Гематология. Навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів
 Скачать 4.62 Mb.
|
|
Додаткові методи дослідження I. Загальний клінічний аналіз крові: найбільш типовими змінами є нормохромна анемія і підвищення ШОЕ. Можливе виникнення лейкопенії, тромбоцитопенії, поява одиничних плазматичних клітин. II. Мієлограма: у 90-96% хворих спостерігається спе- цифічна проліферація плазматичних клітин (рис. 6.1). При осередковому характері ураження специфічні зміни можуть не виявлятися. III. Імуноелектрофорез білків сироватки крові: у 80% хворих виявляється М-парапротеїни рису гіпо- гамаглобулінемія і у 10% зміни відсутні. Імунофіксація — більш інформативний метод, що дозволяє не тільки уточнити наявність парапротеїнемії більш ніж у 90% випадків, ай ви- значити його тип. Характерним симптомом є зниження рівня нормальних імуноглобулінів сироватки крові. Імуноелектро- форез та імунофіксація сечі виявляють парапротеїнурію у 80% хворих при співвідношенні κ/λ 2:1. IV. Цитогенетичне дослідження: служить, як правило, не стільки для підтвердження діагнозу, скільки для визначення прогнозу захворювання. Наявність генетичної аномалії є кри- терієм несприятливого прогнозу і резистентності до лікування. Діагноз. При діагностиці ММ ведучими є три критерії: 1) наявність ≥ 10% плазматичних клітин у мієлограмі і (або) плазмоклітинна інфільтрація в біоптаті ураженої тканини; 2) моноклональні Ig у сироватці крові та / або сечі. Якщо моноклональний білок не виявлений (несекретуюча мієлома), для встановлення діагнозу потрібно ≥ 30% моноклональних плазмоцитів у кістковому мозку та/або підтверджена біопсією плазмоцитома; 3) остеолітичні вогнища і остеопороз (рис. 6.3). Діагноз ММ установлюють тільки при поєднанні двох з цих критеріїв. Гематологія 214 Диференціальний діагноз. Установити діагноз ММ до- сить складно, тому що плазмоцитоз у поєднанні з помірно ви- раженою парапротеїнемією можуть спостерігатися як реак- тивні стани і при інших захворюваннях (парапротеїнемія при первинному амілоїдозі, деяких колагенозах). Множинні ура- ження кісток, що супроводжуються плазмоклітинною інфільт- рацією кісткового мозку і парапротеїнемією, зустрічаються при деяких формах раку в разі метастазування в кістки і кіст- ковий мозок. Крім того, в окремих хворих не всі клінічні прояви ММ можуть бути досить виражені. Лікування. Сучасне лікування ММ включає цитоста- тичні засоби, кортикостероїди, променеву терапію, ортопе- дичні операції, лікувальну фізкультуру, а також комплекс заходів, що попереджають або усувають метаболічні пору- шення і прояви вторинного імунодефіциту. 1. Хіміотерапія. Основними схемами хіміотерапії є 1. MP (мелфалан або алкеран 15 мг всередину щодня з го пой день, преднізолон 60 мг/м 2 всередину з го пой день зі зниженням дози з го дня і відміною на й день, пе- рерва 4-6 тижнів. Це — золотий стандарт. 2. М (вінкристин 2 мг в/в в й день, ломустін 80-120 мг всередину в й день, циклофосфан 800-1200 мг в/в в й день, алкеран 10 мг всередину з го пой день, преднізолон 1 мг/кг всередину з го пой день, далі зниження дози з від- міною на й день. Перерва — 3-4 тижні. Використовується в лікуванні пацієнтів молодше 65 років, з агресивними формами ММ у будь-якому віці. 2. Лікування уражень кісток. У даний час з’явилася нова можливість лікування ураження кісток при ММ, що повязано з впровадженням біфосфонатів. Біфосфонати — новий клас синтетичних препаратів, які є аналогами пірофосфатів. В основі дії лежить їх здатність пригнічувати активність остео- кластів, укорочувати тривалість їхнього життя, запобігати до- зріванню попередників остеокластів. Оскільки остеоліз при ММ викликаний неопластичною активацією остеокластів, ви- користання біфосфонатів, що інгібують резорбцію кістки, па- тогенетично виправдано. У ряді рандомізованих досліджень показано, що при ММ лікування біфосфонатами знижує інтен- Розділ 6. Парапротеїнемічні гемобластози 215 сивність осалгії, стримує поширення остеодеструкції і знижує частоту переломів кісток. Для лікування ММ як з метою запо- бігання прогресування кісткових уражень, так і для боротьби з гіперкальціємією використовують бонефос (клодронат), бонд- ронат (ібандронат), ареду (памідронат). 