Научныйредактор Ольга Романенко Издано с разрешения Levine Greenberg Literary Agency и литературного агентства Синопсис На русском языке публикуется впервые Рот, Элвин Р79 Кому что достанется и почему книга
 Скачать 1.82 Mb.
|
|
рынки и целые отрасли экономики принимают самые разные формы, и некоторые из них не соответствуют привычным для нас представлениям о рынках, а на не- которых деньги играют очень незначительную роль либо вовсе никакой. А теперь давайте вернемся к доктору Майклу Ризу, который надеется организовать обмен донорскими почками, и используем его историю как введение к рассказу о дизайне рынков. Увидев длинную очередь из людей, ждущих возможности приобрести определенные ограниченные блага, каждый из нас решит, что в данном случае спрос превышает предложение. Если вы хоть немного разбирае- тесь в экономике, то можете предположить, что дисбаланс возник из-за чрезмерного занижения цены ради повышения спроса. На момент написания этих строк в США более ста тысяч человек ждут очереди на получение донорской почки. А между тем цена этого органа равна нулю, поскольку и в Америке, и в большинстве стран мира поку- пать или продавать органы для трансплантации запрещено законом. Ко- нечно, на пребывание в больнице и лечение, которое больной будет при- нимать перед и после операции, потребуются немалые деньги. Но саму почку по закону человек должен получить бесплатно. Поэтому обмени- ваться донорскими органами можно только без использования денег; та- кая транзакция должна быть бартерной. В конце XIX века английский экономист Уильям Джевонс писал, что изобретение денег позволило создать новые правила функционирования рынка, в то время ограниченного бартерными отношениями. Насколько высока была вероятность найти человека, у которого есть нужный вам товар и который при этом хочет получить то, что есть у вас? Деньги из- бавили нас от необходимости искать двойное совпадение. С ними вам до- статочно лишь найти того, у кого есть то, что вам нужно. За деньги можно сразу купить желаемое, а не искать человека, с которым удастся поме- няться на то, что нужно ему. 40 Часть I. Вездесущие рынки В первый раз попытавшись организовать обмен донорскими почками, Майкл Риз столкнулся с проблемой того разряда, о котором говорил Дже- вонс: без двойного совпадения обмен невозможен. В связи с этим перед Майком встал закономерный вопрос: как организовать информационно- координационный центр по обмену донорскими почками, чтобы он функ- ционировал как эффективный рынок, но без использования денег? Циклы обмена Приехав в Иллинойсский университет в 1974 году, я был начинающим специалистом по теории игр. Я только что окончил Стэнфордский уни- верситет со степенью доктора философии по специальности «научная организация управления производством». С самого начала своей иссле- довательской деятельности я понял, что большинство математических инструментов, используемых для организации хозяйственной деятельно- сти, сфокусированы не на людях, а на вещах. В методах математической оптимизации, разработанных для организации работы предприятий и складов и планирования расписаний грузовых поездов и пассажирских самолетов, совершенно не учитывалось, что разные люди имеют разные цели, которые следовало бы принять во внимание, поскольку участники процесса будут стремиться к их достижению. Единственным исключе- нием из этого правила была только зарождавшаяся в те времена теория игр — исследование стратегических взаимодействий. Эта сфера притяги- вала меня, потому что мне всегда было очень интересно, как люди делают выбор и организуют себя. Специалисты по теории игр пытались влезть в шкуру участников рынка и понять, как можно использовать доступ- ные им стратегии. В 1974 году двое ветеранов этой науки, Ллойд Шепли и Герб Скарф [1], опубликовали в первом номере Journal of Mathematical Economics статью, в которой описали исследование, проведенное для того, чтобы получить ответ на вопрос: как происходит распределение и обмен благами на рынках, где не используются деньги? Хотя Шепли и Скарф го- ворили не о каком-то конкретном рынке, для наглядности они рассмотре- ли обмен домами. Вы скоро поймете, как со временем понял я, что, приме- нив алгоритм поиска устойчивого распределения из этого исследования, люди могли бы составлять совместимые пары пациент-донор, в каждую из которых входил бы человек, нуждающийся в донорской почке, и чело- век, готовый предложить ему этот орган. В то время я был еще очень далек от идеи обмена почками. В буду- щем научные эксперименты, подобные упомянутому выше, могут стать 41 ГлаВа 3. обмен, спасающий жизни практическими инструментами, но начинались они как игра. Так же, как дети готовятся к взрослой жизни, играя в разные игры, абстрактная математическая модель позволяет экономистам конструировать разные возможности упрощенным способом. Стало быть, Шепли и Скарф пред- ложили новый способ поиска вариантов в трудной ситуации, в которой нельзя использовать деньги, а обмен обязательно должен состояться только между двумя участниками, поскольку у каждой стороны имеется один объект обмена. Такие обмены можно осуществлять циклами. Простейший способ об- мена — двусторонний цикл, или обмен между двумя парами пациент- донор, в каждой из которых донор совместим с пациентом из другой пары. При обмене с участием трех пар в игру вступает дополнительный транс- плантат: донор из первой пары отдает почку пациенту из второй пары, до- нор из второй пары — третьей паре, а донор из третьей пары жертвует орган первой паре, тем самым завершая цикл. Шепли и Скарф наглядно показали, что при любых потребностях па- циентов и хирургов в донорских почках всегда можно подобрать серию циклических обменов (ученые назвали ее «алгоритмом главных циклов») со свойствами, которые ни одна группа пациентов и доноров не могла бы раскритиковать самостоятельно, и выбрать такой вариант, который понравился бы им больше. Подобная организация обмена позволяет хи- рургам без опасений регистрировать своих пациентов на таком рынке, поскольку, осуществляя обмен по отдельности, последние никогда не до- бились бы такого хорошего результата. Начав применять модель Шепли и Скарфа, я задумался о ней как о потенциальной архитектуре для централизованного информационно- координационного центра, который помогал бы обменивающимся сторонам преодолевать препятствия, делающие бартер невозможным. Но чтобы такой центр мог подбирать оптимальные варианты обмена, требовалось полное знание потребностей и предпочтений пациентов, а значит, участие в обмене необходимо было обезопасить с еще одной стороны. Обычно потребности и пожелания больных относятся преимуществен- но к категории конфиденциальной информации, а чтобы такой координа- ционный центр мог эффективно работать, люди должны