Научныйредактор Ольга Романенко Издано с разрешения Levine Greenberg Literary Agency и литературного агентства Синопсис На русском языке публикуется впервые Рот, Элвин Р79 Кому что достанется и почему книга
 Скачать 1.82 Mb.
|
|
обезличенных предметов, к которому они ни в коем случае не должны принадлежать, потому что из-за этого могут утратить свою высокую моральную ценность. Во-вторых, мы опасаемся, что крупные денежные выплаты могут стать, по сути, принудительными, превратившись в «предложение, от которого нельзя отказаться». В результате бедняки рискуют стать объектами экс- плуатации, от которой их необходимо защищать[4]. В-третьих, еще более серьезные опасения вызывает то, что разреше- ние таких транзакций, как, скажем, покупка и продажа почки, может привести к потере нашим обществом доброжелательности и сочувствия. Хотим ли мы стать такими людьми? Суть подобного беспокойства часто * Союз — во времена Гражданской войны в США 1861–1865 годов федерация 24 северных шта- тов, противостоящая южным штатам. Прим. ред. 205 ГлаВа 11. неприемлемые, запрещенные — с хорошим дизайном не слишком четко сформулирована: хотя в монетизации некоторых сде- лок, возможно, нет ничего негативного, в дальнейшем это может приве- сти к нежелательным изменениям. Деградация общества может начать- ся, например, с ослабления энтузиазма людей в поддержке малоимущих и наиболее уязвимых слоев населения, в результате чего эти люди ока- жутся вынуждены продать, скажем, свою почку. Обсуждая с разными аудиториями эти проблемы в привязке к обмену почками для трансплантации, я часто вижу, как многие сидящие в зале кивают головами: они явно согласны с тем, что мои слова верно резюми- руют, почему мы не должны позволять покупать и продавать человече- ские органы. Но есть, как правило, еще одна довольно большая группа, которая, услышав все это, начинает сердиться. Эти люди убеждены, что те, кто не желает продавать свою почку, не должны этого делать, но при этом они уверены, что не их дело — запрещать хорошо информирован- ным взрослым гражданам участвовать в обмене, который спасает жиз- ни и приносит пользу обеим сторонам, при условии, что на него идут добровольно. Чтобы помочь этим двум группам лучше понять точку зрения друг друга, я обычно прошу поднять руку тех, кто готов всесторонне обсудить и обдумать вопрос регулируемой торговли донорскими почками. Даже в кругу экономистов руку поднимают не все, а среди неэкономистов нахо- дятся люди, которые это делают. Потом я прошу людей осмотреться, что- бы получить представление о приблизительном распределении мнений по данному вопросу, а затем спрашиваю, что они думают о тщательно ре- гулируемой торговле донорскими сердцами? И напоминаю, что продажа этого органа предполагает обязательное умерщвление продавца. Большинство присутствующих сразу же опускают руки, хотя почти всегда находятся несколько упрямцев, продолжающих стоять на своем. Конечно, некоторое предложение, как и высокий спрос на донорские сердца, существовало и будет существовать всегда: здоровые люди иногда убивают себя, а порой еще и убивают других, и их можно убедить спасти хотя бы чью-то жизнь и финансово поддержать тех, кому удалось выжить, благодаря продаже своего сердца. Но, по мнению современных людей, это не слишком удачная идея. Всем этим я пытаюсь сказать, что, с точки зрения большинства, неко- торые сделки неприемлемы. И это весьма веская причина, чтобы отно- ситься к интуитивному пониманию окружающих того, что приемлемо, а что нет, с уважением, даже если они не поднимают или опускают руки синхронно с нами. 206 Часть IV. запрещенные и сВободные рынки неприятие как вызов для дизайна рынка Что означает уважительное отношение к неприятию, особенно к непри- ятию других людей, с точки зрения дизайна рынка? Как нам следует от- носиться к сделкам, не пользующимся достаточной для создания рынка поддержкой, но на которые имеется значительный спрос и которые, в слу- чае заключения, могли бы весьма благотворно сказаться на финансовом благосостоянии некоторых людей? Здесь стоит упомянуть о финансовом рынке в исламском мире. Как я уже говорил, законы ислама запрещают взимать проценты по кре- дитам, но людям, которые живут в мусульманских странах или про- сто по исламским законам независимо от места жительства, тоже нужно покупать дома и прочее дорогое имущество, и они не всегда хо- тят ждать, пока у них появится возможность оплатить такую покупку наличными. Иными словами, им нужен механизм, работающий как обычная ипотека или ссуда, даже если они не желают брать кредит под проценты. Чтобы удовлетворить эту потребность, специалисты разра- ботали целый ряд финансовых инструментов, в той или иной степени учитывающих особенности исламского