Гематология. Навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів
 Скачать 4.62 Mb.
|
|
1. Моноклональні гаммапатії з нормальною концен- трацією імуноглобулінів. Для цього типу електрофореграми характерне формування гострого піку денситограми з локалі- зацією біля катодного краю зони γ-глобулінів, посередині зони або між β- і γ-фракціями. Замість чітко обмеженої смуги на електрофореграмі можна також спостерігати своєрідне роз- двоєння γ-фракції з відносно рівномірним забарвленням обох половин або з різким посиленням інтенсивності забарвлення однієї з них. У деяких випадках електрофореграма може мати риси, характерні для гострофазової відповіді і свідчити про наявність гострого запального процесу. Тип лімфопроліфера- тивної відповіді, яка характеризується цим видом електрофо- реграми, найчастіше розцінюється як доброякісний. Критерія- ми доброякісності можуть служити наступні ознаки: — відносно невисокий моноклональний пік на денсито- грамі, що рідко перевершує по висоті пік альбуміну; — забарвлення зон, що займають інші імуноглобуліни, як правило, не ослаблене; — наявність постійного кількісного рівня моноклональ- ного білка впродовж тривалого часу — відсутність легких ланцюгів імуноглобулінів. При цьому типі моноклональної гаммапатії на електро- фореграмі в γ(β)-зоні іноді можна спостерігати не одну, аде- кілька різних олігоклональних смуг, що відрізняє її від полі- клональної гаммапатії, для якої характерне дифузне посилення плями γ-зони. Подібні олігоклональні смуги можуть виявляти- ся при лімфомах, хронічній лімфоцитарній лейкемії, наявності Гематологія 54 імунних комплексів, вірусних захворюваннях, хронічному активному гепатиті, ліпоїдному і прогресуючому гіпергаммагло- булінемічному гепатиті, рецидивуючій інфекції з відповіддю селективного клону В-лімфоцитів, продукуючих Ig. Слід па- м’ятати, що присутність гемоглобіну, фібриногену, лізоциму, білків бактерійного походження може викликати появу псев- доолігоклональних смуг. 2. Моноклональні гаммапатії з підвищеною концент- рацією імуноглобулінів одного клону і зниженим вмістом інших імуноглобулінів. Для цього типу електрофореграми характерна поява інтенсивно забарвленої смуги в області β- γ-глобулінових фракцій, що обумовлено накопиченням одного клону Ig або його фрагментів. Послаблення забарвлення в роз- ташованій поруч зоні γ-глобулінів повязано зі зменшенням концентрації імуноглобулінів інших класів. Електрофореграми цього типу найчастіше зустрічаються при мієломній хворобі, а також макроглобулінемії Вальденштрема. 3. Гіпогаммаглобулінемія, що супроводжується при- сутністю в сечі моноклонального білка. На денситограмі цього типу електрофореграми визначатиметься значне змен- шення γ-глобулінової фракції. При цьому піку моноклональ- ного білка може бути невидно, оскільки в сечу потрапляє під- вищена кількість вільних моноклональних фрагментів імуно- глобулінів легких ланцюгів χ і λ, що називаються також білка- ми Бенс-Джонса. При отриманні цього типу електрофореграми необхідне проведення додаткового електрофорезу білків сечі для виявлення білків Бенс-Джонса. Цей тип електрофореграми може спостерігатися яку разі злоякісної патології, так і при гаммаглобулінемії іншої етіології, а також бути наслідком імуносупресивної терапії. При отриманні подібного типу електрофореграм вини- кає питання про доброякісність або злоякісність виявленого лімфопроліферативного процесу. З метою диференціальної діагностики таких станів можна використати наступні кри- терії: — виявлення моноклонального піку, представленого фрагментами молекули імуноглобуліну, як правило, свідчить про злоякісний процес; Розділ 2. Методи дослідження в гематології 55 — підвищення вмісту моноклональних білків у динаміці при повторних дослідженнях, як правило, характерно для нео- пластичних