были поделиться этими сведениями, позволив включить их в базу данных. Но пациентов и врачей не может не беспокоить то, что при открытии слишком боль- шого количества информации они рискуют получить менее желательную донорскую почку, поскольку они выразили готовность принять ее, даже 42 Часть I. Вездесущие рынки если имеется орган, который они предпочли бы получить. Их также мо- жет беспокоить то, что, пытаясь достичь наиболее желательного резуль- тата и в итоге не достигая его, они теряют шанс получить другую почку, почти такую же подходящую, но не указанную ими в качестве первого выбора. В 1982 году мне удалось продемонстрировать, что благодаря ал- горитму главных циклов координационный центр можно организовать таким образом, чтобы гарантировать пациентам и хирургам полную без- опасность [2], несмотря на раскрытие ими всей необходимой конфиден- циальной информации. В том же 1982 году я начал преподавать в Питсбургском университе- те, где находился самый активный центр трансплантологии в США. Его директор Томас Старзл, хирург, осуществил первую успешную пересадку печени и считался местным героем. Я часто видел Старзла в окружении молодых хирургов в кофейне возле университетского городка. Возможно, поэтому в моей голове начали постоянно крутиться мысли о трансплан- тации. Вскоре, рассказывая своим студентам о рынках без денег, я стал приводить в пример обмен почками, а не домами из исследования Шеп- ли и Скарфа. Этот пример действительно был более удачным, потому что в реальном мире домами обмениваются с использованием денег, а делать то же самое при обмене донорскими органами противозаконно. Студен- ты готовы терпеть то, что им приходится изучать «игрушечные» модели, но им нравится видеть, как эти простые модели получают вполне прак- тическое применение. И мне, хоть я и убежден в несомненной пользе аб- страктных моделей, тоже гораздо больше по душе видеть четкое направ- ление своей работы. В 1998 году я переехал в Гарвард, а вскоре после этого, в 2000 году, со- стоялся первый обмен донорскими почками в США. Тем временем зна- чительный прогресс в изучении другой проблемы дал пищу для моих дальнейших размышлений на эту тему. Два турецких экономиста, Ати- ла Абдулкадироглы и Тайфун Сонмез, изучали проблему распределения комнат в общежитии — еще одна задача, в которой деньги не играют главной роли. Надо сказать, что эта проблема имеет с обменом донорски- ми органами гораздо больше общего, чем может показаться на первый взгляд. Некоторые студенты, первокурсники, не получают места в обще- житии, хотя нуждаются в этом, притом что комнаты, из которых выехали старшекурсники, пустуют. Кроме того, некоторые жильцы заинтересова- ны в переезде в другие комнаты, более для них предпочтительные. А те- перь применим эту ситуацию к обмену почками. Пациенты с несовме- стимыми донорами — это жильцы общежития, желающие произвести 43 ГлаВа 3. обмен, спасающий жизни обмен. Пациенты, не имеющие живого донора, — первокурсники, остав- шиеся без жилья. А почки умерших доноров — комнаты, освобожденные старшекурсниками. В 2002 году мой бывший аспирант из Питсбургского университета Утку Унвер перевелся в Гарвард из Университета Коча в Стамбуле на долж- ность научного сотрудника. Я предложил ему прочесть совместную лек- цию об обмене почками в рамках моего курса по дизайну рынков. Впо- следствии мы разместили свои записи в интернете; там их прочел Тайфун, коллега Утку по Университету Коча, который пожелал присоединиться к нам, чтобы вместе разработать практическую систему для обмена до- норскими почками. Наше сотрудничество было на редкость напряженным и утомитель- ным, но при этом и невероятно интересным. Из-за семичасовой разницы во времени между Стамбулом и Бостоном иногда казалось, что мы рабо- таем круглосуточно; но результат, несомненно, того стоил. Мы разрабо- тали алгоритм как для обмена органами между парами пациент-донор, так и для включения в эти обмены «нецелевых доноров», то есть умерших людей (да и живых, число которых постоянно растет), добровольно согла- сившихся отдать свою почку тому, кто в этом нуждается, а не конкретно- му реципиенту. Следует отметить, что обмен, который начинается с нецелевого донора, представляет собой скорее цепочку, чем цикл, потому что в итоге он не- обязательно должен вернуться к своему началу. Нецелевой донор — это альтруист, который приходит в клинику не ради конкретного пациента, а для того чтобы отдать свою почку, не получив взамен другую. В про- шлом органы умерших и других нецелевых доноров всегда отдавали па- циенту, который стоял первым в списке ожидания. Но сегодня благодаря системе обмена нецелевое донорство позволяет инициировать намного больше пересадок, поскольку цепочка может начинаться с такого альтру- иста, включать несколько пар пациент-донор и заканчиваться передачей органа больному из листа ожидания. Наш алгоритм искал как главные циклы обмена среди пар пациент- донор, так и цепочки, начинающиеся с нецелевых доноров, причем совер- шенно безопасным для пациентов и врачей способом. Теперь нам остава- лось только внедрить свою теорию в практику и убедить хирургов в том, что мы действительно способны им помочь. Надо сказать, это оказалось непростой задачей, потому что врачи не привыкли относиться к эконо- мистам как к своим коллегам и представителям профессии, способной облегчить им жизнь. 44 Часть I. Вездесущие рынки Мы опубликовали результаты своей работы в интернете [3] и разосла- ли отчеты трансплантологам всей страны. Сначала нам ответил всего один врач, Фрэнк Дельмонико, хирург из Гарварда и главный врач Банка органов Новой Англии. Между мной и Фрэнком завязался продолжитель- ный диалог, посвященный логистике организации обмена между множе- ственными парами пациент-донор. Первым делом Фрэнк указал на то, что предложенные нами длинные циклы и цепочки слишком сложны; он считал, что на практике одновре- менный обмен донорскими почками возможен только между двумя па- рами, по крайней мере в настоящий момент. Поскольку трансплантацию и нефрэктомию (забор почки у донора) необходимо делать синхронно (позже мы поговорим об этом подробнее), даже для обмена всего между двумя парами потребуется четыре операционные и четыре хирургиче- ские бригады. Фрэнк считал, что при большем числе участников обмена процесс неосуществим с точки зрения логистики. В результате мы с коллегами вернулись к работе и разработали еще один алгоритм. Теперь мы уделили особое внимание тому, что пациентов и доноров нельзя просто включить в расписание, словно грузовые поез- да, и указать им, куда и когда идти. Кроме того, новый алгоритм должен был обезопасить пациентов и врачей от разглашения конфиденциальной информации. Нашу задачу осложняло то, что значительная часть этих сведений недоступна, так как они