Гематология. Навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів
 Скачать 4.62 Mb.
|
|
Порушення температурного режиму, зокрема перели- вання перегрітої крові і еритроцитної маси, супроводжується денатурацією білків і веде до розвитку важких ускладнень — гемотрансфузійного шоку з явищами різкої інтоксикації і тромбоутворення. Профілактику цього ускладнення забезпе- Гематологія 322 чує суворе дотримання правил зберігання крові. Трансфузійне середовище підігрівають тільки на водяній бані із суворим контролем температури води. Перед трансфузією потрібно оглянути кров або плазму для виключення гемолізу, муті, пластівців, згустків. Пірогенні реакції обумовлені введенням у судинне русло реципієнта разом з кров’ю або її компонентами пірогенних речовин. Накопичення в трансфузійному середовищі пірогенів повязано з використанням в якості гемоконсервантних розчинів, не позбавлених пірогенних властивостей, а також з недостатньою обробкою систем і апаратури трансфузійної терапії і проникненням сапрофітів у кров та її компоненти в процесі заготівлі і зберігання. Пірогенні реакції проявляються ознобом, нездужанням, лихоманкою і підрозділяються на легкі, середньої тяжкості і важкі. Повітряна емболія виникає при проникненні разом з трансфузійним середовищем деякої кількості повітря. Небез- пека емболії реальна при введенні у вену 2 см повітря. Повітря, яке проникло в вену, спрямовується вправе серце, аз нього — в легеневу артерію і дрібні судини легені, створюючи механічну перешкоду для кровообігу. Повітряна емболія відбувається на початку або в кінці переливання. При виникненні цього ускладнення у хворих з’являються утруд- нення дихання, задишка, біль і відчуття тиску за грудиною, ціаноз обличчя, тахікардія. В момент проходження повітря через голку завжди чутний характерний шиплячий звук. Якщо повітря небагато, то порушення дихання і серцевої діяльності короткочасне. Надходження в судинне русло хворого 2 см 3 повітря і більш супроводжується короткочасним занепо- коєнням, за яким відбувається зникнення пульсу і клінічна смерть. Для лікування повітряної емболії потрібні негайні реанімаційні заходи непрямий масаж серця, ШВЛ, введення серцевих препаратів. Виправдана спроба пункції легеневої артерії для відсмоктування з неї повітря. Профілактика цього ускладнення полягає в строгому дотриманні правил трансфузії, монтажу систем і апаратури. Необхідно простежи- ти, щоб всі трубки і частини апарата були заповнені трансфузійним середовищем і в них не було бульбашок Розділ 9. Трансфузіологія 323 повітря. Категорично забороняється використання будь-якої нагнітальної апаратури при переливанні крові і її компонентів. Спостереження за хворими під час трансфузії повинно бути постійним до її закінчення. Тромбоемболія — емболія згустками крові, що утвори- лися в крові, яка переливається, і еритроцитній масі або відірвалися від стінки тромбованої вени. Емболія мікро- згустками, що складаються з лейкоцитарних плівок і фібрину, в більшості випадків проходить без вираженої клінічної кар- тини і нерідко вислизає від уваги. Дрібні згустки з’являються в крові з першого дня її зберігання. Мікрозгустки, які потра- пили в крову невеликій кількості, осідають у легеневих капілярах і піддаються лізису. Масивне надходження згустків у кровоносне русло викликає клінічну картину тромбоемболії гілок легеневої артерії: раптові болі в грудній клітці, різке по- силення або виникнення задишки, поява кашлю, іноді крово- харкання, блідість шкірних покривів, ціаноз, у деяких хворих колапс (холодний піт, тахікардія, зниження АТ) і лихоманка. При попаданні великих згустків, які порушують кровотік у системі легеневої артерії, розвивається важка клінічна картина, що нагадує повітряну емболію. Лікування тромбоемболії полягає в знятті больового синдрому внутрішньовенним вве- денням знеболюючих