Гематология. Навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів
 Скачать 4.62 Mb.
|
|
Результати тесту генерації тромбопластину при різних порушеннях зсідання крові Результати тесту генерації тромбопластину при різних порушеннях зсідання крові Дефіцит факторів Ряди VIII IX XI + XII Рз Ингібітори факторів зсідання й Порушен- ня Норма Норма Норма Порушення й Норма Порушен- ня Норма Норма Порушення й Порушен- ня Порушен- ня Порушен- ня Норма Порушення й Норма Норма Норма Порушен- ня Норма Гематологія 74 Матеріал для дослідження. Плазмовий, тромбоцитар- ний і сироватковий компоненти обстеженого. Нормальні показники: на й хвилині інкубації час 7-11 с. Примітка. ТГТ за чутливістю до порушень тромбоплас- тиноутворення дещо перевершує АЧТЧ, але виявляє тільки значні порушення (дефіцит) факторів VIII, IX, XI XII, Р. При легких формах порушень вирішальне значення мають методи їх кількісного визначення із застосуванням дефіцитних плазм. Уніфікований метод кількісного визначення фактору VIII в плазмі і антигемофільних препаратах за Р.А. Рут- берг, 1972, 1977). Принцип Визначення фактору VIII ґрунту- ється на тесті АЧТЧ (каолін-кефалінового часу) з субстратною плазмою хворого на гемофілію А, що містить усі фактори утворення протромбінази, окрім VIII. Клінічне значення. Зменшення активності фактору VIII відзначається при його природженому дефіциті (гемофілія А, ДВЗ-синдромі, гострому фібринолізі. Підвищення акти- вності зустрічається при передтромботичних станах і ендо- теліопатіях. Уніфікований метод одностадійного кількісного визна- чення факторів VIII і IX (Принцип. Досліджується каолін- кефаліновий час зсідання безтромбоцитарної плазми хворого і розведеної стандартної плазми, отриманої від групи здорових людей. Вміст дефіцитного фактору (VIII або IX) у досліджуваній плазмі визначають за стандартною кривою розведення. Корекційні мікротести для диференційної діагности- ки гемофілій за Л. 3. Баркаганом). Зараз метод практично не використовується і має тільки історичне значення. Принцип Визначається здатність нормальної плазми, ад- сорбованої сульфатом барію (джерело фактору VIII), і нор- мальної сироватки терміном зберігання більше 24 годин (дже- рело фактору IX), отриманих від здорових людей, змінювати показання МКТ тесту на 4 хвилині інкубації гемолізат- кальцієвої суміші (ГКС). У першій пробірці з донорською плазмою визначають початковий час зсідання з ГКС. У другій пробірці проводиться те ж визначення, але з додаванням в ГКС нормальної ВаSO 4 Розділ 2. Методи дослідження в гематології 75 плазми. У третій пробірці визначають час зсідання при дода- ванні нормальної сироватки. Трактування результатів. Якщо час зсідання нормалі- зується тільки в другій пробірці, тов цього пацієнта реєстру- ється гемофілія А. Якщо нормалізація зсідання настає тільки в третій пробірці, то ставиться діагноз гемофілії В. Якщо нормалізація часу зсідання настала в другій і тре- тій пробірках, то реєструється гемофілія С, оскільки фактор XI міститься і в нормальній сироватці, і в BaSO 4 -плазмі рис. 2.20). Рис. 2.20. Результати мікрокорекційних тестів при визначенні гемофілії А, В, С (1 — контроль 2 — корекція BaSO 4 , 3 — корекція старою сироваткою) Кількісне визначення фактору X за Ку модифікації З.