Гематология. Навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів
 Скачать 4.62 Mb.
|
|
Етіологія. Успадковується за аутосомно-домінантним типом з різним ступенем пенетрантности. Розділ 8. Геморагічні діатези 247 Патогенез Кровоточивість повязана як з малою резис- тентністю та легкою ранимістю судинної стінки в місцях теле- ангіектазій, так і з дуже слабкою стимуляцією в цих ділянках адгезії та агрегації тромбоцитів. Клінічна картина Хоча неповноцінність судинної стінки генетично зумовлена, телеангіектазії в ранньому дитя- чому віці не проявляються і починають формуватися з 6-10 років. З роками кількість телеангіектазій і кровоточивість з них наростають. Розрізняють три типи телеангіектазій: 1) ранній (невеликі цятки неправильної форми), 2) проміжний (у вигляді судинних павучків), 3) пізній, або вузлуватий (яскраво-червоні округлі вуз- лики діаметром 5-7 мм, що виступають над поверхнею шкіри або слизової оболонки на 1-3 мм. Усі три типи телеангіектазій бліднуть при натисненні і наповнюються кров’ю після припинення тиску. Найчастіше телеангіектазії розташовуються на крилах носа, щоках, губах, над бровами, на слизовій порожнині рота і носа, язиці, яснах, але можуть виявлятися на будь-якій ділянці шкіри та слизової оболонки (рис. 8.1). У більшості випадків геморагічні прояви починаються з носових кровотеч, які часто рецидивують. Виразність крово- теч — від нерясних до сильних, що тривають кілька днів і тижнів, і які призводять до важкої анемізації хворих. Тривалі профузні кровотечі спостерігаються з телеангі- ектазій з локалізацією в бронхо-легеневій системі, шлунково- кишковому тракті, сечовивідних шляхах. Діагностика. Ґрунтується на ретельному зборі анамнезу у тому числі, сімейного), детальному огляді шкіри і слизових пацієнта, даних ендоскопічних методів дослідження. У зв’язку з частим поєднанням з хворобою Віллебранда і тромбоцитопа- тіями необхідно дослідження системи гемостазу. Лікування. 1. Усунення факторів, що призводять до кровотеч (запальних захворювань слизових оболонок, травма- тизації, прийому алкоголю, гострої їжі, особливо з оцтом, який порушує агрегацію тромбоцитів, прийом антиагрегантів). Гематологія 248 2. Локальні методи зупинки кровотеч (тампонада носа, припікання, кріокоагуляція та ін.), які не є достатньо ефектив- ними. 3. Хірургічні методи лікування (видалення ділянок, ба- гатих на телеангіектазії). ХВОРОБА ШЕНЛЕЙНА–ГЕНОХА (ГЕМОРАГІЧНИЙ МІКРОТРОМБОВАСКУЛІТ) Геморагічний васкуліт — захворювання з групи гіпер- сенситивних васкулітів, в основі якого лежить асептичне імунне запалення і дезорганізація стінок судин мікроциркуля- торного русла, множинне мікротромбоутворення. Етіологія невідома. Провокуючими факторами є інфек- ції, вакцинація, харчова і лікарська алергія, переохолодження. Патогенез Відноситься до імунокомплексних захворю- вань. Мікросудини піддаються асептичному запаленню, де- струкції стінок, тромбуванню, утворенню екстравазатів. Класифікація 1. Клінічні форми: а) шкірна б) шкірно-суглобова в) ниркова г) абдомінальна д) змішана 2. Варіанти перебігу: а) блискавичний б) гострий в) затяжний г) рецидивуючий д) хронічний 3. Ступінь активності: а) низький б) помірний в) високий г) дуже високий 4. Ускладнення Розділ 8. Геморагічні діатези 249 а) ДВС-синдром б) кишкова непрохідність, перфорація кишечнику в) постгеморагічна анемія г) тромбози та інфаркти в органах. Клінічна картина 1. Шкірний синдром симетричні папулозно-геморагічні висипи, іноді з уртикарними елементами, на кінцівках, сідни- цях, рідше тулуба (рис. 8.2). Висип мономорфний, чітка за- пальна основана початку захворювання. При натисканні еле- менти висипки не зникають, нерідко пальпується як ущіль- нення або піднесення над рівнем шкіри. У важких випадках з’являються центральні некрози, висип покривається струпа- ми. Надалі тривало зберігається пігментація (гемосидероз), що говорить про руйнування еритроцитів у екстравазаті і захоп- лення їх макрофагами. 