засобів, спазмолітиків і десенсибілізуючих препаратів (промедол, анальгін, баралгін, папаверин, но-шпа, еуфілін, димедрол, супрастин, серцевих засобів (строфантин, корглікон). Ефективні патогенетичні за- соби, зокрема активатори фібринолізу — фібринолізин, стреп- тодеказа, урокіназа. Їх краще вводити через катетер, установ- лений в легеневій артерії, а при відсутності цієї можливості — внутрішньовенно. Добова доза стрептази при введенні в леге- неву артерію становить близько 150000 ОД (за 50000 ОД 3 рази, а при внутрішньовенному коливається від 500000 до 750000 ОД. Паралельно з введенням стрептази налагоджують безперервне введення гепарину (24000-40000 ОД/добу) і свіжозамороженої плазми (не менше 600 мл струйно). Інфузії проводять під контролем коагулологічних параметрів. При різкому падінні АТ внутрішньовенно вводять реополіглюкін (400-800 мл, глюкокортикоїди (60-120 мг преднізолону) і Гематологія 324 стимулятори α-адренергічних рецепторів (норадреналін, меза- тон. Профілак-тика тромбоемболії полягає в правильній заготівлі і переливанні крові, що виключають потрапляння до вени згустків. Для цих цілей з успіхом використовують фільтри і мікрофільтри, особливо при масивних і струменевих переливаннях. Пунктувати вену потрібно обережно, уникаючи пункції тромбованої судини. При виникненні непрохідності голки, яка знаходиться у вені, забороняється прочищати її мандреном, уводити під тиском різні рідини і т. п. У цьому випадку показана повторна пункція вени іншою голкою. Гострі циркуляторні порушення і зупинка серця можуть статися внаслідок перевантаження правого серця надмірно великою кількістю швидко влитою в венозне русло кров’ю. В системі порожнистих вен і передсердя виникає застій крові, порушуються загальний і коронарний кровообіг, обмінні про- цеси, знижується тонус міокарда аж до атонії і асистолії. Це ускладнення частіше зустрічається у хворих з ураженням сер- цевого м’яза. Клінічні симптоми: утруднення дихання і почут- тя сдавлення в грудях, ціаноз губ і шкіри обличчя, підвищення ЦВТ, зниження АТ, почастішання пульсу, аритмія. Потім наперший план виступає слабкість серцевої діяльності, яка за відсутності екстреної допомоги веде до смерті хворого. На розтині знаходять різке розширення правої половини серця. Зупинка серця відбувається в діастолу. Лікування полягає в негайному припиненні гемотрансфузії, внутрішньовенному введенні кардіотонічних препаратів (1 мл 0,5%-ного розчину строфантину або 1 мл 0,06% розчину корглікону на 20 мл ізотонічного розчину натрію хлориду, надання хворому високого положення, розігріванні ніг, вве- дення діуретичних засобів (40 мг розчину лазиксу на 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. Профілактика гострих циркуляторних порушень полягає у зменшенні кількості вво- димої крові, застосуванні крапельних вливань еритроцитної маси або еритроцитної суспензії замість крові. При необхідності струменевого введення великої дози крові або її компонентів застосовують дробові дози. Розділ 9. Трансфузіологія 325 Ускладнення при застосуванні кровозамінників Завдяки удосконаленню методів заготівлі та очищення кровозамінників, ретельному експериментальному та клініч- ному випробуванні реакції і ускладнення при інфузіях крово- замінників зустрічаються рідко. Однак частота реакції на вве- дення білкових гідролізатів становить 14,6% від усіх посттрансфузійних ускладнень. Виділяють 8 груп ускладнень: ускладнення технічного характеру — повітряна емболія, емболія сторонніми домішками, зваженими в розчинах, жиро- ва емболія; ускладнення волемічного характеру, зокрема пере- вантаження серця при швидкому введенні великих кількостей розчину; анафілактичні реакції; пірогенні реакції; ускладнен- ня, викликані вливаннями інфікованих кровозамісних рідин; ускладнення, які залежать від первинної токсичності розчинів; ускладнення, викликані