предоставляются людьми добровольно. Например, правильно разработанный алгоритм должен позволять по- лучить информацию о том, сколько доноров согласны отдать конкретно- му пациенту почку. Предположим, у больного есть два потенциальных донора: жена и брат. Алгоритм, скорее всего, найдет больше потенциаль- ных соответствий, если пациент зарегистрировался в программе обмена вместе со своими потенциальными донорами, даже если пожертвовать органом придется только одному из них. Два донора увеличивают шанс нахождения соответствия с другой парой пациент-донор, так как каждый из двух доноров может быть совместим с другим пациентом. (А вот ал- горитм подбора паросочетания, предоставляющий приоритет пациенту с одним донором, является плохим дизайном рынка, поскольку пациен- ты, имеющие двух доноров, желая обеспечить себе первоочередность, мо- гут подать в базу данных информацию только об одном.) Таким образом, наш алгоритм обмена почками был призван гарантировать надежность и защиту всей необходимой информации, предоставленной пациентами и врачами, поскольку она играет при подборе оптимальных вариантов поистине решающую роль. 45 ГлаВа 3. обмен, спасающий жизни Благодаря активной поддержке Фрэнка о нашем новом алгоритме вско- ре узнали во всей стране. Именно на этой базе в 2004 году была построена система по обмену почками в Новой Англии NEPKE (New England Program for Kidney Exchange), которая началась с организации четырнадцати цен- тров трансплантации почек в этом регионе, где подбирали соответствия для несовместимых пар донор-пациент. Однако первые обмены NEPKE осуществила лишь год спустя, ведь для создания баз данных необходимо было получить согласие от всех участвовавших в программе пациентов и доноров. Кроме того, NEPKE требовалось нанять персонал, в том числе руководителя клинической программы, которой стала Рутэнн Лейшман, медсестра со степенью магистра в области общественного здравоохране- ния. Именно Рутэнн отвечает за скрупулезную координацию всех дета- лей обмена почками — сложнейшая, честно говоря, задача. Мы с Тайфуном и Утку были счастливы видеть, что использование наше- го программного обеспечения дает очень неплохие результаты в NEPKE, а идеи, лежащие в его основе, принимаются и работают и в других ме- стах. Но нас сильно разочаровывало то, что никто из участников системы не выходил за рамки двустороннего обмена. Мы знали, что если больницы решатся на более масштабный обмен, больше пациентов получат необходимые им для жизни донорские органы, ведь некоторые больные, которые не подошли ни для одного двустороннего обмена, вполне могли бы найти себе донора при участии в обмене нескольких пар. И с точки зре- ния логистики, с нашей точки зрения, это было вполне возможно, потому что несколько трехсторонних и даже четырехсторонних обменов уже со- стоялось, и весьма успешно. В 2005 году мы написали работу [4], в которой показали, какого огром- ного прогресса можно достичь, если центры трансплантологии станут регулярно проводить обмены не только между двумя, но и между тре- мя парами пациент-донор. (Сколько именно дополнительных пересадок можно провести благодаря двух- и трехсторонним обменам вместо обыч- ных двусторонних, зависит от размера банка данных пациентов и коли- чества сопоставимых пар в нем.) И снова нам на руку работала разница во временных поясах, хотя на этот раз Утку вернулся в Турцию, а Тайфун, наоборот, приехал Гарвард в качестве научного сотрудника. Результатом нашей работы стал способ организации обмена, ограничивавший число участников тремя-четырьмя парами, который получил широкое распро- странение, потому что на этот раз нам удалось убедить коллег из NEPKE. В течение следующего года NEPKE и другие сети включили в свои рабо- чие процедуры более масштабные обмены. 46 Часть I. Вездесущие рынки Должно быть, пока мой рассказ звучит абстрактно, поэтому расскажу об одном реальном трехстороннем обмене [5], чтобы дать вам более чет- кое представление о его практическом смысле и реальной значимости. В этом обмене участвовали три пары пациент-донор; все это были супру- жеские пары из Новой Англии. Один из доноров сам был нефрологом — специалистом по заболеваниям почек. Звали его Энди Леви, он работал в Медицинском центре Тафтса и был женат на Роберте Фальке, которая работала онкологом. В семье Фальке несколько членов страдали от того же недуга, что и Ро- берта, — поликистоза почек. Эта болезнь убила отца Роберты в возрас- те пятидесяти четырех лет; ею страдали двое из ее четырех двоюродных братьев и сестер, а также взрослый сын Фальке и Леви. Еще один двоюрод- ный брат Роберты уже пожертвовал одну из своих почек одной из ее сестер. Несколько друзей вызвались отдать орган Роберте, но все они оказались несовместимыми. Сам Леви тоже был вполне здоров, чтобы пожертвовать почку жене, но и его орган ей не подходил. Безуспешными были поиски трансплантата у еще двух семейных пар, Питера и Сьюзен Шайбе из Мерримака, и Хай Нгуена и Ву Йенг из Реви- ра. Диабет, который часто становится причиной почечной недостаточ- ности, разрушал почки Питера Шрайбе и Хай Нгуена. Их жены готовы были стать донорами мужей, но их органы не подходили. Специалисты NEPKE осуществили подбор паросочетаний и выявили, что почка Энди Леви подходит Питеру Шайбе, почка Сьюзен Шайбе — Хай Нгуену, а поч- ка Ву Йенг — Роберте Фальке. Тройная трансплантация состоялась 15 де- кабря 2009 года. Роберте и Энди операцию делали в Медицинском центре Тафтса. На Леви оказал огромное впечатление опыт пребывания пациентом в больнице, в которой он проработал более тридцати лет. «Я знал боль- шинство людей, которые за мной ухаживали, — вспоминает он. — С ними я бок о бок трудился бóльшую часть своей профессиональной жизни. Это потрясающе!» Еще один приятный сюрприз ждал его через четыре недели, когда он вернулся к работе. «Мои пациенты были в восторге, — рассказы- вает Энди. — Они в один голос твердили, что гордятся тем, что я сделал». К этому времени наши идеи начали привлекать внимание все боль- шего числа хирургов. Майкл Риз в то время тесно сотрудничал со Сти- вом Вудлом, ветераном трансплантологии из Университета Цинцинна- ти, который в 2003 году, после того как его печень разрушил рак, сам пережил пересадку. Эти двое использовали для подбора совместимых пар 47 ГлаВа 3. обмен, спасающий жизни специальное программное обеспечение, первую версию которого напи- сал в свое время отец Майка. Они попросили нас с Тайфуном и Утку адап- тировать наши алгоритмы поиска паросочетаний для их системы, чтобы они могли находить максимальное количество соответствий для обмена органами с учетом всех используемых ими критериев. В январе следующего года Стив попросил меня выступить с докладом на конференции трансплантологов в Медицинском колледже Универси- тета