Гематология. Навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів
 Скачать 4.62 Mb.
|
|
Клініка. Основними клінічними синдромами є анеміч- ний (описаний вище, однаковий для всіх анемій) і сидеропе- нічний (обумовлений дефіцитом заліза). До складу сидеропенічного синдрому входять наступні симптоми: З боку шкірних покривів, придатків шкіри й слизових: сухість шкіри, ламкість волосся і нігтів; поперечна зчерченість нігтів; вони стають плоскими, іноді приймають увігнуту форму (койлоніхії); З боку шлунково-кишкового тракту зниження апети- ту, дисфагія, запори або діарея, глосит, печіння язика, езофа- гіт; перекручення смаку у вигляді бажання їсти крейду, зубну пасту, попіл, фарби, землю незвичайні пристрасті до деяких запахів — ацетону, бензину ангулярний стоматит, заїди рис. 3.9.); порушення ковтання з відчуттям стороннього предмета в горлі. Додаткові методи дослідження I. Загальний клінічний аналіз крові. Крім зниження рів- ня еритроцитів і гемоглобіну, відзначається гіпохромія й мік- роцитоз еритроцитів (рис. 3.10.). II. Дослідження для виявлення дефіциту заліза. 1.Рівень заліза в сироватці крові — знижується (норма — 12,5-30,4 мкмоль/л). 2. Здатність плазми крові до зв’язування заліза збільшу- ється. Близько 30-35% кількості трансферину сироватки зв’я- зане з залізом. Решта кількості цього білка вільна й характери- зує здатність сироватки крові до зв’язування заліза. У хворих з дефіцитом заліза відсоток насичення трансферину знижується допри цьому збільшується здатність плазми крові до зв’язування заліза. 3. Рівень феритину в сироватці крові знижується. Фери- тин є внутрішньоклітинним білком, що депонує залізо. Печін- ка продукує феритин пропорційно концентрації доступного Гематологія 96 заліза в організмі (концентрація менш 12 нг/мл свідчить про дефіцит заліза). 4. Морфологічне дослідження кісткового мозку для діа- гностики залізодефіцитної анемії може мати значення при спе- ціальному фарбуванні на залізо для підрахунку сидеробластів (еритроїдні клітини кісткового мозку із гранулами заліза), кількість яких у хворих із цією анемією значно знижене рис. 3.11.). III. Дослідження для встановлення причин і факто- рів, що сприяють розвитку анемії. Необхідно досліджувати: кал на наявність паразитів, для встановлення наявності крово- втрати із травного каналу — кал на сховану кров, рентгеноло- гічно шлунково-кишковий тракт, пряму кишку для виявлення геморою, кислотність шлункового соку, виконати ФГДС, ко- лоноскопію, гінекологічне обстеження. При відсутності явної причини залізодефіциту додаткові обстеження з метою пошу- ку можливої локалізації пухлинного процесу включають: УЗД органів черевної порожнини, рентгенографію органів грудної клітки, комп’ютерну томографію. Діагноз. Постановка діагнозу можлива при виявлені в пацієнта з анемією ознак дефіциту заліза й відсутності інших причин анемії. Диференціальний діагноз. Диференціальна діагностика ЗДА проводиться з іншими гіпохромними анеміями, пов’яза- ними з порушенням синтезу гемоглобіну. При цьому залізо не використовується для утворення гема (сидероахрезія), і його зміст у крові й депо зростає, відсутні ознаки тканинного дефі- циту заліза. До таких анемій відносять анемію при свинцевому отруєнні й при вроджених порушеннях синтезу порфіринів. Ознаками цих анемій є гіпохромія й базофільна пунктація ери- троцитів і ретикулоцитів, посилений еритропоез у кістковому мозку з більшим вмістом сидеробластів. Крім цього, гіпохромія еритроцитів може спостерігатися при таласемії. Для таласемії характерні