законодательства. Эти инстру- менты функционируют в основном так же, как процентные кредиты, но для структурирования сделок в них используется рента, отложен- ные платежи и прочие альтернативы. Такие нововведения позволили исламскому миру пользоваться некоторыми из самых существенных преимуществ, которыми кредит обеспечивает более широкую миро- вую экономику, но одновременно привнесли в него и ряд серьезных проблем. В определенной мере таким же образом практически повсеместное неприятие купли-продажи донорских почек в сочетании с не менее повсеместной нехваткой этих органов ставит чрезвычайно трудные задачи при разработке дизайна для этого рынка. Единственная стра- на в мире, где закон разрешает покупать и продавать почки живых доноров, — это Исламская Республика Иран. Легальные рынки появи- лись здесь после того, как во время ирано-иракской войны резко вы- рос спрос на донорские почки. Донор-продавец в Иране освобождается от военной службы. Мы, без сомнения, могли бы узнать много полез- ного о дизайне подобных рынков, если бы досконально изучили иран- ский рынок донорских почек [5]. (Обратите внимание, что проблему неприятия выдаваемых под проценты кредитов в Иране можно решить, 207 ГлаВа 11. неприемлемые, запрещенные — с хорошим дизайном заплатив за дорогую покупку деньгами, полученными от продажи соб- ственной почки.) Обмен почками — нововведение в дизайне рынка, позволившее суще- ственно увеличить количество трансплантаций без участия денег, пу- тем натурального обмена органа на орган, то есть не вызывая неприятия, которое многие испытывают к торговле донорскими органами. Обмен почками стал сегодня обычным делом при трансплантации не только в США, но и во всем мире. По американским законам, почки могут быть отданы реципиенту только бесплатно от умершего либо живого донора. Однако благодаря одному лишь обмену проблему нехватки донорских органов не решить. Сегодня только в Соединенных Штатах пересадки ожидают более 100 тысяч человек, а органов, пожертвованных и теми и другими донорами, хватает всего на 17 тысяч трансплантаций в год. Этот чудовищный дефицит — который не был бы устранен, даже если бы каждый вероятный умерший донор пожертвовал обе почки, — слу- жит нам удручающим напоминанием о том, что альтруизм не способен удовлетворить данную потребность. Поэтому в обществе не прекраща- ется острая дискуссия о целесообразности обмена донорскими почка- ми и о том, как правильнее использовать доступные органы. Например, многие врачи, больницы, фонды и пациенты считают, что закон следует изменить таким образом, чтобы почки живого донора можно было поку- пать и продавать, что, в свою очередь, позволило бы нам привести пред- ложение органов в полное соответствие со спросом на них [6]. Экономистам давно известно, что с помощью денег можно устранить разрыв между спросом и предложением, обеспечив стимулы для резкого роста последнего. Еще Адам Смит в своей книге «Исследование о природе и причинах богатства народов», написанной в 1776 году, писал: «Не бла- годаря благожелательности мясника, пивовара или булочника ожидаем мы получить свой обед, а благодаря соблюдению ими своих собственных интересов» [7]. И в основной массе экономисты согласны с тем, что, пред- ложив за донорство почки некоторые стимулы, денежные или какие-либо другие, можно увеличить предложение этих органов. Но пока особо горя- чих дебатов по этому поводу не слышно. Таким образом, неприятие тор- говли донорскими органами, возможно, поможет нам лучше понять суть неприятия вообще, а также определить, что это явление несет для рынков в своем экстремальном проявлении, для чего следует рассмотреть запре- щенные сделки, поскольку снятие данного запрета привело бы к спасе- нию человеческих жизней. 208 Часть IV. запрещенные и сВободные рынки Дебаты, как и оппозиция легализации торговли почками [8], возник- ли на почве опасения, что рост количества предложений на этом рын- ке, даже очень хорошо регулируемый, будет сопровождаться затратами для доноров-продавцов, малообеспеченных и уязвимых слоев населе- ния и общества в целом и что эти затраты, возможно, перевесят даже несомненную пользу от спасения большего числа человеческих жизней. Черные рынки, на которых заправляют преступники, позволяют очень четко увидеть огромный размер этих затрат. По меньшей мере на неко- торых из черных рынков людей подло обманывают, принуждают к до- норству, не выплачивают обещанного и почти никогда не обеспечивают последующим медицинским обслуживанием. (Да и само обслуживание, получаемое на таких рынках реципиентами, тоже зачастую некаче- ственное.) И уж конечно, на черном рынке донорские почки доступны только относительно богатым людям, а донорами чаще всего становят- ся бедняки. Высказываются