Цинциннати и рассказать об обмене почками. На утро того же дня был запланирован двусторонний обмен почками, который стал возмож- ным благодаря нашей компьютерной программе, и Стив пригласил меня до выступления присутствовать на операции. Один ряд операций прово- дился в его больнице, другой — в больнице Майка в Толедо. В то утро Стив усадил меня в свой внедорожник, и мы поехали в Универ- ситет Цинциннати. По прибытии в медицинский центр мы переоделись в одежду для хирургических операций. В двух смежных операционных уже вовсю шла подготовка. То же самое происходило и в Толедо. Время от времени Стив брал мобильный телефон и проверял, как там идут дела. Последний звонок подтвердил, что все четыре донора и реципиента на- ходятся под наркозом, начальные разрезы сделаны. Все было готово; про- блем с анестезией не возникло. Начался забор донорских органов. Операция, за которой довелось наблюдать мне, называется лапароско- пическая нефрэктомия с ручной ассистенцией. После такого вмешатель- ства донор восстанавливается намного быстрее, чем после обычной опе- рации, во время которой почка удаляется через разрез большего размера. В нашем случае хирург работал с двумя совсем небольшими разрезами. В один он вставил камеру и лампу, проецирующую изображение на экран, благодаря чему мог видеть все, что делает, а мы могли наблюдать за про- исходящим. Во второй разрез хирург вставил режущий инструмент, на- поминавший с виду крошечные ножницы, приделанные к концу вязаль- ной спицы. На экране были видны не только инструменты и внутренние органы пациента, но и рука в медицинской перчатке ассистента хирурга, вставленная в брюшину через второй, больший разрез. Двое врачей ра- ботали как единая команда с помощью, казалось бы, бестелесной руки, чутко реагировавшей на все команды и в нужные моменты натягивавшей ткани, чтобы их было легче резать и прижигать. В какой-то миг почка по- явилась в руке второго хирурга, словно кролик, вытащенный из шляпы фокусника, и была немедленно отправлена в стальной резервуар со льдом. Резервуар тут же отнесли в соседнюю операционную, где орган уже ждал реципиент. Перед пересадкой почку требуется подготовить. 48 Часть I. Вездесущие рынки На изображении этого органа в учебнике анатомии хорошо видно, что кровь поступает в почку через почечную артерию, а выходит через почеч- ную вену. Но в действительности от большой центральной вены отходит множество мелких, которые тоже нужно найти и пресечь. Стив и его кол- лега — ветеран в хирургии Рино Мунда — работали на редкость слажен- но: они быстро находили и перерезали мелкие кровеносные сосуды. Лов- кость, с которой они действовали, заставила меня вспомнить об опытном рыбаке, готовящем приманку для форели. Признаться, в тот день я не стал завтракать, опасаясь, что из-за вида и запаха крови и разрезанной плоти меня может стошнить. Но эта пре- досторожность оказалась лишней. Я был слишком потрясен увиденным и не чувствовал тошноты. А вот Стив и Рино ощущали себя настолько спо- койными и свободными, что успевали по ходу дела еще и пояснять мне свои действия. Почечная вена напоминает влажную папиросную бумагу; мне было трудно представить себе, что такую ткань вообще можно сши- вать. Но Стив и Рино делали это с привычной легкостью. Они держали свои иглы с помощью инструментов, похожих на гигантские пинцеты, ко- торыми орудовали так, словно это было продолжение их рук. Опытные врачи позволили молодому хирургу сделать всего один стежок на арте- рии (которая, к слову сказать, намного крепче и, следовательно, шить ее проще, чем вену), и его неловкие движения ясно показали мне, что для достижения такого уровня мастерства требуется многолетняя практика. обмен опытом С течением времени хирурги и больницы приобретали все больше уве- ренности в себе и накапливали опыт в области обмена почками, при- меняя более сложные и смелые варианты обмена. Теперь идея исполь- зования целой комбинации циклов и цепочек при обмене донорскими органами казалась специалистам более практичной, чем когда мы пред- ложили ее впервые. Самый интересный тип обменной цепочки возник благодаря небольшому, но быстро растущему количеству потенциаль- ных доноров, готовых отдать почку любому нуждающемуся. Ранее такой нецелевой или, как их еще называют, альтруистический донор просто жертвовал свою почку больному, стоящему первым в списке ожидания органа. Теперь же самопожертвование этих людей давало шанс на спа- сение более одной жизни, запуская целый ряд трансплантаций. Первым звеном в такой цепочке была передача почки нецелевого донора не боль- ному из листа ожидания, а пациенту из банка данных пар пациент-донор. 49 ГлаВа 3. обмен, спасающий жизни Джон Робертсон из Портсмута стал таким донором-альтруистом в 2010 году, после того как посмотрел растрогавший его до глубины души репортаж на канале CBS. «В нем рассказывалось о женщине из Феникса, которая трижды в неделю вызывала такси и ездила на диализ, — говорит Робертсон. — Однажды бедняжка сказала таксисту, что если в ближай- шее время для нее не найдется донорской почки, она умрет. И тот пред- ложил ей один из своих органов». Эта история произвела на Джона Робертсона огромное впечатление. Он работал неполный день — несколько лет назад он продал свой книж- ный магазин — и мог выкроить время для операции и восстановления. Джона волновало только то, не слишком ли он стар, чтобы стать донором в свои шестьдесят два года. В больнице родного города Робертсону дали контакты координатора по трансплантации из Бригемской женской боль- ницы в Бостоне. «Я спросил, принимают ли они органы стариков. И она мне ответила: “Принимаем, но это должен быть очень здоровый старикан”. И чем больше я узнавал об этом деле, тем больше хотел стать донором». Потом Джон на протяжении нескольких недель сдавал всевозможные анализы, а NEPKE тем временем искала реципиента. «Труднее всего мне было справиться с нетерпением», — признается он. Джона Робертсона терзало нетерпение, а в душе Джека Бернса изо дня в день росло отчаяние. Джек страдал диабетом с тридцати лет. Те- перь, три десятилетия спустя, его почки отказывали. Без пересадки ему грозил диализ и, соответственно, перспектива потерять работу помощ- ника менеджера в Фенвэй-Парке. Как известно, диализ — процедура из- нуряющая, на нее уходит много времени. Многие пациенты из-за этого становятся безработными. Жена Джека Адель готова была отдать ему одну из своих почек, но у них оказались разные группы крови. Коор- динатор по трансплантации зарегистрировал Бернсов в NEPKE. В мае они узнали, что станут частью трехстороннего обмена. Донор из Нью- Хэмпшира (его имя супругам не сообщили) отдаст почку Джеку, а почка Адель достанется пациенту из списка ожидания. Операцию запланиро- вали на июнь. Джона Робертсона и Адель Бернс оперировали