Гематология. Навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів
 Скачать 4.62 Mb.
|
|
Донецький національний медичний університет ім. М. Горького ДУ «Інститут невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака АМН України Ватутін М.Т., Калінкіна Н.В., Склянна О.В., Кєтінг О.В., Кашанська О.К., Шевельок А.М. Гематологія Рекомендовано Центральним методичним кабінетом з вищої медичної освіти МОЗ України як навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації протокол № 2 від 01.06.2012 р. засідання Комісії з медицини науково-медичної ради з питань освіти МОНмолодьспорту України) Донецьк Каштан 2012 Гематологія 2 ББК я УДК 616.15(075.8) Г Рекомендовано Центральним методичним кабінетом з вищої медичної освіти МОЗ України як навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації протокол № 2 від 01.06.2012 р. засідання Комісії з медицини науково-медичної ради з питань освіти МОНмолодьспорту України) Автори: ВАТУТІН Микола Тихонович — професор, д.мед.н., завідувач кафедри внутрішньої медицини № 1 Донецького національного медичного університету ім. М. Горького, старший науковий співробітник ДУ «Інститут невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака АМН України, член правління Асоціації кардіологів України; КАЛІНКІНА Наталія Валеріївна — професор, д.мед.н., професор кафедри внутрі- шньої медицини № 1 Донецького національного медичного університету ім. М. Горького СКЛЯННА Олена Валеріївна — доцент, к.мед.н., доцент кафедри внутрішньої ме- дицини № 1 Донецького національного медичного університету ім. М. Горького КЄТІНГ Олена Віталіївна — доцент, к.мед.н., доцент кафедри внутрішньої медици- ни № 1 Донецького національного медичного університету ім. М. Горького КАШАНСЬКА Ольга Костянтинівна — доцент, к.мед.н., доцент кафедри внутрішньої медицини № 1 Донецького національного медичного університету ім. М. Горького ШЕВЕЛЬОК Анна Миколаївна –к.мед.н., доцент кафедри внутрішньої медицини №1 Донецького національного медичного університету ім. М. Горького. Рецензенти: КОЛОМІЄЦЬ Вікторія Володимирівна — професор, д.мед.н., професор кафедри внутрішньої медицини № 2 Донецького національного медичного університету ім. М. Горького ФУШТЕЙ Іван Михайлович — професор, д.мед.н., проректор з наукової роботи, завідувач кафедри терапії, клінічної фармакології та ендокринології Запорізької медичної академії післядипломної освіти; ШЕЛЕСТ Олексій Миколайович — професор, д.мед.н., професор кафедри вну- трішньої медицини № 2, клінічної імунології та алергології Харківського національ- ного медичного університету. Г Гематологія. / М. Т. Ватутін, Н. В. Калінкіна, О. В. Склянна, О. В. Кєтінг, О. К. Кашанська, А. М. Шевельок. –Донецьк : Каштан, 2012. — 346 с. іл.. ISBN 978-966-427-295-4 Книгу написано на основі ретельного аналізу сучасної гематологічної літератури і багаторічного клінічного досвіду авторів. Вона містить відомості про нормальну картину крові, сучасні методи дослідження в гематології, захворювання крові, їх етіоло- гію, патогенез, клінічні прояви, діагностику і лікування, деякі питання трансфузіології та тестові завдання. Підручник для студентів «Гематологія» написано відповідно до вимог програми навчальної дисципліни «Внутрішня медицина для студентів вищих медичних закладів освіти III-IV рівнів акредитації для спеціальностей 7.110101 «Ліку- вальна справа, 7.110104 «Педіатрія», 7.110105 «Медико-профілактична справа. ISBN 978-966-427-295-4 © Колектив авторів, 2012 Вступ 3 ЗМІСТ Вступ Розділ 1. ФІЗІОЛОГІЯ КРОВІ .....................................................8 Еритроцити, еритропоез та його регуляція ............................9 Лейкоцити ...............................................................................12 Тромбоцити.............................................................................16 Плазма крові............................................................................17 Обмін заліза ............................................................................18 Транспорт та обмін вітаміну В. 18 Всмоктування та обмін фолієвої кислоти.............................19 Тестові завдання .....................................................................22 Розділ 2. МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ В ГЕМАТОЛОГІЇ........27 Пункція кісткового мозку (стернальна пункція)..................28 Біопсія кісткового мозку (трепанбіопсія).............................32 Цитохімічне дослідження бластних клітин..........................34 Імунофенотипування..............................................................35 Цитогенетичне дослідження..................................................36 