Гематология. Навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів
 Скачать 4.62 Mb.
|
|
Препарати фактора IX включають в себе протромбіновий комплекса також закордонні концен- трати фактора IX та активовані препарати PPSB. PPSB отримують з плазми крові, він містить фактори II (протромбін), VII (проконвертин), IX (антигемофільний гло- булін В, X (фактор Стюарта). Показання до застосування — гемофілія, інгібіторна форма гемофілії, дефіцит факторів II, VII, X. PPSB розчиняють безпосередньо перед уведенням і вводять внутрішньовенно повільно з розрахунку 15-20 МО/кг. Головним недоліком препаратів протромбінового комплексу є їх тромбогенність; один або кілька активованих факторів можуть запускати про- цес коагуляції. Можливе виникнення тромбозу глибоких вен, легеневої емболії і ДВЗ-синдрому після застосування PPSB при хірургічних операціях, у потерпілих з численними травмами, у хворих з серйозними дисфункціями печінки, а також у новонароджених з функціональною недостатністю печінки. З метою зменшення ризику тромбоутворення Міжнародний комітет з тромбозу і гемостазу рекомендував додавати 5- 10 ОД гепарину до кожного мілілитру PPSB. При інгібіторній формі гемофілії А препарати PPSB використовують без гепарину. Активований PPSB (американські препарати фейба фірми «Бакстер-Імуно» і аутоплекс фірми «Набі») у зв’язку з особливостями технології отримання не має тромбогенність і особливо ефективний при інгібіторній формі гемофілії. Розділ 9. Трансфузіологія 291 Концентрати фактора IX — плазмові препарати високої очистки, не містять протромбіну і факторів X і VII, не викликають тромбозів. Застосовуються при гемофілії. У даний часу зв’язку із поширенням трансмісивних інфекцій, особливо ВІЛ, застосовується тільки рекомбінант- ний концентрат фактора IX. Фібриноген — препарат плазми крові, призначений для корекції порушень спонтанного гемостазу, пов’язаних з дефіцитом фібриногену в циркулюючій крові; фібриноген є одним з найбільш великих білків плазми, мол. маса 340000 Д. За електрофоретичною рухливістю фібриноген відноситься до еуглобулінів, розташовується між α- і β-глобулінами. Фібриноген синтезується в печінці (обговорюється питання про можливий синтез фібриногену у кістковому мозку), концентрація в плазмі крові становить 2,0-4,0 гл. Середній період півжиття фібриногену в судинному руслі дорівнює приблизно 4 добам. Без достатньої кількості фібриногену неможливі зсі- дання крові і спонтанний гемостаз — утворення згустку крові. При зсіданні крові фібриноген перетворюється у фібрин під дією тромбіну. Утворення фібрину забезпечує спонтанну зупинку кровотечі з пошкоджених артеріол і венул, а іноді й з більш великих судин (при незначних пошкодженнях, низькому АТ. Інша, не менш відома, але не менш важлива функція фібриногену — забезпечення загоєння ран. В області пошкод- ження (і запалення) фібриноген, переходячи у фібрин, утворює субстрат, в який вростають елементи сполучної тка- нини. На них ґрунтується остаточне загоєння. При всіх за- пальних захворюваннях концентрація фібриногену в крові різко підвищується, що, вочевидь, слід розглядати як захисну реакцію. Фібриногену приписують також функцію зміцнення судинної стінки у фізіологічних умовах, хоча прямих доказів цього не отримано. Існує теорія про внутрішньосудинне зсідання крові, яке безперервно відбувається, з утворенням фібрину, що сприяє репарації судинної стінки і зниженню її Гематологія 292 проникності для формових елементів крові. Однак мічений фібриноген в стінках судин виявити поки не вдалося. Можна висловити припущення про роль фібриногену у структуруванні крові, яка рухається посудинах (еритроцитів), тобто в