процесів лімфоїдної тканини; — моноклональна гаммапатія, що супроводжується зни- женням загальної концентрації імуноглобулінів, часто є на- слідком злоякісної трансформації; — посилена продукція імунокомпетентних клітин при злоякісній патології проходить за відсутності відомих анти- генних стимулів. Дефектні диспротеїнемії. Цей тип електрофореграм ха- рактеризується відсутністю або помітним зниженням (рідше підвищенням) концентрації якого-небудь білка сироватки (плазми) крові, що проявляється у відповідній зміні тієї чи ін- шої білкової фракції на денситограмі. До основних видів де- фектних диспротеїнемій можна віднести наступні: 1. Анальбумінемія — досить рідкісний стан, при якому спостерігається майже повна відсутність альбуміну. 2. Алоальбумінемія — стан, при якому на електрофорег- рамі спостерігається роздвоєння піку альбуміну. Як правило, подібна картина може бути обумовлена двома причинами. По- перше, зміною електрофоретичної рухливості значної частини молекул альбуміну, що транспортують підвищену кількість лігандів (лікарські речовини, білірубін і так далі). Подруге, у разі гетерозиготного спадкоємства різних алелей гену альбу- міну. Проте у пацієнтів з таким типом спадкових змін, як правило, не виявляються ніякі хворобливі прояви. 3. Гіпо-α 1 -глобулінемія — зниження рівня α 1 -глобу- лінової фракції. Ці зміни можуть бути обумовлені: а) спадковим дефіцитом α1-антитрипсину в сирова- тці крові; б) порушенням білок-синтезуючої функції печінки при її патології; в) нефротичним синдромом г) артефактом. 4. Агаптоглобінемія — природжений стан, який поєдну- ється з фенотипом гаптоглобіну 2-1 або 2-2, проявляється ду- же низьким вмістом гаптоглобіну, аж до його повної відсутно- Гематологія 56 сті. Важливо диференціювати цей природжений стан від над- баного дефіциту гаптоглобіну, який може бути наслідком хво- роб печінки або результатом гемолізу. 5. Атрансферинемія — досить рідкісне природжене за- хворювання, що спадкується за аутосомно-домінантним принципом. Акомплементемія (Сабо гіпокомплементемія, — стан, що зустрічається в педіатричній практиці у вигляді при- родженого дефіциту С 3 -компонента комплементу. Пацієнти з такою патологією страждають від інфекцій, що часто повто- рюються, загрожують життю, і рідко доживають до дорослого віку. Проте в практичній діяльності найчастіше зниження кон- центрації С 3 -компонента комплементу зумовлюється не спад- ковим його дефіцитом, а споживанням у результаті активації системи комплементу. Дослідження сироватки крові, що три- вало зберігалася, також може виявити гіпокомплементемію. 7. Гіпогаммаглобулінемія — стан, при якому виявляєть- ся зниження вмісту γ-глобулінової фракції. Подібне зниження може бути обумовлене зменшенням вмісту імуноглобулінів певного класу або їх фрагментів, або імуноглобулінів різних класів. Остаточне підтвердження цього стану може бути отри- мане тільки після специфічного кількісного дослідження IgG, IgA, IgM, IgD і IgE. 8. Афібриногенемія — стан, що зазвичай спостерігається при важких захворюваннях печінки, а також порушенні всмок- тування в шлунково-кишковому тракті. Діагноз цього стану може бути поставлений на підставі кількісного визначення фібриногену або шляхом проведення електрофорезу білків плазми крові, на денситограмі якого фракція фібриногену роз- ташовується між β- і γ-глобулінами. 9. Поява фібриногену в сироватці крові — стан, при яко- му виявляється нездатність ланок коагуляційного ряду завер- шити процес зсідання. Подібну картину можна спостерігати у хворих на гемофілію. 