Гематология. Навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів
 Скачать 4.62 Mb.
|
|
3. Проба Кумбса (на наявність антитіл) негативна При прямій пробі Кумбса наявність антитіл на поверхні ерит- роцитів приводить до зв’язування антитіл, що додаються, і аг- лютинації, при непрямій — антитіла, що перебувають у крові хворого, преципітують еритроцити сенсибілізованого барана. Для діагностики спадкових гемолітичних анемій важли- ве значення має ретельно зібраний сімейний анамнез. Ускладнення. 1. Гострий гемолітичний криз — це синдром, що ха- рактеризується різким загостренням клінічних і лабораторних ознак гемолізу еритроцитів. Його клінічними ознаками є різке погіршення стану, посилення жовтяниці, лихоманка, озноб, біль у попереку (ураження нирок), у животі (болючість селе- зінки й печінки), порушення свідомості, шок. Швидко нарос- тає важкість анемії, ретикулоцитоз, лейкоцитоз із нейтрофіль- ним зсувом, уробілінурія. Цей стан вимагає термінової госпі- талізації пацієнта. 2. Апластичний криз як результат різкого зниження еритропоезу в кістковому мозку. 3. Жовчнокам’яна хвороба з нападами печінкової ко- льки й розвитком механічної жовтяниці, біліарний гепатит, цироз. Діагноз. Діагноз встановлюється при наявності сімейно- го анамнезу захворювання, відповідної морфологічної картини еритроцитів і зниження їхньої осмотичної резистентності. Диференціальний діагноз. Спадковий сфероцитоз не- обхідно диференціювати з іншими захворюваннями, що су- проводжуються жовтяницею й збільшенням селезінки: вірус- ний гепатит, цироз печінки, синдром Жильбера й ін. Діагнос- тичними ознаками є зменшення діаметра еритроцитів, ретику- лоцитоз, нормальна активність сироваткових ферментів. Та- кож диференціальну діагностику необхідно проводити зане- міями, при яких спостерігається симптоматичний сфероцитоз: аутоімунна гемолітична анемія, дизеритропоетична анемія. У цьому випадку потрібно ґрунтуватися на сімейному анамнезі, наявності конституціональних деформацій скелета, відсутнос- Розділ 3. Анеміїї 105 ті антиеритроцитарних антитіл, а при дизеритропоетичній анемії — брати до уваги результати дослідження пунктату кісткового мозку. Лікування. Найбільш ефективним методом лікування є спленектомія. У результаті цієї операції видаляється органу якому утворюються й руйнуються сфероцити. Відсутність ефекту від спленектомії може бути повязана або з неправиль- ним діагнозом, або з наявністю додаткової селезінки. Лікування гемолітичного кризу. 1. Відновлення ОЦК — реополіглюкін, фізіологічний розчин. Ці засоби не тільки збільшують ОЦК, але й знижують її в’язкість, попереджають агрегацію формових елементів кро- ві, внутрішньосудинну коагуляцію, нейтралізують токсичні продукти гемолізу, сприяють їхньому виведенню. 2. Нейтралізація токсичних продуктів і стимуляція ді- урезу — фуросемід в/в. 3. Ліквідація ацидозу — NaHCO3 4% — попереджає утворення солянокислого гематину в ниркових канальцях. 4. Плазмаферез і гемодіаліз. 5. Глюкокортикостероїди в/в в дозі 1-1,5 мг/кг. 6. Переливання еритроцитарної маси (тільки тричі від- митої для видалення сенсибілізуючих факторів). Лікування апластичного кризу включає в себе транс- фузії еритроцитарної маси. Набуті гемолітичні анемії Класифікація I. Імунні: 1. З тепловими антитілами (IgG). 2. З холодовими антитілами (IgM) (холодова аглютині- нова хвороба. 3. З холодовими антитілами (IgG) (пароксизмальна хо- лодова гемоглобінурія). 4. З медикаментозно індукованими антитілами. а) аутоімунні; б) гаптенові. II. Травматична гемолітична анемія. Гематологія 106 III. Гемолітична анемія внаслідок токсичного впливу на мембрану (отрути, важкі метали, органічні сполуки). IV. Пароксизмальна нічна гемоглобінурія. Імунні гемолітичні анемії Визначення. Імунні гемолітичні анемії (ІГА) — це гру- па захворювань, обумовлених участю імунних механізмів (ан- титіла, сенсибілізовані лімфоцити) у руйнуванні власних ери- троцитів хворого. Класифікація 1. Ізоімунні (антитіла проти групових факторів еритро- цитів): а) гемолітична хвороба плода й немовляти; б) несумісні гемотрансфузії. 