Гематология. Навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів
 Скачать 4.62 Mb.
|
|
Полібіолін — це комплекс білків плазми крові, що виділяється при спиртоводному фракціонуванні донорської або ретроплацентарної сироватки крові. До його складу вхо- дять альбумін (10-24%), α-(55-68%) і β-глобуліни (15-30%). Препарат піддається пастеризації, це сухий порошок жовтува- того відтінку, випускається у флаконах по 0,5 г. Полібіолін розводять ex tempore 5 мл розчину новокаїну, вводять внутрішньом’язово курсами до 10 ін’єкцій. Препарат чинить в основному протизапальну дію, застосовується при гострих і підгострих захворюваннях жі- ночої статевої сфери (аднексити та ін.), периферичної нервової системи (плексити, невралгії), при хронічному рецидивуючо- му фурункульозі. Імуноглобуліни — це препарати імунної дії. Бувають різної спрямованості (полівалентні або специ- фічні гіперімунні) як для внутрішньом’язового, так і для внут- рішньовенного введення. Вони містять переважно концентрат антитіл, а також в невеликій кількості — деякі інші захисні фактори (інтерферон, фактори росту, антагоністи рецепторів цитокінів, стероїди). Імуноглобуліни становлять приблизно третину протеїнів плазми крові. Вони синтезуються В-лімфоцитами і плазматич- ними клітинами, за електрофоретичною рухливістю належать переважно до γ-глобулінової, а також частково до β-гло- булінової фракції плазми. Антитіла складаються з важких і легких ланцюгів поліпептидів, сполучених дисульфідними зв’язками. Два легких ланцюги з двома частинами парного важкого ланцюга утворюють розгалужений фрагмент антитіла Fab, на кінцях якого знаходяться симетрично розташовані активні центри молекули, здатні пов’язувати тільки специфічні антигени (у Гематологія 282 тому числі токсини) і тим самим визначають специфічність антитіл. Залишок парного важкого ланцюга — фрагмент забезпечує зв’язок антитіла з рецепторами — Т-клітин, а також відповідальність за підвищення неспецифічних захис- них механізмів — активацію комплементу класичним шляхом, опосередковану (через моноцити) активацію (опсонізацію) фагоцитозу, цитотоксичність. Препарати імуноглобулінів для внутрішньом’язового введення — нормальний (полівалентний) і специфічні (гіпер- імунні) отримують у рамках типового комплексного регламенту, заснованого на спиртовому фракціонуванні плазми крові за Коном. На основі цього методу створені препарати специфічних імуноглобулінів для внутрішньовенного введення — антиста- філококовий і антиправцевий, антидифтерійний, антирезус імуноглобуліни. Для отримання препаратів імуноглобулінів використо- вують, як правило, кров донорів, імунізованих вакциною. В останні роки отримують гіперімунні імуноглобуліни направленої дії від донорів — носіїв тих або інших антитіл у високих титрах. Донорів відбирають за індивідуальними імунними особливостями і присутності стійких специфічних антитіл у високому титрі (імунологічний скринінг). Це дозволяє отримати імунну сировину (плазму) для виділення специфічних імуноглобулінів. Показання до застосування імуноглобулінів — різні імунодефіцитні стани, до яких відносяться вроджені агаммаглобулінемія і дисгаммаглобулінемія і велика група вторинних імунодефіцитних станів. Мета полягає в замісній терапії (при порушеннях або дефіцитах імунної системи) або імуномодуляції (при аутоімунних захворюваннях). Уроджена агаммаглобулінемія — виборчий дефіцит лімфоцитів, при якому в сироватці або повністю відсутні імуноглобуліни, або їх кількість знижена до 1-2 гл. Захворю- вання зустрічається лише у хлопчиків і успадковується за Х-зв’язаним рецесивним типом, проявляється часто рециди- вуючими різними інфекціями аж до розвитку менінгіту, сепсису, в той