10. Диспротеїнемія внаслідок гемоконцентрації — стан, при якому відзначається зростання вмісту загального білка і його індивідуальних фракцій. Електрофореграми цього типу здаються більш інтенсивно забарвленими у порівнянні з варі- Розділ 2. Методи дослідження в гематології 57 антом норми, при цьому розрахунок відносного відсоткового вмісту білкових фракцій може вкладатися у звичайні діапа- зони. МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ СИСТЕМИ ГЕМОСТАЗУ У цьому розділі викладені методи дослідження судинно- тромбоцитарного гемостазу (первинного гемостазу, методи дослідження зсідання крові (коагуляційного гемостазу, анти- коагулянтної системи і системи фібринолізу. Приготування стабілізованої крові. У пластикову або скляну силіконовану мірну центрифужну пробірку набирають антикоагулянт і необхідний для дослідження об’єм крові. Від- мічають на пробірці, до якого рівня має бути набрана кров. Виконують пункцію ліктьової вени, підставляють пробірку і збирають вільно витікаючу кров до мітки. Негайно перемішу- ють кров з антикоагулянтом, не допускаючи утворення повіт- ряних пухирів. Ставлять пробірку до центрифугування в кри- жану баню (кров для дослідження функції тромбоцитів охо- лоджувати не можна). Приготування багатої тромбоцитами (тромбоцитар- ної) плазми. Стабілізовану кров або тромбоцитарну плазму центрифугують при 1000-1500 об/хв (300 g) упродовж 5-7 хв і відбирають плазму. Приготування бідної тромбоцитами (безтромбоцитар- ної) плазми. Стабілізовану або тромбоцитарну плазму центри- фугують при 3000-4000 об/хв (1000-1200 g) упродовж 15-20 хв і відбирають плазму. Тромбоцитарну кров або безтромбоцитарну плазму від- бирають скляними силіконованими піпетками або піпетками з пластмасовими наконечниками в скляні силіконовані або пла- стикові пробірки. До дослідження показників зсідання або фі- бринолізу зразки зберігають у крижаній бані, причому тести мають бути проведені впродовж 1-3 годин після забору крові. Для дослідження функціональної активності тромбоцитів тес- ти мають бути проведені впродовж 1 години. Гематологія 58 Приготування сироватки. Венозну кров набирають у просту скляну пробірку без антикоагулянту і розміщують на 4 години у водяній бані при Сабо залишають при кімнатній температурі на 24 години. Відбирають сироватку, центрифу- гують її при 1500 об/хв і збирають надосадну рідину. Сироватку для визначення продуктів деградації фібрину (ПДФ) отримують з крові, до якої додають тромбін і інгібітор фібринолізу з метою забезпечення більш повного перетворен- ня фібриногену у фібрин і усунення можливості активації сис- теми фібринолізу після забору крові. У розрахунку на 10 мл крові додають 0,1 мл розчину тромбіну активністю 5-10 с і 0,1 мл трасилолу. Замість трасилолу можна використати епси- лон-амінокапронову кислоту в концентраціях 4-10 мг/мл. Кров, що зсілася, інкубують при С впродовж 30-60 хв. Методи дослідження тромбоцитарно-судинного гемостазу (первинного гемостазу) До цієї групи входять методи дослідження взаємодії тромбоцитів і кровоносних судин in vivo при стандартизова- них ушкодженнях мікросудин шкіри (розріз, прокол) і різно- манітні методи дослідження тромбоцитів і судин in vitro. Час кровотечі. Загальний принцип цих методів полягає у вимірі тривалості кровотечі з ранки на шкірі мочки вуха, м’якоті нігтьової фаланги пальця руки або верхньої третини долонної поверхні передпліччя, що наноситься автоматичним або звичайним ланцетом або скарифікатором. Зазвичай врахо- вується не лише час кровотечі, але й об’єм крові, що втрача- ється. Метод Дьюка (модифікований). Принцип. Визначається тривалість кровотечі з поверхневих мікросудин мочки вуха після порушення їх цілісності за допомогою плоского ланцета або скарифікатора. Хід визначення. Мочку вуха зігрівають між пальцями впродовж 1 хв. Протирають спиртом (ефіром) і зігрівають настольною лампою або рефлектором до повного висихання спирту. Роблять прокол мочки вуха в її нижньозовнішньому краю (глибиною 3,5 мм і довжиною лінійного проколу 3 мм) і Розділ 2. Методи дослідження в гематології 