подібна до мішені форма еритроцитів і ознаки підвищеного гемолізу. Лікування. Лікування залізодефіцитної анемії склада- ється з терапії, спрямованої на усунення її причини, і компен- сації дефіциту заліза. Розділ 3. Анеміїї 97 1. Дієта з підвищеним вмістом заліза. З їжею надхо- дить 15-20 мг заліза на добу, у дванадцятипалій і проксималь- них відділах порожньої кишки всмоктується не більш 10-15% заліза, що втримується в їжі. Краще всмоктується залізо із продуктів тваринного походження (мясо, яйця) і значно гірше — з рослинних продуктів (наприклад, залізо традиційно реко- мендованих лікарями яблук практично не засвоюється). Всмо- ктування заліза підсилюється під впливом шлункового соку. Самим якісним акселератором усмоктування є аскорбінова кислота, яка утворює комплекси із залізом, добре розчинні в кислому середовищі шлунка, причому розчинність цього комплексу підтримується й у лужному середовищі тонкої кишки. Як наслідок, усмоктування заліза може збільшуватися у 20 разів. Деякі речовини (фосфати, танін, що міститься в чаї), навпаки, знижують усмоктування заліза. 2. Замісна терапія. Основою замісної терапії при дефі- циті заліза є застосування лікарських препаратів заліза всере- дину. Вважається, що для швидкого відновлення рівня гемо- глобіну у хворих на залізодефіцитну анемію добова доза дво- валентного заліза повинна становити 100-300 мг. При добрїй терпимості, препарати заліза призначають перед їжею з метою поліпшення їх усмоктування. У випадку нетерпимості препа- ратів — приймаються під часта після їжі. До парентерального введення препаратів заліза слід вдаватися тільки в наступних виняткових випадках: при наяв- ності патології кишечнику з порушенням усмоктування; при абсолютній нетерпимості препаратів заліза при прийманні все- редину. 3. Трансфузії еритроцитів. Показаннями є виражена анемія (рівень гемоглобіну менш 40 гл, ознаки гіпоксії мозку, гемодинамичні порушення. Часті переливання еритроцитів створюють небезпеку зараження вірусним гепатитом, СНІДом, розвитку гемосидерозу, ізосенсибілізації й депресивного впливу на еритропоез. Підвищення гемоглобіну до 80-90 гл є достатнім для усунення гіпоксії тканин. Профілактика. Профілактика дефіциту заліза проводиться в групі ризику у вигляді місячних курсів препаратами заліза 1-2 рази на рік. До групи ризику відносять жінок із три Гематологія 98 валими й рясними менструаціями, вагітних, дітей, особливо в період статевого дозрівання й швидкого зростання, хворі із хронічною крововтратою, що складно усунути. МЕГАЛОБЛАСТНІ АНЕМІЇ Визначення. Мегалобластні анемії — це анемії, обумов- лені дефіцитом вітаміну В (ціанокобаламін) або фолієвої ки- слоти, що призводить до порушення синтезу ДНК і неефекти- вного еритропоезу. У даній главі ми розглянемо В 12 -дефіцитну анемію. Епідеміологія. Поширеність В 12 -дефіцитної анемії збільшується з віком і становить у молодих осіб близько 0,1%, у літніх — до 1%. Частіше хворіють жінки. Етіологія. При зборі анамнезу слід з’ясувати можливу причину захворювання: 1. Зниження синтезу внутрішнього фактора Касла обкладовими клітинами шлунка або нездатність вивільняти кобаламін з їжі — атрофічний гастрит, рак шлунка, гастректомія. 2. Припинення надходження вітаміну В з їжею. 3. Порушення всмоктування — хронічні ентеріти, резекції тонкого кишечнику, рак тонкого кишечнику. 