2. Трансімунні (антиеритроцитарні антитіла матері, що хворіє на ІГА, пасивно переходять через плаценту й виклика- ють гемолітичну анемію в дитини); 3. Гетероімунні: а) викликані дією ліків; б) обумовлені інфекцією; 4. Аутоімунні: аз неповними тепловими аглютинінами (IgG); з тепловими гемолізинами з максимальною актив- ністю при звичайній температурі тіла; б) з холодовими аглютинінами (IgM); з холодовими гемолізинами з максимальною активністю при переохолодженні. Аутоімунні гемолітичні анемії Визначення. Аутоімунні гемолітичні анемії — це ане- мії, обумовлені утворенням антитіл до власних антигенів ери- троцитів, що веде до їхнього руйнування. Етіологія. Причинами аутоімунної гемолітичної анемії можуть бути: СЧВ, аутоімунний гепатит, аутоімунний тиреої- дит, антифосфоліпідний синдром, лімфоми, хронічний лімфо- лейкоз, СНІД, хронічний гепатит, неспецифічний виразковий Розділ 3. Анеміїї 107 коліт, злоякісні пухлини, інфекційні захворювання, приймання препаратів метилдофи, антибіотиків, протитуберкульозних, протималярійних засобів, гідрохлортіазиду, нестероїдних про- тизапальних засобів. Якщо причина захворювання не виявлена, то воно вва- жається ідіопатичним ( без відомої причини. Патогенез. Гемолітична анемія з тепловими антиті- лами зустрічається частіше в жінок, будучи найчастішою ге- молітичною анемією. Неповні теплові аглютиніни фіксуються на еритроцитах, змінюючи проникність мембрани для іонів натрію. Розвивається сфероцитоз і зниження осмотичної рези- стентності, і такі еритроцити елімінуються в селезінці, а гемо- ліз носить внутрішньоклітинний характер з відповідними клі- нічними проявами, лабораторними ознаками, зазначеними вище. При серологічному дослідженні на поверхні еритроци- тів за допомогою прямої проби Кумбса виявляються неповні блокуючі теплові аглютиніни. Теплові й холодові гемолізини, повні холодові аглюти- ніни викликають руйнування еритроцитів у судинному руслі з розвитком внутрішньосудинного гемолізу. Його наслідком є гіпергемоглобінемія, гемоглобінурія (яка проявляється темною сечею, гемосидеринурія. Ці антитіла можна виявити за допомогою непрямої проби Кумбса. Холодова імунна гемолітична анемія. Минущий імун- ний гемоліз холодового типу зазвичай пов’язаний з інфекцією, особливо викликаною Mycoplasma pneumonie і вірусом Епш- тейна–Барр. При холодовій гемолітичній анемії відбувається також аглютинація еритроцитів у капілярах на холоді, що при- зводить до порушень периферичного кровообігу (акроціаноз, синдром Рейно). Клініка. Основними клінічними синдромами при ауто- імунній гемолітичній анемії є анемічний і гемолітичний (опи- сані вище). Діагноз. Критерієм діагнозу є позитивна проба Кумбса. Диференціальна діагностика. Диференціювати ауто- імунну гемолітичну анемію необхідно із захворюванями печі- нки, що протікають із жовтяницею, хворобами нирок, іншими анеміями (дизеритропоетичною і мегалобластною, які також Гематологія 108 супроводжуються деякими симптомами гемолізу), зі спадко- вими гемолітичними анеміями, хворобою Маркіафави-Мікелі. У ряді випадків виникає необхідність диференціювати ідіопа- тичні форми захворювання від симптоматичних. У цьому ви- падку симптоми гемолізу поєднуються з ознаками основного захворювання. Лікування. Лікування імунної гемолітичної анемії включає усунення, якщо це можливо, основного патологічного стану, що викликає гемоліз; пригнічення утворення антитіл і/або інгібування знищення покритих антитілами еритроцитів у селезінці й печінці. 