59 негайно включають секундомір. Краплі крові, що виступають, промокають кожні 30 с фільтрувальним папером, не торка- ючись до ранки і чекаючи моменту, коли протягом чергових 30 с крапля крові вже не буде утворюватися. Після закінчення цих 30 с секундомір зупиняють і в подальшому їх віднімають від часу, зафіксованого на секундомірі. Для більшої точності тест виконують двічі (на обох мочках) і знаходять середнє значення. Нормальні показники: 2—5 хв (не більше). Клінічне значення. Час кровотечі подовжується при ви- ражених тромбоцитопеніях, хворобі Віллебранда, важких формах деяких тромбоцитопатій. При природжених порушеннях зсідання крові (гемофіліях) він зазвичай залишається нор- мальним або подовжується трохи. Може бути подовженим при важких формах тромбогеморагічного синдрому і значній гепа- ринемії. Резистентність (ламкість) капілярів. Зазвичай тест виконується поза лабораторією. Має важливе значення для діагностики судинно-тромбоцитарних порушень. Проба має декілька модифікацій: манжеточна (турнікетна), що полягає у визначенні утворення точкових крововиливів на шкірі в облас- ті короткочасного підвищення венозного тиску; баночна, що ґрунтується на підрахунку числа петехій на шкірі в зоні локально створеного негативного тиску. Манжеточна проба Румпеля — Леєде — Кончаловсько- го. Принцип. Підраховується кількість петехій на обмеженій ділянці шкіри долонної поверхні передпліччя, що утворюють- ся при дозованому підвищенні венозного тиску. Хід визначення. На шкірі верхньої частини долонної по- верхні передпліччя окреслюють круг діаметром 5 см. Накла- дають на плече цієї ж руки манжету сфігмоманометра і під- тримують в ній тиск 90 мм рт. ст. впродовж 5 хв. Знімають манжету і через 5 хв підраховують кількість петехій в окрес- леному крузі. Звертають також увагу на розміри крововиливів. Нормальні показники. Число петехій не перевищує 10, а їх діаметр складає не більше 1 мм. Клінічне значення. При виражених тромбоцитопеніях, деяких тромбоцитопатіях і ангіопатіях кількість петехій на тій Гематологія 60 самій площі досягає 20 і більше, нерідко реєструються крово- виливи діаметром більше 1 мм. Кількість (підрахунок) тромбоцитів. Кров’яні пластинки тромбоцити — є похідними мегакаріоцитів. Без’ядерні клітини полігональної форми, мають антигенні вла- стивості. Основна функція — участь у процесі гемостазу. При підрахунку тромбоцитів використовують методи, що ґрунтуються на двох принципах 1) безпосередній підраху- нок у крові (за допомогою рахункової камери або лічильника) і 2) підрахунок у мазках крові на певну кількість еритроцитів з перерахунком на 1 мкл або 1 л з урахуванням загальної кіль- кості еритроцитів у крові. Істотною перевагою першої групи методів є їх точність, проте підрахунок у камері трудомісткий, оскільки тромбоцити в нативному виді — дрібні і погано кон- трастовані елементи. Необхідно також робити підрахунок у найближчі години після забору крові. У мазках крові підраху- нок можна робити в будь-який час незалежно від забору крові, але потрібний дуже якісний мазок, оскільки тромбоцити на склі розподіляються нерівномірно. Обов’язковий одночасний підрахунок тромбоцитів і еритроцитів у мазку. Уніфікований метод підрахунку тромбоцитів у камері. Принцип. Роблять підрахунок тромбоцитів в 1 мкл (чи 1 л) з урахуванням розведення крові і об’єму квадрата рахункової сітки із застосуванням фазово-контрастного пристрою для контрастування тромбоцитів. Уніфікований метод підрахунку в мазках крові (за Фо- ніо). Принцип. Метод, що ґрунтується на підрахунку числа тромбоцитів у забарвлених мазках крові на 1000 еритроцитів з подальшим розрахунком на 1 мкл (чи 1 л) крові, виходячи зі змісту в цьому об’ємі кількості еритроцитів. Розрахунок. Кількість тромбоцитів на 1000 еритроцитів складає А. Знаючи число еритроцитів