Гематология. Навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів
 Скачать 4.62 Mb.
|
|
Конкретні цілі — уміти: 1. Виділити зі скарг, даних анамнезу та об’єктивного дослідження відомості, що відображають наявність захворю- вання лімфатичної системи. 2. Розпізнавати синдроми при патології лімфатичної системи. 3. Скласти індивідуальну схему діагностичного пошуку при лімфомах та інтерпретувати ці дані. Визначати гістологіч- ний тип і стадію захворювання згідно класифікації. 4. Проводити диференційну діагностику захворювань, що характеризуються лімфаденопатією. 5. Обґрунтувати принципи ведення хворих на лімфоми. Лімфома — злоякісне, клональне, лімфопроліферативне захворювання системи крові. На відміну від лейкозів па- тологічний клон виникає екстрамедулярно, найчастіше в органах лімфоїдної системи — лімфовузлах, селезінці і т. д. Виді- ляють дві основні групи лімфом: лімфома Ходжкіна (лімфо- гранулематоз) та неходжкінські лімфоми. ЛІМФОГРАНУЛЕМАТОЗ Лімфогранулематоз — первинне пухлинне захворюван- ня лімфатичної системи, основним морфологічним субстратом якого є клітини Березовського–Штернберга і клітини Ходжкі- на. Процес виникає уніцентрично і поширюється метастатич- ним шляхом. У 1832 році Ходжкін описав 7 хворих з ураженням лім- фатичних вузлів і селезінки. Назву хвороба Ходжкіна» за- пропонував Уілкс у 1865 році. Епідеміологія. Лімфогранулематозу властива «двогор- ба» вікова крива захворюваності: підвищення в осіб старше 50 Гематологія 226 років (характерне взагалі для всіх пухлин) і у віковій групі 16- 30 років. Лімфогранулематоз зустрічається в 3 рази частіше в сім’ях, де вже були зареєстровані такі хворі, у порівнянні з сім’ями, де їх не було. Чоловіки становлять 60-70% хворих на лімфогранулематоз. Етіологія остаточно неясна. Деякі вважають, що лім- фогранулематоз асоційований з вірусом Епштейна–Барра. Принаймі, у 20% клітин Березовського–Штернберга знаходять генетичний матеріал цього вірусу. Генез клітин Березовсько- го–Штернберга також не ясний. Це багатоядерні клітини, що несуть на своїй поверхні антигени, характерні як для лімфоїдного, так і для моноцитоїдного паростків. Патологічна анатомія. Субстратом ЛГМ вважається поліморфноклітинна гранульома, утворена лімфоцитами, рети- кулярними клітинами, нейтрофілами, еозинофілами, плазматич- ними клітинами і фіброзною тканиною. Лімфогранулематозна тканина на початку утворює окремі дрібні вузлики всередині лімфатичного вузла, а потім, прогресуючи, витісняє нормальну тканину вузла і стирає його малюнок. Гістологічною особливістю лімфогранульоми є гігантські клітини Березовсько- го–Штернберга. Це великі клітини діаметром 25 мкм і більше (до 80 мкм, що містять 2 і більше овальних або круглих ядра. Ядра часто розташовуються поруч, створюючи враження дзеркального зображення. Хроматин ядер ніжний, розташований рівномірно, ядерце велике, чітке, у більшості випадків еозинофільне. Розрізняють такі гістологічні варіанти ЛГМ: 1. Лімфоїдне переважання. Клітини Березовського– Штернберга оточені великою кількістю лімфоцитів. Еозино- фільні та нейтрофільні лейкоцити, а також плазматичні клітини нечисленні або відсутні. Виражених вогнищ склерозу і некрозу не спостерігається. Клітин Березовського–Штерн- берга мало. Цене типові «діагностичні» форми, а більш дрібні клітини з широкою світлою цитоплазмою, дволопатевим ядром, з ніжним хроматином і невеликим нечітким ядерцем. Цей тип прогностично більш сприятливий. 