Гематология. Навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів
 Скачать 4.62 Mb.
|
|
Лікарські препарати, застосування яких може викликати алергічну тромбоцитопенію Фармакологічна група лікарських засобів Найменування препаратів Антибактеріальні Цефалотин, хлорамфенікол, тримексазол, еритроміцин, ізоніазид, тетрациклін, ПАСК, пеніцилін, рифампіцин, сульфаніламіди Протисудомні Карбамазепін, метоін, метосуксимід, фенсу- ксимід Анальгетики, про- тиревматичні Ацетилсаліцилова кислота, індометацин, оксіфенбутазон, парацетамол (ацетоміно- фен, фенацетин, хінідин Сечогінні Діакарб (фонурит), фуросемід, спіронолак- тон, тіазіди Гіпоглікемічні Карбутамід, хлорпроламід, інсулін Протималярійні Мефлохін, хлорохін, акрихін, хінин, гідро- ксихлорин Психотропні Апронал, карбонал, барбітурати, аміназин, діазепам, мепробамат, фенотіазин, промазин Інші Похідні дофаміну, антигістамінні, карбима- зол, дигітоксин, гепарин, мерказоліл, пред- нізолон, стибофен, тіоурацил, вітамін К (водні розчини) Дослідження функцій тромбоцитів Ретенція (адгезивність) тромбоцитів. Метод визна- чення ретенції тромбоцитів на скляних кульках (модифікова- ний). Принцип Визначається кількість тромбоцитів, що затри- муються в колонці із скляними кульками при пропусканні через неї із стандартною швидкістю певного об’єму крові. Нормальні показники: 20—55%. Клінічне значення. Зменшення адгезивности тромбоцитів спостерігається при хворобах Бернарда–Сульє і при хворобі Віллебранда (табл. 2.3.). Гематологія 64 Агрегація тромбоцитів. Більшість способів оцінки аг- регації тромбоцитів полягають у дослідженні швидкості і сту- пеня зменшення оптичної щільності (збільшення світлопро- пускної здатності) тромбоцитарної плазми при додаванні ін- дукторів агрегації. Утворення агрегатів може бути оцінене та- кож візуально або за допомогою мікроскопа. Найчастіше ви- користовуються такі індуктори: розчини аденозиндифосфату (АДФ), ристоцетину (ристоміцину), адреналіну (тоногену). Якісні макроскопічні методи. Тест на агрегацію тром- боцитів під впливом АДФ. Принцип. Візуально визначається наявність або відсутність агрегатів тромбоцитів у пробірці, де досліджувана тромбоцитарна плазма перемішується з індукто- ром агрегації. Клінічне значення. У хворих на тромбастенію і есенці- альну атромбію агрегати взагалі не утворюються. Тест на агрегацію тромбоцитів під впливом адреналіну. Оцінка результатів. У нормі видимі агрегати виникають упродовж 40-50 с. У хворих на тромбастенію і есенціальну атромбію агрегати не утворюються. При порушенні вторинної агрегації час подовжується нас. Тест на агрегацію тромбоцитів з ристоміцином. Оцінка результатів. У хворих, що страждають на хворобу Віллебранда, агрегати, як правило, не виникають або утворюються значно пізніше, ніж у контрольній плазмі. Результат з різницею більше 10 с свідчить про патологічні зміни, при різниці в 5-10 с трактується як сумнівний. В останньому випадку слід провести дослідження з цілою серією розбавле- них розчинів. Оцінка адгезивно-агрегаційної активності тромбо- цитів при їх контакті з поверхнею скловолокна. Адгезивно- агрегаційні реакції тромбоцитів, що протікають в організмі при ушкодженні ендотелію судин, у деякій мірі можуть бути відтворені при контакті з поверхнею скла. Принцип Підраховується кількість тромбоцитів у стабі- лізованійЕДТА крові до і після проходження через склово- локно. Кількісний фотометричний метод дослідження агрега- ції тромбоцитів. Розділ 2. Методи дослідження в гематології 65 За допомогою агрегометра безперервно реєструються зміни світлопропускної здатності тромбоцитарної плазми при додаванні агрегуючих агентів. Нормальні показники. Залежать від типу агрегометра, указані в інструкції. Клінічне значення. Указується