Молекулярно-генетичний аналіз...........................................36 Дослідження лімфатичних вузлів .........................................37 Дослідження білків плазми крові..........................................37 Методи дослідження системи гемостазу Тестові завдання .....................................................................89 Розділ 3. АНЕМІЇ ........................................................................91 Залізодефіцитна анемія ..........................................................94 Мегалобластні анемії .............................................................98 Гемолітичні анемії................................................................101 Апластична анемія................................................................110 Тестові завдання ................................................................... 118 Розділ 4. ГОСТРІ ЛЕЙКОЗИ ................................................... 133 Тестові завдання ................................................................... 152 Розділ 5. ХРОНІЧНІ ЛЕЙКОЗИ .............................................165 Хронічний лімфолейкоз .......................................................166 Гематологія 4 Мієлопроліферативні захворювання................................... 174 Хронічний мієлолейкоз........................................................ 175 Хронічний ідіопатичний мієлофіброз................................. 178 Істинна поліцитемія ............................................................. 182 Тестові завдання ................................................................... 191 Розділ 6. ПАРАПРОТЕЇНЕМІЧНІ ГЕМОБЛАСТОЗИ.......... 205 Множинна мієлома............................................................... 207 Тестові завдання ................................................................... 220 Розділ 7. ЛІМФОМИ ................................................................ 224 Лімфогранулематоз .............................................................. 225 Неходжкінські злоякісні лімфоми....................................... 232 Тестові завдання ................................................................... 238 Розділ 8. ГЕМОРАГІЧНІ ДІАТЕЗИ ........................................ 244 Хвороба Рандю-Ослера (спадкові геморагічні телеангіектазії)...................................................................... 246 Хвороба Шенлейна-Геноха (геморагічний мікротромбоваскуліт)........................................................... 248 Хвороба Верльгофа (Ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура, аутоімунна тромбоцитопенія) ............................. 250 Гемофілія............................................................................... 252 Тестові завдання ................................................................... 259 Розділ 9. ТРАНСФУЗІОЛОГІЯ ............................................... 265 Компоненти і препарати крові ............................................ 266 Сучасні кровозамінники ...................................................... 293 Инфузійно-трансфузійна терапія в гематології ................. 297 Трансфузійні ускладнення та їх профілактика ................. 312 Пересадка кісткового мозку ................................................ 327 Тестові завдання ................................................................... 341 Ключі до тестових завдань....................................................... 343 Список використаної літератури............................................. 345 Вступ 5 ВСТУП Гематологія є одним з провідних розділів терапії. Про- грес теоретичної та клінічної гематології відображає успіхи та досягнення, отримані не тільки в медицині, але й біології, хімії та інших галузях сучасної науки, а також науково-технічної революції в цілому. Лікарі різних спеціальностей так чи інакше стикаються з гематологією, а лікар-гематолог — це спеціаліст з обширними знаннями та навичками в різних галузях фундаментальної та прикладної медицини, діагностичні та лікувальні можливості якого постійно розширюються. У теоретичній та клінічній гематології накопичені но- ві дані, що стосуються клінічного перебігу захворювань си- стеми крові, їх класифікація, діагностики та лікуванння, що змінило погляди на патогенез і лікувальні підходи в цій га- лузі медицини. У першому розділі викладено основні відомості про нор- мальну картину крові та деякі основні відомості про найваж- ливіші етапи кровотворення. У другому розділі представлені найрозповсюдженіші методи дослідження в гематології (до- слідження аспірату та біоптату кісткового мозку, білкових фракцій крові, системи зсідання та