Гематология. Навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів
 Скачать 4.62 Mb.
|
|
. Зберігання еритроцитів при негативних температурах у замороженому стані широко використовується в трансфузіології. Метод передбачає кон- вертоване глибоке і тривале гальмування метаболізму, що визначає життєдіяльність клітин в умовах ультра- або помірно низьких температур. У першому випадку клітини знаходяться в стані, близькому до анабіозу, і можуть зберігатися практично необмежений час. Разом з тим заморожування здійснює на біологічні об’єкти серйозну шкідливу дію аж до загибелі клітин. Кріопошкоджуюча дія може бути припинена або зни- жена факторами кріозахисту. Гематологія 272 Кріопротектори — хімічні сполуки, які вносять голов- ний внесок у забезпечення схоронності морфофункціональних властивостей клітини при заморожуванні-відтаванні. Основ- ний захисний ефект кріопротекторів обумовлений їх здатністю зв’язуватися з молекулами води більш міцними зв’язками, ніж зв’язок між молекулами кріопротектора. Зв’язування та струк- турування води зовні і всередині клітини перешкоджають її кристалізації, яка запускає каскад пошкоджень при заморо- жуванні. У присутності кріопротектора солі не концентрують- ся до меж, що ушкоджують клітину, за рахунок безпосеред- ньої дії або зневоднення; знижується температура заморожу- вання поза- і внутрішньоклітинного середовища, звужується зона евтектики і скорочується період фазових переходів. Цей механізм діє аж до перетворення замороженого середовища в аморфний стан. Складна технологія та висока вартість методу заморо- жування еритроцитів при дуже низьких температурах обме- жують його застосування. У зв’язку з цим, заморожування в рідкому азоті, який забезпечує максимально довге зберігання, доцільно ставити в першу чергу еритроцити рідкісних груп крові, аутоеритроцити при необхідності їх накопичення у великому обсязі, а також для створення запасів еритроцитів від донорів з груп ризику (працівники АЕС і т. д. Усі методи консервування еритроцитів передбачають пе- реливання відтанувших клітин протягом не більш ніж 1 доби. Концентрат тромбоцитів (тромбоконцентрат) Існує декілька методів виділення тромбоцитів з крові: 1. Апаратний метод за допомогою центрифужних сепараторів клітин крові; 2. Метод диференціального центрифугування в пласти- катних контейнерах із виділенням тромбоцитів з лейкотром- боцитарного шару 3. Комбінований метод диференціального центрифугу- вання в пластикатних контейнерах з виділенням пластинок із Розділ 9. Трансфузіологія 273 багатої тромбоцитами плазми і лейкотромбоцитарного шару одночасно. Із 500 мл крові можна отримати 0,55 ×10 11 . Це вважається 1 одиницею тромбоцитарної суспензії. Протягом однієї операції процедуру тромбоцитофереза повторюють (не більше 4 разів). Плазму, отриману після го і го плазмофе- резу, донорові не повертають у зв’язку з підвищенням її коагуляційної активності. В результаті такої операції отриму- ють до 2,20×10 11 тромбоцитів, суспензію яких зливають в один контейнер. Такий тромбоцитарний концентрат, що містить лікувальну дозу клітин, слід використовувати для трансфузії в найближчі 2 години після заготівлі. Бактеріологічний контроль не проводять. У донорів після 3 тромбоцитоферезів надень кількість тромбоцитів відновлюється до ї доби. Плазму, отриману після го тромбоцитоферезу, слід направляти на переробку (для отримання інших препаратів). Тромбоцитарний концентрат можна зберігати в контейнерах з полівінілхлориду при С з постійним перемі- шуванням в апараті-інкубаторі (швидкість перемішування 2 об/хв, круговий варіант). Тромбоцити, отримані з багатої тромбоцитами плазми, зберігаються протягом 3 діб, отримані з лейкотромбоцитарного шару — протягом 5 діб. Допускається зберігання тромбоцитарного концентрату в холодильнику при С протягом 3 діб без перемішування. У цьому випадку тром- боцитарний концентрат зберігає гемостатичні властивості, але значно скорочується час циркуляції тромбоцитів у кровяному руслі реципієнта. Концентрат лейкоцитів При заготівлі, консервації та зберіганні лейкоцитів слід брати до уваги відмінності їх стійкості до зовнішніх впливів і відмінності тривалості життя. Нейтрофіли більш уразливі і мають невелику тривалість життя. Навпаки, лімфоцити більш резистентні, довго зберігають життєздатність як в організмі, так і поза ним. Отже, проблема зводиться в першу чергу до консервування нейтрофілів. Гематологія 274 Концентрат лейкоцитів містить лейкоцити, виділені з однієї дози крові (500 мл, в