Гематология. Навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів
 Скачать 4.62 Mb.
|
|
Завдання 29 При об’єктивному огляді пацієнта Н, 59 років, який стра- ждає на хронічний лімфолейкоз, виявлено збільшення розмірів шийних, пахвових, пахових лімфовузлів (до 2,5 см у діаметрі), печінки (на 3 см виступає з-під краю реберної дуги) і селезінки на 2 см виступає з-під краю реберної дуги. В аналізі крові: ери- троцити — 2,5 Т/л, гемоглобін — 83 гл, КП — 1,0, тромбоци- ти — 196 Гл, лейкоцити — 260,8 Гл, паличкоядерні — 1%, сег- ментоядерні — 2%, пролімфоцити — 5%, лімфоцити — 91%, мо- ноцити — 1%, ШОЕ — 27 мм/год. Яка стадія захворювання має місце в даному випадку? А) 0; B) I; Гематологія 202 C) II; D) III; E) IV; Завдання 30 Пацієнтка Т, 37 років, тривало страждає на хронічний міє- лолейкоз, скаржиться на загальну слабкість, лихоманку до С, болі в кістках, збільшення розмірів живота, дискомфорту його лівій половині, появу дрібноточкових геморагій на кінців- ках. Раніше проведена терапія неефективна. В аналізі крові — анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія. У мієлограмі 15% проміє- лоцитів, 29% бластів. Установіть стадію (фазу) захворювання. А) початкова; B) розгорнута; C) акселерації; D) термінальна; E) латентна. Завдання 31 У хворої А, 45 років, яка страждає на хронічний мієлолей- коз, відзначаються загальна слабкість, лихоманка, болі в кістках, різке збільшення розмірів селезінки, поява в мієлограмі 35% бла- стів. При цитохімічному дослідженні бластів позитивна реакція з мієлопероксидазою. Визначте тактику ведення пацієнтки. А) препарати гідроксисечовини; B) інтерферон-альфа; C) поліхіміотерапія за схемою «7+3»; D) спленектомія; E) променева терапія. Завдання 32 У хворого А, 74 років, з уперше встановленим діагно- зом — хронічний лімфолейкоз, відзначено збільшення перифери- чних лімфовузлів усіх груп до 1 см у діаметрі, в аналізі крові: еритроцити — 4,0 Т/л, гемоглобін — 140 гл, КП — 1,0 , тромбо- цити — 220 Гл, лейкоцити — 17,6 Гл, еозинофіли — 1%, палич- коядерні — 2%, сегментоядерні — 9%, пролімфоцити — 5%, лі- Розділ 5. Хронічні лейкози 203 мфоцити — 81%, моноцити — 2%, ШОЕ — 17 мм/год. Яка тактика ведення хворого є оптимальною А) спостереження; B) монохіміотерапія; C) поліхіміотерапія; D) променева терапія; E) комбіноване лікування. Завдання 33 Пацієнт М, 28 років, з установленим діагнозом — хроніч- ний мієлолейкоз, Ph-позитивний варіант, розгорнута стадія, в да- ний час отримує гідроксисечовину. Яку групу препаратів доціль- но додати до лікування? А) аналоги пурину B) алкілюючі цитостатики; C) препарати альфа-інтерферону; D) антрациклінові антибіотики; E) глюкокортикостероїди. Завдання 34 Хвора Д, 33 років, з підтвердженим діагнозом істинної по- ліцитемії і давністю захворювання близько 6 місяців, скаржиться на слабкість, часті головні болі, свербіння шкіри після водних процедур. В аналізі крові: еритроцити — 5,1 Т/л, гемоглобін — 186 гл, КП — 1,0, тромбоцити — 420 Гл, лейкоцити — 9,3 Гл, еозинофіли — 2%, базофіли — 1%, паличкоядерні — 4%, сегмен- тоядерні — 76%, лімфоцити — 17%, моноцити — 4%, ШОЕ — 3 мм/год. Гематокрит — 56%. Визначте тактику ведення пацієнтки. А) поліхіміотерапія; B) гідроксисечовина; C) препарати альфа-інтерферону; D) гемоексфузії; E) глюкокортикостероїди. Завдання 35 Пацієнтка А, 53 років, яка знаходиться в гематологічному відділенні з приводу одного з хронічних лейкозів, консультувала- ся кардіологом у зв’язку з необхідністю призначення гіпотензив- Гематологія 204 ної терапії. В аналізі крові: еритроцити — 5,3 Т/л, гемоглобін — 199 гл, КП — 1,0, тромбоцити — 460 Гл, лейкоцити — 8,6 Гл, еозинофіли — 2%, базофіли — 1%, паличкоядерні — 3%, сегмен- тоядерні — 77%, лімфоцити — 16%, моноцити — 5%, ШОЕ — 2 мм/год. Гематокрит — 58%. Які гіпотензивні препарати проти- показані хворій? А) діуретики; B) адреноблокатори; C) антагоністи кальцію; D) інгібітори АПФ; E) антагоністи рецепторів ангіотензину II. Завдання 36 Пацієнт Л, 66 