Судоми допомога. Надання невідкладної допомоги в практиці сімейного лікаря при судомах та втраті свідомості навчальний посібник до практичних занять та само стійної роботи студентів vi курсу з дисципліни Загальна практика сімейна медицина
 Скачать 0.78 Mb.
|
|
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ ЗАПОРІЗЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ЗАГАЛЬНОЇ ПРАКТИКИ – СІМЕЙНОЇ МЕДИЦИНИ НАДАННЯ НЕВІДКЛАДНОЇ ДОПОМОГИ В ПРАКТИЦІ СІМЕЙНОГО ЛІКАРЯ ПРИ СУДОМАХ ТА ВТРАТІ СВІДОМОСТІ Навчальний посібник до практичних занять та само- стійної роботи студентів VI курсу з дисципліни «Загальна практика - сімейна медицина» Запоріжжя 2014 2 Рекомендовано Вченою Радою Запорізького державного медичного університету в якості навчального посібника з навчальної дисципліни «Зага- льна практика – сімейна медицина» для студентів вищих медичних навчаль- них закладів ІІІ-ІV рівнів акредитації (протокол № 3 від 21.10.2014 р.) Рецензенти: Кошля Володимир Іванович, Заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри сімейної медицини з курсами дерматовенерології та психіатріїДЗ «Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України»; Доценко Сергій Якович, доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри внутрішніх хвороб 3 Запорізького державного медичного університету. Автори: завідувач кафедри загальної практики - сімейної медицини, доктор медичних наук, профессор Михайловська Н.С. У навчальному посібнику наведені загальні принципи та алгоритми на- дання невідкладної допомоги лікарем загальної практики – сімейної медицини при судомах та втраті свідомості. Навчальний посібник до практичних занять та самостійної роботи студентів складений відповідно до програми навчаль- ної дисципліни «Загальна практика – сімейна медицина», спеціальності 7.110101 «Лікувальна справа» та 7.110104 «Педіатрія». Видання має на меті сприяти кращому засвоєнню теоретичних знань студентами VI курсу 1,2 ме- дичного факультетів під час підготовки до практичних занять з відповідної теми. Запорізький державний медичний університет Видавництво ЗДМУ 3 ЗМІСТ Надання невідкладної допомоги в практиці сімейного лікаря при су- домах та втраті свідомості………………………………………………… 5 Судоми. Судомний синдром. Діагностика й надання невідкладної до- помоги на догоспітальному етапі……………………………………….. 8 Синкопальні стани. Діагностика й невідкладна допомога при синкопа- льних станах………………………………………………………………… 28 Завдання для самопідготовки і самокорекцїї вихідного рівня знань………………………………………………………………………. 87 Тестові завдання для самопідготовки і самокорекцїї заключного рівня знань………………………………………………………………… 90 Задачі для самоконтролю………………………………………………… 103 Еталони відповідей………………………………………………………… 104 Додатки …………………………………………………………………… 110 Рекомендована література………………………………………………… 119 4 ПЕРЕДМОВА Сімейний лікар повинен вміти надавати невідкладну допомогу при різних загрозливих життю станах: зупинці серцевої діяльності та зовнішнього дихання, гіпертензивному кризі, бронхообструктивному, больовому синдромі, при судо- мах та втраті свідомості тощо. Своєчасна діагностика та вміння професійно надати невідкладну допомогу на догоспітальному етапі в умовах амбулаторії сімейного лікаря, швидкої допомоги та під час транспортування у лікуваль- ний заклад сприяє уникненню важких ускладнень, розвитку незворотніх змін в організмі та покращує подальші результати лікування. У навчальному посібнику наведені загальні принципи та алгоритми на- дання невідкладної допомоги лікарем загальної практики – сімейної медици- ни у випадку втраті свідомості, при судомах і синкопальних станах. Необхідність створення такого посібника зумовлена відсутністю підру- чників та методичних матеріалів, які б цілком відповідали основним розділам програми з навчальної дисципліни «Загальна практика – сімейна медицина». Навчальний посібник може бути рекомендований для студентів ВМНЗ IV рівня акредитації при вивченні відповідної теми, інтернам, лікарям зага- льної практики – сімейної медицини та лікарям будь-якої спеціальності. 