Гематология. Навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів
 Скачать 4.62 Mb.
|
|
Завдання 8 Лікар-лаборант у мазку крові виявив клітини, що мають округлу або злегка овальну двоввігнуту форму, позбавлені ядер. Середній діаметр клітин становить 7,5-8,3 мкм, середній об’єм клітини 80-100 мкм, осмотична резистентність клітин — початок 0,44%, кінець — 0,32%. Які клітини були виявлені? А) нормальні еритроцити; B) мегалобласти; C) мікросфероцити; D) серпоподібні еритроцити; E) шизоцити. Завдання 9 Хворому Д, 38 років, були проведені наступні лабораторні дослідження: загальний аналіз крові: еритроцити — 1, 2 Т/л, гемоглобін — 58 гл, КП — 0,9, ретикулоцити — 10%, лейко- цити — 4,0 Гл, базофіли — 1%, еозинофіли — 1%, паличкоядер- ні — 6%, сегментоядерні — 54%, лімфоцити — 36%, моноцити — 2%, тромбоцити — 250 Гл, ШОЕ — 15 мм/год, загальний білі- шубін — 98,6 мкмоль/л, непрямий — 86,6 мкмоль/л, прямий — 12 мкмоль/л. Які зміни виявлені в даному випадку? А) анемія, ретикулоцитоз, гіпербілірубінемія; B) анемія, лейкопенія, нормальний вміст білірубіну; C) гіпорегенераторна анемія, лімфоцитоз, гіпербілірубі- немія; D) анемія, лейкоцитоз, гіпербілірубінемія; E) усі показники в нормі. Розділ 1. Фізіологія крові 25 Завдання 10 При оцінці лейкоцитарної формули хворої Б, 34 років, яка страждає на алергічний риніт, лікар-лаборант виявив формові елементи, що містять «дволопатеве ядро, еозинофільно забарв- лені гранули в цитоплазмі. Які формові елементи крові були ви- явлені лікарем-лаборантом? А) базофіли; B) еозинофіли; C) нейтрофіли; D) моноцити; E) лімфоцити. Завдання 11 Хворий І, 23 років, скаржиться на загальну слабкість, під- вищення температури тіла до С, збільшення передньоший- них лімфовузлів. У загальному аналізі крові при підрахунку лей- коцитарної формули були виявлені у великій кількості клітини мієлоїдного ряду діаметром 10-14 мкм з нейтрофіло пофарбова- ними гранулами в цитоплазмі; підковоподібним ядром з чергу- ванням щільних ділянок зі світлими. Які клітини були виявлені лікарем-лаборантом? А) базофіли; B) еозинофіли; C) нейтрофільні метамієлоцити; D) сегментоядерні нейтрофіли; E) паличкоядерні нейтрофіли. Завдання 12 У загальному аналізі крові хворого Д, 34 років, який стра- ждає на гостру правобічну нижньодолеву пневмонію, 75% улей- коцитарній формулі складають формові елементи діаметром 10- 14 мкм, ядро яких складається з кількох фрагментів (від 2 до 6), пов’язаних між собою тонкими нитками структура дольки пред- ставляється грубоглибчастою, з поділом грубих частин світлими проміжками; цитоплазма клітин містить невелику кількість дріб- Гематологія 26 них нейтрофільних зерен, розташованих безладно. Які формові елементи переважають у даного хворого А) сегментоядерні нейтрофіли; B) нейтрофільні метамієлоцити; C) плазмоцити; D) базофіли; E) паличкоядерні нейтрофіли. Завдання 13 У хворої В, 54 років, що знаходиться на лікуванні в онко- гематологічному відділенні з приводу хронічного мієлолейкозу, в аналізі крові виявлено підвищений вміст двох видів формових елементів: один з них містить «дволопатеве ядро, еозинофільно забарвлену цитоплазму, другий — має полісегментоване, з нечіт- кими контурами ядро, велику базофільну зернистість, що густо заповнює цитоплазму і накладається на ядра. Які формові елеме- нти були виявлені у хворої? А) еозинофіли і базофіли; B) нейтрофіли і базофіли; C) нейтрофіли і огрядні клітини; D) базофіли і моноцити; E) моноцити і лімфоцити. Розділ 2. Методи дослідження в гематології 27 Розділ 2 МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ В ГЕМАТОЛОГІЇ Гематологічні захворювання дуже поширені в даний час. Вони займають значне місце в структурі загальної захворюва- ності. У практичній діяльності лікаря будь-якої спеціальності неодноразово доводиться стикатися з різними гематологічни- ми захворюваннями і синдромами. У зв’язку з цим особливої актуальності набувають знання основних