років, який протягом 10 років страждає на істинну поліцитемію, близько 4-5 місяців відмічає болі в кістках, часті носові кровотечі, безпричинну появу синців на шкірі, зник- нення гіперемії шкіри і слизових, почуття дискомфорту в лівому підребер’ї. При огляді селезінка на 15 см виступає з-під краю ре- берної дуги, кам’янистої щільності. В аналізі крові: анемія, тром- боцитопенія, лейкопенія. При стернальній пункції отримати кіст- ковий мозок не вдалося. Чим, найімовірніше, можна пояснити перелічені симптоми? А) розвитком гострого лейкозу B) трансформацією в хронічний мієлолейкоз; C) розвитком лімфоми селезінки; D) трансформацією в мієлофіброз; E) приєднанням гемолітичної анемії. Розділ 6. Парапротеїнемічні гемобластози 205 Розділ 6 ПАРАПРОТЕЇНЕМІЧНІ ГЕМОБЛАСТОЗИ Множинна мієлома (ММ) являє собою парапротеїне- мічний гемобластоз — пухлину, для якої характерні неконтро- льовані проліферація і накопичення плазматичних клітин В-лімфоцитів у периферичній крові та кістковому мозку, здат- них продукувати велику кількість патологічних імуноглобулі- нів. Частота цього захворювання становить 2-4 випадки на 100 000 осіб на рік. ММ зустрічається в людей всіх рас і на всіх континентах, але особи жовтої раси хворіють значно рідше, ніж білої, а чорної — значно частіше. Як правило, цей гемо- бластоз уражає людей старше 40 років, середній вік хворих становить 69 років. У літературі описані лише поодинокі ви- падки ММ в осіб молодше 30 років. Установити діагноз ММ досить складно, оскільки плаз- моцитоз у поєднанні з помірно вираженою парапротеїнемією може спостерігатися і при інших захворюваннях (первинний амілоїдоз, деякі колагенози). Множинні ураження кісток, що супроводжуються плазмоклітинною інфільтрацією кісткового мозку і парапротеїнемією, зустрічаються при деяких формах раку в разі його метастазування в кістки і кістковий мозок. Ураховуючи широку поширеність, різноманітність клінічної картини, пацієнти, які страждають на це захворювання, мо- жуть зустрічатися в повсякденній клінічній практиці лікаря будь-якого профілю Мета (загальна): уміти проводити диференційну діаг- ностику ММ та інших захворювань, що супроводжуються синдромами «біль у кістках» і «нефропатія». Намітити тактику ведення хворих на ММ. Гематологія 206 Конкретні цілі — уміти: 1. Виділити зі скарг, даних анамнезу та об’єктивного дослідження відомості, що відображають наявність захворю- вання системи кровотворення. 2. Розпізнавати провідні синдроми при ММ. 3. Скласти індивідуальну схему діагностичного пошуку при ММ та інтерпретувати ці дані. Визначати форму і стадію процесу згідно класифікації. 4. Проводити диференціальну діагностику між захворю- ваннями, що характеризуються синдромами «біль у кістках» і «нефропатія». 5. Обґрунтувати принципи ведення хворих на ММ. Парапротеїнемічні гемобластози — група пухлинних захворювань зрілих В-клітин, що продукують у надмірній кількості моноклональні (патологічні) імуноглобуліни та (або) різні фрагменти їх молекул. Етіологія залишається невідомою. В якості гіпотез ви- суваються генетична схильність, радіаційні та хімічні впливи, хронічна антигенна стимуляція, недостатність Т-супресорів у регуляції клонів В-клітин, здатних до необмеженої проліфе- рації. Патогенез. Пухлинна трансформація відбувається на рівні попередників В-клітин, які зберігають здатність до дифе- ренціювання в імуноглобулінпродукуючі клітини (плазматич- ні клітини). Клон пухлинних В-лімфоцитів продукує однорідні за імунохімічними ознаками імуноглобуліни (парапротеїни). Вони можуть належати до класів G, A, M, D або Е. Класифікація парапротеїнемічних гемобластозів засно- вана як на морфологічній характеристиці пухлинних клітин, так і на імунохімічній приналежності Ig, що секретується ними. До парапротеїнемічних гемобластозів відносять множинну мієлому, макроглобулінемію Вальденстрема, хвороби важких ланцюгів та ін. Парапротеїнемія може розвиватися при інших пухлинних захворюваннях В-клітин (ХЛЛ, лімфосаркома). Крім