Гематология. Навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів
 Скачать 4.62 Mb.
|
Розморожена еритроцитна маса показана в першу чергу хворим з посттрансфузійними реакціями на застосування ери- троцитної маси, особливо при неможливості індивідуального підбору донора, так як вона практично позбавлена домішки лейкоцитів і компонентів плазми. Застосування розморожених еритроцитів обмежується невеликим терміном зберігання після розморожування — не більше 24 годин. Концентрат тромбоцитів Активне впровадження агресивних цитостатичних ре- жимів і трансплантації кісткового мозку в терапію хворих на гемобластози вимагає замісних трансфузій донорських тром- боцитів протягом 1-20 тижнів. Основним показанням до засто- сування концентрату тромбоцитів служить геморагічний синдром, обумовлений тромбоцитопенією або тромбоцитопатією, Гематологія 302 або високий ризик його виникнення при виражених змінах у тромбоцитарній ланці гемостазу. Концентрат тромбоцитів призначають хворим з амегакаріоцитарними тромбоцитопеніч- ними кровотечами, насамперед при лейкозах і апластичній анемії, з тромбоцитопатичними кровотечами, викликаними функціональною неповноцінністю тромбоцитів при тромбас- тенії Глянцмана, синдромі Бернара–Сулье, Віскотта–Олдріча. Показання для призначення концентрату тромбоцитів повинні бути суворо індивідуальні і диференційовані залежно від нозології і клінічної ситуації. Абсолютні показання до термінової трансфузії тромбоцитної маси у хворих на гемо- бластози: кількість тромбоцитів у крові < 5×10 л кількість тромбоцитів у крові < 10×10 л при мінімальному геморагіч- ному синдромі у вигляді петехіальної висипки на шкірі або гіпертермії вище С кількість тромбоцитів у крові < 20- 10 л при септичному стані; кількість тромбоцитів у крові < 50-10 л при вираженому геморагічному синдромі, кровоте- чах, необхідності виконання хірургічних втручань або пункційної біопсії печінки, селезінки, легені. Концентрат тромбоцитів застосовують у плановому порядку в разі зниження на фоні хіміотерапії кількості тром- боцитів у крові до рівня нижче 20×10 л для профілактики важких геморагічних ускладнень. Рандомізовані дослідження показали, що профілактичне застосування тромбоцитної маси у хворих на гострий лейкозу процесі інтенсивної хіміотерапії необхідне при рівні тромбоцитів у крові 10×10 л і нижче. Сама по собі тромбоцитопенія, що спостерігається в більшості хворих на гемобластози, не є показанням до застосування концентрату тромбоцитів, якщо її не супроводжує геморагічний синдром, оскільки багаторазові трансфузії ведуть до алоімунізації і роз- витку рефрактерності до переливання донорських тром- боцитів. Загальноприйнята лікувальна доза концентрату тром- боцитів у дорослих хворих становить 2-5×10 9 клітин (0,5- 0,7×10 9 тромбоцитів на кожні 10 кг маси тіла або 2-2,5×10 9 тромбоцитів нам поверхні тіла), її можна отримати з 3-8 одиниць крові (1 одиниця — доза тромбоконцентрату, отри- Розділ 9. Трансфузіологія 303 мана з 400-500 мл крові) або за допомогою сепаратора клітин крові. В даний час для корекції тромбоцитопенії у хворих на гемобластози зазвичай використовують тромбоцитний концентрат, отриманий від одного донора, що можливо тільки при апаратному методі тромбоцитаферезу. Препарати крові від одного донора для кожного хворого застосовують при гемокомпонентній терапії хворих на гемобластози і апластич- ну анемію. Кількість тромбоцитів у крові хворого збільшується не менш ніж на 10×10 л через 2 години після трансфузії лікувальної дози концентрату тромбоцитів. Відсутність динаміки кількості тромбоцитів вимагає переливання 2 і навіть 3 лікувальних доз. Це зайвий раз підкреслює, що понят- тя «лікувальна доза концентрату тромбоцитів умовне і має співвідноситися з гемостатичним ефектом у конкретного хворого. Гемостатичний ефект при застосуванні лікувальної дози концентрату тромбоцитів зберігається від 1 до 5 діб. Для от- римання стійкого клінічного ефекту роблять повторні трансфузії лікувальної дози тромбоцитного концентрату що- дня або через день. Одномоментне застосування 2 або 3 лікувальних доз тромбоцитів, отриманих від одного донора, дозволяє скоротити частоту трансфузій тромбоконцентрату до 2 разів на тиждень. Найбільш ефективна