принципів діагнос- тики цих станів і вміння інтерпретувати результати додатко- вих методів дослідження. Основою діагностики різних захворювань системи крові як і раніше є морфологічне дослідження мазків периферичної крові, пунктатів кісткового мозку і лімфатичних вузлів. Однак діагностичні можливості цієї галузі медицини постійно розши- рюються, і сучасний рівень діагностики гематологічних захво- рювань передбачає використання комплексу методів функціо- нальної спрямованості. Широке впровадження в практику таких сучасних методів дослідження як гематологічна генетика, цито- хімічне дослідження, електрофоретичне дослідження білків си- роватки крові та інші дають можливість більш глибоко вивчити різні патологічні процеси і більш детально проводити диферен- ційну діагностику гематологічних захворювань. Таким чином, провідним завданням медичної підготовки є навчання фахівців лабораторній та інструментальній діагно- стиці, а також особливостям морфологічної структури і функ- ціональної активності клітин крові і кісткового мозку в нормі і при патології. Мета (загальна): уміти визначати показання до прове- дення конкретних методів дослідження системи крові, розпі- Гематологія 28 знавати патологічні зміни і проводити їх диференційну діагно- стику. Конкретні цілі — уміти: 1. Описати принципи проведення основних діагностич- них процедуру пацієнтів гематологічного профілю. 2. Визначати показання до призначення різних методів дослідження системи крові. 3. Розпізнавати патологічні зміни системи крові зада- ними результатів дослідження та інтерпретувати їх. 4. Скласти схему індивідуального діагностичного пошуку при наявності патологічних змін у показниках системи крові. 5. Проводити диференціальну діагностику між різними змінами, зумовленими порушенням системи крові. ПУНКЦІЯ КІСТКОВОГО МОЗКУ (СТЕРНАЛЬНА ПУНКЦІЯ) Найбільш простий і доступний спосіб отримання кістко- вого мозку з грудини, який застосовується до теперішнього часу, був запропонований в 1927 р. М.І. Аринкіним. Пункція кісткового мозку проводиться спеціальними голками Кассир- ського (рис. 2.1.) та їх модифікаціями (рис. 2.2.). Останнім часом для запобігання зараження пацієнта трансмісивними інфе- кціями використовують стерильні одноразові голки для стер- нальної пункції (рис. 2.3, 2.4). Рис. 2.1. Голка для стернальной пункції Кассирського. (Карпіщенко О.І., 2002) Рис. 2.2. Інші типи гол ок для стернальної пункції (Карпіщенко О.І., 2002) Розділ 2. Методи дослідження в гематології 29 Рис. 2.3. Одноразова голка для стернальної пункції (схема) (Карпіщенко О.І., 2002) а б Рис. 2.4. Одноразова голка для стернальної пункції: ау зібраному вигляді; б — з витягнутим мандреном Гематологія 30 Кістковий мозок отримують за допомогою аспіраційної біопсії в області тіла грудини на рівні третього-четвертого міжребер’я або в області рукоятки грудини, а також гребеня або бугристости клубової кістки. Місце проколу обробляється йодом або іншим антисептиком. Проводиться місцева анесте- зія 1-2% розчином новокаїну пошарово: шкіра-підшкірна кліт- ковина-окістя. Пункція кісткового мозку проводиться лікарем у стери- льній операційній при дотриманні правил асептики. Голку вводять строго перпендикулярно поверхні грудини в кістко- вомозковий канал щиток голки встановлюють на відстані 0,8- 2 см від грудини в залежності від конституції пацієнта. Після вилучення мандрена з голки на неї насаджується 10- 20-мілілітровий шприц і проводиться аспірація кісткового мо- зку, після чого голку витягують і обробляють місце проколу антисептиком. Кількість аспірованої суспензії клітин залежить від обсягу та характеру передбачуваних досліджень. Для цілей морфологічної діагностики достатньо 0,1-0,2 мл, щоб уникну- ти домішок крові, однак для проведення цитогенетичних, культуральних, імунологічних, цитохімічних та інших дослід- жень потрібно кілька мілілітрів кісткового мозку. Кістковий мозок зі шприца поміщають