4. Споживання вітаміну В мікрофлорою кишечнику для синтезу ДНК синдром «сліпої кишки дивертикульоз; гельмінтози; дисбактері- оз. 5. Вплив медикаментів: цитостатики, протисудомні препа- рати, оральні контрацептиви, нестероїдні протизапальні засо- би, деякі протидіабетичні препарати, колхіцин. Патогенез. Вітамін В надходить в організм людини з мясом, печінкою, нирками, яйцями, молоком, сиром, бобови- ми. У шлунку вітамін В зв’язується із внутрішнім фактором Касла — глікопротеїдом, що виробляється парієтальними клі- тинами шлунка, і всмоктується у клубовій кишці. В організмі є два кобаламінових ферменти: перший бере участь у метабо- лізмі нуклеїнових кислот, і при його дефіциті порушуються мітотичні процеси у швидкозростаючих тканинах (кістковому мозку, епітелії шлунково-кишкового тракту, інший — в обмі- ні жирних кислот, синтезі й регенерації мієліну, при його не- стачі ці процеси порушуються, а також утворюється й накопи Розділ 3. Анеміїї 99 чується токсична метилмалонова кислота. У кістковому мозку з’являються гігантські форми еритроцитарного ростку крово- творення (мегалобласти), які характеризуються, крім затримки дозрівання ядер, укороченим часом життя, що призводить до їхнього підвищеного розпаду в кістковому мозку (внутрішній кістковомозковий гемоліз). Таким чином, дефіцит ціанокоба- ламіну проявляється трьома основними симптомокомплекса- ми анемією; ураженням травної системи; неврологічним синдромом, а також наявністю деяких симптомів гемолізу. Скарги. Крім анемічного синдрому 1. З боку шлунково-кишкового тракту а) почуття пе- чіння й біль у язику, слизовій оболонці ясен, губ, прямої кишки б) диспепсичні явища (зниження апетиту, відрижка, нудо- та, понос, біль в епігастральній області після прийому їжі). 2. З боку нервової системи: картина периферічної полі- нейропатії: почуття оніміння, повзання мурашок; відчуття «ватних» ніг, порушення чутливості, біль і похолодання кінці- вок; цей симптомокомплекс зветься «фунікулярний мієлоз». Об’єктивні дані 1. З боку шлунково-кишкового тракту глосит — за- пально-атрофичні зміни язику й слизової оболонки порожнини рота («лакований» язик з ділянками запалення яскраво- червоного кольору й виразками, рис. 3.12.); 2. З боку нервової системи — фунікулярний мієлоз бо- кових і задніх рогів спинного мозку: порушення чутливості в дистальних відділах нижніх і верхніх кінцівок; зниження су- хожильних рефлексів; у важких випадках парези й паралічі; 3. Симптомами гемолізу при зовнішньому огляді є блі- дість із лимонним відтінком, а в половини хворих можливе збільшення печінки й селезінки. Додаткові методи дослідження. Найбільш чутливими до порушень синтезу ДНК у кістковому мозку є поліпотентні клітини-попередниці, що є материнськими для трьох паростків кровотворення — еритроїдного, гранулоцитарного й тромбо- цитарного, у результаті чого може розвиватися трьохросткова цитопенія. Одночасно суттєво змінюються форма й структура клітин — еритроїдні попередники, що дозрівають, стають ду- же великими (мегалобласти). Гематологія 100 I. Загальний клінічний аналіз крові: а) макроцитоз — збільшення розмірів еритроцитів; б) гіперхромія — збільшен- ня кольорового показника; в) побічні ознаки дефіциту В — кільця Кебота (рис. 3.13) і тельця Жоллі (рис. 3.14) (залишки ядерних субстанцій), г) кількість тромбоцитів і лейкоцитів особливо гранулоцитів) може бути знижена; II. Мієлограма: у кістковому мозку з’являється велика кількість мегалобластів (рис. 3.15) — великих еритроїдних клітин із ніжною структурою великого ядра й «синьою» цитоплазмою (синій кістковий мозок), у них утримується багато гемоглобіну. Еритроїдні клітини, що утворюються, здебільшо- гоне «доживають» до зрілого стану й гинуть (неефективний еритропоез і внутрішньокістковомозковий