токсичністю розчину, набутої в процесі зберігання; ускладнення, пов’язані з впливом крово- замісних розчинів на кров реципієнта (помилкова аглютинація та ін.) Інфекційні ускладнення при гемотрансфузіях Збудники інфекційних захворювань потрапляють у кров і її компоненти при заготівлі від донорів з інфекцією, що зна- ходиться в інкубаційному періоді, або від осіб зі стертими ін- фекційними захворюваннями. В даний часу трансфузіологов викликає велику тривогу можливість зараження реципієнтів сифілісом, гепатитами В, С і D, ВІЛ, цитомегаловірусною ін- фекцією і Т-клітинним лейкозом, а також малярією і іншими інфекційними захворюваннями. Передача інфекції при переливанні крові, її компонентів та препаратів привертає пильну увагу лікарів у всьому світі. Зараження при трансфузіях веде до інвалідності і смерті. З появою ВІЛ-інфекції ця проблема набула особливої гостроти. Провідним у діагностиці інфекційних агентів зали- шається серологічне обстеження: імуноферментний аналіз, імуноблоттінг, імунопреципітація, непряма імунофлюо- ресценція, радіоімунологічний аналіз, аплікація вірусної ДНК. Гематологія 326 Позитивні реакції вимагають підтвердження і не прояснюють механізм зараження. Важливим підтверджуючим моментом є визначення антитіл методом вестернблоттінга. Заходи безпеки трансфузії відносно більшості вірусних інфекцій: • заохочення добровільного безоплатного донорства і створення груп постійних донорів; • орієнтація на групи населення, які піддаються малому ризику зараження, і набір з них донорів; • впровадження ефективних механізмів самовиклю- чення донорів і забезпечення доступності конфіден- ційних консультацій; адекватна підготовка осіб, відповідальних за ком- плектування груп донорів; • виключення донорів з груп ризику: гомосексуалістів з багатьма партнерами, наркоманів, які користуються шприцами, і сексуальних партнерів цих осіб; • скринінг кожної дози донорської крові на вірусне за- раження; • фракціонування цільної донорської крові на окремі компоненти, а плазми — на препарати, що виключає частину вірусів; • знищення вірусів у свіжозамороженій плазмі засто- суванням фотодинамічного методу, стабілізацією крові з сольвентами, пастеризацією, а в клітинних компонентах — використанням фотохімікатів (мети- леновий синій, похідні фталоціаніну, бензопорфіріну і мерцианіну). Важлива не стільки інактивація, скільки видалення самих компонентів, які можуть містити вірус; • попередження ятрогенного перенесення при медич- них процедурах, пов’язаних з обслуговуванням донорів, а також у технологічному ланцюзі обробки крові і плазми; • застосування безпечних альтернативних методів лікування: колоїдних і кристалоїдних кровозамін- ників і засобів для парентерального харчування; Розділ 9. Трансфузіологія 327 • широке застосування аутотрансфузії заздалегідь заготовленої крові і еритроцитної маси і реїнфузії крові під час операції. Єдиною лікувальною дією гемотерапевтичних засобів є замісна — «протезування» дефіциту структурно-функціональ- ного компоненту крові пацієнта (еритроцитів, тромбоцитів, білків плазми). З цієї парадигми сучасної трансфузійної меди- цини випливають кілька важливих висновків: • відсутні показання до переливання цільної крові; • переливання гемокомпонентів з метою детоксикації, парентерального харчування, стимуляції захисних сил організму і т. д. неприпустимо; • основними вимогами до компонентів і препаратів крові є безпека, біологічна повноцінність і клінічна ефективність; • необхідно використовувати гемокомпоненти, максимально очищені від баластних клітинних і гумораль- них домішок; • зважаючи на потенційну небезпеку алогенних гемокомпонентів, необхідно строго обмежити пока- зання до їх застосування, максимально використову- вати методи, альтернативні алогенним гемотран- сфузіям. ПЕРЕСАДКА КІСТКОВОГО МОЗКУ Сучасна