трансфузія донорсь- кого тромбоконцентрату в перші 6 годин після його заготівлі. Особливо важливо забезпечення достатньою кількістю концентрату тромбоцитів хворих у практиці трансплантації кісткового мозку і при застосуванні високодозної хіміотерапії у гематологічних хворих. Таким пацієнтам потрібно від 10 до 100 лікувальних доз тромбоцитного концентрату. В й місяць після трансплантації кісткового мозку потрібно від 0 до 196 доз концентрату тромбоцитів, у й — від 0 до 220 доз концентрату тромбоцитів, у й — від 0 до 135 доз концентрату тромбоцитів. При розвитку резистентності до концентрату тромбоцитів, як правило, після 10-20 трансфузій, використо- вують тромбоцити, отримані від HLA-сумісних донорів. При відсутності обладнання для перемішування тромбоцитів концентрат тромбоцитів можна зберігати не Гематологія 304 більше 24 годин при кімнатній температурі при С. Викори- стання мішалки, що термостатується, дозволяє збільшити цей строк до 48-72 годин, спеціальних мішків для тривалого зберігання тромбоцитів — до 5 діб. Концентрат тромбоцитів розморожений У процесі заморожування і розморожування значно знижуються специфічні функції тромбоцитів. Однак заморо- жування і накопичення донорських тромбоцитів з рідкісними групами крові цілком виправдані. Максимальний термін зберігання кріоконсервованих при -196° С тромбоцитів складає 2 роки. Плазма свіжозаморожена Свіжозаморожену плазму переливають для корекції ОЦК, нормалізації гемодинамічних показників і компенсації дефіциту факторів зсідання крові, а також при ДВЗ-синдромі, хворим з порушенням протеїнсинтетичної функції печінки, при коагулопатіях з дефіцитом факторів П, V, VII, IX, X, XI, XII зсідання крові, при проведенні антикоагулянтної терапії гепарином і дефіциті антитромбіну. При проведенні повного парентерального харчування свіжозаморожену плазму застосовують у дозі 200-400 мл/тиж з метою відшкодування дефіциту мікроелементів і незамінних амінокислот. Донорські лейкоцити використовують у практиці транс- плантації стовбурових клітин для профілактики відторгнення кісткового мозку і лікування резидуальної хвороби і рецидиву після трансплантації кісткового мозку. Профілактику відторг- нення алогенного кісткового мозку проводять за допомогою трансфузії донорських лейкоцитів (1,0-2,0 — 10s/Kr) протягом 2 діб до і протягом 2 діб після інфузії стовбурових клітин. За- звичай цей метод використовується при трансплантації стов- бурових клітин хворим на апластичну анемію з великим числом гемотрансфузій в анамнезі. Розділ 9. Трансфузіологія 305 Аутогемотрансфузії Трансфузії аутологічної еритроцитної маси і свіжозамо- роженої плазми мають наступні переваги перед переливанням донорської крові: відсутній ризик ускладнень, пов’язаних з несумісністю, а також зараженням інфекційними і вірусними захворюваннями; виключається ризик ізоімунізації; економіч- ність; можливість проведення трансфузій хворим з рідкісною групою крові. Показаннями до аутогемотрансфузії є планові оператив- ні втручання, які можуть супроводжуватися кровотечами і необхідністю поповнення ОЦК. Протипоказання до аутогемо- трансфузії: запальні процеси, тяжкі порушення функції печінки і нирок, виражена анемія, лейкопенія, тромбоци- топенія, дитячий вік. Вважається, що ексфузія крові в кількості 5 мл/кг навіть за 48 годин до операції не робить негативної дії. Аутологічні еритроцити і аутологічну плазму використовують при заготівлі кісткового мозку донора або у хворого для подальшої трансплантації аутологічного кісткового мозку. Еритроцитну масу і плазму повертають хворому в процесі операції. Однак ексфузія крові яку здорових людей, так і в онкологічних хворих може супроводжуватися зниженням у крові кількості природних кілерів, тобто зниженням проти- пухлинного імунітету. У зв’язку з цим заготовлювати аутоло- гічну кров в онкогематологічних хворих потрібно з обереж- ністю і в обмеженому обсязі. Компоненти плазми. Серед компонентів плазми най- більш часто використовують альбумін у вигляді 5%, 10% і 20% розчинів. Основними показаннями до застосування аль- буміну служать гіпопротеїнемія (вміст загального білка в сироватці крові менше 60 гл, гіпоальбумінемія або необ- хідність заповнення втрати білка при проведенні плазмафере- зу. При