в інструкції, проте при трактуванні агрегаційних кривих необхідно враховувати, що в нормі агрегометр викреслює двоступінчату низхідну криву, яка характеризує первинну і вторинну хвилі агрегації. Для всіх агрегуючих агентів характерний зв’язок інтенсивності агрега- ції з їх концентрацією. У цілому при аналізі агрегатограм вра- ховують характер агрегації (однохвилева, двохвилева, повна, неповна, оборотна, необоротна); інтенсивність і швидкість аг- регації, як правило, вираховується за крутизною нахилу кри- вої. При обстеженні хворих з природженою кровоточивістю мікроциркуляторного і мікроциркуляторно-гематомного типів слід мати на увазі диференційно-діагностичне значення поєд- нань порушення агрегації при застосуванні набору стимулято- рів (табл. 3). Ретракція згустку цільної крові. Існують прямі і не- прямі методи оцінки ретракції згустку крові. Перші вимагають наявності спеціальних пристроїв (приладів, пристосувань), що дозволяють виміряти величину ретрактильних сил. Непрямі методи полягають у вимірі об’єму сироватки, що виділяється із згустку після його ретракції, а також по мірі зменшення об’єму згустку розведеної плазми із стандартним вмістом тромбоцитів у процесі його спонтанного стиснення. Непрямі методи є найбільш поширеними в клініці. Якісний (візуальний) метод. Принцип Через стандартний час після інкубації при С оцінюють стиснення згустку цільної нестабілізованої крові. Нормальні показники. У здорових людей ретракція згуст- ку починається через 30-60 хв. Результат вважається позитив- ним за наявності ретракції хоч би в одній пробірці. Результат оцінюється як негативний за відсутності ретракції в х про- бірках. Гематологія 66 Кількісний метод.Принцип. Визначається співвідношен- ня об’ємів сироватки, що виділилася при ретракції, і еритро- цитів, що залишилися в досліджуваній крові. Матеріал для дослідження. Цільна нестабілізована кров. Нормальні показники: 40-95%. Клінічне значення. Ретракція згустку викликається ско- роченням актоміозиноподібного білка тромбоцитів і таким чином знаходиться в прямій залежності від кількості тромбо- цитів і знижується при тромбоцитопенії. Крім того, ретракція залежить від елементів крові, що мають велику массу (напри- клад, інші клітини), і при нормальній кількості тромбоцитів знижується при поліцитемії, лейкемічних формах лейкозу, фі- бриногенемії. І, навпаки, при значній анемії ретракція збіль- шується. При порушенні процесу зсідання крові ретракція, як правило, буває змінена. Тому в пробірку до початку дослід- ження ретракції необхідно внести 0,1 мл суспензії тромбопла- стину. Примітка. Застосування цього методу доцільне тільки в пацієнтів з нормальним вмістом тромбоцитів у крові. Методи дослідження плазменно-коагуляційного (вторинного) гемостазу Методи дослідження коагуляційного гемостазу включа- ють: 1) оцінку першої фази зсідання крові — утворення про- тромбіназного комплексу (за внутрішнім і зовнішнім шляхом 2) оцінку другої фази зсідання крові — утворення тром- біну; 3) оцінку третьої фази зсідання крові — утворення фібрину. Існують також методи дослідження, що характеризують процес зсідання крові в цілому. Як правило, вони входять до групи методів дослідження протромбіназного комплексу. Розділ 2. Методи дослідження в гематології 67 Таблиця 3 Характеристика адгезивно -агрег аційних вл астивостей тромбоцитів при їх прир одженій па тологіі Агрегація під дією АДФ , адреналін у Хвороба синдром) Адгезія 1 хвиля 2 хвиля колаген у ф ібрино - гену рістомі - цин у Ретракція згу стку Тромбастенія Гланцман а Порушена Порушена Поруш ена Поруш ена Нормальна Нормальна Поруш ена Лікар ська тромбоцито - пенія Поруш ена або нормальна Нормальна Поруш ена Поруш ена Нормальна Нормальна Нормальна Недостат - ність реак цій виві льн ення Поруш ена Нормальна Поруш ена Поруш ена Нормальна Нормальна Нормальна Хвороба (синдром ) Бернара – Суль є Порушена Порушена або нормальна Поруш ена або нормальна Нормальна Поруш ена Поруш ена Нормальна Хвороба (синдром ) Віллебранда Поруш ена Нормальна Нормальна Нормальна Нормальна Поруш ена Нормальна Гематологія 68 Методи оцінки першої фази зсідання крові — утворення протромбіназного комплексу Час зсідання крові за Лі-Уайтом у несиліконованій і си- ліконованій пробірках.