же час часто зберігається резистентність до вірусних Розділ 9. Трансфузіологія 283 захворювань. Внутрішньом’язове або внутрішньовенне вве- дення імуноглобуліну в дозі 0,4-0,5 г/кг 1 раз на місяць попереджає інфекційні ускладнення. Необхідно підтримувати вміст імуноглобулінів у крові реципієнта на рівні 4-6 гл. Уроджена дисгаммаглобулінемія — недостатність іму- ноглобулінів одного або декількох класів. Найчастіше зустрі- чається вроджений дефіцит IgA. Клінічно такий імунодефіцит проявляється рецидивуючою інфекцією, різноманітною як за етіологією, так і за тяжкістю, часто бувають респіраторні інфекції. Профілактика і лікування такі ж, як і при вродженій агаммаглобулінемії. Лікування імуноглобуліном показано при вторинному імунодефіциті. Він виникає в більшості випадків після різних стресорних станів або під час таких станів, наприклад при вірусних, бактеріальних інфекційних захворюваннях, при па- разитарних інвазіях, токсичних ураженнях, при важкій травмі й опіках, крововтраті, в онкологічних або гематологічних хво- рих (особливо часто при хронічному лімфолейкозі), при по- рушеннях харчування, втраті білків. До вторинних відносять також імунодефіцити, що вини- кають після введення деяких лікарських засобів (глюкокор- тикоїдів, антилімфоцитарної сироватки, вакцин, анатоксинів), після застосування цитостатичного лікування або рентгено- терапії. Вторинні імунодефіцити майже завжди виникають при пересадці кісткового мозку і органів. У важких випадках інфекцій при вторинному імунодефіциті вдаються до повторних внутрішньовенних ін’єкцій імуноглобуліну (20 г 3 дні поспіль) до нормалізації вмісту імуноглобулінів у крові, а надалі проводять підтри- муючу імунотерапію імуноглобуліном для внутрішньом’язо- вого і внутрішньовенного введення). Якщо відома етіологія інфекційного ускладнення, то ефективний імуноглобулін направленої дії (антистафілоко- ковий, антистрептококовий, протикоровий, проти кліщового енцефаліту та ін.). Ще одним показанням до застосування імуноглобуліну є аутоімунні захворювання, особливо тоді, коли в їх патогенезі встановлена роль імунних комплексів. До таких відносяться, Гематологія 284 наприклад, ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура, ряд неврологічних захворювань (міастенія, поліневрити, розсіяний склероз та ін.), гемофілія А, обумовлена антитілами до фактора. Одним з показань до застосування імуноглобуліну анти- RhD служать породіллі резус-негативного генотипу, не сенсибілізовані RhD-антитілами. Побічні реакції при введенні імуноглобулінів (особливо високого ступеня очищення) зустрічаються рідко — 1% усіх внутрішньовенних трансфузій приблизно у 5% хворих. Частіше це підвищення температури, головний біль, висип, біль у спині, діарея. Типові алергічні реакції зустрічаються ще рідше — в 1 випадку на 100000 переливань. Причину алергічних реакцій вбачають у застосуванні імуноглобулінів в осіб з уродженим дефіцитом IgA. Реакції можна попередити і усунути введенням глюкокортикоїдів. Рідко бувають температурні реакції вповільненого типу як наслідок активації комплементу. Описані одиничні випадки тромбозів (при тромбоцитопенічній пурпурі), випадки гемолізу при несумісності антигенів системи АВ0. Теоретично, після багаторазових гемотрансфузій, пере- ливань плазми, при повторних вагітностях у пацієнтів при внутрішньовенному введенні імуноглобуліну може спостері- гатися реакція типу синдрому трансплантації крові як наслідок присутності антитіл до алотипічних форм імуноглобулінів. Однак такі реакції, вочевидь, надзвичайно рідкісні через порівняно невелику дозу одноразово введеного препарату. Відносним протипоказанням до застосування імуногло- булінів є ниркова недостатність. Інтерферон — білковий препарат, який одержують пе- реважно з лейкоцитів плазми, а також з фібробластів сполучної тканини людини, і який має антивірусну і імунокоригуючу дію. До інтерферонів відносять білки (протеїни та гліко- протеїди) з мол. масою від 15000 до 70000 Д, що володіють неспецифічною антивірусною активністю, що пригнічують розмноження (інтерференцію) широкого спектру вірусів шляхом не безпосередньої дією на вірус, а зміною обмінних Розділ 9. Трансфузіологія 285 процесів у клітинах тканин, синтезу РНК і білків. Внутріш- ньоклітинно синтезуємий інтерферон секретується у позакліт- ковий простір, а також осідає на поверхні клітинної мембрани. Антивірусна дія здійснюється шляхом контактної передачі антивірусного стану від клітини клітині. Виділені і розрізняють такі типи людського інтер- ферону: лейкоцитарний альфа-інтерферон, фібробластний бе- та-інтерферон і імунний гамма-інтерферон. Альфа-інтерферон складається з ряду білкових ком- понентів, що розрізняються послідовністю амінокислот і антиген- ними властивостями. Відомі 12 підтипів альфа-інтерферону, будо- ва яких розшифрована. Підтипи альфа-інтерферону мають різну біологічну активність. Альфа-інтерферон має лімфобластне по- ходження. Його отримують, вирощуючи лейкоцити в спеціальних ферментерах з живильним середовищем і індукуя формування інтерферону зазвичай парагрипозними вірусами. Надалі проводять первинне та вторинне очищення і концентрацію препарату. Після первинного очищення препарат містить близько 90% інтерферону і 10% інших цитокінів (не містить вірусів-індукторів), які видаля- ються при вторинному очищенні. Бета-інтерферон має приблизно 3 підтипи, відмінності між якими поки точно не встановлені. Фібробластний інтер- ферон отримують у культурах тканин — фібробластів шкіри, амніотичної оболонки, легких ембріонів. Індукторами є віруси, полірибонуклеотиди. За біологічними властивостями бета-інтерферон має багато спільного з інтерфероном альфа, хоча за генотипом вони різні. Гамма-інтерферон отримують у культурах лейкоцитів, що містять Т-лімфоцити, сенсибілізовані тим або іншим «відомим» антигеном (у культурі тканини або раніше в організмі). Індукторами вироблення служать мітогенні стиму- лятори лейкоцитів — фітогемаглютинин, рослинні лектини, стафілококовий ентеротоксин та ін. У кінцевому продукті міститься деяка кількість альфа-інтерферону, інтерлейкіни-1, -2 та ін. Основна біологічна властивість гамма-інтерферону полягає в тому, що він коригує імунні порушення, впливаючи на вірусну інфекцію побічно, через імунну систему. Гематологія 286 Раніше лікувальні препарати альфа- і гамма-інтер- феронів виробляли в суспензійних культурах донорських лейкоцитів. Лейкоцити отримували із донорської крові, консервованої на звичайних глюкозоцитратних розчинах, методом плазмоцитоферезу, а також апаратним методом. Бета- інтерферон отримували шляхом вирощування пасажами клітин ембріональної тканини на спеціальних твердих пожив- них середовищах (20-30 пасажів) з використанням апаратів, які збільшують площу поверхні живильного середовища для росту клітин. У даний час застосовується методика отримання реком- бінантних альфа, бета- і гамма-інтерферонів. Продуцентом служить кишкова паличка. Інтерферон випускається для місцевого застосування (краплі, інгаляції, мазі), а також для внутрішньом’язового і внутрішньовенного введення. Сприятливі результати були отримані при місцевому застосуванні інтерферону (у вигляді крапель, інгаляцій) для профілактики і лікування гострих респіраторних захворювань і грипу, особливо при епідемічних спалахах. При поясуватому герпесі інтерферон виявився ефектив- ним у вигляді мазі (10000-20000 МО/г) і при внутрішньо- м’язовому