на предметне скло і частину ма- теріалу негайно вносять у пробірки для подальших дослід- жень. Відразу після цього на предметних стеклах кутом шлі- фувального скла роблять тонкі мазки для оцінки клітинного складу кісткового мозку. Щоб уникнути зсідання кісткового мозку всі перелічені процедури робляться дуже швидко. Основна частина клітин, що отримуються при стерналь- ній пункції, — це клітини кровотворної тканини. У незначній кількості є також клітини ретикулярної строми. У таблиці 1 представлений клітинний склад кісткового мозку в нормі. Розділ 2. Методи дослідження в гематології 31 Таблиця 1 Клітинний стан кісткового мозку в нормі Показники мієлограми Нормальні значення, % Бласти 0-0,25 Мієлобласти 0,25-6,4 Промієлоцити 0,5-8,0 Мієлоцити н 4,5-16,0 б 0-1,5 Е 0,5-4,0 Юні н 9,0-21,6 Б - е 0,3-0,4 Паличкоядерні н 14,0-33,0 б - е 0,5-3,0 Сегментоядерні н 13,0-27,0 б 0-0,25 е 1,0-3,8 Лімфоцити 1,5-4,5 Моноцити 0,25-2,0 Плазматичні клітини 0-1,0 Ретикулярні клітини 0-1,0 Еритробласти 0,5-6,0 Пронормобласти — Нормобласти б 16,0-32,0 Індекс Л:Е — 4:1 Індекс дозрівання нейтрофілів — 0,6-0,8 Індекс дозрівання еритробластів — 0,8-0,9 Гематологія 32 БІОПСІЯ КІСТКОВОГО МОЗКУ (ТРЕПАНБІОПСІЯ) Біопсія проводиться голкою для біопсії кісткового мо- зку (голка Джамшиді), яка має конусоподібне закінчення, що допомагає утримувати матеріал (рис. 2.5, 2.6). Рис. 2.5. Голка для біопсії кісткового мозку (схема) (Карпіщенко О.І., 2002) Найбільш прийнятним і безпечним для проведення біо- псії кісткового мозку є задній або передній гребені клубової кістки.При біопсії заднього гребеня клубової кістки пацієнт повинен прийняти горизонтальне положення лежачи на боці із зігнутою верхньої ногою і розігнутою нижньою. Лікар надягає стерильні рукавички. Ділянку шкіри в місці взяття біопсії об- робляють антисептиком. Шкіру і тканини, прилеглі до окістя, знеболюють місцевим анестетиком. Через той же отвір у шкі- рі, через який проводилася анестезія, вводять голку для біопсії з мандреном у ній. Обертальними рухами за годинниковою стрілкою вводять голку в кістку, поки не досягнуть кістково- мозкової порожнини. Потім витягують мандрен і, використо- вуючи шприц 20 мл, аспірують 2-3 мл кісткового мозку. Обер- таючи голку за годинниковою стрілкою, просувають її в глиб порожнини кісткового мозку для отримання біоптату довжи- ною 1,5-2 см. Обертають голку вздовж її осі, тим самим допо- магаючи відсепаровувати матеріал шляхом потягування голки на себе на 2-3 мм і просування її вперед під різними кутами. Витягують голку також обертаючи її за годинникового стріл- кою. Витягують матеріал з голки зондом і поміщають йогов розчин формаліну для гістологічної обробки. Здавлюють місце проколу до зупинки кровотечі. При біопсії переднього гребеня Розділ 2. Методи дослідження в гематології 33 клубової кістки ті ж маніпуляції виконують у положенні паці- єнта лежачи на спині в області передньої верхньої ості гребеня клубової кістки. а б Рис. 2.6. Одноразова голка для біопсії кісткового мозку: ау зібраному вигляді; б — з витягнутим мандреном Абсолютні протипоказання до біопсії кісткового мозку: гемофілія і інфікована поверхня біоптату. Тромбоцитопенія не є протипоказанням до проведення біопсії. Гематологія 34 ЦИТОХІМІЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ БЛАСТНИХ КЛІТИН Використовується для визначення варіанта гострого лейкозу. Субстратом для лабораторного дослідження най- частіше служить кістковий мозок, однак при вираженій бластемії цитохімічному дослідженню можна піддавати також периферичну кров. Виявлення глікогену за методом Мак манус (PAS-реакція) Принцип методу PAS-реакція заснована на виборчому окисленні йодною кислотою 1,2-глікольних груп вуглеводних сполук до альдегідів без розриву ланцюга полімеру. Діальде- гідні групи виявляються за допомогою реактиву Шиффа: у місці розташування PAS-позитивних вуглеводних сполук з’являється інтенсивне забарвлення