Гематология. Навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів
 Скачать 4.62 Mb.
|
|
Уніфікований метод визначення фібринолітичної ак- тивності методом лізису еуглобулінів плазми. Принцип. Час розчинення згустку, встановлений за лізисом еуглобулінової фракції, відображає фібринолітичну активність плазми, звіль- неної від інгібіторів фібринолізу. Нормальні показники: 3-5 годин (183-263 хв). Клінічне значення. При зменшенні фібринолітичного по- тенціалу плазми (порушення активації плазміногену через не- стачу його активаторів, зменшення кількості плазміногену, уповільнення калікреїн-кінінової активації, інгібірування фактору Ха) еуглобуліновий лізис триває більше 300 хв. Це спо- стерігається у хворих на тромбози, тромбоемболії, при ДВЗ-синдромі III — IV стадії, геморагічних васкулітах, сепси- сі, токсикозі вагітності. Уповільнення лізису відображає стан гіперкоагуляції, можливо, передтромботичний стан. Підвищення плазмінового потенціалу сприяє приско- ренню лізису еуглобулінів (менше 150 хв), оскільки плазміно- ген активується внаслідок збільшення екзогенних (стрептокі- наза, стафілокіназа, урокіназа, трипсин та ін.) і ендогенних (активатори тканин, фактор Ха, кінін, калікреїн) активаторів. Cтупінь активації плазміну, як правило, відображує або інтен- сивність внутрішньосудинного зсідання і захисну реакцію ор- ганізму на загрозу утворення тромбів (вторинний фібриноліз), або самостійне включення плазмінової системи в патологічний процес під дією її активаторів (первинний фібриноліз). Гематологія 84 Попри те, що еуглобуліновий фібриноліз відображує по- тенціал плазмінової системи, висновки про її стану цілому і роль у розвитку геморагії або тромбозів можливо тільки після зіставлення даних спонтанного фібринолізу, активності інгібі- торів плазміну і клінічної картини. До недоліків цього методу слід віднести те, що виконан- ня його займає досить багато часу. При видаленні надосадної рідини з пробірки треба ретельно зняти залишки крапель зі стінок фільтрувальним папером і при цьому не торкнутися еуглобулінового осаду. При утворенні згустку пробірку не можна струшувати, оскільки згусток ретрагує, що веде до подовження його лізису. Метод одномоментного визначення еуглобулінового фібринолізу і антиплазмінової активності за L.Donner, 1959; НА. Шилко, 1966; Є.П.Івановим, 1971). Принцип. Заре- зультатами роздільного визначення часу лізису еуглобулінів у двох пробах оцінюють фібринолітичний потенціал і антифіб- ринолітичні властивості плазми хворого. Нормальні показники. Еуглобуліновий лізис — 270± 5,6 хв; антиплазмінова активність — 622±10,2 хв. Співвідно- шення антиплазмін/плазмін 2,3±0,054 у. о. Клінічне значення. Збільшення антиплазмінової активно- сті свідчить про підвищення активності плазмінової системи. Зазвичай це буває при зниженні рівня антиплазмінів, рідше — через збільшення кількості активних компонентів плазміну. Іноді в цих ситуаціях з’являються ознаки кровоточивості. При зниженні антиплазмінової активності зменшується активний плазміновий потенціал унаслідок зменшення актива- торів плазміногену крові або зростання їх плазмінової актив- ності, що веде до поглиблення передтромботичного і гіперкоа- гуляційного стану крові. Визначення гемостатичних властивостей кровяного згустку Уніфікований кількісний метод визначення фактору XIII за В. П. Балудою та ін., 1965). Принцип. Метод ґрунту- ється на визначенні часу розчинення згустку фібрину в розчи- Розділ 2. Методи дослідження в гематології 85 ні щавлевокислої сечовини і монойодоцтової кислоти. Остан- ня блокує активність фактору XIII. Час розчинення згустку залежить від активності фактору XIII плазми. Нормальні показники: 70±15 с, що береться за 100%. Клінічне значення. Активність фібрин стабілізуючого фактору відзначається при його природженій недостатності або масивному споживанні, наприклад при ДВЗ-синдромі. Кількісне визначення фактору Віллебранда.