того, виділяють доброякісні парапротеїнемії. Розділ 6. Парапротеїнемічні гемобластози 207 МНОЖИННА МІЄЛОМА Множинна мієлома (хвороба Рустицького — Калера, генералізована плазмоцитома) — це клональне В-лімфо- проліферативне захворювання, морфологічним субстратом якого є плазматичні клітини, що продукують моноклональні імуноглобуліни. Термін «множинна мієлома» був запропонований J. Ru- stizky в 1873 р. і широко використовується за кордоном. Назва «мієломна хвороба було дано ГА. Алексєєвим, який описав це захворювання в 1949 р. Термін хвороба Рустицького– Калера» тривалий час використовувався в Європі після опису цього захворювання O. Kahler в 1949 р. У нормі плазматичні клітини в кістковому мозку скла- дають 1-3%, основна їх роль полягає у виробленні антитіл (імуноглобулінів). Ця функція зберігається і при мієломній хворобі. Структурно імуноглобулін, що виробляється мієлом- ною клітиною, не відрізняється від нормального імуноглобу- ліну того ж класу. Епідеміологія. Складає 10% від усіх гематологічних пухлин, щорічна захворюваність 35 на 100 тис. осіб. Хворіють на множинну мієлому люди переважно віком старше 40 років, середній вік — 69 років. Класифікація А. Клініко-анатомічна. 1. Дифузно-вогнищева форма (60%) 2. Дифузна (24%) 3. Множинно-вогнищева (15%) 4. Рідкісні форми (склерозируюча, переважно з віс- церальними ураженнями). Б. Імунохімічна. 1. G-мієлома (з секрецією моноклональних імуно- глобулінів класу G, 55-65%) 2. A-мієлома (20-25%) 3. D-мієлома (2-5%) 4. M-мієлома (0,5%) 5. Мієлома Бенс-Джонса (BJ), або хвороба легких ланцюгів (без накопичення імуноглобулінів у си Гематологія 208 роватці, але з наявністю їх легких ланцюгів, 12- 20%) 6. Несекретуюча мієлома (1-4%). В. Стадії хвороби. I. Рівень Нв> 100 гл. Нормальний рівень Са крові. Відсутність остеолізу або солітарне кісткове вогнище. Низький рівень М-компонента: IgG <50 гл гл, білок BJ у сечі <4 г/доб. Маса пухлини менше 0,6 кг/м 2 (низька). II. Рівень Нв 85-100 гл. Рівень Са крові вище норми. Є остеоліз, остеодеструкції. Рівень М-компонента: IgG 50-70 гл, IgA30-50 гл, білок BJ у сечі 4-12 г/доб. Маса пухлини 0,6-1,2 кг/м 2 (середня). III. Рівень Нв <85 гл. Високий рівень Са крові. Виражений остеодеструктивний процес. Низький рівень М-компонента: IgG> 70 гл, IgA> 50 гл, білок BJ у сечі> 12 г/сут. Маса пухлини більше 1,2 кг/м 2 (висока). При цьому кожна стадія має підстадії А і В А — креатинін сироватки нормальний Г. Фази захворювання. 1. Хронічна (розгорнута). Пухлина не виходить за межі кісткового мозку, не проростає кортикальний шар кістки, оз- наки мієлодепресії відсутні або незначні. Загальні симптоми лихоманка, пітливість, виснаження) нехарактерні. Монохіміо- терапією ефективна у 75% хворих. 2. Гостра (термінальна). Характеризується рефрактер- ністю до раніше ефективної терапії (вторинна резистентність), наростаючою мієлодепресією, проростанням пухлини ум які тканини, позакістковомозковими метастазами, розвитком плазмоклітинної лейкемії. Виражені симптоми інтоксикації. Клінічна картина З одного боку, клінічні прояви обу- мовлюються мієломноклітинною інфільтрацією кісткового Розділ 6. Парапротеїнемічні гемобластози 209 мозку, кісток, поширенням пухлини за межі кісткового мозку, з іншого — секрецією моноклональних парапротеїнів. Один з головних проявів хвороби — ураження кісток. В основі цього процесу лежать посилення резорбції кісткової тканини, пов’язане з інфільтрацією клітинами, підвищенням активності остеокластів і порушенням процесу ремоделюван- ня кістки. Підвищена активність остеокластів індукується рядом цитокінів (ІЛ-1β, ТНФβ, М-КСФ, ІЛ-3, ІЛ-6), що проду- куються як плазматичними, так і стромальними клітинами кісткового мозку. Болі в кістках відзначаються у 70% хворих. Найчастіше вони локалізуються за шляхом уражених хребців у попереко- во-крижовій області і в грудній клітці, рідше в довгих трубча- стих кістках. Остеодеструкціі частіше розвиваються в плоских і коротких кістках (череп, таз, грудина, ребра