2. Суглобовий синдром зазвичай виникає разом зі шкір- ним або через декілька годин або днів. У великих суглобах (колінні, гомілковостопні) виникає біль різної інтенсивності. Для болю характерна летючість, поява його знову під час но- вої хвилі висипу. Можливо припухання суглобів, гіпертермія шкіри над ними. 3. Абдомінальний синдром частіше спостерігається у дітей, іноді передує шкірним змінам. Основна ознака — силь- ний біль у животі, постійний або переймоподібний, обумовле- ний крововиливами в стінку кишки і брижі. Можлива поява ділянок некрозу з виникненням кишкових кровотеч і перфора- цій. З перших днів характерні лихоманка і лейкоцитоз в аналізі крові. 4. Нирковий синдром виявляється у 30-50% хворих. Пе- ребігає по типу гострого або хронічного гломерулонефриту, рідше — підгострого, з гематурією, протеїнурією. Іноді розви- вається нефротичний синдром. Артеріальна гіпертензія вини- кає рідко. Ураження нирок зазвичай виникає не відразу, а через тижні після початку захворювання. Діагностика. В загальному аналізі крові виникає помір- ний непостійний лейкоцитоз, підвищення ШОЕ. В коагуло- грамі — підвищення рівня фактора Віллебранда, гіперфібри- ногенемія. Підвищується рівень ЦІК, С-РБ, виникає гіпергло- Гематологія 250 булінемія, кріоглобулінемія (при кріоглобулінемічний формі захворювання). Лікування. Обов’язкові госпіталізація і постільний режим до 3 тижнів. Слід уникати переохолодження, додаткової сенсибілізації хворого лікарськими речовинами і харчовими продуктами. З раціону виключають каву, шоколад, цитрусові, свіжі ягоди, морепродукти. Слід уникати призначення антибі- отиків, сульфаніламідів, вітамінів. Антигістамінні препарати не призводять до поліпшення самопочуття хворих. Признача- ють короткі курси глюкокортикостероїдів у середніх дозах, гепаринотерапію (переважні низькомолекулярні гепарини — фраксипарин, клексан), плазмаферез. ХВОРОБА ВЕРЛЬГОФА (ІДІОПАТИЧНА ТРОМБОЦИТОПЕНІЧНА ПУРПУРА, АУТОІМУННА ТРОМБОЦИТОПЕНІЯ) Це захворювання, при якому геморагічний синдром обумовлений тромбоцитопенією внаслідок вироблення ауто- антитіл. Етіологія. Остаточно не з’ясована. Патогенез В основі патологічного процесу лежить зрив імунологічної толерантності до власного антигену. Під впли- вом якого-небудь фактора (ліків, вірусу, бактерії) змінюється антигенна структура тромбоцитів, вони починають сприйма- тися Т-лімфоцитами як чужі, активують В-лімфоцити, які ви- робляють аутоантитіла. Іноді має значення генетичний дефект системи Т-супресорів, у цих осіб значно частіше розвивається будь-яка аутоімунна патологія, в тому числі аутоімунна тром- боцитопенія. Клінічна картина Найчастіше захворювання почина- ється гостро, а в подальшому характеризується рецидивуючим або затяжним перебігом. Зазвичай простежити будь-який зв’я- зок з перенесеною інфекцією або іншими факторами не вда- ється, за винятком ятрогенних форм хвороби, спровокованих прийомом нестероїдних протизапальних препаратів, антибіо- тиків, деяких гіпотензивних препаратів і т. д. Розділ 8. Геморагічні діатези 251 Геморагічний синдром характеризується шкірними кро- вовиливами та кровотечами зі слизових оболонок — петехіа- льно-плямистий тип кровоточивості. Шкірні крововиливи