прояви назофарингіту. З підаи- щення температури тіла до 39,2 0 С, з’явилися руховий неспокій, посмикуван- ня м’язів лиця з подальшим переходом на м’язи кінцівок. Сформулюйте по- передній діагноз. Відповідь: ГРВІ, судоми, що провокуються підвищенням температури тіла 13.У немовляти віком 8 міс. температура тіла підвищилася до 38,9 0 С, спосте- рігаються наспокій, повторне, не пов’язане з годуванням зригування. Велике тім’ячко напружене, відзначають регідінсть шийно-потоличних м’язів. Під 99 час огляду виникли клоніко-тонічні судоми. Яка найімовірніша причина су- дом? Відповідь: менінгіт. 14. Хворого, 35 р., доставлено до амбулаторії в тяжкому стані зі скаргами на різкий біль за грудниною, загальну слабість. Особи, що супроводжували хво- рого, повідомили, що в трамваї (чоловік їхав на роботу) йому стало зле. Він зблід, укрився холодним потом, скаржився на різкий біль у ділянці серця. На зупинці його вивели з трамваю і доставили до амбулаторії. Лікар посадив хворого на кушетку і став, не поспішаючи, підраховувати пульс і вимірювати АТ. У хворого нормальна маса тіла. До цього нічим не хворів. Об-но: шкіра бліда, волога, вкрита капельками поту, пульс – 100 за 1 хв, слабкого напов- нення і напруження, АТ – 80/40 мм рт.ст. Лікар ще не закінчив огляд, як хво- рий знепритомнів. Пульс і АТ не визначалися. Зіниці розширені на світло не реагували. Спостерігалися поодинокі дихальні рухи. Швидко наростав ціа- ноз. Зареєстрована ЕКГ у І стандартному відведенні мала вигляд хвилястої лінії. Лікар із помічниками розпочав реанімаційні заходи: зовнішній масаж серця, штучне дихання, внутрішньовенне введення 6 мл 2% розчину лідокаї- ну і 10 мг панангіну. Не опритомнюючи, хворий помер. Під час розчину па- тології не виявлено, вогнищевих змін у міокарді не спостерігалось. - З огляду на клінічні дані і результати розтину, якими на вашу думку є остаточний діагноз і безпосередня причина смерті. - Чи були допущені помилки під час надання допомоги хворому? Якщо були, то вкажіть їх. - як має діяти лікар у подібній ситуації? Відповідь: - ІХС: гостра коронарна недостатність, фібриляція шлуночків. - Лікар припустився 2-х помилок: а) не розпочав термінових заходів для усунення больового синдрому; б) при настанні фібриляції шлуночків 100 почав уводити лікарські препарати внутрішьовенно, що за відсуктності гемодінамики не діє терапевтичного ефекту. - У подібних ситуаціях лікар повинен: а) терміново усунути біль, уклас- ти хворого, дати нітрогліцерин, потім за відсутності ефекту ввести фе- нтаніл із дроперидолом або промедол; б) після усунення больового на- паду зробити ЕКГ, закінчити огляд, термоново госпіталізувати хворого до кардіологічного відділення; в) із розвитком фібриляції шлуночків зробити електричну дефібриляцію, після відновлення ритму серця вну- трішьовенно ввести натрію гідрокарбонат, лідокаїн, калій-глюкозо- інсулінову суміш; г) за відсутності електричного дефібрилятора продо- вжити непрямий масаж серцяч і штучне дихання і одночасно внутріш- ньосерцево ввести 80-120 мг лідокаїну, 5-10 мл панангіну (або 5-10 мл 10% новокаїнаміду), із відновленням серцевої діяльності реалізувати пунк б. 15. Хворого,59 р., робітника радгоспу, доставлено до амбулаторії через 4 год після виникнення трансмурального інфарку міокарда в ділянці передньої сті- нки лівого шлуночка і міжшлуночкової перегородки. У момент огляду сімей- ним лікарем болю в ділянці серці не має. Серцева діяльність ритмічна, пульс 40 за 1хв, тони серця глухі, АТ – 120/60 мм рт.