кількості близько 0,8×10 9 . Заго- тівля крові на гемоконсервантах з додаванням желатину, що прискорює седиментацію еритроцитів, дозволяє значно під- вищити вихід клітин у лейкоцитну суспензію. Процедуру про- водять не пізніше, ніж через 4-6 годин після заготівлі крові від донорів. При подвійному плазмоцитаферезі від донора отриму- ють 200 мл лейкоцитарної суспензії, що містить до 4,0×10 9 лейкоцитів і до 500 мл плазми; домішка еритроцитів у лейкоцитній суспензії становить приблизно 30% об’єму, тобто приблизно 60 мл (втрата еритроцитів донором. При потрійному плазмоцитоферезі отримують 300 мл суспензії, що містить до 6,0×10 9 лейкоцитів і до 750 мл плазми. Втрата донором еритроцитів дорівнює близько 100 мл. Цикл подвійного плазмоцитафереза займає 1,5-2 г, потрійного — не більше 3 годин. У лейкоцитній суспензії, заготовленої наведеним методом, міститься 47% нейтрофільних гранулоцитів, 5% моноцитів і 43% лімфоцитів. Функція нейтрофільних грану- лоцитів суспензії практично не змінена в порівнянні з функцією гранулоцитів циркулюючої крові. Отримана лейко- цитна суспензія, призначена 1 хворому, повинна бути викори- стана протягом однієї доби. Плазма крові Плазму, призначену для трансфузій, отримують при заготівлі еритроцитарної маси або еритроцитарного концентрату, а також інших компонентів після центрифугування крові. Плазму можна отримати методом плазмаферезу із засто- суванням сепараторів. У цьому випадку вона містить відносно мало цитрату, але може включати деяку кількість гепарину, який, правда, швидко руйнується При плазмаферезі із застосуванням сепараторів об′єм плазми крові за одну операцію може доходити до 1400 мл і більше. Плазма не містить лейкоцитів і тромбоцитів, хоча Розділ 9. Трансфузіологія 275 допускається незначна домішка як лейкоцитів, так і еритроцитів. Концентрація білка в плазмі залежно від методу отримання плазми і вихідного її вмісту в крові коливається від 56 до 72 гл. Основна маса заготовленої від донорів плазми йде на переробку на препарати плазми — альбумін, протеїн, імуноглобуліни направленої дії. У невеликій кількості для трансфузії використовують: — нативну плазму, що зберігалася в рідкому стані при С — свіжозаморожену плазму, що зберігалася в заморо- женому стані при температурі -18 — -С — імунну плазму, що зберігалася яку рідкому вигляді, так і в замороженому стані; — ліофілізовану плазму Свіжозаморожену плазму, заготовлену в найближчі 6 годин після отримання крові від донора (але не пізніше ніж через 18 годин), використовують у разі зберігання при -18 — С протягом 3 місяці, при -25 — -С до 6 міс, при-40ºС і нижче до 24 місяців. Плазму, отриману після видалення кріопреципітату, яка зберігається при -С, можна використовувати протягом 14 діб, яка зберігається в замороженому стані — не пізніше 12 місяців. Імунна плазма залежно від методу зберігання використовується в терміни, наведені вище. Суха ліофілі- зована плазма із залишковою вологістю 2%, яка зберігається при С, може бути використана протягом 5-10 років. Заготовлена плазма, не використана в терміни, що наведені вище, йде на переробку на препарати. До цього допускається її зберігання при Сне більше 21 доби. Плазму (крім отриманої після видалення кріопре- ципітату) заморожують практично виключно для збереження лабільних факторів зсідання крові — фактора V і особливо фактора VIII. У розмороженій плазмі повинно бути не менше ніж 0,7 ОД/мл фактора VIII (70% вмісту в плазмі перед замо- рожуванням). Якщо плазму заморожують з метою збереження в ній інших складових частин (наприклад, антиплазміну, антипротеолітичних ферментів), то придатність плазми Гематологія 276 оцінюють, тестуючи саме той продукт, з метою якого плазму застосовують. У свіжозамороженій плазмі практично не міститься лейкоцитів і тромбоцитів. Перед переливанням свіжозаморожену плазму розморожують при температурі 37 — С. Після відтавання плазма неповинна зберігатися більше 3 годин. Повторне заморожування не допускається. Імунну плазму від спеціально імунізованих донорів або донорів — носіїв «природних» антибактеріальних антитіл, ви- явлених методом скринінгу (тестування перед здачею плазми або крові), отримують переважно методом плазмаферезу для більшого виходу плазми. Можна отримати антистафіло- кокову, антименінгококову, антисиньогнійну, антипротейну, антиколібацилярну та інші види імунної плазми. Вміст антитіл (антибактеріальних, антивірусних, антитоксичних) імунної плазми має відповідати лікувальному титру або перевищувати його. Нативна, отримана