мо- жуть мати вигляд екхімозів, які локалізуються на кінцівках, тулубі. Часто бувають масивні синці в місцях ін’єкцій. Петехії частіше виникають на ногах, у місцях шкірних складок. Поява крововиливів на обличчі, кон’юнктиві, губах є несприятливою прогностичною ознакою щодо ризику виникнення крововили- ву в мозок. Можливі кровотечі з ШКТ, гематурія, кровохар- кання. Кровотечі після хірургічних маніпуляцій, екстракції зуба починаються відразу після втручання, тривають кілька годин або днів, після зупинки, як правило, не відновлюються, чим відрізняються від відстрокованих рецидивуючих кровотеч при гемофілії. Проби на ламкість капілярів (щипка, джгута і т. д) часто позитивні. У 20% хворих спостерігається помірне збільшення роз- мірів селезінки. Збільшення розмірів печінки нехарактерно. Діагностика. В загальному аналізі крові реєструється тромбоцитопенія (іноді аж до повного їх зникнення). Найчас- тіше геморагічний синдром розвивається при рівні тромбоци- тів нижче 50 Гл. Можливі морфологічні зміни тромбоцитів: збільшення їх розмірів, поява дрібнозернистих «блакитних» клітин, зменшення кількості відросчатих форм (рис. 8.3). Вміст еритроцитів і гемоглобіну залежить від вираженості ге- морагічного синдрому. Вміст лейкоцитів зазвичай нормальний або незначно збільшений. У деяких хворих відзначається ео- зинофілія. У мієлограмі частіше відзначається збільшення кількості мегакаріоцитів (рис. 8.4), але іноді при аутоімунній агресії на рівні кісткового мозку можливе пригнічення мегакаріоцитар- ного паростка. Часто виявляються великі за розмірами мегака- ріоцити, переважають молоді форми, однак відшнурування тромбоцитів може бути порушено. Коагулограма: нормальний або підвищений вміст плаз- мових факторів зсідання. Час кровотечі по Дюке збільшений. Гематологія 252 Ретракція кровяного згустку зменшена. Зсідання крові нор- мальне. Лікування. Строго виключають зі вживання всі харчові продукти і медикаменти, які порушують агрегаційні властиво- сті тромбоцитів і викликають алергізацію організму. Патоге- нетична терапія включає в себе призначення глюкокортикос- тероїдів, спленектомію, імунодепресанти. Лікування почина- ють з призначення преднізолону в дозі 1 мг/кг, ефект звичайно настає через 2-5 днів (спочатку припиняється геморагічний синдрома потім починається ріст тромбоцитів). Преднізолон у такій дозі приймають до повного ефекту, а потім поступово повільно знижують дозу. Якщо через 3 місяці від початку глюкокортикостероїдної терапії ефект неповний або неста- більний, виникають показання до спленектомії. За даними лі- тератури, у 75% хворих спленектомія приводить до повного одужання. Спленектомію виконують на тлі глюкокортикосте- роїдної терапії, за 5 днів до операції дозу підвищують у 2 рази, а вдень операції преднізолон вводять внутрішньовенно в дозі, збільшеної в 3 рази в порівнянні з вихідною пероральною. З го дня після операції дозу знижують з поступовою відміною препарату. Неефективність гормональної терапії та спленек- томії є показанням до призначення цитостатиків (циклофос- фан) або імунодепресантів (азатіоприн). Симптоматичне лікування геморагічного синдрому включає призначення дицинону, амінокапронової кислоти. Трансфузії тромбоконцентрату категорично протипока- зані! ГЕМОФІЛІЯ Гемофілії — геморагічні діатези з групи спадкових коа- гулопатій, обумовлені дефіцитом певних факторів зсідання крові. Так, при гемофілії А відзначається дефіцит VIII, при ге- мофілії В (хвороби Крістмаса) — IX, а при гемофілії С — XI фактора. Розділ 8. Геморагічні діатези 253 Поширеність гемофілії в різних