(у модифі- кації Б.Ф. Архипова, Л. З. Баркагана, Л. В. Марамзиної, 1982). Принцип Визначається вплив плазмового фактору Віллебран- да (ФВ) на аглютинацію тромбоцитів під впливом ристоміци- ну. Тромбоцити заздалегідь оброблені формаліном і не схильні до ніякої аглютинації, окрім ристоміцинової. Результати тесту оцінюються візуально за часом появи перших агрегатів. Нормальні показники: 80-120%, (103±4,3%). Клінічне значення. ФВ має три види біологічної активно- сті — прокоагулянтну, антигенну і активність фактору Вілле- бранда. Займаючи ключове місце у взаємодії всіх ланок систе- ми гемостазу, ФВ відіграє важливу роль яку процесі адгезії тромбоцитів, так і активації зсідання крові. Зниження рівня ФВ — основна ознака хвороби Вілле- бранда. Оскільки ФВ синтезується в основному в ендотелії, підвищення його рівня в плазмі є одним з основних показників ушкодження судинної стінки при різних передтромботичних станах, тромбозах, системних мікротромбоваскулітах і ДВЗ-синдромах. Нормальні значення показників зсідання крові представ- лені в табл. 5. Гематологія 86 Таблиця 5 Показники гемостазіограми в нормі Вид гемостазу Тести Одини- ці ви- міру Нормаль- ні показ- ники 1 2 3 4 Гематокрит % 0,35 — 0,5 Кількість тромбоцитів × 10 л 140 — 400 Тривалість кровотечі за Дьюком хв 1 — 3 за Айві хв 1 — 7 % 30 — 40 Адгезія тромбоцитів × 10 л 60 — 100 % 30 — 40 Агрегація тромбоцитів × 10 л 60 — 100 Первинний (судинно- тромбоцитар- ний) Резистентність капілярів Кільк. петехій 0 — 5 Час зсідання за Лі-Уайтом: несиліконована пробірка, силіконована пробірка хв хв 5 — 7 14 — 20 Активований час рекальцифікації (АЧР) с 50 — 70 Каолін-кефаліновий час (АЧТЧ, АПТЧ) с 30 — 45 Вторинний (плазмово- коагуляцій- ний) Аутокоагулограма: сна хв на 10 хв 7 — 11 7 — 11 Фактор XII (Хагемана) % 30 — 225 Фаза 1 (протромбіна- зоутворення) Фактор X (Прауер- Стюарта) Антигемо- фільні фактори: % 80 — 120 Розділ 2. Методи дослідження в гематології 87 Закінчення табл. 5 1 2 3 4 Фактор VIII (антигемо- фільний глобулін А) % 50 — 200 Фактор IX (антигемо- фільний глобулін В) % 90 — 110 Фактор XI (антигемо- фільний глобулін С) % 70 — 120 Протромбіновий час (фактори II, V, VII, X) с Фактор II (протромбін) % 80 — 100 Фактор V (проакцелерин) % 60 — 200 Фаза 2 (тромбіно- утворення) Фактор VII (проконвертин) % 80 — 120 Фактор I (фібриноген) гл 1,7 — 3,5 Етанолова проба Фаза 3 (фібрино- утворення) Πротамін-сульфатна Тромбіновий час с 14 — 16 Толерантність плазми до гепарину хв 10 — 16 Анти- коагулянтна система Антитромбін III с 19 — 69 Спонтанний фібриноліз % 10 — 20 Еуглобуліновий фібриноліз хв 150 — 200 Фібриноліти- чна система Інгібітори фібринолізу ум. од. 1,5 — 2,0 Ретракція Фібриназа — ф. XIII % с 60 — 75 50 — 100 V — об’єм згустку мл 0,5 — 0,65 S — співвідношення у згустку формових елементів і сироватки ум. од. 1,7 — 2,5 Гемостатичні властивості кровяного згустку J — показник структури згустку гл 14 — 25 Гематологія 88 Граф логічної структури теми «Методи дослідження в гематології» Методи дослідження Дослід- ження кісткового мозку Дослід- ження лімфатич- них вузлів Дослі- дження білків плазми крові Дослід- ження системи гемостазу Морфологічне (стернальна пункція, трепанобіопсія) Цитохімічне