гемоліз). Також можливе виявлення побічних ознак дефіциту В. Дослідження для виявлення дефіциту В З цією метою використовується визначення рівня ціанокобаламіну в сироватці крові. IV. Дослідження для встановлення причин і факто- рів, що сприяють розвитку анемії. Необхідно виконувати аналіз шлункового соку (ахілія внаслідок атрофії слизової), іригоскопію для діагностики уражень кишечнику, копрограму (наявність паразитів). V. Унаслідок кістковомозкового гемолізу можлива по- ява гіпербілірубінемії за рахунок непрямої його фракції в біо- хімічному аналізі крові, а також гепатоспленомегалії при візу- алізації органів червної порожнини. Діагноз. Постановка діагнозу можлива при виявленні в пацієнта ознак дефіциту вітаміну В (зниження сироваткової концентрації ціанокобаламіну, мегалобластний тип кровотво- рення в кістковому мозку) і відсутності інших причин анемії. Диференціальний діагноз. Диференціальна діагностика дефіциту В проводиться з дефіцитом фолієвої кислоти, гемо- літичними анеміями й, у деяких випадках, з апластичною ане- мією. Дефіцит фолієвої кислоти спостерігається рідко, при певних станах (вагітність, період бурхливого росту в дитячому віці, зловживання алкоголем, не супроводжується клінічними симптомами ураження шлунково-кишкового тракту і нервової Розділ 3. Анеміїї 101 системи. Вирішальне значення має визначення рівнів В і фо- латів у сироватці крові. При гемолітичній анемії з панцитопенією відсутній ме- галобластний тип кровотворення, гіперхромія, відзначається ретикулоцитоз. Утруднена диференційна діагностика гемолі- тичних анемій від ціанокобаламіндефіцитної, що лікувалася невеликими дозами вітаміну В. У таких хворих зберігається анемія, але з’являється ретикулоцитоз, зникає мегалобластний еритропоез і побічні ознаки дефіциту В. Через це до встанов- лення остаточного діагнозу дефіциту Вне можна проводити лікування ціанокобаламіном. Відрізнити В 12 -дефіцитну анемію від апластичної легше за все за картиною кісткового мозку (мегалобластний тип кро- вотворення на відміну від гіпоплазії кісткового мозку з від- носним лімфоцитозом). Лікування. Основними методами лікування В 12 -дефі- цитної анемії є усунення, за можливістю, причини захворю- вання й замісна терапія. Ціанокобаламін вводять у дозі 200- 1000 мкг на добу парентерально залежно від тяжкості стану протягом 4-6 тижнів. Потім проводиться підтримуюча терапія. Профілактика. При неможливості усунення причини захворювання необхідно постійне диспансерне спостереження за пацієнтами і введення ціанокобаламіну в підтримуючих дозах мкг 1 раз на місяць). ГЕМОЛІТИЧНІ АНЕМІЇ Визначення. Гемолітичні анемії — це група захворю- вань, що характеризуються підвищеним внутрішньоклітинним у клітках фагоцитарної системи) або внутрішньосудинним (у судинному руслі) руйнуванням (гемолізом) еритроцитів і зменшенням тривалості їхнього життя (менше 120 днів). Епідеміологія. Гемолітичні анемії становлять близько 5% усіх анемій. Етіологія і класифікація. За патогенетичними ознака- ми виділяють 2 основні групи гемолітичних анемій. 1. Спадкові гемолітичні анемії, обумовлені дефектом Гематологія 102 а) мембрани — хвороба Міньковського–Шоффара (спа- дковий мікросфероцитоз), спадковий овалоцитоз; б) ферментних систем еритроцитів (ензимопатії) — де- фіцит глюкозо-6-фосфатдегідрогенази, дефекти гліколітичного шляху в) структури гемоглобіну або його синтезу (гемоглобі- нопатії) — серпоподібно-клітинна анемія, таласемії. 