в 1 мкл (ул) крові, легко підрахувати кількість тромбоцитів в 1 мкл (ул) крові. Наприклад: А = 60‰; число еритроцитів 5 000 000 в 1 мкл (5 × 10 мкл або 5 × 10 л. Складаємо пропорцію: 60 — 1000 х — 5000 000, Розділ 2. Методи дослідження в гематології 61 звідки X = 60 × 5 000 000/1000 = 300 × 1000 мкл (300 × 10 мкл або 300 × 10 л. Нормальні показники. Кількість тромбоцитів у здорових людей складає (150—450) × 10 мкл або (150—450) × 10 л. Тромбоцитограма. Окрім підрахунку кількості тромбо- цитів, необхідно врахувати їх розміри, форму і структуру. Як- що в мазку зустрічаються окремі агрегати тромбоцитів (по 5-7 пластинок, вважається, що це хороша агрегаційна активність. Тромбоцити здорової людини зазвичай округлі або овальні. 90-92% з них діаметром від 1,5 до 3 мкм. У середньо- му 2-2,5 мкм — це нормотромбоцити. 8-12% тромбоцитів від- носиться до мікропластинок (1-1,5 мкм, макропластинок (3,5- 5 мкм) і мегатромбоцитів (6-10 мкм. У нормальних тромбоцитах добре видні центральна зерниста частина, що складається з 5-20 азурофільних гранул (грануломер), і периферична гомогенна частина (гіаломер), у ній розрізняють вакуолі і псевдоподії. Гіаломер має бузковий відтінок. Структура тромбоцитів відображає ступінь їх зрілості. Розрізняють юні, зрілі і старі кров’яні пластинки. Іноді зустрі- чаються тромбоцити подразнення і дегенеративні пластинки. Юні, на відміну від зрілих, характеризуються дещо більшим розміром (2-5 мкм, вираженою базофілією гіаломеру і ніжною нерясною азурофільною зернистістю. У старих — насичено-фіолетовий грануломер, який за- ймає усю центральну частину кров’яної пластинки, і світло- рожевий вузький гіаломер — по периферії. Пластинки наче зморщені, діаметром 0,5-2,5 мкм. Тромбоцитам подразнення властиві великий полімор- фізм (ковбасоподібні, хвостаті і т. д) і значний розмір (7- 12 мкм. У дегенеративних форм відсутня зернистість (гіалінові, блакитні пластинки) або є темно-фіолетова зернистість у ви- гляді грудок або дрібних осколків (порошинок, зустрічаються вакуолізовані пластинки. Гематологія 62 Підвищення числа юних форм («помолодшання», зсув тромбоцитарної формули вліво) відзначається при підвищенні регенерації кісткового мозку (гемолітичний криз, посттрансфу- зійні ускладнення, лейкоз, крововтрата, спленектомія та ін.). Велика кількість старих форм («постаріння», зсув тромбоци- тарної формули вправо) найчастіше виявляється в онкологічних хворих. Форми подразнення властиві тромбоцитопенічним станам. Кількість старих і дегенеративних тромбоцитів збільшу- ється у хворих спадковими і симптоматичними тромбастеніями, цирозом печінки, при отруєннях циклічними вуглеводнями та ін. При мієлопроліферативних захворюваннях (хронічному міє- лолейкозі, тромбоцитемії, поліцитемії та ін.) у периферичній крові разом з формами подразнення зустрічаються «тромбобла- сти», фрагменти ядер мегакаріоцитів, які оточені цитоплазмою з пластинками, що відшнуровуються. Мегатромбоцити харак- терні для синдромів Бернара–Сульє, Хеггліна, а мікротромбо- цити — для синдрому Віскотта–Олдріча. Зменшення кількості тромбоцитів — тромбоцитопенія — відзначається: 1) унаслідок порушення продукції тромбоцитів (отруєн- ня, лейкоз, опромінення, дефіцит вітаміну В, фолієвої кисло- ти, при уремії, гіпотиреоїдизмі, мієлофіброзі); 2) унаслідок підвищеного руйнування тромбоцитів (імун- ний і аутоімунний конфлікт) — хвороба Верльгофа, ідиопатична тромбоцитопенічна пурпура, системний червоний вовчак, гіпертиреоїдизм, пост- трансфузійна алергічна тромбоцитопенія та ін.; — неімунні процеси (синдром Віскотта — Олдріча, ано- малія Мая — Хеггліна, ДВЗ-синдром, грамнегативний сепсис, гемолітико-уремічний синдром, після екстракорпорального кровообігу, алкогольне отруєння); 3) при гіперспленізмі; 4) під дією деяких лікарських речовин (табл. 2). |