протизсідання крові), об- ґрунтування до їх застосування, показання та протипоказання для їх проведення, можливі ускладнення. У подальших розді- лах викладено сучасні дані про етіологічні та патогенетичні фактори, результати опитування та фізикального обстеження пацієнтів, типову клінічну картину, основні варіанти перебігу та ускладнення, план обстеження та результати лабораторного та інструментального обстеження, диференціальний діагноз, критеріії обґрунтування заключного діагнозу, його формулю- вання, лікування, первинну та вторинну профілактику основ- них захворювань крові та кровотворних органів. У заключно- Гематологія 6 му розділі освітлено основні питання переливання компонен- тів крові та кровозамінників, а також пересадки кісткового мозку. Підручник для студентів «Гематологія для початківців» написано відповідно до вимог програми навчальної дисциплі- ни «Внутрішня медицина для студентів вищих медичних за- кладів освіти III-IV рівнів акредитації для спеціальностей 7.110101 «Лікувальна справа, 7.110104 «Педіатрія», 7.110105 «Медико-профілактична справа. Згідно з програмою навчальної дисципліни конкретними цілями вивчення змістового модулю «Основи діагностики, лі- кування та профілактики основних гематологічних захворю- вань» є 1. Проводити опитування та фізикальне обстеження па- цієнтів із основними захворюваннями крові та кровотворних органів. 2. Обґрунтовувати застосування основних інвазивних та неінвазивних діагностичних методів, що застосовуються в ге- матології, показання та протипоказання для їх проведення, можливі ускладнення. 3. Визначати етіологічні та патогенетичні фактори основ- них захворювань крові та кровотворних органів. 4. Виявляти типову клінічну картину основних захворю- вань крові та кровотворних органів. 5. Виявляти основні варіанти перебігу та ускладнення основних захворювань крові та кровотворних органів. 6. Складати план обстеження хворих з основними захво- рюваннями крові та кровотворних органів. 7. На підставі аналізу даних лабораторного та інструмен- тального обстеження проводити диференціальний діагноз, об- ґрунтовувати та формулювати діагноз при основних захворю- ваннях крові та кровотворних органів. 8. Призначати лікування, проводити первинну та вто- ринну профілактику при основних захворюваннях крові та кровотворних органів. 9. Переливати компоненти крові та кровозамінники. Вступ 7 10. Демонструвати володіння морально-деонтологічни- ми принципами медичного фахівця та принципи фахової су- бординації. Для досягнення цих цілей їх було адаптовано до кожної теми, причому було сформульовано загальну і конкретні цілі. Навчальний посібник рекомендований для студентів ме- дичних факультетів медичних вищих навчальних закладів. Гематологія 8 Розділ 1 ФІЗІОЛОГІЯ КРОВІ Гематологія — одна з галузей сучасної медицини, що найбільш швидко та динамічно розвиваються. В останні роки відзначається тенденція до зростання гематологічних захво- рювань, що обумовлює необхідність оволодіння знаннями з даної дисципліни лікарями будь-яких спеціальностей. Проте вивчення конкретних розділів клінічної гематології представ- ляється недоцільним без опанування фундаментальних теоре- тичних питань. Розпізнавання різних порушень у системі крові та їх диференційна діагностика неможлива без знань про фізі- ологію кровотворення і нормальних компонентів крові. Кровотворення, або гемопоез, являє собою складний ба- гатоетапний процес, кінцевою метою якого є утворення зрі- лих, функціонально повноцінних клітин крові — еритроцитів, лейкоцитів і тромбоцитів. Кров є найважливішим внутрішнім середовищем організму. В даний час встановлені різні функції крові — транспортна, гомеостатична, кровоспинна і захисна. Як видно, значення для організму системи крові дуже велике, і її вивчення є фундаментом гематології. У зв’язку з цим у першій частині даного підручника представлені новітні дані про гемопоез, морфології та функції клітин крові та кіст- кового мозку. Мета (загальна): уміти аналізувати та інтерпретувати різні показники системи крові в нормі і при патології. Конкретні цілі — уміти: 1. Описати структуру системи крові і функції основних її компонентів. Розділ 1. Фізіологія крові 9 2. Аналізувати та інтерпретувати різні показники систе- ми крові. 3. Розпізнавати відхилення від нормальних величин да- них показників. 