введенні (0,5×10 6 ΜΕ/ мл) протягом 10 днів. При аденовірусних епідемічних кератокон′юнктивітах інтерферон використовують у вигляді очних крапель по 1,0×10 6 ΜΕ через 6 годин протягом 10-14 днів. Інтерферон найбільш ефектив- ний для профілактики інфекції або на самому початку захво- рювання. Зареєстровано сприятливу дію внутрішньом’язового введення інтерферону при вірусних енцефалітах або енцефа- ло-мієлітах. Відзначено зниження числа загострень і регресія симп- томів у пацієнтів з розсіяним склерозом (дисемінованим енцефаломієлітом) при лікуванні їх препаратами альфа- и бе- та-інтерферонів. Інтерферон застосовують для профілактики і лікування спалахів цитомегаловірусної інфекції у хворих після пересадки органів і тканин (кісткового мозку), особливо в інфікованих Розділ 9. Трансфузіологія 287 раніше хворих — носіїв вірусу. Такі пацієнти при подібних оперативних втручаннях складають більшість, а будь-які інші засоби пригнічення активації цитомегаловірусу, як правило, неефективні. Істотним внеском може виявитися лікування препаратами інтерферону хворих на гнійно-запальні захворювання невірус- ної етіології (раньова і післяопераційна стафілококова інфекції, інфекція протеєм, синєгнійною, кишковою паличками). Особливе місце в показанні до застосування інтер-ферону займають профілактика та лікування пухлин, особливо злоякісних. Теоретичними передумовами такого лікування була встановлена властивість препаратів інтерферону посилювати розпізнаваність пухлинних клітин лімфоцитами, а також акти- вувати природні клітини-кілери — макрофаги і Т-лімфоїти. Обнадійливі результати отримані при лікуванні інтерфероном (поряд з іншими методами) раку молочної зало- зи, легенів, гіпернефроми, остеогенної саркоми, вузликової низькодиференційованої лімфоми. У гематології інтерферон застосовується для лікування хронічних мієлопроліферативних захворювань, волосатоклі- тинного лімфолейкозу, множинної мієломи, гострої лейкемії в дітей. Добре піддаються лікуванню інтерфероном, особливо в поєднанні з лазерною терапією, доброякісні ювенільні папі- ломи гортані, вірусні бородавки іншої локалізації (внутріш- ньом’язове введення, ін’єкції в новоутворення, мазеві аплі- кації). Введення інтерферону нерідко супроводжується рядом специфічних побічних реакцій, які, щоправда, не мають тяжкого характеру. Найчастішими побічними реакціями є озноб і підвищення температури тіла. Такі реакції виникають у 80- 90% хворих; частота їх прямо пропорційна величині дози і частоті повторного введення препарату. Рідше (4-14% хворих) спостерігали головний біль, запаморочення, біль ум язах, діарею. Усі ці реакції проходять після відміни препарату або зниження його дози і можуть бути попереджені і усуненні па- ралельним застосуванням нестероїдних протизапальних пре- паратів (парацетамол. Гематологія 288 Абсолютних протипоказань до застосування інтерфе- рону немає. Відносними протипоказаннями є виражені реакції на введення препарату. Коректори системи зсідання крові В даний час для усунення геморагічних проявів у хворих з вродженими коагулопатіями, а також для забезпечення гемостазу при інших захворюваннях використовують ряд препара- тів, що забезпечують корекцію системи зсідання крові. Кріопреципітат — це препарат плазми крові, що міс- тить її кріоглобулінову фракцію, виділений з свіжозаготовле- ної крові, сконцентрований до об’єму 10-20 мл. Препарат при- значений для відшкодування дефіциту плазмових факторів системи зсідання крові. Препарат випускається в замороженому і сухому вигляді, в пластикових мішках або флаконах по 15 мл. Замо- рожений кріопреципітат зберігається при температурі -С протягом 3 місяців, перед застосуванням його необхідно