і хребці), а також проксимальних епіфізах стегнових і плечових кісток. Характерні зміни хребта тіла хребців зплощуются, набуваючи форму риб’ячих хребців, унаслідок чого зріст хворого зменшу- ється. Ураження скелета може супроводжуватися кістковими деформаціями. У термінальній стадії захворювання та при аг- ресивному перебігу мієломи можливо проростання пухлини ум які тканини. Класичний симптом — спонтанні переломи. Рентгенологічно ураження кісткової тканини у 80% хворих виявляється у вигляді генералізованого остеопорозу, одинич- них або множинних вогнищ остеолізу, патологічних переломів черепа окремими дефекти виглядають як би з’їдені міллю або вибитими пробійником. При дифузній формі множинної міє- ломи спостерігається дифузний остеопороз без вогнищ остео- деструкції. Гіперкальціємія спостерігається у 10-30% хворих на ММ. Вона обумовлена посиленою резорбцією кісток і най- більш виражена у хворих з масивними остеолітичними ура- женнями. Гіперкальціємія призводить до погіршення концент- раційної функції канальців нирок унаслідок зменшення резор- бції натрію в петлі Генле і порушення дії антидіуретичного гормону. В результаті збільшуються екскреція натрію і втрата води, що сприяє зниженню об’єма міжклітинної рідини. Це в свою чергу стимулює систему ренін-альдостерон і призводить Гематологія 210 до гіпокаліємії. Гіперкальціємія супроводжується також зву- женням аферентних гломерулярних артерій і погіршенням гломерулярної фільтрації. Гістологічно ураження канальців унаслідок гіперкальціємії проявляється некрозом і врешті- решт призводить до розвитку ХНН. Клінічно гіперкальціємія проявляється втратою апетиту, нудотою, блювотою, запорами, поліурією, гіпотонією, укороченням інтервалу QT, у деяких хворих — аритміями, загальною там язовою слабкістю. Піз- ніше розвивається сплутаність свідомості, сонливість, кома. Порушення функції нирок — небезпечне ускладнення ММ. Воно виявляється у 20-35% хворих до моменту встанов- лення діагнозу і серед причин смерті займає друге місце після інфекцій. Основою цього порушення при ММ може бути без- ліч різних механізмів, основними з яких є протеїнурія Бенс– Джонса і гіперкальціємія. Протеїнурія Бенс–Джонса без пара- протеїнемії виявляється приблизно у 20% хворих. Крім того, в 40-50% випадків відзначається секреція білка Бенс–Джонса і одночасно в сироватці крові виявляється М-градієнт. Секреція моноклональних легких ланцюгів імуноглобулінів (ІГ) при ММ може стати причиною розвитку мієломної нирки, хвороби відкладення легких ланцюгів і амілоїдозу. Вільні легкі ланцю- ги ІГ фільтруються в ниркових клубочках, а потім реабсорбу- ються і піддаються катаболізму в канальцях. Внутрішньокана- льцеве утворення циліндрів, що складаються з легких ланцю- гів ІГ, альбуміну, характерне для мієломної нирки, призводить до обструкції канальців, а потім — до розвитку висхідного нефрозу і ниркової недостатності. Крім того, в останні роки встановлено, що білок Бенс–Джонса має нефротоксичну дію. У більшості випадків вираженість екскреції легких ланцюгів ІГ корелює зі ступенем ниркової недостатності. Однак це важ- ке ускладнення спостерігається не у всіх хворих з про- теїнурією Бенс–Джонса. Припускають, що в розвитку уремії при мієломі більше значення має не кількість екскретуємого парапротеїну, а його фізико-хімічні властивості. Радикулярні болі, головним чином у грудному чи попе- реково-крижовому відділі хребта, — одне з найбільш частих неврологічних ускладнень. Корінцеві болі можуть бути викли- кані як компресією нервів при ураженні хребців або їх руйну- Розділ 6. Парапротеїнемічні гемобластози 211 ванні, так і плазмоклітинною інфільтрацією корінців. При- близно у 10% хворих розвивається компресія спинного мозку, яка зазвичай викликається проростанням пухлини, що вихо- дить із хребців в епідуральний простір. У деяких випадках епідурально розташоване вогнище мієломної проліферації може викликати синдром компресії спинного мозку без видимого ураження