Гематология. Навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів
 Скачать 4.62 Mb.
|
|
Завдання 31 Для В 12 -дефіцитної анемії характерно А) тромбоцитоз; B) анізохромія; С) нейтрофільний лейкоцитоз зі зсувом уліво; D) лейкопенія з нейтропенією і відносним лімфоцитозом; Е) пойкілоцитоз. Розділ 3. Анеміїї 129 Завдання 32 Хворий К, 48 років, загальмований, зі слів родички: в останні дні наростала слабкість, стомлюваність. Покритий хо- лодним потом, блідий, пульс 126 за хвилину, артеріальний тиск 60/40 мм рт. ст. Живіт при глибокій пальпації болісний у правому підребер’ї. Печінка на 2 см виступає з підребер’я. При пальцевому дослідженні прямої кишки — мелена. За останню добу виді- лив близько 100 мл сечі. У крові: еритроцити — 1,8 Т/л, гемогло- бін — 52 гл, гематокрит — 22%. Призначте екстрені заходи А) переливання еритроцитарної маси; В) переливання цільної крові; С) уведення 5% розчину амінокапронової кислоти внут- рішньовенно капельно; D) уведення 10% розчину глюконату кальцію внутріш- ньовенно; E) уведення препаратів заліза внутрішньовенно. Завдання 33 Причиною хвороби Міньковського-Шоффара є А) спадковий дефект білків мембрани еритроцитів; B) пошкодження еритроцитарної мембрани антитілами; С) спадковий дефіцит еритроцитарних ензимів; D) усе перелічене вірно; Е) усе перелічене невірно. Завдання 34 Хлопчик, 10 років, попередній діагноз — гострий лейкоз. Стан важкий, шкіра блідо-жовтушна, склери іктеричні, баштовий череп, високе стояння твердого неба, печінка й селезінка збіль- шені. Аналіз крові: виражена нормохромна анемія, тромбоцити в нормі. У мієлограмі еритробластоз. Найбільш імовірний діагноз: A) гострий лейкоз B) апластична анемія; C) мікросфероцитарна гемолітична анемія; D) інфекційний мононуклеоз E) мієломна хвороба. Гематологія 130 Завдання 35 У хворого 38 років зі спадковою анемією Міньковського- Шоффара після фізичного навантаження підсилилася жовтяниця, виникла виражена загальна слабкість, пітливість, біль у лівому підребер’ї. Пальпаторно виявляється збільшена селезінка. У зага- льному аналізі крові: еритроцити — 2,0 Т/л, гемоглобін — 60 гл, КП — 0,9, тромбоцити — 123 Гл, лейкоцити — 12,1 Гл, ШОЕ — 20 мм/год. Загальний білірубін — 120 мкмоль/л, прямий — 4,1. Які невідкладні заходи слід прийняти для корекції анемії? A) гемотрансфузії відмитих еритроцитів; B) уведення глюкокортикоїдів; C) переливання цільної крові; D) уведення препаратів заліза; E) уведення вітаміну В 12 Завдання 36 Першорядним методом лікування при анемічній комі неза- лежно від її етіології є A) трансфузія свіжозамороженої плазми; В) переливання еритроцитарної маси; С) призначення стероїдів; D) трансфузія колоїдів; Е) переливання теплої крові. Завдання 37 Хвора К, 35 років, звернулася в клініку зі скаргами на слабкість, серцебиття й задишку при фізичному навантаженні. Відзначає спотворені смакові пристрасті: їсть крейду, глину. Об’єктивно: блідість, сухість шкіри, ламкість нігтів, тони серця приглушені, систолічний шумна верхівці. Печінка у реберного краю, селезінка не пальпується. В загальному аналізі крові: ерит- роцити — 2,2 Т/л, гемоглобін — 65 гл, КП — 0,7, ретикулоцити — 0,5%, лейкоцити — 5,4 Гл, базофіли — 0, еозинофіли — 1%, па- личкоядерні — 5%, сегментоядерні — 52%, лімфоцити — 38%, моноцити — 5%, ШОЕ — 18 мм/год. Анізоцитоз, пойкілоцитоз еритроцитів. Залізо сироватки — 7 мкмоль/л, загальний білішу- Розділ 3. Анеміїї 131 бін — 17,3 мкмоль/л. Діагностовано залізодефіцитну анемію. Який ступінь важкості анемії в цьому випадку? А) легкий В) середній; С) важкий; D) украй важкий; Е) блискавичний. Завдання 38 У хворого Н, 27 років, що страждає на спадкову анемію Міньковського-Шоффара, після фізичного навантаження різко погіршився загальний стан, підсилилася жовтяниця, з’явилася лихоманка, озноб, біль у попереку й животі. Швидко наросли важкість анемії, ретикулоцитоз, лейкоцитоз із нейтрофильним зсувом і уробілінурія. Який