1. Глюкокортикоїдна терапія. Глюкокортикоїди при- гнічують утворення антитіл до еритроцитів і тим самим змен- шують гемоліз. Призначають преднізолон у добовій дозі 60- 80 мг. Доза може бути збільшена до 150 мг і вище. Вона роз- поділяється на 3 прийоми у співвідношенні 3:2:1. Такий роз- поділ пов’язаний із циркадною активністю власних глюкокор- тикоїдів: ранком вона мінімальна, а до вечора наростає. По мірі зменшення проявів гемолізу доза преднізолону поступово знижується до повної відміни. 2. Спленектомія для запобігання руйнування в ній ери- троцитів рекомендується хворим, у яких лікування глюкокор- тикоїдами неефективно (більш 4-5 місяців) і дає позитивні ре- зультати в 60% хворих. Проведення спленектомії не рекомен- дується при холодовій гемолітичній анемії, оскільки еритро- цити з активованим на них комплементом С, елімінуються здебільшого в печінці. 3. Цитостатики блокують утворення антитіл до ерит- роцитів і призначаються при відсутності ефекту від глюкокор- тикоїдів і спленектомії. Рекомендуються азатіоприн 100- 150 мг на добу, циклофосфамід 400 мг через день, мер- каптопурин 150-200 мг на добу. 4. Плазмаферез (при С) показаний при аутоімунній гемолітичній анемії з холодовими антитілами. 5. Від переливань еритроцитарної маси при гемолі- тичній анемії слід максимально втримуватися, оскільки вони можуть підсилити гемоліз. Проведення трансфузій з викорис- танням тричі відмитих або розморожених еритроцитів можли- Розділ 3. Анеміїї 109 во в стадії глибокого гемолітичного кризу, а також при швид- кому зниженні гемоглобіну до 30-40 гл з гіпоксією головного мозку й міокарда. Профілактика. Для профілактики гемолітичних кризів при аутоімунній гемолітичній анемії з холодовими антитілами хворі повинні уникати переохолодження. Пароксизмальна нічна гемоглобінурія хвороба Маркіафави-Мікелі) Визначення. Пароксизмальна нічна гемоглобінурія — набута гемолітична анемія, повязана з дефектом мембрани еритроцитів, що обумовлює їхню підвищену чутливість до лі- зису комплементом сироватки. Етіологія. Останнім часом її розглядають як клонове за- хворювання, при якому патологічну інформацію одержує загальна клітина-попередниця мієлопоезу. У зв’язку із цим при даній патології одночасно з еритроцитами з’являється не- ста-більність мембрани гранулоцитів і тромбоцитів. Патогенез. В основі підсиленого руйнування клітин ле- жить зміна структури оболонки еритроцитів, що викликає їх- ню підвищену чутливість до впливу комплементу. Захворю- вання протікає із внутрішньосудинним гемолізом. Клініка. Напади гемоглобінурії можуть розвиватися без видимої причини, їхньому прояву сприяють гемотрансфузії, приймання препаратів заліза, вакцинації, інфекції, оперативні втручання, фізична перенапруга. Захворювання проявляється гострими нападами болю в спині, гемоглобінемією, гемогло- бінурією (більш виражена під час сну, гемосидеринурією. Характерним симптомом гемоглобінурії є також напад болю в животі, обумовлений тромбозами дрібних мезентеріальних судин. Відзначаються тромбози й інших локалізацій. Причиною подібних ускладнень є агрегація тромбоцитів, викликана неконтрольованою активацією комплементу. Додаткові методи дослідження 1. Загальний клінічний аналіз крові. Крім змін, харак- терних для гемолізу спостерігаються лейкопенія за рахунок нейтрофільних гранулоцитів і тромбоцитопенія. Гематологія 110 2. Мієлограма. У стернальному пунктаті — подразнення червоного ростка, зниження кількості мегакаріоцитів. 3. Дослідження для виявлення аномального лізису ери- троцитів у присутності комплементу, активованого за допо- могою підкисленої сироватки. Із цією метою використовують тест Хема або лізис у гіпотонічному середовищі в присутності сахарози. 