5 НАДАННЯ НЕВІДКЛАДНОЇ ДОПОМОГИ В ПРАКТИЦІ СІМЕЙНОГО ЛІКАРЯ ПРИ СУДОМАХ ТА ВТРАТІ СВІДОМОСТІ Актуальність теми:Надання невідкладної медичної допомоги дітям та дорослим на догоспітальному етапі має визначальне значення для їх пода- льшого лікування і прогнозу видужання. При цьому перед сімейним лікарем завжди виникає проблема: що краще – надати максимально необхідний обсяг екстреної допомоги на місці події або якомога скоріше доставити пацієнта до найближчого стаціонару. За даними спеціалістів, єдиним правильним рішен- ням цього питання є надання у найкоротші терміни максимально необхідний обсяг екстреної медичної допомоги, після чого в разі необхідності – госпіта- лізувати у спеціалізований стаціонар. Критерієм обсягу медичної допомоги на місці події є стабілізація основних життєвих функцій пацієнта. Головними факторами у цьому процесі виступають своєчасність надання допомоги на місці події, професійна підготовка спеціаліста, а також достатнє медикамен- тозне оснащення. Стан здоров’я населення України постійно погіршується через незадо- вільні умови життя, праці та навколишнього середовища. Усе це призводить до зростання потреб населення в наданні медичної допомоги, у тому числі й екстреної. Напади судом та втрата свідомості є небезпечними для життя хворого симптомами. Від того як швидко зорієнтується сімейний лікар в тій чи іншій клінічній ситуації буде залежати збереження життя. Мета навчання - оволодіти основними організаційними, діагностич- ними та лікувальними особливостями ведення пацієнтів з патологією нерво- вої системи, шкіри, інфекційних хвороб, дитячих хвороб, психічних розладів у практиці сімейного лікаря; вміти виявити ранні ознаки втрати свідомості, розробити тактику ведення обстеження та план лікування хворих з судомами та втратою свідомості, надавати невідкладну допомоги при цих станах. Основні учбові цілі: 6 В результаті вивчення теми студент повинен теоретично знати - особливості міжсекторальної співпраці сімейних лікарів в умовах по- залікарняної допомоги; - орієнтуватися в моделі і основних напрямках діяльності сімейного лі- каря; - захворювання та стани, які вимагають невідкладної допомоги; - показання та протипоказання, режим дозування при використанні ос- новних лікарських засобів для невідкладної допомоги; практично вміти: - виявляти захворювання та стани, які вимагають невідкладної допо- моги; - вміти оперативно оцінити стан пацієнта і надати належну медичну допомогу при основних синдромах, які потребують невідкладної медичної допомога в практиці сімейного лікаря; - знати дози, показання та протипоказання при використанні основних лікарських засобів для невідкладної допомоги; - виявляти випадки, які потребують надання невідкладної медичної допомоги сімейним лікарем (порушення свідомості, судоми, психомоторне збудження). - оцінити загальний стан хворого; - оволодіти особливостями методики проведення клінічного обсте- ження хворих з судомами та втратою свідомості; - діагностувати стан хворого на основі збору анамнезу, скарг, темпів розвитку порушень свідомості, даних клінічного огляду; - визначити план обстеження хворого з втратою свідомості; - оцінити вітальні функції; - інтегрувати дані клінічного обстеження, спеціальних методів дослі- дження, оцінити показники лабораторних методів; - вміти заповнювати електронні варіанти медичної документації сі- 7 мейного лікаря. Матеріали для самопідготовки Питання, що підлягають самостійному вивченню: Судоми та невідкладна допомога на догоспітальному етапі. Класифікація судом. Особливості надання допомоги при генералізованих та локальних судо- мах. Надання невідкладної допомоги при втраті свідомості. Причини втрати свідомості. Надання невідкладної допомоги в практиці сімейного лікаря при комато- зних станах: гострій печінковій недостатності, отруєнні алкоголем, гост- рій нирковій недостатності, отруєнні наркотичними речовинами, при цук- ровому діабеті. 8 СУДОМИ. СУДОМНИЙ СИНДРОМ. ДІАГНОСТИКА Й НАДАННЯ НЕВІДКЛАДНОЇ ДОПОМОГИ НА ДОГОСПІТАЛЬНОМУ ЕТАПІ. Судоми – раптові мимовільні напади тоніко-клонічних скорочень ске- летних м’язів , що супровождуються нерідко втратою свідомості. Загальні відомості про судомний синдром Судомний синдром — це патологічний стан, який проявляється у вигляді нападів мимовільних скорочень посмугованих м'язів, спричинених подразненням певних мозкових структур, що контролюють рухи. Судомний синдром має локальний характер (локалізовані судоми) або може бути генералізованим (у разі залучення багатьох м'язових груп). Розрізняють судоми: швидкі (клонічні) — швидка зміна скорочень і розслаблень; тривалі з повільним скороченням м'язів (тонічні); змішаного характеру (клоніко-тонічні). Судомні синдроми за походженням поділяють на епілептичні й неепі- лептичні (симптоматичні судомні напади), що є вторинними, але надалі мо- жуть