С. Баркагана, 1975). Принцип. Визначається час зсідання розведеної рекальцифікованої цитратної плазми паці- єнта в присутності субстратної плазми, позбавленої факторів X і VII, отрути змій (гюрзи або гадюки Рассела) і кефаліну. Зміїна отрута заповнює дефіцит фактору VII. Таким чином, можна встановити концентрацію фактору X за кривою розве- дення стандартної (змішаної) нормальної плазми. Клінічне значення. Зниження активності фактору X спо- стерігається при генетично обумовленому порушенні його синтезу (хвороба Стюарта–Прауєра), а також при всіх станах, що зумовлені дефіцитом вітаміну Кабо що зумовлюють цей дефіцит. При багатьох молекулярних дефектах фактор Х активу- ється зміїною отрутою, але погано реагує на дію комплексу тканинний тромбопластин — фактор VII. У таких випадках дефіцит фактору X можна виявити лише за змішуванням до Гематологія 76 сліджуваної плазми з плазмою хворих, що страждають на хворобу Стюарта–Прауєра. Визначення фактору X має важливе діагностичне зна- чення, оскільки він займає центральне місце в коагуляційному каскаді, замикаючи на собі внутрішній і зовнішній шляхи утворення протромбінази. Визначення активності фактору контакту XII и XI за С. П. Лопачуком, у модифікації МА. Котовщикової, 1966). Принцип. Визначається час рекальцифікації субстратної (позбавленої XII і XI факторів) плазми при додаванні до неї досліджуваної плазми. Прискорення або вповільнення часу рекальцифікації пропорційне активності XII і XI факторів в останній. Клінічне значення. Чим довше час рекальцифікації, тим менше активність фактору Хагемана. Нормальні показники: 99-167 с (70-140%). Методи оцінки другої фази зсідання крові — утворення тромбіну Протромбіновий час Ч (протромбіновий індекс ПІ). У цьому тесті визначається час рекальцифікації плазми при додаванні тканинного тромбопластину, що дозволяє судити про утворення протромбінази за зовнішнім шляхом за участю ф. VII і Са 2+ . Крім того, цей метод дозволяє оцінити активність факторів, що включаються в процес зсідання крові на етапах тромбіно- і фібриноутворення (X, V, II, I). Принцип Визначається час зсідання безтромбоцитарної стабілізованої плазми при додаванні суспензії тромбопластину і хлориду кальцію. Нормальні показники: 12-20 с (норми цього показника залежать від уживаних у лабораторії реактивів). Клінічне значення. Подовження протромбінового часу відзначається при надбаному або природженому дефіциті фак- торів, що визначають утворення протромбінази за зовнішнім шляхом. Крім того і найчастіше, подовження протромбінового часу пов’язане з недостатністю факторів, що перетворюють протромбін на тромбін (X, V, II). Йдеться про вітамін К зале Розділ 2. Методи дослідження в гематології 77 жні фактори, що синтезуються в печінці. Подовження протро- мбінового часу відзначається у хворих, що застосовують анти- коагулянти непрямої дії (варфарин, синкумар та ін.), при важ- ких ураженнях паренхіми печінки, недостатності вітаміну К. Для обчислення протромбінового індексу разом з до- слідженням плазми хворого досліджують плазму донора і ви- ражають у відсотках відношення часу зсідання нормальної плазми до протромбінового часу досліджуваної плазми. Нор- мальні показники протромбінового індексу: 80-120%. Змен- шення протромбінового індексу має те ж значення, що і по- довження протромбінового часу. При лікуванні антикоагулянтами непрямої дії зменшу- ється активність не лише вітамін К залежних факторів, але і ф. IX, в активації якого бере участь ф. VII. У зв’язку з цим контроль за антикоагулянтною терапією здійснюється поєднан- ням методів визначення протромбінового часу і АЧТЧ. Тера- пія непрямими антикоагулянтами вважається адекватною, якщо Ч збільшується приблизно у 2 рази. У зв’язку з вира- женою варіабельністю результатів цього дослідження для уні- фікації результатів застосовується стандартизований показ- ник — міжнародне нормалізаційне відношення (МНО), яке є відношенням ПЧ пацієнта до стандарту для вживаних у лабо- раторії реактивів. Уніфікований метод визначення