4. Проточна цитометрія. У цей час можлива пряма ді- агностика методом проточної цитометрії, що дозволяє встано- вити відсутність на еритроцитарній мембрані фактора приско- рення розпаду й інгібітору реактивного лізису. 5. Загальний аналіз нічної порції сечі. Виявляються уробіліноген і гемосидерин. Діагноз. Діагностика заснована на виявленні аномального лізису еритроцитів і відсутності на еритроцитар- ній мембрані фактора прискорення розпаду й інгібітору реактивного лізису. Диференціальний діагноз. Диференціювати пароксиз- мальну нічну гемоглобінурію треба з рядом гемолітичних анемій. Значні труднощі являє собою диференціальна діагнос- тика з гемолізиновою формою аутоімунної гемолітичної ане- мії. Однак при ній кількість лейкоцитів підвищена, прийом преднізолону має позитивний ефект, у сироватці крові вияв- ляються гемолізини. Лікування 1. Переливання еритроцитарної маси 2. Анаболічні препарати мають антикомплементарну дію — неробол по 0,005 г 4 рази на добу. 3. Лікування тромбозів — гепарин 5000 Од 2-3 рази на добу підшкірно 2 тижні. АПЛАСТИЧНА АНЕМІЯ Визначення. Апластична анемія — це захворювання, що виникає в результаті пошкодження стовбурової клітини (попередниці всіх клітин крові) кісткового мозку, наслідком Розділ 3. Анеміїї 111 чого є глибоке пригнічення трьох ростків кровотворення в кіс- тковому мозку. Епідеміологія. Апластична анемія — досить рідке за- хворювання (його частота становить 5 випадків на 1 млн насе- лення на рік), але в той же час — одне з найважчих розладів гемопоезу з летальністю, яка перевищує 80%. Зустрічається частіше в осіб молодого віку. Етіологія і класифікація. Етіологія апластичної анемії різноманітна й до кінця ще не з’ясована. За етіологічною озна- кою виділяють: 1. Уроджені апластичні анемії. 2. Набуті апластичні анемії: а) ідіопатичні; б) з відомою етіологією. Можливими причинами захворювання можуть бути: хімічні агенти: бензол, тринітротолуол, інсектициди; Фізичний вплив — іонізуюче опромінення, високо час- тотні електромагнітні коливання; Підвищена чутливість до медикаментозних препаратів: антибіотики — левоміцетин, тетрациклін, стрептоміцин; суль- фаніламіди, нестероїдні протизапальні засоби — індометацин, фенілбутазон, бутадіон; ненаркотичні анальгетики, солі золота, барбітурати, деякі нейролептики, антитиреоїдні препарати, протисудомні засоби (карбамазепін), цитостатики, декарис. 1. Захворювання: пароксизмальна нічна гемоглобінурія; вірусні — гепатит, інфекційний мононуклеоз, ВІЛ, вплив ци- томегаловірусу, вірусу герпесу, парвовірусів; імунні — хвороба трансплантат проти хазяїна», еозинофільний фасціїт, ти- мома, карцинома тимусу. Патогенез. В основі розвитку апластичної анемії лежить кілька патофізіологічних компонентів: 1. Внутрішній дефект стовбурової клітини крові, якому приділяється провідна роль у патогенезі аплазії. На користь цього говорить частий розвиток у хворих на апластичну ане- мію клональних захворювань кісткового мозку, таких як паро- ксизмальна нічна гемоглобінурія, мієлодиспластичний синдром і гострий нелімфобластний лейкоз. Гематологія 112 2. Імунна реакція на гемопоетичну тканину. При цьому реакція імунної системи спрямована проти антигенів, що з’яв- ляються на цитоплазматичній мембрані стовбурової клітини крові в результаті мутації в її генетичному апараті. У кістко- вому мозку й периферичній крові хворих на апластичну ане- мію часто знаходять активовані цитотоксичні Т-лімфоцити, які здатні виробляти як інтерферон, так і фактор некрозу пух- лини — антипроліферативні цитокіни, що пригнічують гемо- поез за рахунок індукції апоптозу в гемопоетичних клітинах- мішенях. 3. Дефект підтримуючої функції мікрооточення (клітин- ні й неклітинні елементи, що безпосередньо не беруть участь у кровотворенні, але утворюють тривимірний структурний матрикс, де стовбурові клітини та їх нащадки проліферують і ди- ференціюються перед переміщенням у кровоток. 