невідкладний стан виник у пацієнта? А) напад жовчної кольки; В) гострий апластичний криз С) гострий гемолітичний криз D) бластний криз Е) гостра печінкова недостатність. Завдання 39 У загальному аналізі крові хворого Р, 20 років, виявлені анемія, лейкопенія й тромбоцитопенія, на підставі чого була запі- дозрена апластична анемія. Який метод дослідження є основним у підтвердженні даного захворювання? А) стернальна пункція; В) УЗД органів черевної порожнини; С) трепанобіопсія; D) постановка проби Кумбса; Е) оглядова рентгенографія органів грудної клітики. Завдання 40 Хвора Г, 33 років, скаржиться на задишку, серцебиття, підвищену стомлюваність, страждає на часті бронхіти й пневмо- нії, ясневі, носові, маткові кровотечі, що рецидивують. Об’єктив- Гематологія 132 но систолічний шумна верхівці, ЧСС 98 уд/хв. В загальному аналізі крові: еритроцити — 2,3 Т/л, гемоглобін — 66 гл, КП — 0,9, ретикулоцити — 0%, тромбоцити — 60 Гл, лейкоцити — 2,5 Гл, еозинофіли — 1%, базофіли — 0%, паличкоядерні — 0%, сегментоядерні — 16%, лімфоцити — 79%, моноцити — 5%, ШОЕ — 26 мм/год. При гістологічному дослідженні кісткового мозку спостерігаються невеликі вогнища кровотворення на фоні заміщення його жировою тканиною. Які препарати слід викорис- товувати для лікування такої хворої? A) циклоспорин А в комбінації з антилімфоцитарним глобуліном; В) переливання свіжозамороженої плазми; С) глюкокортикостероїди; D) препарати заліза в комбінації з антилімфоцитарним глобуліном; Е) вітамін В у комбінації з циклоспорином А. Розділ 4. Гострі лейкози 133 Розділ 4 ГОСТРІ ЛЕЙКОЗИ Серед гемобластозів гострі лейкози займають одне з перших місць за частотою. До появи сучасних цитостатичних препаратів і програм лікування гострий лейкоз був швидко прогресуючим і фатальним у всіх випадках захворювання із середньою тривалістю життя пацієнтів 2,5-3 міс. В останні роки, особливо після аварії на Чорнобильській АЕС, в Україні і в країнах колишнього СРСР відзначене зро- стання онкогематологічних захворювань. Захворюваність гос- трими лейкозами (ГЛ) складає в середньому 5 випадків на 100 000 населення на рік. У 75% випадків захворювання діаг- ностується в дорослих. Середнє співвідношення мієлоїдних лейкозів і лімфоїдних лейкозів складає 6:1. У дитячому віці в 80-90% випадків ГЛ відзначаються лімфобластні форми, а піс- ля 40 років спостерігається зворотне співвідношення — у 80% хворих ГЛ виявляється мієлоїдний варіант захворювання. Клінічно гострий лейкоз проявляється рядом синдро- мів — геморагічним, анемічним, інтоксикаційним, гіпер- пластичним. Ураховуючи різноманітність клінічних проявів, фахі- вець практично будь-якого профілю може зіткнутися в по- всякденній клінічній практиці з гострими гемобластозами. Дебют цього захворювання може бути гострим, однак нерідко діагноз встановлюють випадково при профілактичних оглядах або при госпіталізації з іншої причини. У літніх пацієнтів часто на тлі анемізації з’являється або посилюється стенокардія, виникають порушення ритму серця, у зв’язку з чим їх госпіта- лізують у кардіологічне відділення. У дебюті гострого лейкозу може бути гіперплазія ясен, з приводу якої пацієнти тривало лікуються в стоматологів. Можливий розвиток неврологічної Гематологія 134 симптоматики. У зв’язку з вищесказаним вивчення цієї теми актуально для лікарів будь-якої спеціальності. Мета (загальна): уміти проводити диференціальну ді- агностику гострих лейкозів та інших захворювань, що супро- воджуються геморагічним, анемічним, інтоксикаційним і гі- перпластичним синдромами. Намітити тактику ведення хво- рих на ГЛ. Конкретні цілі — уміти: 1. Виділити зі скарг, даних анамнезу та об’єктивного дослідження відомості, що відображають наявність ГЛ. 2. Розпізнавати провідні синдроми при ГЛ. 3. Скласти індивідуальну схему діагностичного пошуку при ГЛ та інтерпретувати ці дані. Визначати форму і стадію процесу згідно класифікації. 