після видалення кріопреципітату і імунна плазма може бути ліофілізована у встановлені терміни і зберігатися в сухому стані. Її застосування має значення у військово-польових умовах. Перед застосуванням сухої плаз- ми її розчиняють у дистильованій воді. При шоці і гострій крововтраті з дефіцитом білків, факторів зсідання, зниженням онкотичного тиску плазми до- норську плазму зазвичай переливають на фоні масивної трансфузії еритроцитарної маси і еритроцитного концентрату, еритроцитної суспензії в глюкозосольових розчинах у комбінації з інфузією кровозамінників. Дефіцит білків і факторів зсідання крові повинен бути підтвердженим лабора- торними дослідженнями. Показання до переливання плазми, особливо свіжозамо- роженої, можуть виникнути при дефіциті факторів зсідання крові після відшкодування масивної крововтрати еритроцит- ними середовищами, що не містять факторів зсідання. При цьому збільшується час зсідання крові, протромбіновий час, активований парціальний тромбопластиновий часу разу, знижується концентрація фібриногену (до 1,0 гл. Установлені порушення гемокоагуляції вимагають пе- реливання свіжозамороженої плазми, особливо коли є ознаки Розділ 9. Трансфузіологія 277 підвищеної кровоточивості. Однак, при тромбоцитопенії слід одночасно проводити трансфузію тромбоцитного концентрату і тромбоцитної суспензії або, в крайньому випадку, — свіжоцитратної крові або плазми. Частіше виникають показання до трансфузії імунної плазми при гнійній інфекції (абсцес і гангрена легенів, розли- тий перитоніт, сепсис та ін.). Перевага віддається імунній плазмі, особливо антиста- філококовій, оскільки стафілококова інфекція в хірургічних хворих зустрічається особливо часто. У ряді випадків методом вибору є антисиньогнійна, антипротейна імунна плазма, ос- кільки антибіотики та інші лікарські засоби при такій інфекції часто неефективні. При ДВЗ-синдромі застосовують дробові трансфузії свіжозамороженої плазми в комбінації з введенням малих доз гепарину. Надії покладаються на антитромбінову і антипротеолітичну дію свіжозамороженої плазми. Показаннями до переливання плазми у пацієнтів нехірургічного профілю служать гіпо- та диспротеїнемія, дефіцит факторів зсідання, імунодефіцити, хронічний ДВЗ-синдром. Для лікування вродженої недостатності факторів зсідання крові в основному застосовують концентровані пре- парати у вигляді кріопреципітату (в даний час не випускається у зв’язку з високим ризиком інфікування реципієнта ВІЛ, вірусними гепатитами та іншими інфекціями, що передаються при гемотрансфузіях), ліофілізованих очищених препаратів фактора VIII (при гемофілії А, фактора IX (при гемофілії В, концентрованих ліофілізованих факторів протромбінового комплексу (при вродженій недостатності одного з факторів — II, VII, IX, X). Проте іноді і при вроджених коагулопатіях може виник- нути потреба в плазмотрансфузії, наприклад перед операціями або інвазивними процедурами або під час них. При гемофілії А застосовують винятково свіжозаморожену плазму. При інших видах вродженої коагулопатії — нативну плазму, хоч свіжозаморожена і при них може виявитися ефективніше за нативну через можливу інгібіторну форму коагулопатії. Гематологія 278 Рідко зустрічається вроджений дефіцит протизсідаючих компонентів крові, таких, як антитромбін ІІІ. Тоді показана свіжозаморожена плазма. Більш ніж 80-90% заготовленої крові піддається фракціонуванню для отримання її компонентів і препаратів плазми. Цілісна донорська кров використовується в рідкісних випадках при масивній крововтраті за відсутністю необхідних гемокомпонентів і кровозамінників у військово-польових умо- вах. Суспензія еритроцитів у новому консервуючому і ресус- пендуючому розчині може служити ефективним засобом від- шкодування крововтрати, у тому числі масивної, замість ціль- ної крові. Доведено, що чим більш чистою є фракція крові, яка ви- користовується за показаннями, тим вище її лікувальна ефек- тивність і нижче небезпека розвитку посттрансфузійних реак- цій і ускладнень. У зв’язку з цим особливо важливо видалення з еритро- цитних і тромбоцитних середовищ (а також з плазми) домішки лейкоцитів з високою імунною реактогенністю. Такі лейкоци- ти призводять до розвитку в реципієнта фебрильних реакцій і погіршують умови зберігання еритроцитів і тромбоцитів. Для збіднення гемокомпонентів лейкоцитами застосо- вують фільтрацію через спеціальні лейкофільтри. Разом з тим трансфузії лейкоцитів у ряді клінічних ситу- ацій не тільки виправдані, але й стають ефективним