класифікація залежно від генетичного зв’язку донора з реципієнтом виділяє 4 види трансплантацій кістково- го мозку: аутологічну, сингенну, алогенну і ксеногенну. Ауто- мієлотрансплантація передбачає пересадку власного кістково- го мозку хворого, отриманого в нього до проведення високо- дозного цитостатичного лікування з приводу злоякісного но- воутворення або залишкових лейкозних клітин під час клініко- гематологічної ремісії при гострому лейкозі. Сингенна мієло- трансплантація передбачає пересадку кісткового мозку від донора однояйцевого близнюка, який має з реципієнтом іден- Гематологія 328 тичний фенотип. При алогенній мієлотрансплантації прово- дять пересадку від донора, у якого сумісність тканин з реципі- єнтом встановлена по більшості антигенів I і II класів системи HLA і особливо по антигенам локусу DR. Ксеногенну пересадку кісткового мозку виконують на тваринах виключно в дослідницьких цілях, при цьому донором є тварина іншого виду і навіть класу. Показання до трансплантації кісткового мозку. У ге- матологічній клініці аутомієлотрансплантацію проводять хво- рим на мієлобластний лейкоз, лімфобластний лейкоз при на- явності факторів підвищеного ризику, хронічний мієлоїдний лейкоз при усуненні бластного криза, мієломну хворобу, зло- якісні неходжкінські лімфоми, апластичну анемію, таласемію, при мієлодиспластичному синдромі. Аутомієлотрансплантація показана особам з масивним радіаційним ураженням при ненавмисному опроміненні в атомній промисловості і науково-дослідницьких лабораторіях. Раніше заготовлені від них лікувальні дози кісткового мозку зберігають при -196° С. Сингенна і алогенна пересадка кісткового мозку показана при тій же патології, при якій виконують аутомієлотранс- плантацію, якщо є монозиготний близнюк або гістосумісний донор кісткового мозку. Аломієлотрансплантація переважна при лікуванні хво- рих на гострий лейкоз, оскільки хронічна вторинна хвороба (реакція трансплантат проти господаря), яка розвивається при приживленні донорського кісткового мозку перешкоджає роз- витку рецидиву лейкозу. Протипоказання до донорства кісткового мозку Абсолютними протипоказаннями до отримання кістко- вого мозку для пересадки є вірусний гепатит (наявність у си- роватці крові антигенів В і С, підвищений вміст білірубіну в крові), сифіліс, цитомегаловірусна інфекція, ВІЛ-інфекція, ту- ляремія, токсоплазмоз, малярія, виснаження, значні відхилен- ня в показниках гемограми і мієлограми, явища авітамінозу, гіпертензія (систолічний АТ вище 180 мм рт. ст) і гіпотензія Розділ 9. Трансфузіологія 329 (діастолічний АТ нижче 60 мм рт. ст, ішемічна хвороба сер- ця, ендартеріїт, ендокардит, міокардит, вади серця, злоякісні новоутворення, хвороби системи крові, остеомієліт, холецистит, токсичний гепатит, цироз печінки, нефрит, нефроз, дифу- зні і вогнищеві захворювання нирок, ехінококоз, гострі та хронічні запальні процеси в стадії загострення незалежно від локалізації, виражені порушення функції залоз внутрішньої секреції та обміну речовин, органічні ураження центральної нервової системи та психічні хвороби, емпієма придаткових пазух носа, озена, явища іриту, іридоцикліту, хоріоїдиту, хо- ріоретиніту, різкі зміни очного дна, міопатія, паренхіматозний кератит, трахома, поширені ураження шкіри запального, особливо інфекційного, і алергічного характеру, псоріаз, екзема, сикоз, системний червоний вовчак, пузирчасті дерматози, три- хофітії, мікроспорії, фавус, глибокі мікози, фурункульоз, бронхіальна астма, інші алергічні захворювання (в період за- гострення), наркоманія і алкоголізм. Відносними протипоказаннями є вік старше 45 років, страх перед операцією, вроджена деформація крил клубових кісток, хронічні захворювання шкіри в проекції грудини або одного з крил клубових кісток, гіпертонічна хвороба II і III стадії, помірно виражений атеросклероз, анацидний