країнах коливається від 7 до 18 випадків на 100 000 населення, причому 87-94% при- падає на гемофілію А. Етіологія. Спадковий дефіцит або спадкова молекуляр- на аномалія факторів зсідання. Гемофілії А і В передаються за рецесивно зчепленим з Х-хромосомою типом успадкування. Можливі неспадкові (спорадичні) випадки захворювання, обумовлені мутацією генів. Гемофілія С успадковується ауто- сомно-домінантно з незрозумілою експресією патологічного гена, тому однаково часто хворіють особи обох статей. Патогенез Усі дочки хворого на гемофілію А і В є до- стовірними гетерозиготними носіями і передавачами хвороби. Сини хворого на гемофілію, які отримали тільки одну здорову Х-хромосоми від здорової матері здорові і не можуть передати хворобу нащадкам. Сини жінок, які є носіями гемофілії, мають рівні шанси народитися хворими чи здоровими, а дочки мають рівні шанси бути чине бути носіями. У гетерозиготних носи- тельок гена гемофілії рівень факторів зсідання нижче, ніж у здоровій популяції. Класифікація. Відзначається чітка залежність між тяж- кістю геморагічного синдрому і рівнем дефіцитного фактора зсідання. 1. Легка форма — рівень фактора вище 5% від середньої норми. 2. Середньої тяжкості — від 2 до 5%. 3. Важка — від 1 до 2%. 4. Вкрай важка — від 0 до 1%. Клінічна картина За симптоматикою гемофілії А і В ідентичні. Гемофілія З протікає зазвичай легше, геморагічний синдром менш виражений. Характерний гематомний тип кровоточивості — пере- важають крововиливи у великі суглоби (гемартрози), глибокі підшкірні, міжм’язові і внутрішньом’язові гематоми, рясні і тривалі кровотечі при травмах. Захворювання зазвичай дебютує в ранньому дитячому віці. Чим легше гемофілія, тим пізніше виявляється геморагіч- ний синдром. Гематологія 254 Виділяють три різновиди ураження суглобів при гемо- філії: 1. Гострі гемартрози — первинні та рецидивуючі. 2. Хронічні геморагічно-деструктивні остеоартрози. 3. Вторинний ревматоїдний синдром. Гострий гемартроз характеризується раптовим (часто пі- сля незначної травми або спонтанно) різким болем у суглобі. Суглоб збільшений в обсязі, шкіра над ним гіперемована та гаряча на дотик, може визначатися флуктуація. Характерно швидке (протягом декількох годин) ослаблення болю після першої ж трансфузії кріопреципітату або антигемофільної плазми і майже негайне — при одночасній евакуації крові з суглоба з подальшим уведенням в його порожнину глюкокор- тикостероїду. Підшкірні міжм’язові, субфасціальні і заочеревинні ге- матоми можуть досягати величезних розмірів, містити від 500 мл дол крові, поширюватися, формуючи глибокі затіки, прориватися в черевну порожнину. Вони дуже болючі, напру- жені, іноді флюктують, викликають анемію, лейкоцитоз, під- вищення температури тіла, можуть нагноюватися, викликати некроз навколишніх тканин, у тому числі деструкцію кісток. Ниркові кровотечі спостерігаються у 14-30% хворих. Виникають спонтанно або на тлі травм поперекової області, пієлонефриту. Профузні шлунково-кишкові кровотечі можуть бути спонтанними або зумовленими прийомом препаратів, що ви- кликають виникнення ерозій на слизовій оболонці. Кровотечі при травмах та операціях носять відстрочений характер (виникають не відразу, а через 1-5 год. Будь-які хі- рургічні втручання у хворих на гемофілію повинні виконува- тися тільки під прикриттям замісної терапії. Діагностика. Гемофілія повинна бути запідозрена у всіх випадках, коли є гематомний тип кровоточивості. Коагулогра- ма: подовження парціального тромбопластинового часу, часу зсідання крові, час кровотечі, тромбіновий і протромбіновий час нормальні. Тип гемофілії встановлюють за допомогою корекційних проб, застосовуючи один з наступних тестів: Розділ 8. Геморагічні діатези 255 1. Тест генерації тромбопластину по Біггс–Дугласу– Макфарлану. 