дослідження бластів (ШИК-реакція, PAS-реакція, визначення активності пероксидази) Лейкози, мієло- диспластичний синдром, мно- жинна мієлома, істинна поліци- темія, мегалобла- стна анемія Визначення варіанта лейкозу Біопсія (пункційна аспіраційна, ексцизійна) Дослідження мазків-відбитків Лімфогрануле- матоз, лімфоми, лімфосаркоми Електрофорез Кількісні, якісні методи Залізодефіцитна, гемолітична анемії, гострий лейкоз, лімфоми, лімфогрануле- матоз, множинна мієлома, моно- і поліклональна гаммапатії, диспротеїнемія Первинний гемостаз Коагуляційний гемостаз Антикоагуляційна система Система фібринолізу Геморагічні діатези, ДВЗ-синдром, сепсис, гіперсп- ленізм, гестози вагітності Розділ 2. Методи дослідження в гематології 89 ТЕСТОВІ ЗАВДАННЯ Завдання 1 У процесі обстеження хворої С, 66 років, госпіталізованої з приводу важкої анемії, при об’єктивному обстеженні виявлені: жовтушність склер, атрофія сосочків язика; симетричні паресте- зії, порушення ходи спленомегалія. При інструментальному до- слідженні: атрофічний гастрит з ахлоргідрією. В аналізі крові ви- явлений макроцитоз. Який метод дослідження необхідно обов’яз- ково зробити в даному випадку для уточнення діагнозу? А) стернальну пункцію, визначення рівня вітаміну В в сироватці крові; B) УЗД органів черевної порожнини; C) люмбальну пункцію; D) фіброгастродуоденоскопію (ФГДС); E) оглядову рентгенографію органів грудної клітки. Завдання 2 Хворий Р, 56 років, відмічає безболісне збільшення лімфовузлів, різко виражену загальну слабкість, підвищення температури тіла до С, пітливість, головний біль, відсут- ність апетиту; протягом останніх 3 місяців схуднув на 9 кг. При об’єктивному огляді виявлена гіперплазія ясен, виражене збільшення лімфовузлів; у загальному аналізі крові: еритроци- ти — 3,6 Т/л, лейкоцити — 9 Гл, гемоглобін — 125 гл, КП — 0,9; тромбоцити — 120 Гл, паличкоядерні — 5%, сегменто- ядерні — 61%, лімфоцити — 22%, моноцити — 12%. Який з додаткових методів дослідження необхідно при- значити для виключення гемобластозу? А) стернальна пункція; B) біопсія селезінки; C) біопсія печінки; D) УЗД селезінки; E) комп’ютерна томографія органів грудної клітки. Завдання 3 У загальному аналізі крові хворої К, 29 років, виявлено: еритроцити — 3,7 Т/л, гемоглобін — 122 гл, КП — 1,0, тром- Гематологія 90 боцити — 109 Гл, лейкоцити — 8,3 Гл, еозинофіли — 1%, базофіли — 1%, паличкоядерні — 4%, сегментоядерні — 58%, лімфоцити — 32%, моноцити — 4%, ШОЕ — 14 мм/год. Оці- ніть цей аналіз крові. А) норма B) анемія; C) лейкопенія; D) лейкоцитоз E) тромбоцитопенія. Завдання 4 У хворого Д, 52 років, відзначаються багрово-синюш- не забарвлення шкіри, підвищення артеріального тиску до 180/100 мм рт.ст., збільшення селезінки (4 см з-під краю ребрової дуги. Аналіз крові: еритроцити — 6,2 Т/л, гемоглобін — 206 гл, КП — 1,0, тромбоцити — 580 Гл, лейкоцити — 11,3 Гл, еозино- філи — 3%, паличкоядерні — 8%, сегментоядерні — 74%, лімфо- цити — 15%, моноцити — 4%, ШОЕ — 2 мм/год. Який метод може бути використаний для уточнення діагнозу? А) стернальна пункція; B) трепанобіопсія клубової кістки; C) біопсія пункції селезінки; D) КТ органів черевної порожнини; E) УЗД органів черевної порожнини. Завдання 5 У хворого І, що страждає на множинну мієлому, в аналізі крові: еритроцити — 2,5 Т/л, гемоглобін — 105 гл, КП — 1,0, тромбоцити — 247 Гл, лейкоцити — 3,61 Гл, ШОЕ — 53 мм/год. У біохімічному аналізі крові: загальний білок — 87,8 гл, альбумін — 35,7 гл, кальцій — 2,27 ммоль/л. Які додаткові методи дослідження слід провести для ви- значення