гастрит, виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки, хроніч- ний холецистит поза загостренням, отосклероз, період оду- жання після інфекційних захворювань. У жінок відносними протипоказаннями додатково є період менструації, в анамне- зі — повторні викидні, мертвонародження, гемолітична хвороба новонароджених та інша патологія, повязана з імунним конфліктом. Відносні протипоказання до дачі кісткового мозку част- ково сумісним донором, а також до сингенної мієлотрансплан- тації обговорюються і оцінюються індивідуально на консиліу- мі фахівців станції переливання крові і лікарів лікувального закладу, де реципієнт очікує пересадку мієлозависі. Для аутологічної пересадки кісткового мозку абсолют- ними протипоказаннями є тяжкий загальний стан (кахексія, інтоксикація, висока температура, виражені функціональні і органічні зміни серцево-судинної системи, печінки, нирок, Гематологія 330 серйозні порушення гемопоезу (анемія, лейкопенія за даними гемограм, гіпоплазія кровотворення за даними мієлограми і трепанобіопсії крила клубової кістки), ураження пухлиною або запальним процесом м’яких тканин у стандартних точках пункції губчастих кісток, сифіліс, гепатити В і С, ВІЛ-ін- фекція. Відносними протипоказаннями до аутомієлотранс- плантації можуть бути недавно перенесений курс цитостатичної терапії, високий АТ, гіпоксія міокарда або за- пальний процес у проекції пунктуємих кісток. Після відповідного лікування ряд відносних обмежень для виконан- ня мієлоексфузії та трансплантації знімають. Останнім часом у зв’язку з введенням до клінічної практики аферезу стовбурових гемопоетичних клітин з перифе- ричної крові, якщо в ній не виявлено пухлинних клітин, мета- стази злоякісного новоутворення в губчату кістку виключені з абсолютних протипоказань до аутомієлотрансплантації. До того ж розроблені методи сепарації пухлинних елементів з мієлозависі, заготовленої для аутотрансплантації. Заготівля кісткового мозку Мієлотрансплантацію поділяють на 3 етапи. Перший етап — заготівля кісткового мозку проводиться під наркозом в операційній. У розвиток методів мієлоексфузії великий внесок внесли вітчизняні вчені. Основну пропозицію для отримання кісткового мозку людини зробив М. І. Аринкін (1927). За його методом стали пунктувати грудину та аспірувати кістковий мозок шприцом. Метод отримав світове визнання. У 1938 р. І. А. Кассирський створив безпечну кістковомозкову голку рис. 10.1), конструкція якої врахована у всіх наступних моделях подібних голок в нашій країні таза кордоном (рис. 10.2). Розділ 9. Трансфузіологія 331 Рис. 10.1. Кістковомозкова голка конструкції. А. Кассирського (Воробйов А.І., 1985) Рис. 10.2. Інші типи кістковомозкових голок (Воробйов А.І., 1985) У 1946 р. ОД. Болдирєва, МС. Макаров запропонува- ли пунктувати для аспірації кісткового мозку передній відділ гребеня крила клубової кістки. Раніше з метою отримання кісткового мозку пунктували тільки грудину. У 1970 р. Д. Томас, Р. Сторб (США) детально розробили метод взяття кіст- кового мозку для трансплантації шляхом пункцій задніх і передніх відділів крил клубових кісток. У 1981—1983. Є. П. Све- денцов, А. А. Костяєв, Н. В. Рябов розробили та впровадили в клінічну практику спосіб взяття кісткового мозку з тіл попере- кових і грудних хребців у хворих-аутодонорів під час операції з приводу основного захворювання — злоякісного новоутво- рення відповідно до черевної або грудної порожнини. Перед мієлоексфузією розраховують необхідну для трансплантації кількість кістковомозкових ядерних клітин. Для трансплантації пересадки кісткового мозку потрібно 2- 5×10 кг маси тіла реципієнта, для аутологічної — 1-2×10 кг маси тіла хворого-аутодонора. Гематологія 332 У даний час кістковий мозок отримують відкритим і за- критим методами. Найбільше поширення отримав відкритий спосіб, що не вимагає складних