проведенні обмінного плазмаферезу 20% розчин альбуміну повинен становити не менше 20-25% всього об’єму замісних розчинів. Широко використовують розчин альбуміну при лікуванні інтоксикацій різного генезу, при порушеннях білково-синтетичної функції печінки на тлі специфічного ура Гематологія 306 ження або при хіміотерапії. У цьому випадку комплексна терапія включає 100-200 мл/добу розчину альбуміну. В даний час широкий розвиток отримало застосування різних препаратів імуноглобулінів для внутрішньовенного введення. Виділяють полівалентні препарати, що містять пе- реважно IgG, полівалентний імуноглобулін, що містить IgG та IgM, IgA в підвищених концентраціях, пентаглобін і гіперімунний імуноглобулін направленої дії. Імуноглобуліни показані для проведення замісної терапії при синдромах урод- женого імунодефіциту: вродженої агаммаглобулінемії, нейтро- пенії, важких комбінованих імунодефіцитах, синдромі Віскотта–Олдріча, при вторинних гіпогаммаглобулінеміях у хворих на хронічний лімфолейкоз і парапротеїнемічними ге- мобластозами, при ідіопатичній тромбоцитопенічній пурпурі, хворобі Кавасакі та трансплантації кісткового мозку. Основним показанням до застосування пентаглобіну є сепсис або важка інфекція, особливо у хворих з агранулоцито- зом або порушеним клітинним імунітетом, що часто буває при гематологічній патології. Висока клінічна ефективність препарату обумовлена високим умістом у ньому опсонізуючих антитіл і швидкою інактивацією ендотоксину. Зазвичай при- значають 2 мл/кг препарату щодня до нормалізації температу- ри і досягнення клінічного ефекту. Показана висока клінічна ефективність препарату в профілактиці реакції трансплантат проти господаря після трансплантації кісткового мозку. Застосування гіперімунного імуноглобуліну цитотекту, який містить антитіла до цитомегаловірусу у високому титрі, до і після трансплантації алогенного кісткового мозку дозво- ляє знизити частоту виявлення цитомегаловірусної інфекції в пісттрансплантаційний період з 50 до 30% і, відповідно, змен- шити летальність. Застосування цитотекту виправдано і при аутологічній трансплантації кісткового мозку через вплив цитомегаловірусної інфекції на швидкість приживлення кісткового мозку. Приблизно в 10-20% хворих після аутологічної трансплантації кісткового мозку виявляється цитомегаловірусна інфекція, що супроводжується вповільнен- ням приживлення всіх ланок кровотворення, і насамперед тромбоцитарного паростка, в 1,5-3 рази. Звичайна профілак- Розділ 9. Трансфузіологія 307 тична доза препарату становить 1-2 мл/кг 1 раз на 7-10 діб протягом 100 діб після алогенної трансплантації кісткового мозку і до повного відновлення показників крові після аутологічної трансплантації кісткового мозку у хворих з вияв- леним цитомегаловірусом у крові. Результати лікування хворих із злоякісними захворю- ваннями крові, насамперед гострими лейкозом, залежать не тільки від протипухлинного ефекту цитостатичних препаратів, але й значною мірою від успішної профілактики і лікування ускладнень, викликаних лейкозним процесом і протипухлин- ною терапією. Істотну роль у цьому грає адекватна інфузійна терапія. Досі в літературі немає єдиної думки щодо оптимального обсягу інфузійної терапії і складі трансфузійних середо- вищ у період проведення хіміотерапії. Рекомендований різними авторами обсяг інфузійної терапії коливається від 0,5 до 2,5 л/(м 2 ×д). Кровозамінники У терапії гематологічних хворих використовується весь арсенал сучасних кровозамінників. Це обумовлено різнома- ніттям клінічних ситуацій, що виникають у хворих із захворю- ваннями системи крові на тлі порушення гемодинаміки, дизелектролітних і метаболічних розладів, в умовах проведен- ня цитостатичної терапії, вираженого синдрому токсемії і важких інфекційних ускладнень. Кровозамінники, які використовуються в гематологічній клініці, можна розділити на декілька груп: препарати гемодинамічної дії на основі синтетичного полімеру декстрану і поліетиленгліколю (поліглюкін, реополіглюкін, поліоксидин, лонгастерил, реомакродекс, макродекс та ін.), желатину (жела- тиноль, модежель, гелофузін та ін.), гідрокси- і оксиетилкрох- малю (волекам, стабізол, инфукол, ДЕК 6 і 10% та ін.); препа- рати дезінтоксикаційної дії (неогемодез); регулятори водно- сольового балансу і кислотно-лужного стану (ізотонічний роз- чин натрію хлориду, лактасол, 5% розчин Рінгера, розчин Гартмана, іоностерил, 3% розчин натрію гідрокарбонату, 5% розчин глюкози та ін.); осмодіуретики (манітол, сорбітол); Гематологія 308 препарати метаболічної дії, що знижують перикисне окислен- ня ліпідів, утворення вільних радикалів, що посилює синтез АТФ (мафусол, реамберин та ін.). Багато кровозамінників надають комплексну дію, тому подібний поділ на групи умовний. Теоретично можна також виділити групу кровозамінників з функцією перенесення кис- ню, що включає розчини гемоглобіну і емульсії фторвуглеців, на стадії клініко-експериментальних розробок. Обов’язковим компонентом інтенсивної хіміотерапії хворих на гемобластози є помірно-форсований діурез, який проводиться глюкозосольовими розчинами з розрахунку 2,5 л/(м 2 ×добу). Оптимальна добова комбінація цих розчинів: 0,9%-ний розчин натрію хлориду 500 мл/м 2 , 5% розчин люкози 1500 мл/м 2 , 4% розчин калію хлориду 40 мл/л інфузуємої рідини, 3% розчин натрію гідрокарбонату 100-150 мл/л рідини. Проведення форсованого діурезу починається за 3-24 години до початку інтенсивної хіміотерапії і закінчується в разі відсутності ускладнень через 24 години після її закінчення. У процесі форсованого діурезу обов’язковий що- денний контроль електролітів і кислотно-лужного стану крові. За показаннями додатково можна використовувати інші кровозамінники. Через високий ризик перевантаження об’ємом принципове значення в процесі форсованого діурезу мають рівномірне введення трансфузійних середовищ протя- гом 24 годин, строгий погодинний контроль діурезу, по можливості щоденне зважування пацієнтів. Спостереження за масою тіла хворого дозволяє виявити приховане накопичення надлишкової рідини або, навпаки, підвищену втрату рідини, що часто буває в умовах високого катаболізму, гіпертермії, потовиділення, блювання, ентеропа- тії у хворих на гемобластози. Затримка рідини вимагає засто- сування сечогінних засобів (лазікс 520 мг внутрішньовенно). При недостатньому діуретичному ефекті дозу можна збільшити. Профілактичне застосування сечогінних засобів при проведенні форсованого діурезу не рекомендується через збільшення ризику дизелектролітних розладів. При проведенні форсованого діурезу розчини 5% глюко- зи застосовують без додавання інсуліну. Тільки в разі пору Розділ 9. Трансфузіологія 309 шення вуглеводного обміну для корекції рівня цукру в крові можна додатково вводити інсулін. Проведення форсованого діурезу за допомогою 5% розчину глюкози протипоказаний хворим на гемобластози з супутнім важким цукровим діабетом. У цьому випадку інфузійна терапія включає сольові розчини, розчини на основі желатину, препарати гідрокси- і оксиетилкрохмалю, мафусол, реамберин. Форсований діурез на тлі інтенсивної хіміотерапії показаний у першу чергу хво- рим на гострий лейкозу період індукції і консолідації ремісії, ранньої та пізньої інтенсифікації лікування хворих на хронічний мієлолейкоз у стадії акселерації і бластного криза, хворим на мієломну хворобу, неходжкінськими лімфомами при проведенні програм хіміотерапії для інтенсифікації лікування або для лікування резистентних форм захворюван- ня. Протипоказання до проведення форсованого діурезу: нир- кова недостатність, серцева недостатність, легенева недостатність, пневмонія. Основним завданням форсованого діурезу є профілактика синдрому розпаду пухлини, лейкостазу, розвит- ку гострої ниркової і легеневої недостатності, сечокислої нефропатії, електролітних порушень, зміни кислотно-лужного стану крові, порушення мікроциркуляції, ендотоксикозу. Активна інфузійна терапія в період поліхіміотерапії не тільки не знижує протипухлинну активність цитостатичних препаратів, але навіть збільшує їх ефективність у результаті поліпшення мікроциркуляції і збільшення біодоступності лікарських засобів. Інфузійна терапія має особливе значення в період індукції ремісії у хворих з гострим нелімфобластним лейкозом для профілактики токсичних ускладнень і ранньої смерті. Форсований діурез з луженням сечі принципово важли- вий при лікуванні гострих лімфобластних лейкозів з гіперлейкоцитозом більше 100×10 ли особливо більше 200×10 л, а також