стадії мієломи? А) кількісна оцінка імуноглобулінів; B) імуноелектрофорез плазми крові; C) рентген-дослідження плоских кісток; D) імуноелектрофорез сечі; E) усі перелічені. Розділ 3. Анеміїї 91 Розділ 3 АНЕМІЇ Анемія — клініко-гематологічний синдром, що характе- ризується зниженням кількості гемоглобіну й еритроцитів в одиниці об’єму крові. Вони займають значне місце в структурі захворюваності. У цілому переважна більшість анемій (65- 75%) обумовлені залізодефіцитними станами, 15-25% — ви- кликані дефіцитом вітаміну В, і лише в 10% випадках діагно- стується гемолітична або апластична анемії. Діагностувати анемію досить просто, однак, слід зазна- чити, що лікарі найчастіше просто не звертають уваги на зни- ження гемоглобіну в їхніх пацієнтів. За даними суцільного до- слідження історій хвороби виписаних зі стаціонару пацієнтів, серед історій, у яких експертом було відзначене зниження ге- моглобіну, лише в 10% випадків це знайшло відбиття в діагно- зі, були проведені додаткові дослідження й змінене лікування; а в 90% лікар повністю ігнорував анемію! Анемічний синдром може бути проявом безлічі захво- рювань: лімфопроліферативних, ендокринних, системних за- хворювань сполучної тканини, хронічної ниркової недостат- ності, пневмоній, хронічних активних гепатитів і т. д. Процес діагностики є найчастіше надзвичайно складним і вимагає залучення фахівців різних галузей медицини. Таким чином, виходячи з вищесказаного, вивчення цієї проблеми актуальной необхідно фахівцеві будь-якого профілю. Цілі навчання Мета (загальна): уміти проводити диференціальну діа- гностику між захворюваннями, що супроводжуються синдромом «анемія». Конкретні цілі — уміти: 1. Вибрати зі скарг, даних анамнезу й об’єктивного до- слідження відомості, що відбивають наявність захво- рювання кровотворної системи. 2. Виділити провідні синдроми при анеміях. Гематологія 92 3. Скласти індивідуальну схему діагностичного пошуку й інтерпретувати ці дані при анеміях. 4. Проводити диференціальну діагностику між захво- рюваннями, що супроводжуються синдромом «ане- мія» на підставі діагностичного алгоритму. 5. Обґрунтувати принципи ведення хворого. 6. Анемія — це зниження концентрації гемоглобіну, що, як правило, супроводжується зменшенням числа еритроцитів в одиниці об’єму крові. Епідеміологія. Анемія — це патологія системи крові, що найчастіше зустрічається в медичній практиці. Патогенез, діагностика й лікування анемій добре вивчені, однак лікарі допускають безліч помилок — від несвоєчасної й неправиль- ної діагностики до неадекватного лікування цієї патології. За даними ВООЗ, анеміями страждає 1 987 300 000 жителів пла- нети, тобто на Землі це одна із частих, якщо не найчастіша, група хвороб. Поширеність анемій збільшується з віком, і в осіб старше 65 років становить 90,3 випадків на 1000 чоловіків і 69,1 — на 1000 жінок. Клініка. Із клінічної точки зору, необхідно виділити анемічний синдром, тобто комбінація лабораторних ознак анемії і її клінічних проявів, обумовлених гіпоксією й гіпоксе- мією, які можуть мати місце при анемії будь-якого генезу. Скарги. Загальні: слабість, підвищена стомлюваність, запаморочення, синкопальні й ортостатичні стани, зниження пам’яті. З боку серцево-судинної системи: задишка, серцебиття; у випадку наявності ІХС — загострення її симптомів. Об’єктивні дані. При зовнішньому огляді — блідість рис. 3.1.). З боку серцево-судинної системи: тахікардія, систоліч- ний шум над верхівкою серця, обумовлений турбулентним рухом крові через мітральний клапан, унаслідок зниження її в’язкості в результаті