одновременно. Хирурги из Бригемской больницы извлекли почку Робертсона и тут же отправили ее в расположенный неподалеку Медицинский центр имени диаконицы Бэт Израэл, где уже был готов к операции Джек. Почку Адель пересадили молодому человеку из Кембриджа. Раньше в такой ситуации была бы сде- лана всего одна пересадка донорского органа — от Робертсона пациен- ту из листа ожидания. Теперь же врачи спасли две жизни. А некоторые 50 Часть I. Вездесущие рынки цепочки NEPKE в те времена включали в себя даже три забора донорских почек и три трансплантации, что в сумме составляет шесть операций. Почему только шесть? Потому что цепочки обмена NEPKE по-прежнему предполагали синхронное проведение хирургических операций с при- влечением нескольких хирургических бригад и использованием несколь- ких операционных. Все действия нужно было четко скоординировать, что не позволяло применять более длинные цепочки. Учитывая значи- тельный прогресс, достигнутый трансплантологией к этому времени, это было весьма досадное ограничение. В статье, написанной в 2006 году [6], мы с Tайфуном и Утку, совместно с Фрэнком Дельмонико и Сьюзен Сайдмен, иммунологом из NEPKE, вы- сказали предположение, что если отменить жесткое условие синхронно- го хирургического вмешательства, можно будет делать намного больше пересадок. Эта идея тоже вызвала бурные дебаты. Чтобы понять, почему она, тем не менее, показалась многим весьма привлекательной, предла- гаю провести простой анализ затрат и выгод и выяснить, почему обмен донорскими органами традиционно проводится синхронно. Если оперировать участников обычного обмена между двумя парами не одновременно, то существует риск того, что второй донор в какой-то момент откажется и реципиент окажется в весьма сложной ситуации. Можете себе представить, каково отдать сегодня свою почку чьему-то брату в надежде на то, что ваша жена получит орган завтра? Но наступает завтра, и потенциальный донор моей жены дает задний ход. Вы уже по- жертвовали одной из своих почек, значит, больше не сможете участвовать в обмене органами, а ваша жена по-прежнему нуждается в пересадке. Слабое звено цепочки наносит нам непоправимый вред. Вот для предот- вращения таких печальных ситуаций обмены в замкнутых циклах всегда проводятся одновременно. Наличие нецелевого донора позволяет устранить риск непоправимого ущерба для людей, отдающих почку, но сразу не получающих орган вза- мен. В этом случае каждую пару можно зарегистрировать на получение донорского органа еще до того, как она отдаст свой. И если эта цепочка неожиданно разорвется, то есть кто-то окажется или просто не сможет стать донором, непоправимого вреда ни для кого не будет. Чтобы лучше понять, что я имею в виду, давайте включим в цепоч- ку Робертсон — Бернсы мою жену и меня. Предположим, что мы стоим в этой цепочке за Джеком и Адель Бернс: я должен буду отдать свою почку после того, как моя жена получит почку Адель. Процесс начинается так же, как и раньше: Джон Робертсон безвозмездно жертвует орган Джеку. 51 ГлаВа 3. обмен, спасающий жизни Но поскольку хирургические операции проводятся не одновременно, Адель паникует и отказывается от донорства. (Уверяю вас, настоящая Адель никогда бы так не поступила, но давайте предположим, что это случилось.) Что происходит дальше? Мы с женой, конечно, разочарованы, но у меня все еще есть обе почки, и, значит, мы можем принять участие в другом обмене. Это снижает затраты, связанные с разрывом цепочки обмена и повышает привлекательность разновременных операций. Как я уже говорил, когда мы Тайфуном и Утку выдвинули идею несин- хронного обмена, она была встречена сильным сопротивлением. Рутэнн Лейшман из NEPKE сразу заявила, что хирурги на это никогда не согла- сятся. А Фрэнка Дельмонико, убежденного сторонника обмена почками и пионера этого движения, беспокоила проблема судебных исков, кото- рые могли бы быть поданы реципиентом в случае, если донор откажется выполнить обещанное, а также то, что в результате такой негативной ре- кламы может пострадать вся программа в целом. А вот Майкл Риз из Огайо был готов рискнуть. Ему уже приходилось организовывать обмен между разными штатами через основанную им же некоммерческую организацию Alliance for Paired Donation (APD). Первая разновременная цепочка, организованная Майком, начиналась с Мэтта Джонса — донора-альтруиста из Мичигана. Джонс работал менед- жером в компании по аренде автомобилей National Car Rental. Однажды он решил пожертвовать больному человеку свою почку. Мэтту было всего двадцать восемь лет, но он хотел сделать что-то по-настоящему стоящее, чтобы его будущие дети могли им гордиться. Добровольное донорство Джонса в июле 2007 года запустило цепочку из десяти трансплантаций; в целом весь процесс занял восемь месяцев. Все началось с того, что Джонс полетел в Феникс и отдал свою почку совершенно незнакомой ему женщине, а ее муж пожертвовал орган па- циентке из Толедо. К марту 2008 года цепочка связывала шесть центров трансплантации и пять штатов. Дважды между получением пациентом в паре донорского органа и отдачей донором из той же пары своей поч- ки проходили месяцы. Но несмотря на долгое ожидание никто из участ- ников обмена не пошел на попятную. В ноябре 2009 года журнал People назвал Майка и доноров, участвовавших в этой цепочке, «героями среди нас». Однако к тому моменту цепочка еще не замкнулась: на развороте того же номера People, где были размещены фото двадцати одного паци- ента и донора этого грандиозного обмена, последней стояла фотография двадцатидевятилетней Хелины Мак-Кинни, дочери последнего реципи- ента. Надпись под фото гласила: «Донор ждет». Как нередко бывает, для 52 Часть I. Вездесущие рынки почки Хелины довольно долго не получалось подобрать соответствие, но почти три года спустя подходящий ей реципиент был найден, и девуш- ка продолжила цепочку, которая в итоге включала шестнадцать транс- плантаций. Завершилось все тогда, когда последний донор отдал почку пациенту из листа ожидания, не имевшему донора. Благодаря цепочке Майкла Риза и гласности, сопровождавшей его проект, в области трансплантологии началась настоящая революция. Потенциальные доноры поняли, что их дар может спасти целых десять жизней, и стали намного активнее обращаться к Майку и в другие боль- ницы, предлагая свои услуги. Наш доклад, посвященный той первой це- почке неодновременного обмена и опубликованный в престижном New England Journal of Medicine, послужил своего рода сигналом одобрения для других центров трансплантации и обмена почками — сигналом к более уверенному и смелому изучению действия и использованию по- добных цепочек [7]. В последующие годы метод несинхронного обмена продолжал распространяться; в это движение включились новые кли- ники и сети. Любопытно, что одним из самых