червоних або лілово- червоних тонів. Результат гранули глікогену забарвлюються в черво- ний або червоно-вишневий колір. Забарвлення жирів і жироподібних речовин Принцип методу полягає в застосуванні барвних речо- вин, що розчиняються в жирах. Застосовують судани III і IV — анілінові азобарвники, нерозчинні у воді, але розчинні у спир- ті, ацетоні і краще за все — у ліпідах. Результат ядра — синього кольору, включення жиру — червоного кольору. Визначення активності пероксидази за методом Сато і Квагліно) Принцип методу У присутності пероксидази ортотолі- дин окислюється перекисом водню в забарвлене нерозчинне з’єднання жовтого або оранжевого кольору. При використанні як субстрату бензидину проміжний продукт, окислений системою перекис — пероксидаза, приймає синій колір, однак у Розділ 2. Методи дослідження в гематології 35 зв’язку з подальшим окисленням синє забарвлення може по- ступово перейти в коричневе. Результат реакції: пероксидаза забарвлюється у вигляді гранул синього кольору (при використанні бензидину) або жовтого кольору (при використанні ортотолідину). ІМУНОФЕНОТИПУВАННЯ Імунофенотипування клітин — це визначення поверхне- вих маркерів і, відповідно, приналежності клітин до тієї чи іншої субпопуляції. Імунофенотипування — метод, заснова- ний на реакції антитіл з антигенами, що використовується для визначення специфічних типів клітин у зразках крові, кістко- вого мозку, лімфатичних вузлів або інших тканин. До антитіл, що реагують із специфічними антигенами клітин, приєднана особлива флюоресцентна мітка. Цю позначку можна виявити за допомогою спеціальних приладів — проточних цитометрів або люмінесцентних мікроскопів. Імунофенотипування з ви- користанням методу проточної цитометрії має переваги перед використанням інших методів за рахунок більшої точності, швидкості, можливості одночасної реєстрації декількох анти- генів на одній клітині. Як відомо, лейкоцити експресують особливі в кожній субпопуляції поверхневі молекули, які можуть служити маркерами (мітками). Розроблено систематизовану номенклатуру маркерних молекулу ній групи моноклональних антитіл, кожна з яких специфічно зв’язується з певною маркерною молекулою, по- значені символом CD (Claster Designation). Оскільки набір ан- тигенів клітинної поверхні лімфоцитів залежить не тільки від типу та стадії диференціювання, але і від їх функціонального стану, за допомогою моноклональних антитіл можна не тільки розрізняти різні субпопуляції клітин, але і відрізняти клітини в спокої від активованих. Гематологія 36 ЦИТОГЕНЕТИЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ Цитогенетичний аналіз — аналіз, що дозволяє встано- вити зміни в хромосомному апараті клітин, перш за все анома- лії числа хромосом і наявність структурних перебудов. Такий цитогенетичний аналіз використовується в діагностиці бага- тьох уроджених і набутих захворювань. В онкології та онкогематології нерідко буває важливо встановити наявність і тип хромосомних транслокацій у пух- линних клітинах: їх виявлення грає найважливішу роль у діаг- ностиці, визначенні тактики лікування та прогнозуванні пере- бігу багатьох хвороб. Наприклад, цитогенетична діагностика хронічного мієлоїдного лейкозу заснована на виявленні так званої філадельфійської хромосоми — результату перебудови хромосом з ї і ї пар, тобто транслокації t (9; 22). Існують різні методи цитогенетичного аналізу — напри- клад, широко відомий метод флуоресцентної гібридизації in situ (Fluorescent in situ Hybridization, FISH). Відповідні дослід- ження проводяться в цитогенетичних лабораторіях. МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧНИЙ АНАЛІЗ Про молекулярно-генетичний аналіз кажуть у випад- ках, коли аналізуються не структури хромосому цілому, а конкретні послідовності ДНК або РНК — наприклад, ті чи ін- ші гени. Високочутливий молекулярно-генетичний аналіз ва- жливий не тільки для більш точної діагностики багатьох