забезпеченні нормальної гемодинаміки принаймні в частині судинного русла. Це припущення засноване на тому, що тільки фібриноген (з усіх білків крові) забезпечує поза організмом формування «монетних стовпчиків» еритроцитів, їх нормальне структурне угрупування. Нарешті, є дані про те, що фібриноген володіє найкращими консервуючими власти- востями для еритроцитів. Таким чином, функції фібриногену різноманітні і унікальні. Препарат фібриноген являє собою сухий сипучий порошок світло-жовтого кольору, добре розчинний в ізотонічному розчині натрію хлориду. Фібриноген отримують при спиртовому фракціонуванні плазми крові за Коном (перша фракція) або гель-фільтраційним хроматографічним методом. Упер- шому варіанті в препараті міститься близько 65% фібриногену, а також інші білки: α- і β-глобуліни, деякі факто- ри зсідання крові. У другому варіанті фібриноген можна от- римати в набагато більш чистому вигляді. Зберігати фібриноген у вигляді розчину недоцільно, оскільки препарат, отриманий методом спиртового осадження, зберігається в розчині в активному стані не більше 1,5 місяця, а отриманий в чистому вигляді — не більше 2 тижнів. Потреба в препараті порівняно невелика і зазвичай буває екстреною. Фібриноген, що випускається в сухому ліофілізованому вигляді, можна зберігати 2 роки. Разова доза фібриногену — 1 г, добова доза — від 2 дог. Фібриноген розчиняють безпосередньо перед уведенням, уводять внутрішньовенно краплинно. Через 24 години після введення 50% введеного фібриногену зникає з крові, перехо- дячи в міжтканинний сектор. Концентрація фібриногену, який залишився в крові, поступово знижується. Препарат повністю елімінується через тиждень. Показанням до застосування фібриногену служить гіпо- і афібриногенемія. Проте показан- ня повинні бути підтверджені результатами лабораторних досліджень. Визначають концентрації фібриногену в крові Розділ 9. Трансфузіологія 293 реципієнта, активований парціальний тромбопластиновий час, фібриноліз. Якщо кровоточивість обумовлена не стільки зни- женням концентрації фібриногену в крові, скільки прискоре- ним фібринолізом, при якому утворені згустки, що закупорю- ють судини в області пошкодження, швидко лізуються, кровоточивість рецидивує; нерідкі післяопераційні кровотечі через залишені дренажі. У таких випадках достатнім є засто- сування антифібринолітичних препаратів, свіжозамороженої плазми. Препарати для місцевого застосування — фібриновий клей, гемостатична губка, алогенна фібринна плівка, тромбін. Усі ці препарати містять фібриноген і тромбін та, по суті, імітують останню сходинку каскаду фізіологічного зсідання крові. Вони застосовуються для місцевого гемостазу, припудрювання ран, закриття обширних раневих поверхонь при опіках) з метою гемостазу і стимуляції регенеративних процесів, особливо у хворих на гемофілію та інші геморагічні діатези. Концентрати інших факторів зсідання, які одержують з плазми крові людини із застосуванням різних методів інактивації вірусів, з’явилися в останні роки на закордонному ринку. Це концентрат фактора VII (Австрія, Франція, Великобританія), препарати фактора XI (Великобританія) і фактора XIII (Німеччина, Великобританія). Їх використову- ють при вроджених і набутих дефіцитах відповідних факторів, фактор XI застосовується для зупинки кровотеч у хворих на гемофілію З. СУЧАСНІ КРОВОЗАМІННИКИ Кровозамінниками називають лікувальні розчини, призначені для заміщення втрачених або нормалізації пору- шених функцій крові. Для назви таких розчинів пропонували термін «плазмозамінники», але найбільш поширеним став термін «кровозамінники». Кровозамінники широко застосовуються для корекції різних функцій організму