трансформуватися в епілептичні. Здебільшого судоми — це прояв епілептичних нападів. Вони можуть бути генералізованими або локальними. Останні судоми спостерігаються на одному боці тіла або в одній кінцівці й свідчать про ділянку мозку, охоплену збудженням. У разі генералізованих нападів відбувається подразнення усієї кори головного мозку із залученням відділів, відповідальних за рух. Епілептичні напади можливі за наявності природжених дефектів роз- витку ЦНС, вогнищевих уражень головного мозку (пухлина, абсцес), спад- кових захворювань обміну, патології серцево-судинної системи (природжені вади серця), а також у разі захворювань крові (капіляротоксикоз, гемофілія, 9 лейкоз, тромбоцитопенічна пурпура). Судоми можуть виникати внаслідок сильних емоцій. Вторинні судомні напади можуть бути зумовлені: перенесеною травмою; як ендогенною, так і екзогенною інтоксикацією (уремія, печінкова недостатність, кома, отруєння лікарськими препаратами й солями важких металів, побутові отруєння); судинними порушеннями (тромбоемболія мозку, артеріовенозна аневризма); пухлинами мозку; фізичними ушкодженнями (електротравма, термічне ураження, со- нячний удар); метаболічними розладами (гіпоглікемія, гіпонатріємія, гіпокальціє- мія, піридоксиновий дефіцит); інфекціями (менінгіт, енцефаліт). Судомний синдром у дітей У немовлят судоми трапляються на фоні вже наявних захворювань не- рвової системи й затримки психомоторного розвитку або виникають як де- бют захворювання, що свідчить про ураження мозку. Клінічна картина судомного синдрому залежить як від характеру захворювання, так і від віку дитини. У новонароджених судоми здебільшого починаються з локальних посмикувань мімічних м'язів, очей, потім поширюються на верхню та нижню кінцівки на однойменному боці й (або) переходять на протилежний. Клонічні посмикування можуть поширюватись безладно з однієї частини тіла на іншу. Можливі вогнищеві клонічні напади, що захоплюють лише одну половину тіла. Вони нагадують джексонівські або перебігають у вигляді адверсивних поворотів голови, очей, тонічних відведень рук у бік повороту голови на зразок асиметричного шийно- тонічного рефлексу, оперкулярних пароксизмів (гримаси, ссання, жування, 10 прицмокування). Часто такі напади супроводжуються вазомоторними порушеннями у вигляді блідості, ціанозу, почервоніння лиця, слинотечі. У деяких випадках спостерігаються судоми міоклонічного типу, що ха- рактеризуються поодинокими або частими посмикуваннями верхніх або ни- жніх кінцівок з тенденцією до їхнього згинання. Вони можуть проявлятися загальним здриганнями з подальшим великорозмашистим тремором рук або супроводжуватися скрикуваннями. Необхідно пам'ятати, що в легких випад- ках патологічні рухи, що виникають підчас судом, можна помилково прийн- яти за спонтанні рухи немовляти й пропустити справжній початок судомного синдрому. Причинами судомного синдрому в новонароджених часто можуть бути: метаболічні розлади (гіпокальціємія, гіпомагніємія, гіпербілірубіне- мія, гіпоглікемія, піридоксинова залежність); аномалії розвитку мозку, гіпоксія, внутрішньочерепна пологова тра- вма; нейроінфекції (менінгіт, енцефаліт); спадкові порушення обміну амінокислот (феніл кето нурія), вугле- водів (галактоземія, глікогеноз), ліпідів (хвороби Нормана—Вуда й Нормана—Ландинга), вітамінів; гіпертермія. Ці стани перебігають із гострим розвитком неврологічної симптомати- ки після народження і теж можуть супроводжуватися судомним синдромом. У немовлят руховий компонент судомного синдрому стає більш вира- женим. Можна зазначити тенденцію до чергування тонічної і клонічної фаз. У структурі нападу переважає тонічний компонент. Судоми можуть супро- воджуватися вегетативними симптомами: болем у животі, блюванням, під- вищенням температури тіла, іноді мимовільним сечовипусканням. Після на- паду дитина переважно збуджена. 