інструментів і апаратів і при ретельному дотриманні правил асептики й антисептики дозволяє заготовити стерильний мієлотрансплантат. Основну кількість кісткового мозку заготовлюють шляхом пункцій задніх третин гребенів і крил клубових кісток рис. 10.3). Проводять 60-70 кісткових пункцій з кожного боку послідовними рядами в шаховому порядку. Виконують відповідно 3-4 проколи шкіри, яка легко зміщується з голкою. Провівши голку за кортикальну платівку на 5-6 мм в губчатий шар кістки, що визначається за характерним хрустом, насмок- тують у шприц, що містить 1 мл робочого розчину антикоагулянту мл кістковомозкової суспензії, в якій кінцева концентрація гепарину становитиме 10 ОД/мл. Для отримання більш клітинного мієлоексфузату голку під час аспірації по- вертають на 360°, а потім знову просувають в губчату речови- ну кістки на 5-6 мм і повторюють насмоктування мієлозависі в шприц. Залежно від товщини губчатого шару кістки отриму- ють кістковомозкову суспензію з 2-3 рівнів. В аспірованому кістковому мозку підраховують кількість мієлокаріоцитів і повідомляють дані про концен- трації мієлокаріоцитів з клініко-морфологічної лабораторії в операційну. Якщо загальної кількості отриманих мієлокаріо- цитів не вистачає для трансплантації, то необхідний об’єм кісткового мозку додатково аспірують з передніх третин крил клубових кісток (див. рис. 10.3) і грудини (рис. 10.4). При пункції грудини роблять 3-4 шкірних проколи і 26- 30 кісткових. Перед пункцією на кістковомозкову голку вста- новлюють захисний щиток з таким розрахунком, щоб при проколі передньої компактної платівки грудини кінець голки занурився в губчату речовину на 4-5 мм. Проходження кортикального шару грудної кістки супроводжується характерним хрускотом і відчуттям провалу голки. При кожній пункції в шприц насмоктують не більше 3 мл мієлозависі. Розділ 9. Трансфузіологія 333 Рис. 10.3 Області пункцій гребеня та крила клубової кістки для екс- фузії кісткового мозку (показані крапками): I — задня третина гре- беня і крила клубової кістки, II — середня третина гребеня та крила клубової кістки; III — передня третина гребеня та крила клубової кістки. 1 — задня нижня ость 2 — задня верхня ость 3 — передня верхня ость 4 — передня нижня ость 5 — зовнішня губа гребеня; 6 — середня лінія гребеня; 7 — внутрішня губа гребеня; 8 — вертлужна западина (Воробйов А.І., 1985) Рис. 10.4. Схема пункцій грудини для мієлоексфузії: — точка кожної пункції; • — точка кісткової пункції I, II, III, IV, V, VI, VII — місця прикріп- лення до грудини відповідних ребер. (Воробйов А.І., 1985) Гематологія 334 З грудини отримують у середньому 3,5×10 9 мієлокаріо- цитів, максимально до 6,6×10 У рідкісних випадках, коли не вдається отримати необхідну кількість мієлокаріоцитів з крил клубових кісток і грудини, вдаються до пункцій інших губчатих кісток: горбистість великогомілкової кістки, великого вертела стегна, ості лопатки, остистих відростків поперекових хребців і ребер. Аспірований і стабілізований антикоагулянтом кістко- вий мозок фільтрують. Це дозволяє повністю роз’єднати усі клітини паренхіми гемопоетичної тканини і звільнитися від уламків кісткових балок. Закритий спосіб мієлоексфузії передбачає використання замкнутого контуру для взяття кісткового мозку, що виключає контамінацію мікрофлорою із зовнішнього середовища аспі- рованої мієлозависі, але вимагає більш складних інструментів. Останнім часом закритий спосіб стали використовувати для отримання гемопоетичних стовбурових клітин з периферичної крові донорів або хворих-аутодонорів. Для цієї мети застосо- вують фракціонатори крові, що дозволяють без наркозу за 2-3 аферези зібрати необхідну для аутотрансплантації кількість мононуклеарів хворого зі злоякісною пухлиною до цитостатичної терапії або з гострим лейкозом у період ремісії до проведення курсу кондиціювання. |