4. Проводити диференціальну діагностику між захворю- ваннями, що характеризуються гіперпластичним, гемора- гічним, анемічним та інтоксикаційним синдромами. 5. Обґрунтувати принципи ведення хворих на ГЛ. Гострі лейкози являють собою гетерогенну групу пух- линних захворювань системи крові — гемобластозів, які ха- рактеризуються первинним ураженням кісткового мозку мор- фологічно незрілими кровотворними (бластними) клітинами з витісненням нормальних елементів та інфільтрацією бластів різних тканин і органів. Епідеміологія. Гострий лейкоз досить рідкісне захво- рювання і становить лише 3% злоякісних пухлин людини. Од- нак серед гемобластозів він займає одне з перших місць за частотою. Захворюваність становить у середньому 5 випадків на 100 000 населення на рік. У 75% випадків ГЛ діагностується в дорослих. Етіологія. У більшості випадків конкретна причина ви- никнення ГЛ залишається невідомою. Однак існує кілька факторів, які значно збільшують ризик розвитку цього захво- рювання: 1. Віруси — РНК-ретровіруси, ДНК-вірус Епштейна- Барр. 2. Іонізуюча радіація. 3. Куріння. Розділ 4. Гострі лейкози 135 4. Хімічний вплив — бензол. 5. Цитостатичні препарати. 6. Спадкові та вроджені захворювання — синдром Дау- на, вроджений агранулоцитоз, анемія Фанконі та інші. ГЛ є наслідком пошкодження (мутації) у генетичному матеріалі стовбурової клітини — попередниці всіх паростків гемопоезу. У даний час виявлено взаємозв’язок між аберація- ми хромосом, які спостерігаються з великою частотою і по- стійністю при деяких формах пухлин у людини, і онкогенними ефектами. Зроблені важливі відкриття, що свідчать про те, що специфічні транслокаціі хромосом можуть призвести до зло- якісного росту в результаті активації нормальних клітинних генів. У людини визначена хромосомна локалізація понад двох десятків генів, які можна назвати онкогенами, так як їх акти- вація є причиною розвитку специфічних пухлин, пов’язаних з мутаціями і перебудовами хромосом. Спостерігається чіткий збіг між локалізацією онкогенів у хромосомах і точками роз- ривів хромосом, залучених до перебудови при деяких типах лейкозів. Патогенез. Хромосомні пошкодження гемопоетичних стовбурових клітин викликають клональне зростання, що означає, що нащадки однієї мутованої клітини несуть у собі всі ознаки її мутації. Бластні клітини самооновлювються, але не диференціюються до зрілих форм як в нормі, що призво- дить до швидкої заміни нормальних гемопоетичних елементів кісткового мозку. Гемобластози об’єднує ряд спільних рис, що відносяться до категорії первинних механізмів патогенезу 1. «Системність» ураження, обумовлена раннім метаста- зуванням пухлинних клітин в органи кровотворення. 2. Клонові походження. 3. Пухлинна прогресія — якісні зміни в поведінці та морфології пухлинних клітин у міру розвитку захворювання, що виникають в результаті підвищеної мінливості їх генетич- ного апарату. Пухлинна прогресія характеризується наступ- ними ознаками: — гемобластози у своєму розвитку проходять дві стадії: моноклонову (доброякісну) і поліклонову — поява в рамках Гематологія 136 первинного пухлинного клону нових мутантних субклонів (злоякісну); — пригнічення нормального кровотворення і в першу чергу паростка, що став джерелом пухлинного росту — пухлинні клітини можуть втрачати ферментну спе- цифічність цитоплазматичних включень і ставати морфологіч- но і цитохімічно неідентифікованими; — форма ядра і цитоплазми бластних клітин зазнає стрибкоподібні або поступові зміни від круглої до неправиль- ної і більшої за площею; — в умовах сучасної цитостатичної терапії поява рези- стентності пухлини до раніше ефективного лікування означає якісно новий етап її розвитку Класифікація. У зв’язку з тим, що при мутації стовбу- рової клітини можуть пошкоджуватися як мієлоїдний, так і лімфоїдний паростки кровотворення, згідно імунологічної класифікації, виділяють: 1. Гострий лімфобластний лейкоза) В-клітинний; б) Т-клітинний; в) недиференційований