при багатьох патологічних процесах. Гематологія 294 Кровозамінникам властиві висока ефективність, цілеспрямо- ваність дії, при їх введенні не потрібно враховувати групову приналежність крові хворого. При порівнянні з кров’ю та її компонентами кровозамінники мають великі терміни зберігання, добре транспортуються, в екстремальних ситуаціях ними можна забезпечити великий контингент поранених і хворих. У 1982 р. О. К. Гаврилов і ПС. Васильєв запропонували класифікацію кровозамінників, засновану на їх функціональ- них властивостях і механізмі лікувальної дії. Ця класифікація включає 6 груп кровозамінників: 1) гемодинамічні; 2) дезінтоксикаційні; 3) препарати для білкового парентерального харчування; 4) регулятори водно-сольового балансу і кислотно- лужного стану 5) кровозамінники з функцією перенесення кисню; 6) кровозамінники комплексної дії. Кровозамінники — переносники кисню Одним з найважливіших завдань інфузійно-трансфу- зійної терапії з використанням як донорської крові, так і кро- возамінників, у першу чергу кровозамінників гемодинамічної дії, є поліпшення газотранспортної функції крові. Однак гемотрансфузії далеко не безпечні для реципієнта. Жоден із сучасних кровозамінників сам по собі не здатен транспортува- ти кисень. У зв’язку з цим актуальним є створення крово- замінників — переносників кисню. Роботи ведуться в основному за двома напрямками: створення кровозамінників на основі виділеного з еритроцитів гемоглобіну і отримання емульгованих фторорганічних з’єднань, які добре розчинюють кисень і здатні транспортува- ти його від легень до тканин. Кровозамінники — переносники кисню на основі модифікованого гемоглобіну. Ух роках у Ленінградському НДІ гематології та переливання крові був створений перший у світі лікувальний Розділ 9. Трансфузіологія 295 препарат гемоглобіну людини — еригем, що містить 2,5-3% гемоглобіну і рівну кількість глюкози в якості стабілізатора. Киснева ємність еригему була малою, гемоглобін мав високу спорідненість до кисню при невеликому періоді напів- виведення — 4-5 годин. Багаторічний досвід клінічного засто- сування еригему показав, що кровозамінники на основі розчинів нативного гемоглобіну не можна вважати переносни- ками кисню при їх безсумнівній ефективності в якості препаратів гемостимулюючій і гемостатичної дії, а також за- собів для заповнення дефіциту ОЦП при помірній крововтраті. Між тим препарати гемоглобіну мають безсумнівні пе- реваги як кровозамінники, оскільки їх можна довго зберігати особливо в ліофільно висушеному стані) і негайно викори- стовувати без попереднього визначення груп крові. Технологія отримання розчинів гемоглобіну допускає також пасте- ризацію, ультрафільтрацію і хімічну обробку, що особливо актуально в наш час в умовах поширення ВІЛ-інфекції і вірусних гепатитів. Одним з перших кровозамінників — переносником кис- ню на основі полімерного гемоглобіну — став геленпол. Мол. маса препарату становить 130-300 кД, Р одно 28 мм рт. ст, період напіввиведення — 8-14 годин. Лікувальна доза крово- замінника містить 4 г гемоглобіну, в якості стабілізаторів і антиокислювачів використані глюкоза і аскорбінова кислота. Недоліками геленполу є невелика концентрація в ньому гемоглобіну, що дорівнює 1%, і внаслідок цього порівняно невеликий внесок у транспорт кисню. Кровозамінники — переносники кисня на основі перфторвуглеців На відміну від гемоглобіну, перфторвуглеці не утворю- ють хімічних сполук з киснем, а розчиняють його і інші гази згідно із законом Генрі. Розчинення кисню в перфторвуглецях прямо пропорційно його парціальному тиску. Внутрішньовенне введення гідрофобних перфторвугле- ців можливо тільки у вигляді