ст. Хворому терміново почали приєднувати електроди для підключення до електрокардіографа, у цей час він різку повернувся і знепритомнів. Пульс і АТ не визначалися. Швидко на- ростав ціаноз обличчя, шиї. Спостерігалися руховий неспокій, судомне зве- дення кінцівок, конвергенція очних яблук. Припиналось дихання. На ЕКГ пряма лінія. - Що відбулося із хворим? - Які невідкладні необхідні для порятунку хворого? - За допомогою якого найефективнішого способу можна запобігти роз- витку подібного ускладнення? Відповідь: 101 - У хворого повна повна передсердношлуночкова блокада й напад Мор- ганьї-Адамса-Стокса (гіпокінетична форма – асистолія) - Не прямий масаж серця, штучне дихання, із поновленням діяльності серця – внутрішньовенне введення ізадрину, атропіну сульфату, пред- нізолону, кордіаміну, натрію гідрокарбонату. - Елеектрокардіостимуляція (електрод у правий шлуночок) 16. Хворий 60 р., звернувся до сімейного лікаря зі скаргами на різкий біль у надчеревній ділянці. Занедужав 2 тижні тому, коли після роботи повернувся додому і раптово відчувши різкий біль у надчерев’ї, знепритомнів. Опам’ятався він, лежачі на підлозі, біль тривав. У подальшому біль у надче- ревній ділянці виникав щодня, ален був значно слабший і самостійно минав через 30-40хв; 2-3 рази впродовж тижня больові напади мали затяжний хара- ктер. Оскільки біль виникав майже щодня, хворий звернувся по допомогу до амбулаторії. Палить приблизно 20 сигарет на добу, протягом батаьох років хворіє на хронічний бронхіт. Під час огляду: болю немає, навні виражені ознаки емфіземи легень. Тони серця приглушені, 5-6 екстрасистол за 1 хв. Пульс аритмічний, 100 за 1 хв, напружений. АТ – 180/100 мм рт.ст. Живіт м’який, неболючий під час пальпації, відхилень від норми з боку органів че- ревної порожнини не виявлено. На ЕКГ: інтервал ST дугоподібно піднятий, негативний зубець Т у ІІІ,ІІ, аVF відведеннях. - Який діагноз найімовірніший у цьому випадку. - Якою має бути ваша тактика. - Які із нижченаведених показників з найбільшою імовірністю виявля- ються зміненими під час обстеження: а) кількість лейкоцитів, б) ШОЕ, в) вміст АсАТ, АлАТ, КФК, ЛДГ? Відповідь: - ІХС: інфаркт у ділянці задньої стінки лівого шлуночка у фазі рубцю- вання. Гіпертонічна хвороба, ХСН. Хронічний бронхіт курця, пневмо- склероз, емфізема легень. Хронічний гастрит. 102 - Госпіталізація до кардіологічного відділення. - Усі 17. Хворий 30 років скаржиться на м , язову слабкість,парестезії, нестерпний головний біль,судоми в м , язах верхніх кінцівок, спрагу(випиває за добу до 3 л води). Хворіє 2 роки. Під час огляду: стан задовільний, органи дихання без особливостей. Межі серця зміщено вліво на 2 см. Тони серця ясні. Акцент II тону над аортою, над верхівкою серця вислуховується систолічний шум. Пульс - 70 за 1 хв, АТ-210/140 мм рт. ст. Живіт м’ який, не здутий. Печінка і селезінка не пальпуються. Сечостатева система без особливостей. Дані ЕКГ: горизонтальне положення осі серця, поодинокі (політропні) шлуночкові екс- трасистоли, зубець Т у I і лівих грудних відведеннях негативний, нерівнобіч- ний, розширений. Дослідження очного дна: вени розширени, артерії нерівно- мірно звужені. Рентгенограма черепа: патологічних змін не виявлено. Огля- довий знімок сечової системи: права нирка деформована внаслідок утворен- ня, що лежить вище від неї. Дослідження крові: Нb- 120 г/л, лейкоцити- 6,0х10 9 в 1 л, еозинофіли-2, па- личкоядерні гранулоцити-4, сегментарні гранулоцити-78, лімфоцити-7, мо- ноцити-9, ШОЕ-12 мм/год, К + плазми крові- 3 ммоль/л, Са + - 3,5 ммоль/л. До- слідження сечі: 17-кетостероїди – 25,3 мкмоль на добу, альдостерон-140 нмоль на добу. - Який діагноз найімовірніший у цьому випадку? - Які додаткові діагностичні дослідження можуть підтвердити ваш діаг- ноз? - Якою має бути лікарська тактика? Відповідь: - Альдестерома правої надниркової залози (синдром Кона). Симптома- тична ендокринна артеріальна гіпертензія. - УЗД і КТ надниркових залоз. - Хірургічне лікування. 103 ЗАДАЧІ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ 1. Скласти алгоритм невідкладної допомоги сімейним лікарем при комі невідомої етіології. 2. Скласти алгоритм невідкладної допомоги сімейним лікарем при алкогольній комі. 3. Скласти алгоритм невідкладної допомоги сімейним лікарем при наркотичній комі. 4. Скласти алгоритм невідкладної допомоги сімейним лікарем при комі, яка розвинулась на тлі захворювань внутрішніх органів. 5. Скласти алгоритм невідкладної допомоги сімейним лікарем при комі, яка розвинулась на тлі неврологічних захворювань. 