4. Скласти схему нормального гемопоезу. Кров — червона непрозора рідина, що складається з пла- зми і клітинних структур — червоних кров’яних тілець (ерит- роцитів), білих кров’яних тілець (лейкоцитів) і кров’яних пластинок (тромбоцитів). Кров виконує різноманітні функції — транспортну (пе- ренесення різних речовин по організму), гомеостатичні (забез- печення постійності внутрішнього середовища), кровоспинну (здатна зсідатися) і захисну (знешкоджує чужорідні тканини і патогенні мікроорганізми). Кров становить близько 7% зага- льної маси тіла дорослої людини, що відповідає 4-6 л. На клі- тинні елементи припадає приблизно 45% загального об’єму крові. ЕРИТРОЦИТИ, ЕРИТРОПОЕЗ ТА ЙОГО РЕГУЛЯЦІЯ Еритроцити — це плоскі без’ядерні клітини, які мають форму двояковогнутих дисків. Діаметр нормального еритро- цита складає 7,5-8,3 мкм, товщина — 2,1 мкм, об’єм — 86 мкм. Середній еритроцитарний об’єм (СЕО) — 80-98 фем- толітр (фл). Еритроцити є найчисленішими клітинними еле- ментами крові: у чоловіків в 1 мкл крові міститься від 4,0 до 5,1 млн, у жінок — 3,7-4,7 млн червоних кров’яних тілець. Частина об’єму, що припадає на еритроцити, носить назву гематокриту. В нормі у чоловіків гематокрит становить 42- 48%, у жінок — 36-42%. Основною складовою частиною еритроцитів є гемоглобін (Hb), що визначає колір цих клітин, а основна їх функція — перенесення дихальних газів (кисню і діоксиду вуглецю). Структура гемоглобіну в дорослої людини неоднорідна. Основна фракція гемоглобіну — гемоглобін-А НА близько 95%), НА, Н F — 1,0-1,5%. Мало змінені еритроцити руйнуються селезінкою, знач- но пошкоджені — у печінці. Близько 10% еритроцитів руйну- ються в судинному руслі. При внутрішньоклітинному руйну- Гематологія 10 ванні утворюється непрямий білірубін, який у печінці під дією глюкуронової трансферази перетворюється в прямий білірубін і виділяється в печінкові ходи. У дорослих еритроцити утворюються в червоному кіст- ковому мозку плоских кісток з основних клітин — загальних попередників усіх клітин крові. Підраховано, що в середньому за 1 хв утворюється 106 еритроцитів. Дозрілі еритроцити цир- кулюють у крові протягом 100-120 днів, після чого фагоциту- ються клітинами ретикулоендотеліальної системи кісткового мозку. Зниження кількості еритроцитів в одиниці об’єму крові називається анемією, збільшення — еритроцитозом. Еритропоез схематично можна представити таким чином (рис 1.1): стовбурова клітина — напівстовбурова клітина (КУО-ГЕММ) — уніпотентний (еритроїдний) попередник — еритробласт — пронормоцит — нормоцит (базофільний, полі- хроматофільний, оксифільний) — ретикулоцит — еритроцит. Інтенсивність еритропоезу можна оцінити за вмістом у крові безпосередніх попередників еритроцитів — ретикулоцитів. У нормі ретикулоцити складають 0,2-2% від загального числа еритроцитів, а при прискореному еритропоезі їх кількість мо- же досягати 50% і більше (ретикулоцитоз), при зменшенні ін- тенсивності еритропоезу кількість ретикулоцитів знижується — ретикулоцитопенія. Ретикулоцит містить у цитоплазмі так звану сітчасту речовину — артефакт з агрегації мітохондрій, рибосом та ін- ших органел. У периферичній крові ретикулоцит дозріває в еритроцит через 35-45 годин. Регулятори гемопоезу — стромальне мікрооточення, фактори росту (еритропоетин, колонієстимулюючі фактори), метаболічні речовини (залізо, вітамін В, фолієва кислота, амінокислоти). Еритропоетин виробляється в основному нир- ками, частково — макрофагами. При крововтраті або руйну- ванні (гемолізі) еритроцитів еритропоез може значно зростати. Основні стимулятори еритропоезу — тканинна гіпоксія (зни- ження парціального тиску О) і зростання вмісту в плазмі ери- тропоетину. Еритроцити мають пластичність та осмотичну резистент- ність. Пластичність дає можливість еритроцитам легко міняти Розділ 1. Фізіологія крові 11 свою форму і проходити через капіляри, внутрішній діаметр яких менше ніж еритроцитів, а осмотична резистентність за- безпечує стійкість їх мембрани при зміні колоїдно-осмотичних властивостей плазми крові (запобігає розриву мембрани і ге- молізу еритроцитів). Рис. 1.1. Схема кровотворення, запропонована А.А. Максимовим у 1907 р. Питома маса еритроцитів (1096) більше ніж плазми (1027), тому в пробірці з кров’ю, позбавленою можливості зсі- дання, вони повільно осідають. Нормальною швидкістю осі- дання еритроцитів (ШОЕ) у чоловіків вважається 2-10 мм/год, у жінок 4-16 мм/год. Основні причини прискорення ШОЕ: — агрегація (злипання) еритроцитів (при запальних і злоякісних новоутвореннях); Гематологія 12 — зниження в’язкості крові (при зменшенні числа ерит- роцитів, гематокриту — високий вміст у плазмі білків-агломерінів (парапроте- їнів, фібриногену, α, β-ліпопротеїнів); — ятрогенний вплив (лікування стероїдними гормонами, саліцилатами). При порушенні еритропоезу може виникати макроцитоз (збільшення числа еритроцитів з діаметром більше 8 мкм, мікроцитоз (з діаметром менше 6 мкм, анізоцитоз (збільшен- ня кількості макро- і мікроцитів), пойкілоцитоз (поява еритро- цитів різної незвичайної форми). |