роз- морозити на водяній бані при температурі С протягом 7 хв. Сухий кріопреципітат зберігається при температурі С про- тягом року, перед застосуванням його розчиняють у тій кількості ізотонічного розчину натрію хлориду, яке вказано на етикетці флакону. Кріопреципітат можна транспортувати тільки при тій температурі, при якій він зберігався. Кріопреципітат містить антигемофільний глобулін фактор, фібриноген, фактор Віллебранда, фібронектин, IgA і IgG, інгібітори фібринолізу і протеаз. Лабільні фактори зсідання крові повинні міститися в кріопреципітаті в кількості не менше 70% вихідного вмісту в крові донора, рівного 100 ME. Вміст фактора VIII в 1 дозі становить не менше 90 ME. Контроль перед видачею препарату проводиться за активністю фактора VIII. Кріопреципітат не піддається пастеризації для вірусної інактивації. Як і свіжозаморожена плазма, він може бути носієм антитіл до систем крові АВ0 і резус, антитіл до інших систем крові, джерелом зараження вірусними інфекціями. При переливанні кріопреципітату обов’язково проводять проби на його сумісність за групами крові в системах АВ0 і резус. Розділ 9. Трансфузіологія 289 Кріопреципітат застосовують для лікування хворих на гемофілію А та хворобу Віллебранда, його можна використо- вувати при лікуванні хворих з дефіцитом факторів I і XIII. Од- нак при аутоімунних формах гемофілії А трансфузії кріопре- ципітату неефективні і навіть шкідливі. Не рекомендується також використовувати кріопреципітат у хворих на гемофілію, так як препарат не містить фактора IX. Необхідна доза кріопреципітату розраховується з ураху- ванням вихідного та передбачуваного змісту фактора VIII в крові хворого, його маси і мінімального вмісту антигемофіль- ного глобуліну в 1 дозі препарату. Передбачається, що кожна введена одиниця фактора VIII (на 1 кг маси тіла хворого) підвищує його концентрацію в плазмі на 1,3 ± 0,6%. У даний час виробництво кріопреципітату зупинено. Цепов язано з тим, що основні його реципієнти, хворі на гемофілію А, які вимагають багаторазових протягом життя переливань цього препарату. У зв’язку з численними трансфу- зіями різко зростає ризик зараження пацієнта такими небез- печними для життя інфекціями, як ВІЛ, вірусні гепатити і інші інфекції, що передаються при гемотрансфузіях. Концентрати фактора VIII стали застосовувати замість кріопреципітату з кінця х років. Кріопреципітат ви- користовували як вихідний матеріал, а домішок фібриногену видаляли різними методами. В даний час це препарати різного ступеня очищення, що піддаються вірусній інактивації з вико- ристанням пастеризації, прогрівання, сольвент-детергентного та інших методів. Для вираження чистоти концентратів фактора застосовується термін «специфічна активність» (СА) — число міжнародних одиниць фактора VIII на 1 мг білка. Усі концентрати фактора VIII можна розділити за специфічною активністю на кілька груп: — концентрати проміжного ступеня очищення — СА 1- 5 МО/мл білка; — концентрати високого ступеня очищення — СА 50- 250 МО/мл білка; — концентрати надвисокого ступеня очищення — СА більше 2000 МО/мл білка — отримуються в основному шля- Гематологія 290 хом імуносорбціоної хроматографії з використанням моно- клональних антитіл. Деякі фірми випускають також концентрати фактора VIII з високим умістом фактора Віллебранда, призначені для лікування хворих на хворобу Віллебранда. З цією ж метою застосовують концентрат фактора Віллебранда, який одер- жують з плазми крові і вірусінактивованим сольвент- детергентним методом. У даний час для лікування коагулопатій використовують рекомбінантні препарати фактора VIII, одержаних методами генної інженерії. Рекомбінантні фактори не є інфекційно небезпечними. |