верных учеников и энергичных после- дователей Майкла Риза в этом деле стал не хирург, а бизнесмен по имени Гарет Хил, который узнал об обмене почками в 2007 году, когда у его доче- ри обнаружилась почечная недостаточность. Ни сам Гарет, ни несколько его братьев, дядей дочери, на роль доноров не подходили. В итоге Гарет зарегистрировался во всех американских программах обмена донорски- ми органами, в каких только смог, и с огромной благодарностью вспоми- нает теплый прием, с каким его встретили в NEPKE и APD. Однако опыт общения с некоторыми медицинскими учреждениями, реализующими собственные подобные программы, в том числе с Больницей имени Джо- на Хопкинса и Медицинским центром Питсбургского университета, его очень разочаровал. «Оказалось, что некоторые из них включают в свою программу только тех, кто может прилететь к ним через всю страну, что- бы пройти весь процесс подготовки на месте, — вспоминает Хил. — При- чем это касалось не только меня, донора, но и моей дочери, которой тогда делали диализ. Когда мне сказали, что я должен привезти дочь в центр трансплантации, я ответил: “Но ей же все могут сделать у нас, в больнице Корнелла [в Нью-Йорке]”. Но они твердо стояли на своем». В итоге Гарет пришел к выводу, что эти больницы ставят свои финансовые интересы выше интересов пациентов. Он и сейчас убежден, что эти медицинские учреждения «используют парный обмен в качестве инструмента для уве- личения доли рынка». 53 ГлаВа 3. обмен, спасающий жизни Впрочем, через несколько месяцев споры о том, нужно ли дочери Гаре- та ехать куда-нибудь для трансплантации, стали неактуальными. Один из двоюродных братьев девочки оказался совместимым и согласился от- дать свою почку сестре; операция состоялась в июле. А всего через неделю после операции одно событие подтвердило правоту Гарета, убежденного в том, что трансплантацию следует проводить как можно ближе к месту жительства пациента. У его дочери стали опухать ноги, и Гарет с женой решили, что организм девочки отвергает новую почку. Они спешно отвез- ли ее в отделение скорой помощи Нью-Йоркской пресвитерианской боль- ницы Корнелла. «На наше счастье, это было не отторжение. Но если бы пересадка проводилась в городе за тысячи миль, это превратилось бы в настоящий кошмар. Поэтому, я считаю, центр трансплантации должен находиться как можно ближе к дому пациента», — говорит Гарет Хил. Этот не слишком позитивный опыт привел к тому, что в конце 2007 года Гарет Хил основал сеть обмена донорскими почками, которую назвал National Kidney Registry (NKR). Штаб-квартира находится недалеко от дома Хила на Лонг-Айленде; цель этой организации — содействие по- тенциально относительно длинным цепочкам неодновременного обмена донорскими органами путем вовлечения в процесс больниц и нецелевых доноров. Если больница присылает нецелевого донора, NKR обещает за- вершить одну из своих цепочек именно в ней, давая таким образом га- рантию, что, поделившись донором, больница не лишится транспланта- та совсем. Обратите внимание, что медицинские учреждения не только обес печивают уход за пациентами, но и получают прибыль от трансплан- тации, так как являются коммерческими предприятиями. Кстати, о получении прибыли. Когда я рассказываю людям о дизайне рынка, программировании и политике в сфере здравоохранения, без ко- торых нельзя организовать обмен почками, нередко находится человек — порой даже мой коллега-экономист, — который заявляет, что обычная торговля органами существенно все упростила бы. По его словам, если просто позволить рынку делать свою работу, цена на донорские почки очень скоро установится в той точке, в которой достаточно людей будут готовы продать один из своих парных органов и лист ожидания переста- нет существовать. В конце концов, недостатка в высокомотивированных покупателях на этом рынке явно не наблюдается. Как экономист я понимаю эту точку зрения. Рынки часто дают людям то, что они хотят получить, и без усилий специалистов по разработке ди- зайна. Но на пути торговли человеческими органами стоит одно весьма 54 Часть I. Вездесущие рынки существенное препятствие, о котором я уже упоминал: во всем мире, за исключением Ирана, это считается незаконным. И объясняется это тем, что многие люди считают торговлю донорскими органами амораль- ной. Мы подробно обсудим этот момент как константу при совершении вполне благовидных сделок в главе 11. Сейчас же только скажу, что в на- стоящий момент представляется маловероятным, чтобы запрет на тор- говлю человеческими органами был снят в ближайшее время. соответствия простые и сложные Впрочем, нужно отметить, что хорошо и правильно организованные ко- ординационные центры способны очень серьезно помочь людям, нужда- ющимся в донорских почках. Конечно, это не значит, что обмен позволит нам когда-либо полностью избавиться от постоянно удлиняющихся ли- стов ожидания, но если мы сумеем убедить достаточно пациентов, хи- рургов и больниц принять участие в таких программах и начать безбояз- ненно обмениваться необходимой информацией, то сможем существенно увеличить число трансплантаций. Несмотря на то что донорский обмен сегодня широко распространя- ется, это движение наталкивается на все новые препятствия, что, впро- чем, характерно для всех рынков на этапе становления. В самом начале деятельности нашей задачей было разработать механизм обмена почка- ми таким образом, чтобы пары пациент-донор и их хирурги без опаски регистрировались в базах данных таких программ. Сегодня руководи- тели центров трансплантации стали игроками стратегическими, и те- перь наша самая сложная и главная проблема — это создание дизайна информационно-координационных центров, который сделает безопас- ным для больниц регистрацию всех имеющихся у них пар пациент-донор, а не только тех, для которых особенно трудно подобрать паросочетание. Сегодня некоторые больницы упрямо не выпускают из своих цепких рук пары, для которых легко найти соответствия, рассчитывая произвести обмен самостоятельно, не выходя за собственные стены. Эти клиники и больницы обращаются в координационные центры только тогда, когда убеждаются, что не могут сделать это сами. Следует отметить, что желание придержать возможность простого подбора соответствий характерно для всех рынков, работающих при уча- стии посредников. Взять хоть рынок недвижимости. Дома, которые легко продать, на «горячем» рынке зачастую вообще не появляются. Риелторы просто знакомят зарегистрированных у них продавцов, запрашивающих 55 ГлаВа 3. обмен, спасающий жизни умеренную цену, с покупателями, у которых нет необходимости про- дать дом, где они живут, прежде чем купить новый. Такая сделка может быть выгодной для обеих сторон, но не всегда. Конечно же, данный под- ход способствует быстрой продаже дома, избавляя участников сделки