емульсій. Ці сполуки не метаболізуються в організмі і вважаються біологічно Гематологія 296 інертними. Частинки внутрішньовенно введеної емульсії перфторвуглеців швидко (протягом 4-12 годин) видаляються з судинного русла ретикулоендотеліальною системою, накопи- чуються в легенях і селезінці з подальшою екскрецією через дихальні шляхи. Неодмінною умовою транспорту кисню від легень до тканин при введенні фторвуглецевих сполук є дихання пацієнтом газовою сумішшю, збагаченою киснем, так як при звичайних величинах напруги кисню в крові, що відтікає від легень (95-100 мм рт. ст, киснева ємність при введенні перфторвуглеців істотно не збільшується. Найбільш вивчені перфторвуглеці першого покоління — перфтордекалін (ПФД) і перфтортрипропиламін (ПФТА), аз емульгаторів — плюроник F-68. Усі ці речовини і ввійшли до складу препарату флюозол-DA 20% («Green Cross», Японія), надалі — плюроник через можливу активацію системи ком- плементу був частково замінений на фосфоліпіди яєчного жовтка. У процесі клінічного вивчення флюозолу-DA були виявлені деякі побічні ефекти — біль у грудях, підвищення легеневого тиску, лейкопенія, обумовлені, на думку авторів, активацією системи комплементу. Подальший пошук ефективних перфторвуглеців привів до отримання сполук з лінійною структурою. Виявилося, що лінійні перфторвуглеці краще розчиняють кисень і здатні в меншому обсязі переносити ту ж кількість кисню, що і циклічні з’єднання типу ПФД. До подібних речовин відносяться бісфторбутилетилен і перфтороктилбромід (ПФОБ). ΠФОБ склав основу препарату перфторвуглеців другого покоління — оксигенту. Ця емульсія приваблює стабільністю і швидкістю виділення. Інфузія 40%-ної емульсії відновлює оксигенацію тканин і підвищує виживання тварин при геморагічному шоці. Препарат перфторан — кровозамінник з газотранспортною функцією — являє собою 10% сублімаційну емульсію на основі перфторвуглецевих сполук. Основою газотранспорту в перфторані є ПФД і перфторметилциклогексилпіперидин у співвідношенні 2:1. Цей препарат можна використовувати при Розділ 9. Трансфузіологія 297 крововтраті, різних видах шоку, гострому інфаркті міокарда, черепно-мозковій травмі, постреанімаційній хворобі та ін. Перфторан не позбавлений реактогенних властивостей, пов’язаних з присутністю емульгаторів, тому при його введенні рекомендується дотримуватися запобіжних заходів. Препарат не можна вводити в поєднанні з кровозамінниками на основі декстрану, гідрооксиетилкрахмалю, оскільки вони сприяють різкому збільшенню емульсії. Сучасні кровозамінники стали найважливішим елемен- том трансфузійної терапії крововтрати, травм, різних захворю- вань. Корекцію гемодинамічних порушень, кислотно-лужного стану, реологічних властивостей крові, дезінтоксикацію організму, задоволення енергетичних, пластичних потреб при різних станах у багатьох випадках можна забезпечити більшою мірою при використанні сучасних кровозамінників, ніж при гемотрансфузіях. Перспективи вдосконалення кровозамінників — переносників кисню — дозволяють сподіватися, що з їх допомогою газотранспортні властивості крові можна буде коригувати в такій же мірі або навіть більш успішно, ніж шляхом гемотрансфузій або введення еритро- цитумісних середовищ. ИНФУЗІЙНО-ТРАНСФУЗІЙНА ТЕРАПІЯ В ГЕМАТОЛОГІЇ Успіх лікування хворих на захворювання системи крові в даний час визначається адекватністю хіміотерапії, активним використанням трансплантації стовбурових клітин, можливо- стями так званої терапії підтримки, важливою частиною якої є трансфузійна терапія. Трансфузійна терапія в гематологічній практиці виконує насамперед замісну функцію у хворих на анемію, тромбоцитопенію, нейтропенію, при дефіциті