хребців. Патологічні переломи хребців рідко грають істотну роль у розвитку здавлення спинного мозку. Клінічно компресія спинного мозку проявляється радикуляр- ними болями, м’язовою слабкістю, порушенням функції тазо- вих органів, парезами або параплегією нижніх кінцівок. М’язову слабкість, утрату чутливості та порушення функції тазових органів слід розглядати як провісники розвитку парезу, що має служити сигналом для негайного обстеження хворого з метою визначення рівня компресії спинного мозку. У даній ситуації найбільш інформативним методом є МРТ. Інфільтрація м’якої і павутинної оболонок головного мозку розвивається рідко. Симптоматична периферична нейропатія спостерігається у 5-15% хворих. Прояви нейропатії зазвичай симетричні. У 60-70% хворих на ММ при первинному зверненні виявляється анемія, як правило, нормоцитарна, нормохромна. У розвитку анемії відіграють роль декілька чинників. Основ- ними з них є інфільтрація кісткового мозку клітинами, ток- сичний вплив на кістковий мозок мієломних клітин, «уреміч- них токсинів» (при НН), порушення продукції ендогенного еритропоетину. Анемія може посилюватися гемодилюцією, зумовленою збільшенням об’єму плазми у хворих з високим рівнем парапротеїнів. Підвищення ШОЕ виявляється в 70% випадків, це повязано з присутністю парапротеїнів у сироватці крові. Варіан- ти з низькою секрецією сироваткового парапротеїну і мієлома Бенс–Джонса протікають з нормальною ШОЕ. Помірна лейко- пенія характерна для ММ. Виражена гранулоцитопенія і тромбоцитопенія нетипові і, якщо виявляються, то, як правило, свідчать про виражену інфільтрацію кісткового мозку МК або після хіміотерапії. Невелика кількість плазматичних клітин у крові не є рідкістю, але високий плазмоцитоз свідчить Гематологія 212 про нову фазу пухлинної прогресії. У ранніх стадіях іноді виявляється тромбоцитоз і збільшення мегакаріоцитів у мієлограмі. Амілоїдоз розвивається в 10-15%. Основним компонентом амілоїдних фібрил є моноклональні легкі ланцюги або їх варіабельні ділянки. Найбільш частими симптомами є слаб- кість, стомлюваність, зниження маси тіла. У разі приєднання макроглосії, геморагічного синдрому, генез якого важко пояс- нити, синдрому карпального каналу, серцевої недостатності, нефротичного синдрому у хворих на ММ можна припускати розвиток амілоїдозу. При діагностиці широко використовують біопсію слизової оболонки прямої кишки. Є дані про більш високу інформативність дослідження аспірату підшкірного жиру в області черевної стінки. Продукція моноклонального білка при ММ призводить до збільшення в’язкості крові. Клінічно синдром гіпер- в’язкості (ГВ) проявляється кровоточивістю, ретинопатією з характерними полум’яніючими крововиливами, розширенням вен сітківки. Нерідко відзначаються неврологічні розлади: парестезії, сонливість, головний біль, запаморочення. Синдром ГВ обтяжує перебіг ниркової недостатності, а якщо парапротеїн має властивості кріоглобуліну, то він може сприя- ти розвитку синдрому Рейно, геморагічного васкуліту. Геморагічний синдром зустрічається у 15% хворих на ММ. Більше страждає тромбоцитарна ланка гемостазу. Обво- лікання тромбоцитів парапротеїнами призводить до порушен- ня адгезії тромбоцитів і подовження часу кровотечі. Кровото- чивість може бути повязана з порушенням прокоагулянтної ланки гемостазу — інгібуванням факторів зсідання крові антикоагулянтами, що продукуються плазматичними клітинами. Для хворих на ММ характерна схильність до бактері- альних інфекцій. Найбільш часто розвиваються пневмонії та інфекції сечовивідних шляхів. Як і при інших В-клітинних лімфопроліферативних захворюваннях, виникають герпетичні інфекції. У частини хворих на ММ виявляється гепатомегалія або спленомегалія. У половині випадків вони пов’язані зі спе- цифічною мієломно-клітинною проліферацією. Розділ 6. Парапротеїнемічні гемобластози 213 Ураження л/в нехарактерно для ММ. Специфічне ураження шлунка може виявлятися у ви- гляді інфільтративного процесу, виразки або плазмоцитоми. |