протромбінового часу розведеної плазми. Принцип. Визначається час зсідання без- тромбоцитарної стабілізованої плазми при додаванні суспензії тромбопластину і хлориду кальцію. Нормальні показники і клінічне значення ті самі, що і в попередньому методі. Уніфікований метод визначення протромбінового часу капілярної крові. Принцип. Визначають, час зсідання стабі- лізованої 3,8% цитратом натрію капілярної крові при додаван- ні суспензії тромбопластину і розчину хлориду кальцію. Нормальні показники і клінічне значення ті самі, що і в попередньому методі. Мікрометод визначення протромбінового часу за Б. В. Архиповим, 1982). Принцип. Визначається час зсідання Гематологія 78 цільної стабілізованої крові при додаванні до неї тромбоплас- тину певної активності. Трактування результатів. Подовження протромбіново- го часу (при нормальному вмісті фібриногену і нормальному тромбіновому часі) свідчить про дефіцит одного або декількох факторів протромбінового комплексу (VII, X, V, II). У новона- роджених кровоточивість, як правило, повязана з дефіцитом указаних факторів при гемолітичній хворобі, захворюваннях печінки, ДВЗ-синдромі. У дітей більш старшого віку кровото- чивість найчастіше обумовлена спадковим дефіцитом одного з цих факторів, патологією печінки, коагулопатією споживання при ДВЗ-синдромі, застосуванням антикоагулянтів непрямої дії, важким кишковим дисбактеріозом. Метод визначення фактору V (метод Оврена). Принцип. Визначається протромбіновий час зсідання розведеної досліджуваної плазми при компенсації можливого дефіциту всіх плазмових факторів, окрім ф. V. Клінічне значення. Зниження активності ф. V відзнача- ється при його спадковому дефіциті, нестачі вітаміну К, за- хворюваннях печінки. Метод визначення фактору VII (метод Оврена). Принцип. Визначається протромбіновий час досліджуваної розведеної плазми в умовах компенсації можливого дефіциту всіх факторів протромбінового комплексу, окрім VII. Клінічне значення. Зменшення вмісту (активності) фактору відзначається при його природженому дефіциті або молекулярному дефекті, при прийомі непрямих антикоагулян- тів, паренхіматозних ураженнях печінки, К-вітамінній недо- статності. Метод визначення фактору II метод Сульє—Ларьє). Принцип Визначається протромбіновий час зсідання розведе- ної досліджуваної плазми при компенсації можливого дефіци- ту всіх факторів протромбінового комплексу, окрім фактору II. Клінічне значення. Зменшення активності протромбіну відзначається при його природженій недостатності, патології печінки, лікуванні непрямими антикоагулянтами. Розділ 2. Методи дослідження в гематології 79 Методи оцінки третьої фази зсідання крові — утворення фібрину Ваговий уніфікований метод визначення фібриногену в плазмі крові за А. Рутберг, 1961). Принцип Зсідання фіб- риногену плазми роблять хлоридом кальцію. Згусток фібрину, що утворився, висушують і зважують. Нормальні показники і розрахунок результатів. У здо- рових людей концентрація фібриногену в плазмі крові, зада- ними різних дослідників, коливається від 1,7 до 4 гл. Клінічне значення. Зменшення концентрації фібриногену відзначається при його природженій недостатності (афібрино- генемії, гіпофібриногенемії, дисфібриногенемії), важких за- хворюваннях печінки, ДВЗ-синдромі, гострому фібринолізі. Збільшення концентрації фібриногену відзначається при ін- фекційних захворюваннях, гострих і хронічних запальних процесах, новоутвореннях, тромбозах, тромбоемболіях, після травм, пологів, операцій. Уніфікований колориметричний метод визначення фібриногену (1974). Принцип Фібриноген плазми під дією розчину тромбіну перетворюється на фібрин, після чого його піддають гідролізу і в гідролізаті визначають концентрацію білка за біуретовою реакцією. Нормальні показники: 200-350 мг/дл (2-3,5 гл. Мікрометод визначення тромбінового часу за Л.