от потери времени и нервов и прочих неприятностей излишне долгого поиска вариантов, но, вполне возможно, продавцы получили бы больше, если бы их дома были выставлены на продажу на более плотном рынке. Для отдельных риелторских фирм этот подход, несомненно, хорош, так как они удовлетворяют потребности обеих сторон сделки быстро и с не- значительными затратами. Тем не менее рынку в целом при этом прихо- дится намного труднее, потому что «легкие» сделки на свободный рынок не допускаются и остается непропорционально большая доля слишком дорогих домов и не слишком состоятельных покупателей. Это часто при- водит к снижению объема продаж, поскольку некоторые дома, выстав- ленные на продажу по относительно приемлемым ценам, возможно, были бы приобретены покупателями, которые были вытеснены с рынка непомерно высокими ценами. С аналогичными искушениями сталкиваются и фондовые брокеры; вот почему в большинстве стран сегодня установлены законы и отрас- левые нормы и правила, запрещающие брокерским фирмам держать в тайне «легкие» сделки. Чрезвычайно заманчиво сократить расходы и заработать дополнительную прибыль, приобретая ценные бумаги не- посредственно у продавцов, установивших низкие цены, и сразу же про- давая их покупателям, предлагающим высокие цены. Эта практика, как правило, выгодна для брокерских компаний, но вовсе не для их клиентов и, уж конечно, не для рынка в целом, который в результате, скорее всего, обслуживает намного меньше участников, чем мог бы, если бы на фондо- вой бирже были зарегистрированы все сделки, благодаря чему рынок был бы достаточно плотным. Таким образом, когда центры трансплантации придерживают для себя доноров и реципиентов, для которых легко подобрать пары, и проводят такие пересадки у себя, резко сокращается количество человек, которых можно было бы сопоставить в масштабах всей страны, ведь намного про- ще найти подходящего донора для сложно сопоставимых пар, если выбор проводится не исключительно среди таких же пар. Я изучал эту проблему вместе с Итаи Ашлаги, профессором Массачусетского технологического института, и мы пришли к выводу, что ее можно устранить, если вне- сти относительно незначительные изменения в существующую практи- ку: в частности, следует расширить подход к отчетности таким образом, 56 Часть I. Вездесущие рынки чтобы можно было находить и отслеживать больницы, инициирующие цепочки обмена с привлечением нецелевых доноров. Подумайте об этом как о своего рода программе, подобной тем, которые устраивают авиа- компании для часто летающих пассажиров [8]: можно следить за тем, сколько пар, для которых легко подобрать соответствия, зарегистриро- вала каждая больница в координационном центре. Затем, когда обна- руживается связь между двумя сложносовместимыми парами, которые должны быть включены в обмен, цепочка разрывается в пользу той пары, в которую входит пациент из больницы, зарегистрировавшей и легкосо- вместимые пары. В таком случае мы открыто признаем, что больницы ведут стратегические игры и конкурируют друг с другом, что, собственно говоря, известно каждому, но многие врачи и администраторы больниц упрямо отказываются признавать. Между тем проблема придерживания «удобных» пар пациент-донор, скорее всего, только усугубится, а значит, важность длинных цепочек неодновременного обмена только повышается [9]. Ведь если больницы скрывают от всех легкосовместимые пары, то остальные зарегистриро- ванные в программе вряд ли получат шанс принять участие в простых обменах с одной-двумя другими парами, потому что, когда в обмене уча- ствуют только те, для кого трудно подобрать соответствие, замкнуть та- кой цикл, то есть подобрать двойное или тройное совпадение потребно- стей, будет очень сложно [10]. как нам сыграться Проблемы, которые пока не дают системе обмена донорскими почками заработать в полную силу, не следует считать такими уж неожиданными. В конце концов, дизайн касается не только понимания рынка и его опти- мальной организации. Весьма существенную роль тут играет политика. Поверьте, я вовсе не считаю слово «политика» ругательным, но в такой многомиллиардной индустрии, как лечение болезней почек, задейство- ваны мощные институциональные и профессиональные интересы, а по- литики обычно реагируют на новые технологические и организацион- ные возможности слишком медленно и осторожно. И наиболее заметно это проявляется в пока не слишком удачных попытках организовать об- мен донорскими органами на общенациональном уровне. Программы NEPKE Фрэнка Дельмонико и Alliance for Paired Donation Майкла Риза повысили плотность рынка благодаря объединению в еди- ный банк данных пар пациент-донор из десятков больниц и клиник 57 ГлаВа 3. обмен, спасающий жизни страны. Позже к этой группе избранных присоединилась National Kidney Registry Гарета Хила. Однако названным трем программам редко удается обмениваться данными о своих пациентах, чтобы организовать цепочку трансплантаций с участием других сетей. А многие больницы отказыва- ются от участия в таких проектах. Так что пока этот рынок далеко не та- кой плотный, каким мог бы быть. Следовательно, используются не все до- ступные донорские органы. С самого начала было ясно, что наилучший способ повысить плотность рынка можно посредством организации обмена почками на уровне всей страны. Однако на пути к этой цели сразу же встали две проблемы: техни- ческая и политико-организационная. Решить политические и организационные проблемы оказалось зна- чительно труднее, чем компьютерные, а между тем для хорошего дизай- на рынка это очень важно. Медицинским учреждениям сегодня крайне сложно координировать свои действия из-за конкуренции. Вот почему и APD, и NKR так трудно расширить свой охват до общенационального масштаба, хотя, надо признать, обе программы добились в этом направ- лении немалых успехов. Фактически общенациональная организация, с помощью которой раз- ные центры трансплантации обмениваются информацией о наличии органов умерших доноров, уже существует — это Объединенная сеть по распределению донорских органов (United Network for Organ Sharing — UNOS). Фрэнк Дельмонико, избранный в 2004 году президентом этой ор- ганизации, обнаружил, что персонал сети не желает брать на себя допол- нительную ответственность и заниматься обменом донорскими почками. В 2010 году UNOS инициировала общенациональную эксперименталь- ную программу с участием своего информационно-координационного центра. И сегодня эти усилия привели всего к нескольким транспланта- циям, хотя уже есть признаки того, что ситуация меняется к лучшему. На- пример, UNOS весьма успешно борется со многими заинтересованными группами, мешающими ей оперативно работать и быстро внедрять пере- довые методики, разработанные другими сетями обмена донорскими почками. При отсутствии