2. Нодулярний склероз. Є клітини Березовського– Штернберга, правильні тяжі колагену, що ділять пухлинну тка- нину на ділянки округлої форми. Пухлинна тканина в центрі вуз Розділ 7. Лімфоми 227 лика може складатися зі зрілих лімфоцитів, серед яких розташо- вуються особливо великі клітини Березовського–Штернберга з широкою пінявою цитоплазмою і безліччю дрібних ядер. 3. Змішано-клітинний варіант. Морфологічно найбільш близький до класичного опису Штернберга. Клітини дуже по- ліморфні, можна бачити «діагностичні» клітини Березовсько- го–Штернберга, еозинофільні, нейтрофільні лейкоцити, лім- фоцити, плазматичні клітини, реактивні гістіоцити (епітеліо- їдних клітини), фібробласти, тяжі дифузного фіброзу. Клітинні скупчення і ділянки склерозу зазвичай розташовані нерівно- мірно, що надає тканинним розростанням строкатого вигляду. Зустрічаються вогнища некрозу. 4. Лімфоїдне виснаження. Дуже велика кількість клітин Березовського–Штернберга, між якими знаходяться невеликі вкраплення лімфоцитів. Дифузний склероз супроводжується різким переважанням розростань грубих тяжів волокнистої сполучної тканини з випаданням аморфних білкових мас. Клінічна класифікація (Ann Arbor): I стадія — ураження однієї групи лімфатичних вузлів або локалізоване ураження одного екстралімфатичного органу або тканини. II стадія — ураження двох і більше груп лімфатичних вузлів по один бік діафрагми. III стадія — ураження двох і більше груп лімфатичних вузлів по обидві боки діафрагми. III-1 стадія — ураження окремих лімфатичних структуру верхній частині черевної порожнини (селезінки, лімфатич- них вузлів воріт печінки, чревного вузлів). III-2 стадія — ураження лімфатичних вузлів нижньої половини черевної порожнини (парааортальні, клубових і бри- жових вузлів). IV стадія — дифузне ураження різних внутрішніх ор- ганів. Всі стадії поділяються на А — безсимптомний перебіг, немає ознак інтоксикації. В — безпричинна втрата ваги на 10% за 3 місяці, без- причинна лихоманка понад С, нічний піт. Гематологія 228 Клініка лімфогранулематозу досить різноманітна. Почи- наючись у лімфатичних вузлах тієї чи іншої групи, патоло- гічний процес може поширюватися практично на всі органи, супроводжуватися різно вираженими симптомами інтоксикації. Переважне ураження того чи іншого органу або системи і визначає клінічну картину захворювання. Першим проявом зазвичай стає лімфоаденопатія. У 60- 75% випадків процес починається в шийно-надключичних лімфатичних вузлах, дещо частіше — справа. Як правило, збільшення периферичних лімфатичних вузлів не супроводжується порушенням самопочуття хворого. Збільшені лімфатичні вузли рухливі, щільноеластични, не зпаяні зі шкірою, в рідкісних випадках болючі. Поступово, а іноді і швидко збільшуючись, вони зливаються у великі конг- ломерати. У деяких хворих (5-25%) виникають болі у збільшених лімфатичних вузлах після прийому алкоголю. У 15-20% хворих захворювання починається зі збільшення лім- фатичних вузлів середостіння. Це збільшення може бути ви- падково виявлено при флюорографії або проявитися в пізні терміни, коли розміри конгломерату значні, кашлем, задиш- кою та симптомами здавлення верхньої порожнистої вени, рідше — болями за грудиною. Ураження лімфатичних вузлів середостіння типово для склерозу, при якому загальні симп- томи з’являються пізно, а прогноз при значних розмірах пух- линного конгломерату в середостінні поганий. У поодиноких випадках хвороба починається з ізольованого ураження пара- аортальних лімфатичних вузлів. Хворий скаржиться на болі в області попереку, що виникають головним чином уночі. У 5-10% хворих захворювання починається гостро з симптомів інтоксикації — лихоманки, нічних потів, швидкого