Принцип. Визначають час зсідання цільної нестабілізованої крові при С. Перед забором крові пробірки нагрівають до С. Гол- кою без шприца забирають 2 мл крові з ліктьової вени в силі- коновану пробірку. При появі в пробірці перших крапель крові включають секундомір. 1 мл крові з силіконованої пробірки обережно переливають у несиліконовану пробірку до мітки 1 мл. Через 2 хв і далі через кожні 30 с обидві пробірки нахи- ляють на 30 — 60˚, стежачи за натіканням крові на стінки про- бірок. Секундомір зупиняють тільки після повного зсідання крові (згусток ковзає по стінці пробірки). Для точнішого ви- значення зсідання доцільно скористатися скляною паличкою, якою можна відокремити згусток (чи його частину) від стінок пробірки. Якщо після відділення згустку залишається кров, яка при нахилі продовжує натікати на стінки пробірок, то се- кундомір зупиняють тільки після повного завершення процесу зсідання. Нормальні показники. Час зсідання венозної крові вне- силіконованій пробірці при С — 5-7 хв, при С — 6- 11 хв; у силіконованій — 15-25 і 15-35 хв відповідно. Клінічне значення. Спонтанний час зсідання складається з трьох фаз. Найтриваліша з них — утворення протромбінази а фаза) — майже 99% часу коагуляції. Тому час зсідання скорочується тільки в результаті прискорення утворення про- тромбінази (прискорення контактної активації, зниження рівня антикоагулянтів, які зв’язують активні фактори зсідання). Це також може бути повязано з появою в кровяному руслі тка- нинного тромбопластину (механічне ушкодження тканин, операції, опіки, післяпологові стани, васкуліти, аутоімунні конфлікти, сепсис та ін.). Скорочення часу згортання за Лі- Уайтом — прогностичний критерій необхідності профілакти- ки тромбозів і тромбоемболії. Подовження часу зсідання відзначається при Розділ 2. Методи дослідження в гематології 69 — зниженні рівня контактної активації (недостатність або молекулярні порушення факторів XII, Флетчера, Фітцже- ральда — Фложе); — зниженні функцій надниркових залоз (нестача кате- холамінів); — природженому або придбаному дефіциті факторів протромбіназоутворення (VIII, IX, XI); — посиленні інактивації активних форм прокоагулянтів при збільшенні активності антитромбіну III, гіпергепаринемії, збільшенні продуктів деградації фібриногену і фібрину). Час зсідання при зниженні швидкості протромбіназоут- ворення значно подовжується в силіконованій пробірці. По- довження часу зсідання крові відзначається також у хворих з різким зниженням вмісту факторів протромбінового комплексу (фаза тромбіноутворення): це важкі форми вірусних гепати- тів, передозування непрямих антикоагулянтів, ДВЗ-синдром, а також патологія, повязана з гіпо- і афібриногенемією. Таким чином, час зсідання, що паралельно визначається в силіконованій і несиліконованій пробірках, дає інформацію про стан швидкості включення контактної активації і дозволяє підрахувати індекс контакту (ІК): ІК = Час зсідання в силіконованій пробірці/Час зсідання в несиліконованій пробірці Індекс контакту вважається нормальним у діапазоні 1,7-3 умовних одиниці. Його зменшення свідчить про схильність до гіперкоагуляції, збільшення — до гіпокоагуляції. Час рекальцифікації стабілізованої плазми. Цей тест є загальнооцінюючим і