2. Тест утворення тромбіну. 3. Корекційна проба на базі аутокоагуляціонного тесту на й хвилині інкубації. У всіх цих методиках використовується принцип розве- дення і корекції порушеного зсідання компонентами нормаль- ної крові — адсорбованою сульфатом барію плазмою, витри- маною сироваткою або адсорбованою сульфатом барію плазмою+ сироваткою. Якщо дефект зсідання виправляється тіль- ки адсорбованою сульфатом барію плазмою, в якій є VIII фактор, але немає IX, то має місце гемофілія А. Якщо дефект ви- правляється тільки нормальною сироваткою, в якій є фактор IX, але немає VIII, то ставлять діагноз гемофілії В. Якщо ж порушення виправляється повністю як барієвої плазмою, так і сироваткою, то найімовірніше має місце дефіцит XI фактора гемофілія С. Визначення типу гемофілії може бути виконано з тестами змішування: до плазми досліджуваного хворого послідовно в різних пробірках додають зразки плазм хворих зі свідомо відомою формою гемофілії з майже нульовим вмістом фактора. Якщо змішуються плазми з нестачею одного і того ж фактора, то корекції гемостазу не настає, в інших випадках відбу- вається повна нормалізація зсідання. Завершують діагностику кількісним визначенням дефі- цитного фактора. Лікування. Основним методом лікування є замісна те- рапія — кроіпреципітат та концентрати VIII фактора для ге- мофілії А, свіжозаморожена і нативна плазма — для гемофілії В та С. При гострих гемартрозах — пункція суглоба, видалення крові, введення в порожнину суглоба глюкокортикостероїдів. При повторних гемартрозах в один і той же суглоб виконуєть- ся субтотальна сіновектомія. Гематологія 256 ГЕМОРАГІЧНІ ДІАТЕЗИ Дані додаткових досліджень Граф логічної структури теми «Геморагічні діатези» Анамнез захворювання Скарги на появу на сли- зових оболонках, шкірі петехій, плям; кровотечі з ясен, носа, із шлунково- кишкового тракту появу гематом, наявність судин- них «зірочок», висипів заходом судин Об’єктивно: виявлення елементів геморагічного висипу на різних стадіях роз- витку, гемартрозів, судинних «зірочок», «павучків», папульозних симетричних висипів заходом судин, ознак кровотечі різного ступеня тяжкості Наявність обтяженої спадко- вості, провокуючих факторів Геморагічний синдром Лабораторні Інструментальні Розділ 8. Геморагічні діатези 257 Диференціальний діагноз за діагностичним алгоритмом ідіо- патична тромбоцитопенічна пурпура, гемофілії, хвороба Рандю– Ослера, геморагічний васкуліт Діагностичний алгоритм при синдромі «Геморагічні діатези» Перелік нозологічних одиниць 1. Ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура (хвороба Верльгофа). 2. Гемофілії А, В, С. 3. Вроджена телеангіектазія (хвороба Рандю–Ослера) 4. Геморагічниий васкуліт (хвороба Шенлейна–Геноха) Загальний аналіз крові (зниження кількості тромбоцитів), зниження ретракції кровяного згустку, по- довження часу кровотечі, подов- ження часу зсідання за Лі- Уайтом, загальний аналіз сечі (гематурія), підвищення рівня ЦІК, мієлограма (підвищення кількості мегакаріоцитів, подраз- нення кісткового мозку, зниження кількості тромбоцитів, що від- шнуровуються). Ро-графія суглобів: зву- ження суглобової щілини, анкілозування, риноскопія (виявлення судинних зіро- чок на слизовій оболонці носа, ФГДС — такі ж змі- ни на слизовій шлунка, стравоходу), УЗД печінки та селезінки (збільшення у розмірах, нерівномірність структури) Принципи ведення хворого |