схуднення. Зазвичай у цих випадках незначне збільшення лім- фатичних вузлів з’являється пізніше; захворювання супро- воджується ранньою лейкопенією і анемією. Часто такий початок асоціюється з гістологічним варіантом лімфоїдного ви- снаження і означає поганий прогноз. У період розгорнутих проявів захворювання можливе ураження всіх лімфоїдних органів і всіх органів і систем. Се- лезінка уражається у 25 — 30% хворих з першою — другою Розділ 7. Лімфоми 229 клінічними стадіями, діагностованої до спленектомії. Уражен- ня вальдейєрова кільця — мигдалин і лімфоїдної тканини глотки — при лімфогранулематозі спостерігається дуже рідко. Найбільш частою серед екстранодальних локалізацій лімфогранулематозу є легенева тканина, можливе інфільтра- тивне проростання з лімфатичних вузлів середостіння, розви- ток окремих вогнищ або дифузних інфільтратів, іноді з розпа- дом і утворенням порожнин. Ураження легень зазвичай несу- проводжується фізикальними симптомами. Клітини Бере- зовського–Штернберга в мокротинні виявляються рідко. Легені уражаються однаково часто всіма гістологічними варіантами лімфогранулематозу. Досить часто при лімфогра- нулематозі виявляється скупчення рідини в плевральних по- рожнинах. Як правило, це ознака специфічного ураження плеври, що іноді можна побачити при рентгенологічному дослідженні. При цьому в плевральній рідині виявляються лімфоїдні і ретикулярні клітини, а також клітини Березовсько- го–Штернберга. Ураження плеври зустрічається зазвичай у хворих на лімфогранулематоз зі збільшеними лімфатичними вузлами середостіння або з вогнищами в легеневій тканині. Пухлина в лімфатичних вузлах середостіння може рости інфільтративно і проростати в перикард, міокард, стравохід, трахею. Кісткова система — настільки ж часта, як і легенева тканина, локалізація захворювання (рентгенологічно приблиз- ноу хворих) при всіх гістологічних варіантах. Найчастіше вражаються хребці, потім — грудина, кістки тазу, ребра, рідше — трубчасті кістки. Залучення до процесу кісток виявляється болями, рентгенологічна діагностика зазвичай запізнюється. У поодиноких випадках ураження кістки (гру- дини) може стати першою видимою ознакою лімфогранулематозу. Правильний діагноз встановлюють після гістологічного дослідження видаленої пухлини. Специфічне ураження кісткового мозку може обумовити лейко-, тромбоцитопенії та анемії або залишається безсимптомним. Ураження печінки через великі компенсаторні можливості цього органу виявляються пізно. Печінка зазвичай збіль- шується, підвищується активність лужної фосфатази, знижу- ється альбумін сироватки. Патогномонічних клінічних симп- Гематологія 230 томів специфічного ураження печінки немає. Діагноз встанов- люється за даними біопсії. Шлунково-кишковий тракт, як правило, страждає вторинно у зв’язку із здавленням або пророс- танням пухлини з уражених лімфатичних вузлів. Однак в ок- ремих випадках зустрічається лімфогранулематозне ураження шлунка і тонкої кишки. Процес звичайно зачіпає підслизовий шар, виразка не утворюється. Іноді зустрічаються ураження центральної нервової системи, головним чином спинного моз- ку. Вони локалізуються в мозкових оболонках і дають серйозні неврологічні розлади аж до повного поперечного мієліта. Дуже часті при лімфогранулематозі різноманітні зміни шкіри: розчіси, алергічні прояви, ангідроз, рідше бувають специфічні ураження. Лімфогранулематозні гранульоми зустрічаються в нирках, молочній залозі, яєчниках, тимусі, щитоподібній залозі, м’яких тканинах грудної клітки, сідниць. Додаткові методи дослідження I. Біопсія лімфатичного вузла (підтвердження діагнозу): діагностика ЛГМ у даний час морфологічна (рис. 7.1). Навіть при досить переконливій клінічній картині лише гістологічне дослідження, що виявляє лімфогранульому, дозволяє остаточ- но підтвердити діагноз. Морфологічний діагноз може вважа- тися достовірним лише за наявності в гістологічному варіанті клітин Березовського–Штернберга. Гістологічний аналіз не тільки підтверджує і встановлює захворювання, але і визначає його морфологічний варіант. Іноді отримання матеріалу для гістологічного дослідження ускладнене локалізацією вогнищ ураження в лімфатичних вузлах середостіння або заочеревин- ного простору. Для діагностики захворювання, що викликало збільшення тільки лімфатичних вузлів середостіння, застосо- вують діагностичну торакотомію. Локалізація тільки в заоче- ревинних вузлах буває надзвичайно рідко, але і в подібних ви- падках потрібно гістологічне підтвердження діагнозу, тобто показана діагностична лапаротомія. II. Визначення поширеності процесу: поширеність процесу по периферичних лімфатичних вузлах визначається пальпацією. Залучення до процесу лімфатичних вузлів середостіння, коренів Розділ 7. Лімфоми 231 легень, легеневої тканини, плеври, кісток виявляється за допомо- гою рентгенологічних досліджень, у тому числі комп’ютерної томографії (рис. 7.2). Для дослідження парааортальних лімфатичних вузлів застосовують лімфографію. Метод скану- вання заочеревинних лімфатичних вузлів недостатньо точний. Для діагностики ураження кісткового мозку використовується стернальна пункція і білатеральна трепанобіопсія. III. Загальний клінічний аналіз крові: cпеціфічних для лімфогранулематозу змін периферичної крові не існує. У більшості хворих відзначається помірний нейтрофільний лейкоцитоз. На пізніх етапах, як правило, спостерігається лімфоцитопенія. Діагноз. Підставою для встановлення діагнозу лімфо- гранулематозу є виявлення в біоптаті лімфатичного вузла клі- тин Березовського–Штернберга і клітин Ходжкіна. Диференціальний діагноз. Диференціальна діагностика лімфогранулематозу проводиться в першу чергу із захворюван- нями, що супроводжуються збільшенням лімфатичних вузлів: ХЛЛ, неходжкінські злоякісні лімфоми, туберкульоз лімфатич- них вузлів, метастазами солідних злоякісних пухлин у лімфа- тичні вузли. Основним диференціально діагностичним методом є гістологічне дослідження уражених лімфатичних вузлів. Лікування Опромінення лімфатичних вузлів. Ефективним методом лікування ранніх стадій вважається опромінення лімфатичних вузлів у сумарній дозі 40 — 45 Гр. Радикальна променева терапія дозволяє повністю вилікувати 90% хворих з локальни- ми формами захворювання. У зв’язку з частотою пізніх про- меневих ускладнень (пневмоніт, міокардит, фіброз підшкірної жирової клітковини) прагнуть до зменшення загальної дози опромінення за рахунок комбінації з хіміотерапією. Хірургічне лікування використовується досить рідко. По- казаннями є ранні стадії захворювання (ураження однієї групи лімфатичних вузлів), а також наявність залишкової пухлинної маси після проведення комбінованої терапії. Поліхіміотерапія. Однією з кращих комбінацій хіміо- препаратів є схема А — адріаміцин (доксрубіцин), блео- міцин, вінбластин, дакарбазин. При просунутих стадіях захво- Гематологія 232 рювання добрі результати показало застосування схеми ВЕА- СОРР — блеоміцин, етапозид, адріаміцин, циклофосфан, он- ковін, прокарбазин, преднізолон. У хворих з рецидивами може бути використана схема DexaBEAM — дексаметазон, BCNU, етапозид, цитозар, М-мелфалан. Як правило, хіміотерапія ви- користовується у складі