4. Спадковий генетичний дефект. У 1994 році була сформульована концепція про роль протипухлинного імунітету в подальшій долі дефектної кліти- ни. Якщо має місце нормоергічна реакція імунної системи, то дефектна клітина елімінується. Якщо протипухлинний захист ослаблений, то з дефектної клітини розів’ється неопластичний клон — виникне пухлинне захворювання кісткового мозку. Якщо імунна реакція буде носити гіперергічний характер, то розвиток дефектної стовбурової клітини буде заблоковано разом з нормальними стовбуровими клітинами крові — ро- зів’ється апластична анемія. Клініка. Основними клінічними синдромами при аплас- тичній анемії є анемічний синдром (описаний вище), гемора- гічний синдром — геморагічний сип (петехії й екхимози) і кровотечі (носові, маткові, шлунково-кишкові), а також синдром інфекційних ускладнень (приєднання бактеріальних, грибкових і, рідше, вірусних інфекцій). Додаткові методи дослідження 1. Загальний клінічний аналіз крові: зниження кількості еритроцитів, гемоглобіну, ретикулоцитів, тромбоцитів, лейко- цитів; у лейкоцитарній формулі — відносний лімфоцитоз. 2. Мієлограма. У стернальному пунктаті відзначається гіпоплазія кісткового мозку з відносним лімфоцитозом. Розділ 3. Анеміїї 113 3. Трепанобіопсія: діагноз апластичної анемії встанов- люють на підставі типової гістологічної картини кісткового мозку, одержаного методом трепанобіопсії гребеня клубової кістки. При гістологічному дослідженні кісткового мозку ви- являється його заміщення жировою тканиною (рис. 3.17). Діагноз. Методом, що підтверджують діагноз, є трепа- нобіопсія (див. вище). Диференціальний діагноз. Необхідно диференціювати апластичну анемію з алейкемічними й малопроцентними формами гострого лейкозу, мегалобластною анемією. При цьому діагностичне значення мають результати дослідження кістко- вомозкового пунктату й трепанобіоптату, у яких при аплас- тичній анемії виявляють спустошення кісткового мозку, при гострому лейкозі — бластну метаплазію, а при мегалобластній анемії — мегалобластний тип кровотворення. Лікування 1. При використанні імунодепресанту циклоспорину А гематологічна ремісія досягається в 40-50% хворих. Він засто- совується всередину у вигляді масляного розчину або в капсулах у дозі 4 мг/кг на добу у два прийоми протягом декількох місяців. 2. Комбінація циклоспорину А і антилімфоцитарного глобуліну дозволяє досягнути ремісії в 70% випадків. 3. Трансплантація кісткового мозку від сумісного донора (ремісії в 80-90% хворих). Трансплантацію слід застосовувати в осіб не старше 30 років і не пізніше 3 місяців з моменту встановлення діагнозу тяжкої аплазії. 4. Замісна терапія — трансфузії еритроцитарної й тром- боцитарної мас; антибактеріальна й протигрибкова терапія; колонієстимулюючі фактори — глюкопротеїди, що стимулю- ють проліферацію й диференціацію клітин-попередниць гемо- поезу різних типів (гранулоцитарний колонієстимулюючий фактор — філграстим (стимулює утворення нейтрофілів), гранулоцитарно-макрофагальний — молграмостим, лейко- макс (стимулюють продукцію еозинофілів, нейтрофілів, моно- цитів). 5. Спленектомія й застосування глюкокортикостероїдів не є безумовно рекомендованими методами лікування. Однак Гематологія 114 у деяких випадках можуть приводити до досить вираженого позитивного клінічного ефекту. Спленектомію можна реко- мендувати при відсутності позитивних результатів від засто- сування інших методів лікування й неможливості проведення трансплантації кісткового мозку. Прогноз. Перебіг апластичної анемії залежить від сту- пеня виразності пригнічення гемопоезу. При помірному по- рушенні гемопоезу застосування комплексної терапії приводить до тривалих ремісій аж до практичного видужання хво- рих. При повній аплазії прогноз несприятливий. |