11 Парціальні судоми в немовлят проявляються клонічними посмикуван- нями мімічних м'язів, м'язів язика, дистальних відділів кінцівок, поворотами голови й очей убік. Судомний синдром може перебігати на зразок абсансів, що характери- зуються короткочасною зупинкою погляду (трапляються рідко). Іноді в мо- мент нападу спостерігаються так звані рухові автоматизми у вигляді смокта- льних, жувальних рухів, прицмокувань. Напад нерідко супроводжується су- динними порушеннями й легким відведенням убік очних яблук. Якщо в немовлят розвиваються напади міоклонічного типу, вони спри- чинюють тяжку затримку психомоторного розвитку. Малі пропульсивні на- пади перебігають у формі двобічного симетричного скорочення м'язів, унас- лідок чого раптово згинаються тулуб і кінцівки («салаамові» напади). При екстензорному спазмі голова й тулуб різко розгинаються, кінцівки відводяться. Разом із цим можна спостерігати загальні здригування, поворо- ти голови, згинання і розгинання верхніх і нижніх кінцівок, кивки. Малі на- пади схильні до серійності. Можлива короткочасна втрата свідомості. Судо- ми можуть супроводжуватися гримасою посмішки, криком, розширенням зі- ниць, ністагмом, закочуванням очей, тремтінням повік, судинними пору- шеннями. Найчастіше судоми виникають перед засинанням або після пробу- дження. Фебрильні судоми переважно спостерігаються на першому році життя, виникають на висоті гарячки в разі отиту, грипу, пневмонії, ГРВІ. Мають ге- нералізований або локальний характер і можуть повторюватися впродовж 1- 2 діб. У дітей із підвищеною збудливістю слідом за сильною негативною емоційною реакцією (раптовий біль, переляк) можуть спостерігатися афек- тивно- респіраторні судоми. Дитина починає голосно кричати, потім настає затримка дихання, ди- тина синіє, блідне, закидає голову назад, непритомніє на кілька секунд. При цьому відзначають м'язову гіпотонію або, навпаки, тонічне напруження м'я- 12 зів. Слідом за цим унаслідок гіпоксії мозку розвивається генералізований то- ніко-клонічний напад. Якщо до моменту втрати свідомості увагу дитини вда- ється перемкнути, розвиток пароксизму можна перервати. Діагноз судомного синдрому в немовлят для лікаря загальної практики становить певні труднощі, тому що судоми сприймають як звичайні рухи ди- тини й діагностують лише тоді, коли клінічна картина синдрому стає вира- женою й дитина непритомніє. За підозри на судомноий синдром необхідно направити дитину до спе- ціалізованого педіатричного відділення для проведення ретельного обсте- ження. Алгоритм планового обстеження дитини сімейним лікарем 1. З'ясувати причини судом: оцінити перебіг вагітності, пологів, сімейний анамнез; провести ретельне оцінювання неврологічного статусу, оцінити розмір окружності голови (для виключення гідроцефалії); виконати огляд офтальмоскопом (для виявлення ознак внутрішньо- утробних інфекцій, застійних змін, крововиливів на очному дні). 2. Направити дитину для проведення біохімічних досліджень (дослідження крові й сечі на вміст кальцію, натрію, магнію, білірубіну, сечовини, амонію, глюкози, кислотно-основного стану). 3. Направити для проведення функціонально-морфологічних дослідженнь (електроенцефалографії, нейросоно- й електрокардіографії, КТ, за потреби — ангіографії). 4. Направити дитину для проведення рентгенографії черепа, за якої можуть бути виявлені: малі розміри або передчасне закриття тім'ячок і швів; вогнища звапнення; збільшення розмірів черепа; 13 ознаки внутрішньочерепної гіпертензії (наявність пальцевих вдав- лень, зміна контурів турецького сідла), що свідчить про органічне походження судомного синдрому; обстеження на ТОRСН-інфекції. Алгоритм діагностики судомного синдрому в дітей 1. У разі гіпертермії, що ускладнилася судомним синдромом (з'ясувати наяв- ність підвищення температури тіла до розвитку судомного нападу): виключити інтоксикацію внаслідок інфекції; виключити нейроінфекції. 2. За нормальної температури тіла з'ясувати причину виникнення судом: от- руєння, травма ЦНС, рахіт, спазмофілія, ЦД, епілепсія, істерія. 3. Оцінити колір шкіри (ціаноз, блідість). 4. З'ясувати наявність: порушень серцевої діяльності (тахі-, брадикардія, розлади гемоди- наміки); розладів дихання (апное, патологічні типи дихання, задишка); менінгеальних симптомів (ригідність м'язів потилиці, позитивні симптоми Керніга, Брудзинського); вегетативних порушень (поширений дермографізм, анізокорія). Алгоритм послідовності дій у разі судомного синдрому в дітей (за Протоколом № 437 від 31.08.2004 р. «Надання медичної допомоги при невідкладних станах у дітей на госпітальному і догоспітальному етапах»): 1. Укласти дитину на рівну поверхню на спину, покласти валик під шию, по- вернути голову набік. 2. Забрати всі ушкоджувальні предмети. 3. Забезпечити надходження свіжого повітря. 4. Розстебнути тісний одяг. 5. Заспокоїти дитину (усунути звукові й світлові подразники). 14 6. Виміряти температуру тіла (якщо вона перевищує 38,5 °С, дати дитині ан- типіретичні препарати й проводити охолодження). 7. Проводити протисудомну терапію. |