эффективного организованного обмена в об- щенациональном масштабе координационные центры вроде APD и NKR могут и впредь расширяться и объединять свои усилия. Но одной только UNOS уже очень повезло: в конце 2011 года NEPKE была закрыта в резуль- тате слияния с общенациональной программой, и ее менеджер Рутэнн Лейшман пришла работать в UNOS. До прихода Рутэнн летом 2011 года организация провела всего две трансплантации. После прихода этого 58 Часть I. Вездесущие рынки замечательного менеджера за довольно короткое время было проведе- но еще пятнадцать пересадок. Хотя UNOS предстоит пройти еще очень долгий путь, она вполне успешно движется вперед, уверенно расширяясь по территории США [11]. Независимо от того, создадим ли мы общенациональную систему обмена донорскими почками или на этом рынке будет работать не- скольких крупных сетей, придется немало потрудиться, чтобы система приобретала все более широкий охват. И в первую очередь необходимо сделать так, чтобы федеральное правительство и страховщики нашли способ возмещения расходов, связанных с обменом донорскими орга- нами [12]. Надо сказать, в США сегодня сложилась странная ситуация: Medicare* и частные страховые компании готовы оплачивать дорогосто- ящий и менее эффективный, чем пересадка почки, диализ, но не финан- сируют в полном объеме усилия по организации обмена донорскими органами. И больницам порой приходится полагаться на частных пило- тов, которые добровольно и бесплатно перевозят донорский материал в нужное место, вроде моего коллеги Джерри Грина, с которым я позна- комил вас в главе 1. Я с огромным нетерпением жду того светлого дня, когда заболевания почек останутся в прошлом и необходимость пересадки этих органов полностью исчезнет. Но пока этого не произошло, мне бы очень хотелось, чтобы как можно больше пациентов получили нужные им трансплан- таты. Меня нередко разочаровывал наш довольно медленный прогресс в этом направлении, но я никогда не предполагал, что мы сможем добить- ся столь мощного прорыва за короткое время. В 2014 году, на момент написания этих строк, обмен почками стал обычным делом в области трансплантологии в США, и эта практика уве- ренно внедряется во всем мире. По мере накопления опыта мы получаем новые подтверждения того, что потенциально длинные разновременные цепочки обмена чрезвычайно нужны людям, страдающим неизлечимы- ми заболеваниями почек, особенно тем, кому трудно подобрать донорский орган. Уже сегодня благодаря этому подходу были проведены тысячи трансплантаций [13], которые в противном случае никогда бы не состо- ялись. В последние годы большинство пересадок осуществляется именно через цепочки обмена. * Medicare — федеральная программа медицинского страхования лиц пенсионного возраста, а также людей, страдающих хроническими и неизлечимыми заболеваниями, в США. Прим. ред. 59 ГлаВа 3. обмен, спасающий жизни Конечно, рынок обмена донорскими органами весьма существенно от- личается от рынков, которые мы обсуждали в главе 2. Но я постарался до- нести до вас идею, что его дизайн нацелен на то, чтобы сделать рынок более плотным, не страдающим перенасыщенностью, безопасным для участников, простым и эффективным. В нашем примере для повыше- ния плотности рынка необходимо создать как можно более масштабные и всеобъемлющие базы данных пар пациент-донор. Чтобы справиться с перенасыщенностью, первым делом следует обеспечить возможность резервировать на одно и то же время достаточное количество операци- онных; и сегодня все зависит от того, научимся ли мы эффективно и пра- вильно составлять цепочки обмена. А для безопасности и простоты нуж- но создать такие условия, чтобы больницы без опасения регистрировали в общем банке данных все свои пары пациент-донор, в результате чего органы для пересадки будет получать максимальное количество больных. Решение этих проблем — обязательное требование эффективной рабо- ты любого рынка, но каждый подходит к этому делу по-своему. Один весьма важный аспект в дизайне рынка имеет отношение к по- ведению человека. В последние годы экономисты-бихевиористы перевер- нули традиционную экономическую теорию с ног на голову, заявив, что человек вовсе не всегда руководствуется собственной выгодой и чистой корыстью и что специалисты по дизайну рынка упустят отличный шанс, отказавшись принимать данный факт во внимание. И действительно, возьмем, например, нецелевых доноров почек. Если бы каждый из них действовал исключительно из личных интересов (как зачастую полагают приверженцы старой школы экономики), доноров-альтруистов вообще бы не существовало. А как насчет доноров из цепочки неодновременного обмена? Если бы большинство людей заботились только о себе и своих родных и близких, многие из них, получив желаемую почку для дорогих им людей, отказывались бы отдавать свои органы; в действительности та- ких отказов совсем немного. Каждый этап разработки дизайна рынка обмена донорскими почками включал и включает в себя корректировку — это своеобразный танец, в котором задействованы математические модели, хирургическая логи- стика, пациент и врач, а также стимулы, риски и выгоды больниц и кли- ник. Предлагая идею комбинации циклов и цепочек при обмене почками, мы никак не ожидали, что начинать придется с простых двусторонних об- менов. Не могли мы предвидеть и то, что после того, как крупные циклы и цепочки станут возможными, более важную роль начнут играть длин- ные цепочки несинхронного обмена. Каждое из этих событий произошло 60 Часть I. Вездесущие рынки в результате модификации дизайна рынка, стало реакцией на изменение его условий и поведения его участников. Из всего сказанного нам следует извлечь урок: мы не только должны решить проблемы создания плотного рынка, устранения его перенасы- щенности и обеспечения безопасности и простоты для всех участников, но и продолжать делать это вновь и вновь по мере эволюции рынков. Как и инженеры, узнающие много нового и полезного о строительстве, скажем, мостов, при изучении разрушившихся конструкций, специали- сты по дизайну рынков могут многому научиться, анализируя рынки, потерпевшие крах. Мост разрушается, когда нагрузки не выдерживает самая слабая часть его конструкции; и дизайн рынка никогда не будет эффективным, если он не позволяет избавиться от всех элементов, кото- рые могут дать сбой. Следует помнить, что нередко, руководствуясь од- ной и той же конкурентной мотивацией, правильно устроенные рынки преуспевают, а рынки со слабым дизайном терпят неудачу за неудачей. В следующих четырех главах мы с вами обсудим основные типы не- удач рынков: при повышении плотности, в борьбе с перенасыщенностью и обеспечении безопасности и простоты. Так вы поймете, что некоторым рынкам, ставшим несостоятельными, удалось впоследствии изменить свой дизайн и восстановиться. |