характеризує процес зсідання крові в цілому, проте у зв’язку з тим, що час утворення протромбінази а фаза згортання) займає близько 99% часу всього процесу гемокоагуляції, цей тест більшою мірою характеризує саме цю фазу. Принцип. Визначають час зсідання тромбоцитарної плазми при додаванні до неї оптимальної кількості хлориду кальцію. Нормальні показники: 60-120 с. Клінічне значення. Скорочення часу рекальцифікації вка- зує на гіперкоагуляцію, подовження — на гіпокоагуляцію. По Гематологія 70 довження часу рекальцифікації зазвичай пов’язане з недостат- ністю чинників протромбіназного комплексу, рідше — інших плазмових факторів (за винятком VII і XIII), наявністю в крові антикоагулянтів прямої дії, дефіцитом Р тромбоцитів (тром- боцитопенія, тромбоцитопатія з недостатністю Р. У клінічній практиці тест використовується рідко. Активований час рекальцифікації плазми (АЧР). Принцип Визначається час зсідання багатої тромбоцитами плазми при додаванні оптимальної кількості Са 2+ в умовах стандартизації каоліном умов контакту в процесі зсідання. Нормальні показники: 50-70 с. Клінічне значення. Результати тесту відображають дефі- цит плазмових факторів зсідання (XII, XI, IX і XIII) або над- лишок антикоагулянтів прямої дії. Визначення активованого часткового тромбоплас- тинового часу плазми (АЧТЧ) за Гаєн та ін., 1968). Надзви- чайна важливість цього тесту визначається тим, що разом із стандартизацією контактної фази каоліном використовується фосфоліпідна активація процесу зсідання крові. У зв’язку з тим, що весь процес зсідання крові протікає на фосфоліпідній матриці (осколки тромбоцитарних мембран, ендотелій судин і т. п, у систему додається кефалін (еритрофосфатид) або част- ковий (парціальний) тромбопластин. Принцип Визначається час рекальцифікації безтромбо- цитарної цитратної плазми в умовах оптимальної активації процесу кефаліном. Додавання кефаліну або його аналогів ви- ключає порушення здатності зсідатися тромбоцитарного генезу за рахунок Р фактору тромбоцитів і робить тест особливо чутливим до дефіциту плазмових факторів зсідання і до над- лишку в крові антикоагулянтів. Додавання каоліну посилює і стандартизує в крові фазу контакту. Нормальні показники тесту 45-55 с. Збільшення цього показника нас і більше свідчить про недостатність процесу зсідання. Примітка. Дослідження роблять не пізніше 2 годин від моменту забору крові. До дослідження плазму зберігають у холодильнику при С. Розділ 2. Методи дослідження в гематології 71 Клінічне значення. Подовження АЧТЧ спостерігається при природженій недостатності плазмових факторів зсідання (виключаючи VII і XIII), при лікуванні антикоагулянтами пря- мої дії, гіперфібринолізі, ДВЗ-синдромі. Скорочення АЧТЧ свідчить про прискорення утворення протромбінази за внутрі- шнім механізмом і розглядається як фактор ризику тромбозів. До дефіциту протромбіну і фібриногену тест малочут- ливий. Аутокоагулограма. за Berkarda et al., 1965; у модифіка- ції Л. Баркагана, 1972, і Є.П. Іванова, 1980) У цьому тесті досліджується динаміка наростання і по- дальшого зниження тромбопластин-тромбінової активності в плазмі, що перевіряється, при її рекальцифікації в присутності гемолізата еритроцитів обстежуваного. Матеріал для дослідження. Цитратна кров і цитратна тромбоцитарна плазма. Дані аутокоагулограми найзручніше відмічати на мі- ліметрівці в процентному вираженні, викреслити діаграму і за нею визначити наступні параметри: А — зсідаючу активність на другій хвилині інкубації ГКС (норма М, σ = ±11,8, m=±2,9); ΜΑ — максимальна зсідаюча активність (норма М, σ = ±5, m=±l,l); T 1 — час досягнення половини МА (норма 3,7±0,2 хв); Т — час досягнення максимальної зсідаючої активності норма 10 хв); ІІТ — індекс інактивації