З. Баркаганом і А. В. Чупровою, 1982). Принцип Визнача- ється час зсідання цільної крові пацієнта під впливом тромбі- ну, стандартизованого на нормальній донорській плазмі. Трактування результатів. Тромбіновий час (ТЧ) по- довжується при гіпофібриногенемії (менше 0,8 гл) і дисфіб- риногенемії, надлишку в крові антикоагулянтів і антитромбі- нів, надлишку ПДФ, ДВЗ-синдромі. Незначне подовження ТЧ можливе при гіперфібриноге- немії в присутності парапротеїнів. Повна нездатність крові зсідатися в цьому тесті можлива при гіпергепаринемії, що усувається протамін-сульфатом, і в термінальній стадіїДВЗ-синдрому. Гематологія 80 Методи дослідження антикоагуляційної активності крові Дослідження первинних (природних) антикоагулянтів Метод визначення тромбінового часу. Принцип Ви- значається час утворення згустку під дією тромбіну. Матеріал для дослідження. Стабілізована безтромбоци- тарна плазма. Нормальні показники: 14-16 с. Клінічне значення. У зв’язку з тим, що тромбін строго специфічний за відношенням до фібриногену, збільшення тромбінового часу зазвичай пов’язане з нестачею фібриногену, неповноцінністю його молекули, а також з антитромбіновою активністю продуктів деградації фібриногену або гепарину. Метод визначення толерантності плазми до гепарину за F. Gorsmen, Принцип. Вимірюється час рекаль- цифікації плазми при внесенні в неї певної кількості гепарину. Нормальні показники: 11-16 хв. Клінічне значення. Результати тесту досить цінні для судження про взаємодію коагуляційного і антикоагуляційного механізмів системи зсідання крові. Вважається, що толерант- ність характеризує стійкість, у даному випадку, плазми до дії гепарину. Якщо після введення гепарину різко збільшується час утворення згустку, толерантність плазми до гепарину зни- жена, якщо, навпаки, час утворення згустка зменшується, стійкість плазми до дії цього антикоагулянту висока. Толерантність плазми до гепарину знижується до 20 хв при будь-якому дефіциті факторів коагуляції, особливо факто- рів протромбіназоутворення, при тромбоцитопенії, підвищенні антикоагулянтної активності крові, після гепаринотерапії при нормальному рівні антитромбіну III. Підвищення толерантності плазми до гепарину до 1-9 хв завжди свідчить про внутрішньосудинне зсідання (унаслідок будь-яких причину т. ч. появу великих кількостей тканинно- го тромбопластину, що зв’язує гепарин, виснаження антитро- мбіну III або його природжений дефект. Антитромбін III є ко- фактором гепарину і діє тільки в комплексі з останнім, тому, Розділ 2. Методи дослідження в гематології 81 разом з толерантністю плазми до гепарину, рекомендується визначати активність AT — III, що важливо для проведення тактичних лікувальних заходів при ДВЗ-синдромі. Метод визначення антитромбіну III за A. Hensen, Ε. Loliger, у модифікації КМ. Бієвського, 1977). Принцип Досліджувана плазма після теплової дефібринації змішується із стандартною кількістю тромбіну. Після трихвилинної інку- бації цієї суміші в ній визначають залишкову тромбінову акти- вність. Чим активніше антитромбін III, тим нижче залишкова тромбінова активність і тим повільніше зсідається фібриноген. Метод визначення концентрації гепарину в плазмі крові. Принцип. Визначають мінімальну концентрацію прота- міну-сульфату, яка потрібна для нейтралізації гепарину в до- сліджуваній плазмі. Визначену концентрацію переводять в одиниці нейтралізованого гепарину. Нормальні показники. У крові здорових людей гепарин