факторів зсідання і імуноглобулінів за допомогою застосуван- ня компонентів і препаратів крові. Основними завданнями трансфузійної терапії, крім того, є — спинення порушень системи гемостазу тромбо- емболічних ускладнень або синдрому тромбофілії і гемо- Гематологія 298 рагічних ускладнень; відновлення киснетранспортної функції крові; ліквідація дефіциту ОЦК і інтерстиціальної рідини, відновлення системи мікроциркуляції; усунення дисбалансу порушень; — ліквідація метаболічних тканинних порушень, зни- ження вільнорадикального пошкодження тканин; відновлення білкового обміну, зниження катаболічних і посилення анаболічних процесів; ліквідація синдрому токсемії, обумов- леного пухлинним процесом і проводимою хіміотерапією; па- рентеральне харчування. Умовно можна виділити гемокомпонентну терапію, інфузійну терапію за допомогою сольових і колоїдних розчинів, парентеральне харчування. Гемокомпонентна терапія У даний час практично відмовилися від використання цілісної консервованої крові. Тільки при гострій масивній крововтраті і неможливості забезпечення швидкого і повно- цінного гемостазу, при загрозі геморагічного шоку або його розвитку з високим ризиком смерті хворого можна використо- вувати свіжозаготовлену нефракціоновану донорську кров. У всіх інших випадках застосовують компоненти та препарати крові. У трансфузіологічній практиці застосовують еритроцит- ну масу, еритроцитну масу відмиту, розморожену, збіднену лейкоцитами, суспензію еритроцитів, аутологічну еритроцит- ну масу, концентрат тромбоцитів, концентрат тромбоцитів розморожений, плазму свіжозаморожену донорську, плазму свіжозаморожену аутологічну, лейкоцитну масу, білкові ком- поненти плазми: альбумін, імуноглобуліни, кріопреципітат, фактор VIII. Еритроцитарна маса. Основним показанням до засто- сування еритроцитної маси є значне зниження числа еритроцитів і гемоглобіну крові в результаті гострої або хронічної крововтрати, неефективного еритропоезу, гемолізу, звуження плацдарму кровотворення, цитостатичної і променевої терапії. Переливання еритроцитної маси показано Розділ 9. Трансфузіологія 299 хворим з вираженим анемічним синдромом. Оптимальним слід вважати підтримку гематокриту крові не нижче 30%, а рівень гемоглобіну не менше 90 гл. Разом з тим адаптація до зниження числа еритроцитів і гемоглобіну в крові залежить від віку, статі, генезу анемії, швидкості її наростання, супутньої інтоксикації або будь-яких супутніх захворювань серця, легенів, тому лікувальна тактика і показання до перели- вання еритроцитної маси повинні бути строго диферен- ційованими й індивідуальними. Наприклад, при залізодефіцитних анеміях тільки важкі форми, особливо в літніх пацієнтів, при виражених змінах гемодинаміки, а також необхідність термінового хірургічного втручання з передбачуваною великою крововтратою можуть стати показанням до трансфузії еритроцитної маси. При анеміях, які обумовлені депресією гемопоезу у хво- рих на гострий лейкоз, апластичну анемію, мієлодиспластич- ний синдром, мієломну хворобу та інші гемобластози, трансфузії еритроцитної маси показані лише у випадку зни- ження рівня гемоглобіну менше 90 гл. У хворих на гемобла- стози компенсація анемії повинна входити в обов’язковий перелік заходів по підготовці до інтенсивної хіміотерапії, оскільки введення цитостатичних коштів на тлі анемії переноситься хворими гірше, ніж при субнормальних або нормаль- них цифрах гемоглобіну, і супроводжується великою кількістю токсичних ускладнень. У гематологічних хворих показання до застосування еритроцитної маси повинні бути серйознішими, ніж у загаль- нотерапевтичній та хірургічній практиці. У жодному разі не слід починати