3. Лікування гіперкальціємії. Основним методом лікування гіперкальціємії є хіміо- терапія, в тому числі глюкокортикоїдами у високих дозах. Для вибору лікувальної тактики мають значення як рання діагнос- тика, так і визначення ступеня тяжкості гіперкальціємії. Легкий ступінь гіперкальціємії визначається при рівні Са вище 3,5 ммоль/л, у зв’язку з чим необхідно призначати лікування незалежно від супутніх симптомів. Важливу роль у лікуванні цього ускладнення грає гідратація. При гіперкальціємії легкого ступеня хворий повинен випивати за добу дол мінеральної води з низьким вмістом кальцію. При токсичній формі гіпер- кальціємії рекомендується вводити в/в від 2-3 дол ізотонічного розчину і форсувати діурез в/в введенням фуросеміду. Оскільки гіперкальціємія може супроводжуватися розвитком гіпока-ліємії, необхідні контроль К і відповідна його корекція. Доза біфосфонатів залежить від ступеня вираженості гіперкальціємії. Так, при рівні Сане більше 3 ммоль/л внутрішньовенно вводиться доза Ареда, яка становить 15-30 мг, при 3-3,5 ммоль/л — 30-60 мг. Хворим з гіперкальціємією від 3- 4 ммоль/л призначають 60-90 мг Ареда, вище 4 ммоль/л — 90 мг. При компресії спинного мозку та підтвердженні її пух- линної природи одним з основних методів лікування є локальна променева терапія. Додатково призначають дексаметазон у високих дозах — 16 мг на добу. Іншим варіантом лікування компресії спинного мозку є інтенсивна системна хіміотерапія. Декомпресійну ламінектомію роблять рідко. 4. Профілактика і лікування ураження нирок. У процесі лікування хворих на ММ особливої уваги за- слуговують профілактика і лікування ниркової недостатності. З метою своєчасної профілактики розвитку ОПН необхідні лікування гіперкальціємії, призначення алопуринолу під час перших курсів хіміотерапії, особливо при великій масі пухли Гематологія 216 ни, а також лікування сечової інфекції, відмова від викори- стання нефротоксичних препаратів. Перед початком хіміотера- пії навіть при мінімальних ознаках НН необхідна попередня гідратація. Основними методами лікування ХНН є адекватна хіміо- терапія і гідратація. Слід враховувати той факт, що мелфалан не є нефротоксичним препаратом, але хворим на ММ, що страждають на хронічну ниркову недостатність, його необхід- но призначати у зменшеній дозі через підвищення ризику роз- витку мієлосупресії, пов’язаної з порушенням виведення цього препарату. У даній ситуації деякі автори віддають перевагу програмі VAD як маломієлосупресивній і швидкодіючій, дози препаратів, що вводяться, не редукуються. НН може бути зво- ротньою при адекватній гідратації та хіміотерапії. При важкій уремії показаний гемодіаліз. Ряд авторів пропонують з метою лікування ПН проводити плазмаферез. 5. Лікування гіперв’язкості. Плазмаферез також використовують при синдромі гі- перв’язкості і кровоточивості при гіперпротеїнемії вище 130- 140 гл. Абсолютним показанням до проведення плазмаферезу є парапротеїнемічна кома. 6. Лікування цитопенії. Анемія розвивається в більшості хворих на ММ. При успішній хіміотерапії анемія, як правило, купірується, але по- ліпшення настає після кількох курсів по мірі зменшення пух- линної маси і покращення функції нирок. При глибокій анемії необхідні трансфузії еритроцитарної маси для поліпшення якості життя хворих. Підтримання рівня гемоглобіну вище 10 г/дл особливо важливо в літніх і пацієнтів із серцево- судинними захворюваннями. В останні роки для лікування анемії стали широко використовувати еритропоетин. Рекомбі- нантний еритропоетин ефективний у 60-65% хворих. Його призначають у дозі 150-200 МО/кг на добу 3 рази на тиждень. Необхідними умовами успішного лікування є низький рівень ендогенного еритропоетину в сироватці крові й адекватне відшкодування дефіциту заліза, яке посилено витрачається при стимуляції еритропоезу. Використання еритропоетину до- зволяє уникнути ускладнень трансфузійної терапії. Розділ 6. Парапротеїнемічні гемобластози 217 Глибока гранулоцитопенія або тромбоцитопенія при діагностиці ММ зустрічається нечасто і, як правило, свідчить про виражену інфільтрацію кісткового мозку плазматичними клітинами. У цьому випадку при індукційному лікуванні не рекомендується редукувати дози хіміопрепаратів. Однак адекватна хіміотерапія в такій ситуації можлива лише за відповід- ної супровідної терапії, що включає колонієстимулюючі фак- тори і компетентну гемозамісну терапію. 