відсутній. Клінічне значення. Методика використовується при кон- тролі за антикоагулянтною терапією. Методи визначення розчинних комплексів мономерів фібрину (РКМФ) і продуктів деградації фібрину (ПДФ) Визначення фібриногену В у плазмі крові (β-наф- толова проба) за В. П. Балудою та ін., 1967). Принцип. Спиртовий розчин нафтолу осаджує з плазми фібрин- мономери і їх комплекси з фібринопептидами А, В і фібрино- геном, які утворюються з фібриногену під дією тромбіну. Етаноловий тест (за H.Godal et at., 1971; у модифікації В. Г. Личева, 1975). Принцип Розчин етанолу осаджує з плаз- ми крові заблоковані комплекси мономерів фібрину. Клінічне значення. Етаноловий і β-нафтоловий тести є тестами паракоагуляції і свідчать про наявність в плазмі ком- плексів, що не зсідаються тромбіном: фібрин-мономерів з продуктами деградації фібриногену і самим фібриногеном. Ці продукти з’являються при ДВЗ-синдромі або локальному вну- трішньосудинному зсіданні крові, який супроводжується лізи- сом фібрину. Ці тести бувають позитивними як на ранніх ста Гематологія 82 діях ДВЗ-синдрому, так і при масивних тромбозах. Проте при розвитку різкої гіпофібриногенемії (менше 0,5 гл, а також у результаті поглинання мононуклеарними фагоцитами фібрин- мономерних комплексів етаноловий тест стає негативним. Вважається, що етаноловий тест чутливіший, ніж β-нафтоловий, оскільки останній осаджує не лише заблоковані фібрин-мономерні комплекси, але і інші білки, що не мають відношення до зсідання. Протамін-сульфатний тест за Z. Latallo, 1971; у моди- фікації В. Г. Личева, 1975). Принцип. Фіксується утворення гелю в плазмі після додавання розчину протаміну-сульфату. Клінічне значення. Позитивний протамін-сульфатний тест свідчить про наявність у досліджуваній плазмі фібрин- мономерних комплексів, що не полімеризуються (заблокова- ні). Їх збільшення, як правило, відзначається при ДВЗ-син- дромі. Цей тест зазвичай виконується разом з етаноловим, але вважається менш специфічним, оскільки буває позитивним при гіперфібриногенемії. Між тим при розвитку глибокого ДВЗ-синдрому протамін-сульфатний тест буває позитивним тоді, коли етаноловий уже негативний. Методи оцінки фібринолітичної системи крові Метод визначення спонтанної фібринолітичної ак- тивності цільної крові за G.Fearniley, 1960; у модифікації Р. В.Андреєнко і Т.Н. Серебрякової, 1980). Принцип При роз- веденні цільної крові цитратно-ацетатним або натрій- ацетатним буфером прискорюється лізис згустку, що утворив- ся, за рахунок розведення інгібіторів фібринолізу. Нормальні показники: у здорових людей лізис триває 4-6 годин. Метод визначення спонтанного фібринолізу цільної крові за МА. Котовщиковою і Б. І. Кузником, 1961). Принцип. При розчиненні фібринового згустку крові формові елементи випадають в осад. Знаючи гематокрит досліджуваної крові і кількість формових елементів, що залишилися в згустку, ви- значають фібринолітичну активність (природний лізис) у від- сотках. Розділ 2. Методи дослідження в гематології 83 Нормальні показники. Природний лізис згустку — 10- 20%, ретракція 38±0,9%. Примітка. Достоїнством цього методу є те, що можна одночасно встановити час зсідання крові, природний лізис і ретракцію. До недоліків методу можна віднести те, що він непри- датний у хворих з різкою гіпокоагуляцією, оскільки при відді- ленні згустку від стінок пробірки він, як правило, ушкоджу- ється, що призводить до завищених цифр фібринолізу. У хворих на анемію і поліцитемію цифри ретракції ви- ходять неточними внаслідок того, що початковий об’єм плаз- мине враховується, а об’єм сироватки, що виділяється, обчис- люється зоб єму взятої крові. |