засобом імунокорекції й життєво необхідним заходом реанімації. Досягнуті значні успіхи в консервації еритроцитів і тромбоцитів при позитивній і негативній температурах. Сто- совно еритроцитів найбільш рентабельним і доступним став метод кріоконсервування при помірно низьких температурах. Перспективними є виділення з окремих видів клітин субстанцій, які здійснюють їх основні функції, та позбавлених алогенної специфічності, а також створення біологічних препаратів для цілеспрямованої стимуляції різних ланок гемо- поезу. Розділ 9. Трансфузіологія 279 Препарати крові Під препаратами крові слід розуміти фракції компонен- тів крові, виділені в більш-менш чистому вигляді і які мають специфічну спрямованість дії. Найбільше клінічне застосуван- ня отримали препарати плазми альбумін (протеїн), імуногло- буліни, кріопреципітат, фібриноген, а також препарат лейко- цитів — інтерферон. Можна виділити препарати комплексної, імунної, стимулюючої дії, а також коректори системи зсідання крові. Альбумін — це препарат комплексної дії. Білковий препарат плазми крові, призначений для корекції дефіциту альбуміну, інших білків, що підтримують онкотичний баланс в організмі, для утримання у вну- трішньосудинному просторі води і розчинених у ній речовин. Альбумін — лабільний білок, який змінює фізико- хімічні властивості під впливом зрушень рН, ультра- фіолетового опромінення, температури, інших хімічних і фізичних впливів. Мол. маса альбуміну становить 69 000 Д, його концентрація в плазмі крові дорівнює 35-55 гл. Фізіологічна роль альбуміну полягає, по-перше, у підтримці онкотичного тиску і об’єму крові, подруге, у транспорті ряду фізіологічно активних речовин, а також ендо- генних метаболітів і лікарських засобів. Онкотичний тиск крові на 75-80% забезпечується альбуміном, решта — глобулінами. Транспортна функція альбуміну забезпечується його здатністю до конвертованого зв’язування важливих, з біологічної точки зору, речовин — гідрофільних і гідро- фобних, кислотних і основних, органічних і неорганічних. При фізіологічних значеннях рН альбумін виявляє особливу спорідненість до неорганічних аніонів і до малих органічних аніонів. Альбумін транспортує багато лікарських речовин (сульфаніламіди, антибіотики та ін.). Для отримання лікувальних препаратів альбуміну засто- совують спиртовий метод фракціонування плазми крові за Коном або гель-фільтраційний хроматографічний метод. Упер- шому випадку препарат містить 97% альбуміну і домішку дея- Гематологія 280 ких інших білків. Другий метод дозволяє отримати значно більше очищений препарат. Для попередження перенесення вірусної інфекції препарати альбуміну, отримані будь-яким методом, пастеризують. Препарат альбуміну являє собою прозору вязку рідину бурштинового кольору. Випускаються 5%- (ізотонічний), 10- і 20% (гіпертонічний) розчини альбуміну. Препарат розфасо- вується в пляшки місткістю від 50 до 500 мл більш концентровані розчини випускають у менших ємностях. Термін зберігання препаратів альбуміну становить 5 років при температурі 2-8° С. Розчини альбуміну надають гемодинамічну, білковоза- місну, детоксикаційну дію, здатні транспортувати ліки. У зв’язку з універсальністю дії розчин альбуміну відносять до препаратів плазми поліфункціональної комплексної ефектив- ності. Проте головна дія розчинів альбуміну полягає в плазмозаміщенні, тобто їх застосовують насамперед як при- родний, близький за властивостями до плазми, але не імуногенний кровозамінник. Показання до застосування розчинів альбуміну є — травматичний шок — гостра крововтрата; — опіки; — гнійні процеси; — сепсис — порушення білковосинтетичної функції печінки гепатит, цироз печінки); — гастроентерити; — ентероколіти; — інтоксикації будь-якого походження. Концентровані розчини альбуміну бувають показані при отруєннях (наприклад, гепатотоксичними речовинами), при гіпербілірубінемії (у тому числі при гемолітичній анемії, ряду захворювань системи крові). Одним із показань до трансфузії альбуміну у високій концентрації може служити місцевий набряк, що загрожує життю. Це набряк кінцівок при синдромі розчавлювання, набряк мозку, набряк легенів різного походження. У цих випад- Розділ 9. Трансфузіологія 281 ках при введенні альбуміну вливання інфузійних розчинів об- межують. Абсолютних протипоказань до застосування альбуміну немає. Відносними протипоказаннями є виражена гіпертензія, не зупинена кровотеча (особливо коагулопатична, тромбоци- топенічна), реакції на введення будь-яких білкових препаратів в анамнезі. |