тромбопластину і тромбіну, що розраховується за співвідношенням МА/зсідаюча активність на й хвилині інкубації (М, σ = ±0,4, m = ±0,l). Перший параметр є найбільш мінливим, оскільки відо- бражає самі початкові етапи утворення тромбіну і тромбопла- стину в ГКС. Клінічне значення. Аутокоагулограма є дуже інформа- тивним, легко здійсненним у будь-якій лабораторії тестом, що дозволяє судити про стан як прокоагулянтної і антикоагулянт- ної ланок зсідаючої системи крові, так і про швидкість розвит- ку обох процесів. Гематологія 72 Висхідна частина кривої аутокоагулограми відображає наростання і максимальну активність тромбопластину і тром- біну в крові, що досліджується, при стандартизації контактної і фосфоліпідної фази зсідання крові. За низхідною частиною кривої судять про швидкість і інтенсивність інактивації тромбіну в результаті його сорбції на фібрині (антитромбін I), впливі повільношвидкодійних анти- тромбінів III і IV, а також продуктів фібринолізу (антитромбі- ну VI або ПДФ). При дефіциті плазмових факторів утворення протромбі- нази за внутрішнім шляхом (XII, XI, IX, VIII, а також X, V і II) зменшуються параметри А і особливо МА, збільшуються Т і T2. Такі ж зміни відзначаються і при передозуванні гепарину і інших швидкодійних антикоагулянтів. Якщо підвищується активність повільнодійних антикоа- гулянтів і значно активується фібриноліз, низхідна частина кривої аутокоагулограми круто знижується, і збільшується ІІТ. Аутокоагулограма практично нечутлива до змін у зов- нішньому механізмі утворення протромбінази, а також до по- рушень здатності зсідатися крові, що зумовлена дефіцитом тромбоцитів або нестачею Р кров’яних пластинок, оскільки цей фактор міститься в гемолізаті еритроцитів. Нормальні показники. При інкубації 2 хв час зсідання плазми-субстрату 17-50 сабо зсідаюча активність 20-73%; далі відповідно: 4 хв — 8-25 с, 54-105%; 6 хв — 8-14 с, 82-105%; 8 хв — 7-11 с, 93— 108%; 10 хв — 7-10 с, 93-108%; 20 хв — 7-14 с, 82-108%; 30 хв — 10-18 с, 70-100%; 40 хв — 10-22 с, 59-100%; 50 хв — 12-25 с, 54-88%; 60 хв — 12-32 с, 41-88%. Метод визначення споживання протромбіну за МА. Котовщиковою, З. Д. Федоровою, 1961). Принцип У си- роватці крові здорової людини протромбіну практично немає. При порушенні утворення протромбінази протромбін неповні- стю перетворюється на тромбін і в більшій або меншій кілько- сті залишається в сироватці (іноді майже стільки ж, скільки і в плазмі). При нормальному процесі зсідання весь протромбін повинен перетворюватися на тромбін. Таким чином, за кількі- стю протромбіну (невикористаного), що залишився в сироват- ці, судять про протромбіназоутворення. Розділ 2. Методи дослідження в гематології 73 Матеріал для дослідження. Сироватка крові. Нормальні показники: 73-127%. Клінічне значення. Чим швидше утворюється згусток, тим більше протромбіну в сироватці, тим гірше його спожи- вання, тобто утворення протромбінази вповільнене. Цим тестом не слід нехтувати, оскільки його не можна замінити ні аутокоагулограмою, ні АЧТЧ, ні тестом генерації тромбопластину (ТГТ). Так, у хворих тромбоцитопеніями або тромбоцитопатіями (при порушенні виділення Р тромбоцитів) споживання протромбіну різко порушене, але при цьому ТГТ, аутокоагулограма і АЧТЧ, як правило, знаходяться в межах норми. Тест генерації тромбопластину(Тест Біггс—Дугласа, модифікований). Принцип. Активність тромбопластину, яка визначається в крові, що досліджується, порівнюється з актив- ністю тромбопластину крові здорових людей. При нормальному вмісті в крові факторів V і X, що встановлюється шляхом додаткового визначення протромбінового часу, ТГТ дозволяє виявляти і диференціювати недостатність плазмових факторів VIII, IX, XI XII, а також Р з тромбоцитів (табл. 4.). Таблиця 4 |