або ні Т, ні В-ГЛЛ. 2. Гострі нелімфобластні лейкози, згідно франко-амери- кансько-британської (FAB) класифікації, поділяються на М — гострий мієлобластний лейкоз недиференційо- ваний М — гострий мієлобластний лейкоз без дозрівання М — гострий мієлобластний лейкоз з дозріванням М — гострий лейкоз промієлолоцитарний М — гострий лейкоз мієломонобластний М — гострий монобластний лейкоз М — гострий еритробластний лейкоз (еритромієлоз) М — гострий лейкоз мегакаріобластний. Середнє співвідношення мієлоїдних і лімфоїдних лей- козів складає 6:1. Проте в дитячому віці у 80-90% випадків відзначаються лімфобластні форми, а після 40 років спостері- гається зворотне співвідношення — у 80% хворих виявляється мієлоїдний варіант захворювання. Розділ 4. Гострі лейкози 137 Стадії гострого лейкозу 1. Розгорнута (дебют, маніфестація) — виражене при- гнічення нормального кровотворення, високий бластоз кістко- вого мозку. Клінічна маніфестація пухлини відбувається тоді, коли її маса становить 10 12 клітин. 2. Термінальна — прогресування захворювання, незва- жаючи на цитостатичну терапію на фоні повного пригнічення всіх паростків кровотворення. Клініка. Основні клінічні прояви гострих лейкозів обумовлені заміщенням нормальної гемопоетичної тканини пухлинними клітинами, що проявляється пригніченням трьох паростків кровотворення — еритроїдного, тромбоцитарного і лейкоцитарного, інфільтрацією бластами різних органів і про- дукцією різних цитокінів. Виділяють такі основні синдроми: 1. Анемічний синдром. 2. Синдром інфекційних ускладнень — гарячка, виразко- во-некротичні ураження (ШКТ, мигдаликів), пневмонії та інші. 3. Геморагічний синдром — від петехіальних висипів до важких кровотеч. 4. Гіперпластичний синдром збільшення периферичних лімфатичних вузлів, печінки, селезінки, гіперплазія ясен. 5. Больовий синдром — біль у кістках, суглобах. Особливої уваги заслуговують позакісткомозкові прояви гострого лейкозу 1. Нейролейкемія — Її виникнення обумовлено метастазуванням лейкоз- них клітин у павутину і м’яку оболонки головного та спинного мозку у 50% хворих, що проявляється менінгеальним синдромом нудота, блювота, головний біль, ригідність потиличних м’язів. — У ряді випадків спостерігається лейкозна інфільтра- ція периферичних і черепних нервів з різноманітними рухови- ми і чутливими порушеннями або — Виявляється вогнищеве ураження речовини головного мозку (інтратумор). Відсутність клінічних проявів нейролейкемії не означає відсутність лейкозного ураження оболонок. Гематологія 138 2. Ураження шкіри — лейкеміди — рожеві або світло- коричневі ущільнення, що підносяться над шкірою. 3. Ясен — гіперемовані з ділянками крововиливів, нави- сають над зубами. 4. Інфільтрація печінки — збільшена, безболісна. 4. Яєчок — збільшення, ущільнення. 6. Нирки — ознаки ниркової недостатності. 7. Міокарда — ознаки серцевої недостатності. 8. Пневмоніт — сухий кашель, підвищення температури, задишка. Додаткові методи дослідження I. Загальний клінічний аналіз крові: коливання від нормального аналізу до панцитопенії, або виборчого зниження одного паростка, рівень лейкоцитів може бути нормальним, зниженим і підвищеним. — Лейкемічна фаза — з виходом бластів у периферичну кров (рис. 4.1); — Алейкемічна — без їх появи в крові II. Мієлограма: більше 20% бластів (рис. 4.2). Бластні клітини є формовими елементами розміром 18-22 мкм у діаме- трі, з ніжною структурою ядра і рівномірним розподілом хро- матінових ниток, що утворюють мережу з тонких петель ядра містять від 2 до 5 ядерець, що мають синій колір; цитоплазма різного ступеня базофільності оточує ядро невеликим паском. При виявленні в мієлограмі менше 20% (5-20%) бластних клітин встановлюється діагноз мієлодиспластичного синдрому. III. Цитохімічне дослідження бластних клітин для вста- новлення варіанта гострого лейкозу. — Цитохімічно всі гострі лімфобластні лейкози (ГЛЛ) є негативними на