2. Набуті гемолітичні анемії в більшості випадків (за винятком хвороби Маркіафави–Мікелі) обумовлені наявністю позаеритроцитарних факторів, що викликають руйнування нормальних еритроцитів. Патогенез. Основна маса еритроцитів руйнується в макрофагах селезінки, менша — печінки й кісткового мозку. У селезінці є відкритий кровоток, і еритроцити, виходячи заме- жі судинного русла, проходять через паренхіму, щільно сти- каючись із клітинами, що знаходяться в ній. При порушеннях структури еритроцитів процес їх гемолізу підсилюється. Клініка. Основними клінічними синдромами при гемолі- тичних анеміях є анемічний (описаний вище) і гемолітичний. При всій різноманітності клініко-гематологічної картини захво- рювання можна виділити ряд ознак, що вказують на гемоліз: нормохромна анемія; жовтушність шкіри й слизових оболонок; збільшення печінки й селезінки, яке обумовлене гіперплазією клітин-фагоцитів; збільшення утворювання уробіліногену й ви- ділення його із сечею, що обумовлює її темний колір; збіль- шення виділення стеркобіліногену з калом ретикулоцитоз; гі- пербілірубінемія за рахунок непрямої фракції; низький рівень гаптоглобіну (це α-глобулін, який перебуває у високих концен- траціях у плазмі. Він специфічно зв’язується із глобіном у гемо- глобіні. Комплекс гемоглобін-гаптоглобін швидко фагоциту- ється мононуклеарно-фагоцитарною системою підвищення рівня сироваткового заліза, пов’язане з деструкцією еритроци- тів; зниження тривалості життя мічених еритроцитів; компенса- торна гіперплазія червоного ростка в кістковому мозку. Розділ 3. Анеміїї 103 Спадкові гемолітичні анемії, що обумовлені змінами мембрани еритроцитів. Хвороба Міньковського–Шоффара Визначення. Хвороба Міньковського–Шоффара — спадкове захворювання, обумовлене дефектом білків мембра- ни еритроцитів. Етіологія. Захворювання уроджене, спадкового характеру. Воно обумовлено мутаціями в генах, що кодують мем- бранні білки цитоскелета еритроцитів. Успадковується за ау- тосомно-домінантним й аутосомно-рецесивним типами спад- кування. Найчастіше зустрічаються аномалії цитоскелетних білків спектрина й анкірина, рідше інших. Патогенез. Сфероцити утворюються, коли еритроцити проходять через селезінку, втрачаючи при цьому частину клі- тинної мембрани й здобуваючи сферичну форму замість дво- ввігнутої. Передчасна сферуляція еритроцитів веде до вкоро- чення тривалості їхнього життя. Ці клітини втрачають здат- ність до деформації при проходженні у вузьких місцях кровотоку й масивно руйнуються в селезінці. Тривалість життя ери- троцитів коротшає до 12-14 днів, що вимагає компенсаторного посилення роботи еритроїдного ростка кісткового мозку. Клініка. Крім перелічених вище ознак, спостерігаються також конституціональні деформації скелета, або так звані стигми дизембріогенезу (баштовий череп, високе піднебіння, широке перенісся й інші), що пов’язані з компенсаторним і постійним розширенням плацдарму кровотворення в період росту кісток (острівці кровотворення знаходяться здебільшого в плоских кістках). Підвищене виділення білірубіну з жовчю (плейохромія) часто викликає утворення каменів у жовчному міхурі й жовчних протоках. Додаткові методи дослідження. Крім перелічених вище ознак гемолізу, має місце: 1. У крові переважання мікросфероцитів (рис. 3.16); 2. Зниження осмотичної стійкості еритроцитів. Ге- моліз починається при концентрації хлориду натрію, близької до ізотонічного розчину (початок — 0,75-0,8%, кінець — 0,5- 0,6%). У нормі при додаванні еритроцитів до розчину хлориду Гематологія 104 натрію гемоліз починається при його концентрації 0,48%, а 100% еритроцитів руйнуються при 0,32%. |