зменшення кількості еритроцитів. Додаткові методи дослідження. Клінічний аналіз крові: за критеріями ВООЗ, анемію в дорослих діагностують, якщо рівень гемоглобіну знижується менш 125 гл. Згідно з реко- мендаціями Американського товариства гематологів анемія в Розділ 3. Анеміїї 93 чоловіків діагностується при зниженні рівня гемоглобіну менш 135 гл, у жінок — менш 125 гл. Класифікація. У наш час загальноприйнятої класифі- кації анемій немає. До цього питання підходять із різних по- зицій. І. Патогенетична Унаслідок втрати еритроцитів при кровотечі (гостра й хронічна постгеморагічні); Унаслідок підвищеного руйнування еритроцитів (гемолітичні); Унаслідок порушеного синтезу гемоглобіну (залізоде- фіцитна, сидероахрестична) і дозрівання еритроцитів (мегало- бластні, гіпо- і апластичні). II. За ступенем важкості Легкий — зниження рівня Hb на 5-19,9% від нижньої границі норми. Середній — зниження рівня Hb на 20-39,9%. Важкий — зниження рівня Hb більш, ніж на 40%. Зниження рівня Hb менше, ніж на 5% вважається нормою. III. За здатністю до регенерації Норморегенераторні — кількість ретикулоцитів (рис. 3.2.) 0,2-1,2%. Гіпорегентарторні — ретикулоцити < 0,2%. Гіперрегенераторні — ретикулоцити > 0,2%. IV. За змістом гемоглобіну в еритроцитах Гіпохромна (кольоровий показник менш 0,8) — при де- фіциті заліза (рис. 3.3.); Гіперхромна (кольоровий показник більш 1,05) — В- та фолієводефицитні анемії (рис. 3.4.); Нормохромна (кольоровий показник у межах 0,8-1,05) — більшість інших анемій (рис. 3.5.). V. За діаметром еритроцитів Нормоцитарні (7-8 мкм) — апластична (рис. 3.6.); Мікроцитарні (менш 7 мкм) — залізодефіцитна, гемолі- тичні (рис. 3.7.); Макроцитарні (більш 8 мкм) — В 12 -дефіцитна (рис. 3.8.). Гематологія 94 ЗАЛІЗОДЕФІЦИТНА АНЕМІЯ Визначення. Залізодефіцитна анемія (ЗДА) — патоло- гічний стан, в основі якого лежить дефіцит заліза в організмі, що супроводжується порушенням синтезу пігменту гема в мо- лекулі гемоглобіну, до складу якого входять іони заліза, пов’я- зані з пігментом порфірином, і, як наслідок, розвитком анемії. Епідеміологія. Залізодефіцитна анемія посідає перше мі- сце серед 38 найпоширеніших захворювань людини. За даними ВООЗ, залізодефіцитна анемія становить 90% усіх анемій. Етіологія. Виділяють наступні причини розвитку залі- зодефіцитних станів: 1. Утрати заліза, обумовлені кровотечами: а) менстру- альні, метрорагії; б) зі шлунково-кишкового тракту (ясневі; виразкові; гемороїдальні); в) із сечостатевої системи. 2. Аліментарна недостатність заліза (недостатнє вжи- вання в їжу м’ясних продуктів). 3. Порушення всмоктування заліза в шлунково- кишковому тракті: а) гастректомії; б) анацидний гастрит в) хронічні панкреатити; г) ентерити. 4. Порушення транспорту заліза при зниженні рівня трансферину — білка, що його переносить (при гіпо- протеїнеміях різного генезу. 5. Конкурентне споживання заліза в кишечнику а) дис- бактеріоз; б) дивертикульоз. 6. Перерозподіл уже засвоєного заліза між клітинами, що не містять гемоглобін і міоглобін: а) інфекції; б) пухлини. 7. Підвищена потреба в залізі: а) вагітність; б) лактація; в) швидке зростання у пубертатному періоді. Патогенез. Розвиток дефіциту заліза в організмі проходить кілька стадій: прелатентний дефіцит заліза, латентний дефіцит заліза й безпосередньо ЗДА. При цьому в першу чергу знижується кількість заліза, депонованого в органах і ткани- нах, потім зменшується кількість транспортного заліза й заліза гемовміщуючих ферментів і, нарешті, заліза, необхідного для синтезу гемоглобіну. Унаслідок дефіциту заліза порушується |