также опасения, не связанные с измеримыми затрата- ми. Например, католическая церковь не раз указывала на то, что плата за донорскую почку весьма негативно сказывается на чувстве человече- ского достоинства и что нам следует с огромной осторожностью подходить к позволению таких действий даже на превосходно работающем рынке. Дизайн может по крайней мере уменьшить страх общества относитель- но затрат, связанных с деятельностью рынков. В любом случае легальные рынки регулировать намного безопаснее и проще, чем нелегальные. (По- купка бутылки вина сегодня существенно отличается от покупки бутыл- ки виски у бутлегера во времена «сухого закона».) И нам, без сомнения, стоит серьезно подумать о том, какой дизайн уменьшит влияние или во- все устранит те аспекты рынка донорских почек, которые многие люди считают неприемлемыми. Нам следует попытаться убрать хотя бы не- которые из барьеров, обрекающих одних больных на преждевременную смерть и отправляющих других на нелегальные черные рынки, процвета- ющие сегодня по всему миру. как нам спасти больше жизней Предлагаю вашему вниманию несколько идей для обдумывания, касаю- щихся того, как включить в дизайн рынка почек денежную компенсацию и как в случае, если это не получится и останется незаконным, расширить обмен почками таким образом, чтобы увеличить число трансплантатов без денег. 209 ГлаВа 11. неприемлемые, запрещенные — с хорошим дизайном Специалисты уже не первый год ломают голову над тем, как с помощью правильного дизайна рынка избежать некоторых наихудших проблем, связанных с необходимостью наличной платы для доноров органов. На- пример, чтобы донорскую почку могли покупать не только богатые люди, можно внести поправки в действующий сейчас полный запрет на покуп- ку органов, разрешив совершать сделку лишь одному уполномоченному государственному покупателю, после чего полученный им материал бу- дет перенаправляться в соответствии с правилами, регулирующими се- годня распределение органов умерших доноров. Обеспокоенность, что людей будут вынуждать продавать свои орга- ны отчаянные жизненные обстоятельства, можно было бы частично нейтрализовать, введя обязательный годовой период обдумывания, во время которого предполагаемые доноры будут получать полную информацию обо всех рисках и выгодах и сдавать все необходимые анализы для оценки их физического и психического здоровья. Учиты- вая тот факт, что пересадка почек экономит Medicare более четверти миллиона долларов по сравнению с длительным диализом, общество вполне может себе позволить щедро платить за то, чтобы продав- цы, прошедшие такой строгий отбор, действительно не подвергались эксплуатации. Излишне говорить о важности деталей. Возможно, нам следует проанализировать долгосрочные перспективы ситуации и попытать- ся определить, какой была бы наша оценка легализации платы за до- норские почки лет через двадцать-тридцать после принятия соответ- ствующего закона. Очевидно, что в этом случае мы захотели бы знать, была ли решена проблема дефицита органов и насколько здоровы и удовлетворены реципиенты и доноры-продавцы. Нам также хоте- лось бы знать, кто становился донорами и что с ними произошло впо- следствии. И как мне кажется, еще мы должны были бы понять, как отнеслось к обеим группам остальное общество. Этот последний во- прос чрезвычайно важен, потому что, повторяю, легализация рынка необязательно меняет отношение к нему. (В Германии легализовали проституцию, но я готов держать пари, что ни один человек, имею- щий отношение к политике этой страны, не станет хвастаться тем, что работает в секс-индустрии). Лично мне лет через двадцать очень хотелось бы увидеть, как канди- даты в Сенат США во время избирательной кампании говорят, что за них стоит голосовать потому, что в дни своей молодости они проявили состра- дание и, продав свою почку, спасли чью-то жизнь. Это желание может 210 Часть IV. запрещенные и сВободные рынки показаться не слишком реалистичным, но ведь именно так американцы сегодня относятся к армии, формируемой на контрактной основе. Воен- ным платят зарплату, но, становясь кандидатами на политические долж- ности, они часто хвастаются своей военной службой и пользуются при этом всеобщим уважением. Когда люди садятся в самолет в американ- ском аэропорту, пассажиров в военной форме приглашают на посадку первыми. И я был бы очень рад, если бы без очереди пропускали и доно- ров почек. Другими явными признаками успеха легализации оплаты на этом рынке стал бы длинный лист ожидания — но не больных, нуждающихся в органе для пересадки, а тех, кто желает продать свою почку, — и кни- ги практических советов, написанные бывшими донорами-продавцами, с названиями вроде «Диета и режим для донора почки: вы тоже можете