за- хворювань, але і для багатьох інших цілей: наприклад, для контролю мінімальної залишкової хвороби і максимально ранньо- го виявлення рецидиву лейкозу, коли нечисленні лейкемічні клітини ще не можна виявити стандартними методами. Також за допомогою цього аналізу можна з високою точністю визна- чати мікрометастази багатьох пухлин. Основа молекулярно-генетичного аналізу — метод по- лімеразної ланцюгової реакції (ПЛР). Технологія ПЛР дозво- ляє отримувати численні ідентичні копії потрібної ділянки ДНК, після чого послідовність ДНК на цій ділянці можна ви- Розділ 2. Методи дослідження в гематології 37 значати звичайними методами. Метод ПЛР дозволяє досягти найвищої точності і чутливості діагностики. ДОСЛІДЖЕННЯ ЛІМФАТИЧНИХ ВУЗЛІВ Матеріал для дослідження отримують двома способами за допомогою пункційної аспіраційної і ексцизійної біопсії збільшених лімфатичних вузлів, досліджують також мазки- відбитки з поверхні розрізу віддалених при біопсії вузлів. Матеріал для цитологічного дослідження отримує, як правило, хірург, клініцист або лікар у поліклініці. У деяких випадках взяття матеріалу, наприклад виконання пункційної біопсії, може проводити лікар — клінічний цитолог. Після отримання матеріалу виконується його гістологіч- не та цитологічне дослідження. Біопсія збільшених лімфатичних вузлів у гематології за- стосовується для діагностики лімфогранулематозу, лімфом, диференціальної діагностики з іншими захворюваннями, що викликають їх збільшення. ДОСЛІДЖЕННЯ БІЛКІВ ПЛАЗМИ КРОВІ Білки — найважливіший клас біологічно активних речо- вин. Вони грають ключову роль у клітині, присутні у вигляді головних компонентів у будь-яких формах живої матерії, будь то мікроорганізми, тварини або рослини. Білки надзвичайно різноманітні за структурою та виконують численні біологічні функції. У клінічній практиці більший розвиток отримали до- слідження не плазми, а сироватки крові, тобто крові, що по- збавлена формових елементів, фібриногену і частини білків системи зсідання. Загальний вміст білка в сироватці крові визначається рі- зними способами рефракто-, осмо-, віскозиметрично, спект- рофотометрично, біуретовим методом, за забарвленням з Ку- массі (метод Бредфорда), за забарвленням з солями міді і реактивом Фоліна-Чикольте (метод Лоурі) і т. д. Найбільшого по Гематологія 38 ширення в практиці клініко-діагностичних лабораторій набули рефрактометричний і фотометричний біуретовий метод визна- чення загального вмісту білка. Це дозволяє в клінічній прак- тиці діагностувати гіпо- та гіперпротеїнемії. Зміни концентрації загального білка можуть мати як аб- солютний, так і відносний характер. Останній спостерігається при зміні об’єму крові. Так, гіпергідратація приводить до від- носної гіпопротеїнемії. Найбільш частими причинами розвитку абсолютної гі- попротеїнемії є наступні стани: 1. Недостатнє отримання білків з їжею. 2. Порушення засвоєння білків (зниження активності ферментів шлунково-кишкового тракту та ін.). 3. Уповільнення процесів біосинтезу білка (ураження паренхіми печінки). 4. Втрата білків організмом: з сечею, кров’ю та ін. Абсолютна гіперпротеїнемія (до 120 гл та вище) — явище відносно рідкісне, спостерігається при мієломній хво- робі (білки Бенс-Джонса), макроглобулінемії, хронічних запа- льних процесах. Диспротеїнемії — порушення співвідношень білкових фракцій спостерігається при багатьох захворюваннях. Парапротеїнемії — стани, які характеризуються появою в сироватці крові білків, що не визначаються в нормі (вияв- лення білків Бенс-Джонса при мієломній хворобі, α-фето- протеїну при первинному раку печінки, антистрептолізину, антистрептокінази та антистрептогіалуронідази при ревматиз- мі і т. д. Дис- і парапротеїнемії визначаються за допомогою різ- них видів електрофорезу (на плівці з ацетату целюлози, гелі агарози, поліакриламідному гелі та ін.) і методами, що ґрун- туються на використанні антитіл до індивідуальних білків. |