комбінованої (поліхіміо-+ променева), яка є найбільш ефективною в лікуванні ЛГМ. Прогноз при ЛГМ відносно сприятливий. Лікування I- III стадій захворювання має бути спрямовано на повне оду- жання пацієнта. НЕХОДЖКІНСЬКІ ЗЛОЯКІСНІ ЛІМФОМИ Неходжкінські лімфоми — група негранулематозних лімфом, що характеризуються локальним злоякісним пухлин- ним ростом. Етіологія і патогенез, як і при всіх злоякісних ново- утвореннях, неясні. Поширення процесу відбувається шляхом метастазування. Класифікація У даний час найбільшого поширення набула класифіка- ція лімфоїдних пухлин, запропонована Міжнародною групою з вивчення лімфом у 1998 році (табл. 9). Як і при ЛГМ, можливе використання клінічної класи- фікації (Ann Arbor). Клініка характеризується збільшенням лімфатичних вуз- лів, які дуже рано ущільнюються і спаюються між собою у ви- гляді величезних пакетів (рис. 7.3.). Пухлина може проростати в капсулу лімфовузла, проникати в сусідні тканини і органи, ви- кликаючи явища компресії (симптоми здавлення верхньої по- рожнистої вени при локалізації процесу в середостінні, кишко- вої непрохідності та механічної жовтяниці при збільшенні лім- фатичних вузлів заочеревинного простору і мезентеріальних, корінцеві симптоми, порушення чутливості та рухової активно- сті при ураженні лімфовузлів у ділянці хребта. Крім лімфатич- них вузлів, у процес можуть залучатися інші органи і тканини: печінка, селезінка, мигдалики, носова частина глотки, шлунок, Розділ 7. Лімфоми 233 кишки, плевра, легені, кістки, шкіра, м’які тканини, кістковий мозок і ін. Спостерігається лихоманка, кахексія. Додаткові методи дослідження. Зміни в загальному аналізі крові неспецифічні: можуть спостерігатися нейтрон- фільний лейкоцитоз або лейкопенія. Ураження кісткового мозку (лейкемізація) із збільшен- ням кількості лімфоцитів у кістковому мозку більше 30% (або бластів при лімфобластній лімфосаркомі більше 20%) розви- вається по типу ХЛЛ (або ГЛЛ) з відповідною клінічною симптоматикою. Визначення форм і варіантів неходжкінських лімфом здійснюється на підставі даних біопсії, гістологічної, цитоло- гічної і цитохімічної характеристики патологічного субстрату. Таблиця 9 Класифікація неходжкінських злоякісних лімфом Млявоплинні (лімфоми низького ступеня злоякісності) В-клітинні Т-клітинні В-клітинний ХЛЛ/лімфома з ма- лих лімфоцитів Лімфоплазмоцитарна лімфома Лімфома з центрів фолікулів, фо- лікулярна, з маленьких та суміші маленьких та великих клітин В-клітинна лімфома маргіналь- ної зони Волосатоклітинний лейкоз Плазмоцитома / плазмоклітинна мієлома Лейкоз з великих лімфоцитів, що містять гранули Т-клітинний лейкоз лімфома дорослих Грибоподібний мікоз/ синдром Сезарі Помірно агресивні (середнього ступеня злоякісності) В-клітинні Т-клітинні В-пролімфоцитарний лейкоз Лімфома з клітин мантійної зони Лімфома з центрів фолікулів, фолікулярна з крупних клітин Т-клітинний ХЛЛ/ пролімфо- цитарний лейкоз Т-клітинний лейкоз/лімфома дорослих (хронічний) Ангіоцентрична лімфома Ангіоімунобластна лімфома Гематологія 234 Закінчення табл. 9 Агресивні (високого ступеня злоякісності) В-клітинні Т-клітинні Лімфома з великих В-клітин Периферійні Т-клітинні лімфоми Т-клітинна лімфома кишечника Анапластична лімфома з великих клітин Високоагресивні (дуже високого ступеня злоякісності) В-клітинні Т-клітинні Лімфобластний лейкоз — лімфома з клітин-поперед- ників Лімфома Беркіта В-клітинна лімфома високо- го ступеня злоякісності — беркітоподібна Лімфобластний лейкоз -лімфома з клітин-попередників Т-клітинний лейкоз — лімфома (гострий та лімфоматозний) |