им стать». Может ли все это стать явью? А вдруг, несмотря на все наши усилия, в итоге продавать почки будут только несчастные, больные и эксплу- атируемые обществом бедняки? Думаю, именно из-за подобных опа- сений в свое время была введена Тринадцатая поправка, объявлявшая рынок долгового рабства вне закона. Никто даже не попытался его ре- гулировать. И хотя я довольно оптимистично оцениваю наши успехи, достигнутые благодаря изменению дизайна рынка и его тщательному мониторингу, который позволяет в случае необходимости оперативно корректировать дизайн, я не стал бы с уверенностью говорить о том, что нам удастся изменить законы, практически повсеместно запре- щающие торговлю донорскими почками. Впрочем, даже если рынок торговли почками с оплатой наличными останется в категории непри- емлемых, его дизайн все равно позволяет расширить круг возможных доноров, не вступая в прямую конфронтацию с людьми, выступающи- ми против него. Для начала мы могли бы исследовать роль стимулов в решениях до- норов органов для трансплантации, экспериментальным путем устра- няя сдерживающие факторы, препятствующие донорству. По дей- ствующему сегодня американскому законодательству на этом рынке допускаются некоторые формы передачи денег из рук в руки, скажем в виде оплаты жилья, транспортных расходов и компенсации потерь в заработной плате донора. Однако за исключением некоторых немно- гочисленных случаев большинство американских доноров несут эти расходы самостоятельно. (Следует признать, что подобная ситуация характерна не для всех стран. В Израиле донорам почек выплачивают 211 ГлаВа 11. неприемлемые, запрещенные — с хорошим дизайном текущую зарплату за сорок дней, даже если они отсутствуют на работе меньше времени, и обещают приоритетное место в очереди на орган от умершего донора в случае, если им самим когда-нибудь понадобится пересадка.) Я был бы счастлив стать свидетелем подобных тщательно подготов- ленных экспериментов — возможно, в отдельных штатах, — которые обеспечили бы нас надежной свидетельской базой для дальнейшего об- суждения того, как может сказаться на донорстве введение платы. Даже незначительное вознаграждение способно несколько увеличить число желающих поделиться органами. Как и многими другими заболевани- ями, болезнями почек страдает невероятное количество относительно мало обеспеченных людей, а их потенциальными донорами в большин- стве случаев являются супруги, близкие родственники и друзья, сами в основном небогатые люди. Однако следует признать, что хотя даже не- большая оплата может в некоторой мере стимулировать донорство, за- метного результата ожидать, скорее всего, не стоит. Чтобы действительно снять остроту проблемы дефицита донорских почек, необходимо добить- ся существенно большего. как расширить обмен почками Думаю, правильно было бы начать с обмена почками, поскольку мы уже добились заметных успехов в деле увеличения числа выемок органов и трансплантаций, не вызывая неприятия общества. Обмен почками — это натуральный обмен, орган на орган, дар на дар. И как было сказано в главе 3, успехом на этом поприще мы в значительной мере обязаны тому, что научились эффективно и правильно включать в целые цепочки трансплантаций нецелевых живых доноров. Такие цепочки могут быть очень длинными; в среднем цепочка, иниции- рованная одним нецелевым донором, сегодня включает около пяти пересадок. Однако умершие доноры тоже нецелевые, но для запуска цепочек транс- плантаций их органы не используются. Такие почки не всегда устраива- ют пары пациент — донор, рассчитывающие получить орган от живых доноров, но некоторые из них на это согласились бы, поскольку умирают нередко молодые и здоровые люди. Сейчас на каждую из примерно одиннадцати тысяч почек мертвых доноров, ежегодно доступных в США, приходится одна транспланта- ция. Если бы мы смогли включить значительное количество таких почек 212 Часть IV. запрещенные и сВободные рынки в цепочки, которые начинаются с передачи органа несовместимой паре пациент — донор и заканчиваются тем, что живой донор в такой паре от- дает свою почку человеку, который ждал орган погибшего донора, то су- щественно бы увеличили число трансплантаций. И опять же здесь важ- ны детали: хотя все, кто ждет обмена, включены также в лист ожидания органа умершего донора, они не значатся в начале этого списка, так как не относятся к числу тех, кто ждет дольше всех. Но даже если бы мы мог- ли получить почку мертвого донора и провести всего лишь две транс- плантации вместо одной, это привело бы к резкому увеличению числа пересадок, что, в свою очередь, сократило бы время ожидания для всего списка больных. Еще одно возможное решение — организовать обмен почкам в гло- бальном масштабе. В таких странах, как