мієлопероксидазу, судан чорний (забарвлення на ліпіди), хлорацетатестеразу й α-нафтілестеразу (рис. 4.3). Найбільш характерною для ГЛЛ є виражена реакція на гліко- гену вигляді концентричних скупчень навколо ядра лімфо- бластів його грубих гранул (PAS-реакція у вигляді грудочок чи гранулярній формі). — Позитивна реакція на кислу фосфатазу при можливій негативній реакції на глікоген відрізняє Т-клітинний ГЛЛ. Розділ 4. Гострі лейкози 139 — При ГМЛ відзначається позитивна реакція на міє- лопероксидазу та ліпіди (рис. 4.4., 4.5.), Реакція на глікоген негативна. — Недиференційований ГЛ — це гетерогенна група ГЛ. Приданому варіанті бластні клітини не дають позитивних цитохімічних реакцій, харктерних для лімфоїдних чи мієлоїд- них гострих лейкозів. IV. Імунофенотипування. На поверхні і в цитоплазмі ге- мопоетичних клітин визначено понад 150 специфічних білків- антигенів, згрупованих у так звані кластери диференціювання, до яких створені моноклональні антитіла, що дало можливість з достатньою точністю виявляти їх на поверхні або всередині клітин. Отже, імунологічна діагностика гемобластозів полягає в детальному вивченні антигенів мембрани і цитоплазми злоякісних клітин. При цьому проводиться зіставлення імунофенотипу (тобто набору маркерів) клітин гемопоетичної пухлини з імунофенотипом клітин нормальної кровотворної тканини. До завдань імунофенотипування можна віднести: 1) підтвердження діагнозу; 2) встановлення варіанта гострого лейкозу в тому ви- падку, коли цитохімічний метод неінформативний; 3) виділення прогностичних груп. Бластні клітини вважаються позитивними за експресією того чи іншого антигену, якщо 20% і більше з них експресу- ють його. V. Цитогенетичний аналіз — дослідження хромосомного апарату. Дані цього дослідження дозволяють уточнити варіант захворювання, проводити динамічне спостереження за хворим у період ремісії або рецидиву, оцінювати прогноз. Як зазначе- нов практичних рекомендаціях Комітету з гострих лейкозів США, «цитогенетичне дослідження обов’язково слід проводи- ти у всіх первинних хворих на гострі лейкози». Практично у 90% хворих знаходять генетичні поломки, які характеризуються різними дефектами хромосом (трансло- кації, делеції, інверсії і т. д. Наприклад, інверсія 16 хромосо- ми часто визначається у хворих на мієломонобластний лейкоз з високою еозинофілією кісткового мозку, транслокація (15; Гематологія 140 17) — типовий маркер гострого промієлоцитарного лейкозу, транслокація (8; 21) відзначається у 40% хворих з М2-ва- ріантом ГМЛ. Три описані транслокації характеризують групу сприятливого прогнозу при ГМЛ, причому для ГМЛ з цими транслокаціями створені програми диференційованого лікування, які дозволяють більш ніж 70% хворих, у яких до- сягнута повна ремісія, тривалий час прожити без ознак рецидиву. Клони клітин з анеуплоїдним числом хромосом зника- ють під час ремісії і знову з’являються при рецидиві. Іноді в період загострення приєднуються додаткові порушення каріо- типу. Прогностично вкрай несприятливим є наявність t (9; 22), тобто виявлення філадельфійської хромосоми при ГЛЛ. Клінічно іноді важко встановити, чи йдеться про хронічний мієлолейкоз, що дебютує з лімфоїдного варіанта бластного кризу, або про ГЛЛ. Однак, якщо вдається домогтися ремісії, діагностичні труднощі зникають, так як при ХМЛ філадель- фійська хромосома продовжує визначатися практично у всіх клітинах кісткового мозку в будь-якій фазі хвороби, включаю- чи ремісію бластного кризу, в той час як при ГЛЛ кістковий мозок навіть до початку лікування, звичайно містить якусь кількість клітин без цієї хромосоми, а ремісія супроводжується зменшенням або повним зникненням клона цих клітин. VI. Молекулярна діагностика — визначення молекуляр- них маркерів (наприклад, білки, синтезовані в результаті транслокацій), які характеризують лейкемічні клітини. VII. Спинномозкова пункція — в разі нейролейкеміі властивий цитоз більше 10 в 1 мкл |