6. Скласти алгоритм невідкладної допомоги сімейним лікарем при кетоацидотичній (діабетичній) комі. 104 ЕТАЛОНИ ВІДПОВІДЕЙ Задача 1. КОМА НЕВІДОМОЇ ЕТІОЛОГІЇ Критерії діагностики: 1.Початок (передвісники) захворювання. 2. Збір анамнезу: свідчення очевидців, дані ме- дичних документів, інші відомості. 3. Рівень свідомості (за шкалою Глазго). 4. Шкіра та слизові оболонки. 5. Характер дихання, частота 6. Тонус м’язів, очних яблук. 7. Наявність патологічних рефлексів. 8. Запах із рота. 9. Судоми. 10. Стан гемодинаміки (пульс, АТ), ЕКГ. Обсяг медичної допомоги Забезпечити прохідність дихальних шляхів – повітровід, S-подібна трубка. Інгаляції кисню. При неадекватній вентиляції – ШВЛ, інкубація трахеї Забезпечити венозний доступ – ізотонічний розчин хлориду на- трію 250-500 мл Уведення глюкози 40% 20-40 мл Уведення налоксону 0,04% -1 мл У разі наявності аритмії – див. відповідний протокол Строфантин 0,05% - 0,5 мл Допамін 4% - 5 мл в/в крап Підтримка кровообігу за показаннями пульсу, артеріа- льного тиску та даними ЕКГ Боротьба із набряком мозку Дексаметазон 0,4% - 8-10 мг в/в Натрія оксибутират 20% - 10-12 мл в/в Фуросемід 1% - 2 мл в/в, в/м. Сібазон 0,5% - 2 мл При неефективності продовжувати вводити дрібно до покращення стану – максимальна доза – 6 мл У разі наявності судом Термінова госпіталізація в токсикологічне (реанімаційне) відділення 105 ЗАДАЧА 2. АЛКОГОЛЬНА КОМА Критерії діагностики - порушення зору - ознаки алкогольного сп’яніння ЗАДАЧА 3. НАРКОТИЧНА КОМА - запах алкоголю з ротової порожнини - зниження температури тіла Див. протокол: Кома невідомої етіології Обсяг медичної допомоги пірацетам 20% - 20 мл в/в крапельно вітамін В1 5% - 5-6 мл в/в повільно аскорбінова кислота 5% до 40 мл в/в вітамін В6 5% - 5-6 мл в/в глюкоза 40% - 40-60 мл в/в натрія тіосульфат 30% - 20-40 мл в/в Госпіталізація Критерії діагностики сліди ін’єкцій на кінцівках Див. протокол: Кома невідомої етіології Обсяг медичної допомоги Введення налоксону до 3 мл Госпіталізація до токсикологічної реанімації на ношах 106 ЗАДАЧА 4. КОМИ ПРИ ЗАХВОРЮВАННЯХ ВНУТРІШНІХ ОРГАНІВ панкреатична печінкова уремічна Критерії діагностики - наявність захворювань внутрішніх органів - отруєння гепатотропними ядами - специфічний запах з рота: печінковий, аміаку - порушення психіки - біль в животі, блювота, жовтуха Див. протокол: кома неві- домої етіології - геморагічний синдром - олігурія Обсяг медичної допомоги При панкреатичній комі: - купування больового синдрому - анальгетики (метамізол натрій 50% - 2-4 мл) за необхідності – наркотичні анальгетики (морфіну гідрохлорид вводити не реко- мендується) - спазмолітики (дротаверину гідрохлорид 2-4 мл) - антихолінергічні (атропіну сульфат 0,1% - 1 мл або платифілін 0,2% - 1 мл) При печінковій комі: - глюкоза 40% до 100 мл - вітамінотерапія - глюкокортикоїди - антидоти – у разі отруєння солями тяжких металів – унітіол 5% в/в, при отруєн- ні солями срібла, свинцю – тіосульфат натрію 20% - 5-10 мл Протипоказані: Морфіну гідрохлорид, сечогінні засоби, барбітурати При уремічній комі: У разі невпинного блювання – дроперидол 2-3 мл в/в, атропіну сульфат 0,1% - 1 мл в/в Госпіталізація до реанімаційного відділення, а у випадку отруєння гепатотоксичними отрутами – до токсикологічного відділення 107 ЗАДАЧА 5. КОМИ ПРИ НЕВРОЛОГІЧНИХ ЗАХВОРЮВАННЯХ І травматична – шифр S 06.9 Критерії діагностики 1. Відомості про травму в анамнезі. 2. Ознаки травматичного ураження. Див. протокол: 3. Наявність неврологічної симптоматики. Кома невідомої етіології 4. Наявність вогнищевих проявів. Обсяг медичної допомоги Госпіталізація до нейрохірургічного відділення ІІ епілептична – шифр G 40-41 Критерії діагностики Див. протокол: прикушування язика, піна з рота Кома невідомої етіології Обсяг допомоги Сібазон 0,5% - 2 мл (дрібно до 6 мл) через 10 хв на 10,0 фіз. розчину в/в повільно; фуросемід 40 мг на 10-20 мл фіз. розчину в/в, дексаметазон 8-10 мг, антигіпоксанти. |