лікування залізодефіцитних або В 12 -дефіцитних анемій з трансфузій еритроцитної маси, оскільки це може зма- зати реакцію хворого. При вираженому анемічному синдромі абсолютних про- типоказань до трансфузій еритроцитної маси практично немає. По можливості слід утримуватися від переливання еритроцитної маси при придбаній гемолітичній анемії, через що в цьому випадку можливе посилення гемолізу. Показанням до застосування еритроцитної маси у хворих на гемолітичну анемію або в пацієнтів з гемолітичним синдромом є наростаю- Гематологія 300 чий анемічний синдром з рівнем гемоглобіну нижче 70 гл і вираженою гіпоксемією. У цьому випадку слід віддавати пе- ревагу розмороженим або відмитим еритроцитам, підібраним з урахуванням великих і малих еритроцитарних антигенів. Відносними протипоказаннями до трансфузії донор- ських еритроцитів є хронічна ниркова і печінкова недостатність, гострий і підгострий ендокардит, захворювання серця з недостатністю кровообігу ІІ — III стадії, гіпертонічна хвороба III стадії, виражений атеросклероз судин головного мозку і важкі порушення мозкового кровообігу, нефросклероз, тромбоемболічна хвороба, амілоїдоз, гостроплинний і дисимі- нований туберкульоз, гострий ревматизм, дистрес-синдром і набряк легенів. При цих станах еритроцитну масу застосову- ють тільки за життєвими показаннями з урахуванням клінічної ситуації в кожному конкретному випадку. При розвитку алоімунізації хворих до еритроцитів ерит- роцитну масу застосовують тільки після індивідуального підбору донора, перевагу слід віддавати відмитій або розмороженій еритроцитній масі, а також еритроцитній масі, збідненій лейкоцитами з допомогою лейкоцитарних фільтрів. Ефективність трансфузій донорських еритроцитів у даному випадку може підвищити плазмаферез. Використання еритроцитної маси для усунення анеміч- ного синдрому у хворих з вираженим первинним або вторин- ним імунодефіцитом супроводжується високим ризиком роз- витку посттрансфузійної реакції трансплантат проти господа- ря. В основі цього часто летального ускладнення лежить по- трапляння в організм реципієнта клоногенних імунокомпе- тентних клітин донора. Найбільш часто посттрансфузійна реакція трансплантат проти господаря буває при проведенні високодозної хіміотерапії та трансплантації кісткового мозку хворим на гемобластози. Основними методами профілактики цього ускладнення є використання лейкоцитарних фільтрів і/або опромінення еритроцитної маси в дозі 15 Гр. У практиці трансплантації стовбурових клітин застосування опроміненої еритроцитної маси й інших компонентів крові слід вважати обов’язковим. Розділ 9. Трансфузіологія 301 Еритроцитна маса відмита являє собою ареактогенне трансфузійне середовище, в якому еритроцити позбавлені домішки білків плазми, лейкоцитів, продуктів їх метаболізму, тромбоцитів. Така еритроцитна маса показана хворим з посттрансфузійними реакціями не гемолітичного типу в анамнезі, а також хворим, сенсибілізованим до антигенів білків плазми, лейкоцитів і тромбоцитів. Відмиті еритроцити застосовують при хронічній нирковій і печінковій недостат- ності, при показаннях до трансфузії еритроцитів, у хворих, призначених на трансплантацію алогенного кісткового мозку, які потребують трансфузії великих об’ємів крові, наприклад при виконанні хірургічних втручань у пацієнтів з гемофілією. Застосування відмитих еритроцитів або еритроцитів, збіднених лейкоцитами за допомогою спеціальних лейкоци- тарних фільтрів, зменшує ризик інфікування реципієнта вірусами, насамперед вірусами гепатитів та цитомега- ловірусом. Обмеженням застосування відмитої еритроцитної маси залишається невеликий термін її зберігання — 24 години. |