Нигерия, Бангладеш и Вьетнам, трансплантации органов практически не существует, а доступ к диализу очень ограничен, из-за чего диагноз «почечная недостаточность», по сути, равноценен смертному приговору. У нас есть основания полагать, что для многих больных из этих стран найдутся добровольные доноры, но, на- пример, в Нигерии, где с 2000 по 2010 год не было сделано и полутора сотен пересадок, готовность к самопожертвованию практически беспо- лезна для больных [9]. А что, если мы предложим им бесплатный доступ к американским клиникам? На первый взгляд это обойдется довольно дорого, но на самом деле такой подход может быть даже самоокупаемым. Напоминаю, что пре- кращение диализа для одного пациента-американца экономит Medicare четверть миллиона долларов. Этих денег более чем достаточно, чтобы финансировать две пересадки почек, а также послеоперационный уход и лекарства для оперированных людей. Ими можно заплатить за обмен между американской парой пациент — донор и парой нигерийцев. Бо- лее того, можно было бы пойти еще дальше (возможно, рискуя вызвать неприятие и возмущение общества, зато получив шанс обеспечить трансплантатами большее число иностранных пациентов), если бы ино- странные больные и доноры иногда вербовали нецелевого донора, кото- рый сопровождал бы их. В этом случае операция с забором органа у жи- вого донора из иностранной пары могла бы финансироваться за счет экономии на диализе в результате включения этого нецелевого донора в цепочку трансплантаций или передачи его органа пациенту из аме- риканского листа ожидания почки от умершего человека. При таких условиях данный подход не только спасал бы жизни иностранных паци- ентов, в противном случае обреченных на неминуемую скорую смерть, 213 ГлаВа 11. неприемлемые, запрещенные — с хорошим дизайном но и существенно сокращал бы время ожидания пересадки почек для американских больных, которое сегодня зачастую бывает слишком дол- гим. А еще это, скорее всего, радикально снизило бы спрос на нелегаль- ных рынках торговли человеческими органами. Мне кажется, с такими шансами можно играть. Черное и белое? Я поделился с вами идеями об организации обмена почками отчасти с це- лью инициировать весьма важную, с моей точки зрения, дискуссию, по- священную тому, как мы могли бы уменьшить дефицит органов для транс- плантации и сделать пересадку более доступной для больных. Но я также хочу использовать обмен почками в качестве примера, обращающего ваше внимание на более общий момент: даже думая о самых трудных рынках — тех, которые вызывают у нас неприятие, — мы не должны за- бывать, что они представляют собой искусственные объекты, творения рук человеческих, а их дизайн позволяет придумывать способы, которые, возможно, помогут нам дать в руки тех, кто в этом нуждается, преимуще- ства и выгоды рынков. Если говорить о неприемлемых рынках, то на большинство вопросов тут нет однозначного ответа; в этом случае не может быть четкого деле- ния на черное и белое. Поскольку рынки — предприятия коллективные, мы можем разрабатывать и менять их дизайн, но не всегда можем их кон- тролировать. По этой причине общества часто объявляют некоторые рынки вне закона, вместо того чтобы попытаться изменить их дизайн и таким образом несколько умерить свое неприятие. Рынки выпускают на свободу очень мощные силы, и, следовательно, если мы не можем пол- ностью их контролировать, то нам, возможно, следует запретить их во- обще, особенно если риски кажутся значительными. Запреты на суще- ствование различных рынков получили столь широкое распространение потому, что мы не можем игнорировать неприятие как фактор, ограничи- вающий деятельность рынков. Тем не менее запрет — это лишь один из способов, которыми мы пытаемся контролировать рынки. И не стоит забывать, что ввести закон об ограничении намного проще, чем добиться его соблюдения. Переход рынка в категорию нелегальных препятствует возникнове- нию легальных рынков. В развитии тех рынков, которые мы пыта- емся запретить, то есть неприемлемых с точки зрения общества, не- которые люди охотно примут участие, несмотря на возражения всех 214 Часть IV. запрещенные и сВободные рынки остальных. А те, кто согласен и готов взаимодействовать друг с дру- гом, представляют собой страшную силу. В итоге та же самая сила, благодаря которой рынки издавна стали частью нашей жизни, приво- дит к возникновению черных рынков там, где мы помешали появле- нию рынков легальных. Как показывает опыт США с введением «сухого закона», иногда за- прет рынка только способствует широкому распространению право- нарушений. «Сухой закон» привел к снижению уровня потребления американцами алкоголя, но за это стране пришлось заплатить очень высокую цену; причем снизилось только |