при вираженій спленомегалії. Проведення режимів кондиціювання до трансплантації стовбурових клітин за допомогою хіміотерапії або надінтенсивної хіміотерапії великими дозами цитозару — 2- 3 гм 2 рази на добу протягом 35 днів, великими дозами ме- тотрексату — 1-3 м/(м 2 ×доб), застосування препаратів циспла- Гематологія 310 тину вимагають посилення форсованого діурезу до 3- 4 л/(м 2 ×добу). Обсяг інфузійної та трансфузійної терапії у гемато- логічних хворих клініцист визначає в кожному конкретному випадку індивідуально. Так, наприклад, при спиненні гострої крововтрати у хворого на гострий нелімфобластний лейкозу період індукційної хіміотерапії на тлі глибокої анемії (гемоглобін крові 40 гл, тромбоцитопенії (тромбоцити крові 2×10 л, бластемії (бласти в крові 90% при кількості лейкоцитів 50×10 л, ознак ДВЗ-синдрому за даними коагуло- грами потрібна велика кількість компонентів крові: 1-4 ОД еритроцитної маси (150-600 мл, 4-8 ОД тромбоконцентрату (200-400 мл, 2-5 доз свіжозамороженої плазми (400-1000 мл. У цих умовах проведення стандартного форсованого діурезу неможливо, по-перше, через небезпеку перевантаження об’ємом, подруге, через ризик розвитку алкалозу в крові. У зв’язку з цим добовий об’єм глюкозосольових розчинів і особливо натрію гідрокарбонату повинен бути зменшений. У даний час багато програм хіміотерапії гемобластозів проводяться амбулаторно і не вимагають активної інфузійної терапії. У кожному конкретному випадку гематолог визначає необхідний обсяг терапії підтримки і інфузійно-трансфузійної терапії. При проведенні інфузійної терапії хворим на гемобла- стози в період хіміотерапії або постцитостатичної гіпоплазії кровотворення сприятливий ефект дає застосування ком- плексних препаратів метаболічної дії мафусолу і реамберину. Ці препарати в об’ємі 500-1000 мл/добу в комбінації з глюко- зосольовими розчинами дозволяють підтримувати стабільною гемодинаміку, збільшують діурез, дають дезінтоксикаційний ефект, зменшують перекисне окислення ліпідів, утворення вільних радикалів, підсилюють синтез АТФ, що особливо важливо в умовах вираженого катаболізму у хворих на гемо- бластози. Сприятливий вплив цих препаратів на синтез АТФ дозволяє використовувати їх у період проведення часткового або повного парентерального харчування в гематологічних хворих. Розділ 9. Трансфузіологія 311 Застосування неогемодезу в даний час обмежене лікуванням синдрому інтоксикації. Оптимальним є викори- стання цього препарату перед плазмаферезом з метою максимального видалення ендотоксинів з тканин. З цією метою перед початком процедури плазмаферезу хворому зазвичай вво- дять 200-400 мл неогемодезу. Препарати гемодинамічної дії — поліглюкін, реополі- глюкін, поліоксидин, лонгастерил, реомакродекс, макродекс — для лікування гематологічних хворих використовують рідко. Галузь їх застосування — геморагічний і бактеріальний шок, оперативні втручання. Ці препарати застосовують при ексфузії кісткового мозку для його подальшої трансплантації в осіб, схильних до гіпотензії. У дорослої людини об’єм ексфузуємо- го кісткового мозку становить від 500 до 1600 мл, і під час операції можна використовувати 200-400 мл зазначених засо- бів. Решта об’єму крововтрати компенсується глюкозосольо- вими розчинами в співвідношенні 1:1,5. Компоненти донор- ської крові в процесі ексфузії кісткового мозку переливають тільки в разі крововтрати, що перевищує 1000-1200 мл. У ряді випадків препарати гемодинамічної дії викори- стовують при виконанні плазмаферезу у хворих з важкою інтоксикацією і схильністю до гіпотензії з метою профілак- тики коллаптоїдних реакцій. У гематологічних хворих часто бувають тромбоцитопенія і порушення зсідання крові, тому застосування реополіглюкіну, реомакродекса повинно бути обережним. Основним показанням залишається бактеріальний шок без вираженого геморагічного синдрому. Препарати желатину (модежель, гелофузін) також засто- совують в комплексі інфузійної терапії і при проведенні плаз- маферезу. Модежель, крім того, можна використовувати для розведення донорських еритроцитів, що збільшує терміни їх зберігання та ефективність застосування. Желатин може ви- кликати утворення «монетних стовпчиків» еритроцитів і анафілактичні реакції. Гематологія 312 |