7. Лікування інфекційних ускладнень проводять відпо- відно до загальних правил лікування хворих з імунодефіцитом з урахуванням даних бактеріологічних досліджень крові, сечі, мокротиння. При підвищенні температури тіла хворий повинен бути негайно госпіталізований для початку антибактері- альної терапії, при якій слід виключити нефротоксичні препа- рати. Оскільки будь-яка інфекція у хворих на ММ може при- звести до розвитку гострої ниркової недостатності, необхідно в/в введення ізотонічного розчину, а також рясне пиття. Прогноз Прогноз захворювання залежить від клінічної стадії захворювання. У середньому за правильної терапії тривалість життя після встановлення діагнозу становить 50 міс. (при А стадії він максимальний — близько 61 міс., при В — мінімальний — 12-15 міс.). Нещодавно робочою групою з множинної мієломи був запропонований Міжнародний прогностичний індекс, який, залежно від рівня альбуміну і бета-2-мікроглобуліну в сирова- тці, розподіляє хворих натри групи незалежно від одержува- ного лікування. Стадія I. Рівень бета-2-мікроглобуліну 3,5 мг/л, рівень альбуміну 35 гл, медіана тривалості життя 62 місяців. Стадія II. Ні I, ні а, медіана тривалості життя 45 мі- сяців. Стадія III. Рівень бета-2-мікроглобуліну 5,5 мг/л, меді- ана тривалості життя 29 місяців. Гематологія 218 Граф логічної структури теми «Множинна мієлома» МНОЖИННА МІЄЛОМА Основні симптоми та синдроми Синдром кісткової патології Ураження кровотворної системи Синдром гіперкальціємії Синдром білкової патології Синдром ураження нирок Синдром вторинного імунодефіциту Дані додаткових методів дослідження Лабораторні Інструментальні Загальний аналіз крові (збільшення ШЗЕ) Загальний аналіз сечі (протеінурія, білок Бенс-Джонса) Біохімічний аналіз крові (збільшення загального білка, кальцію, креатиніну, сечовини) Імуноелектрофорез білків крові та сечі (М-градієнт) Стернальна пункція (плазматичних клітин більше 10 %) Рентгенологічне дослідження кісток («дирчасті» дефекти у плоских кістках) Розділ 6. Парапротеїнемічні гемобластози 219 Диференційний діагноз за діагностичним алгоритмом А. Синдром болю в кістках. 1. радикуліт попереково-крижового відділу. 2. метастази в кістки. 3. саркома кісток. 4. хвороба Бехтєрєва. 5. макроглобулінемія Вальденстрема. Б. Синдром нефропатії. 1. гломерулонефрит. 2. пієлонефрит. 3. амілоїдоз 4. гіпернефрома. 5. пухлини нирок. Форма Рідкісні форми Фаза Солітарна Генералізована Склерозуюча Плазмобластна Несекретуюча Мієлома Бенс-Джонса Безсимптомна Розгорнута Термінальна Класифікація множинної мієломи Гематологія 220 ТЕСТОВІ ЗАВДАННЯ Завдання 1 Хворий З, 68 років, поступив в клініку зі скаргами на слаб- кість, підвищену стомлюваність, болі в попереково-крижовій об- ласті. Хворіє близько 9 місяців. Тривало лікувався у невролога з приводу радикуліту. Загальний стан хворого середньої важкості. Блідість шкіри і слизових оболонок. При пальпації ребер, попере- кового відділу хребта відзначається хворобливість. В аналізі кро- ві: еритроцити — 2,4 Т/л, гемоглобін — 60 гл, КП — 1,0, тром- боцити — 140 Гл, лейкоцити — 4,2 Гл, паличкоядерні — 2%, еозинофіли — 2%, сегментоядерні — 70%, лімфоцити — 21%, моноцити — 5%, ШОЕ — 84 мм/год. В аналізі сечі: білок Бенс- Джонса 30 г/доб. На рентгенограмі: остеопороз поперекових хребців, поодинокі вогнища остеолізу. Наявність якого захворювання найбільш імовірно в даного хворого А) метастази злоякісної пухлини в кістки; B) гемолітична анемія; С) множинна мієлома; D) попереково-крижовий радикуліт; Е) саркома кістки. Завдання 2 Поява в сечі білка Бенс-Джонса є характерною ознакою: А) множинної мієломи; В) хронічного мієлолейкозу; С) геморагічного васкуліту; D) гострого лімфобластного лейкозу E) аутоімунної тромбоцитопенії. Завдання 3 У хворого І, що страждає на множинну мієлому, в аналізі крові: еритроцити — 2,5 Т/л, гемоглобін — 105 гл, КП — 1,0, тромбоцити — 247 Гл, лейкоцити — 3,61 Гл, ШОЕ — Розділ 6. Парапротеїнемічні гемобластози 221 53 мм/год. У біохімічному аналізі крові: загальний білок — 87,8 гл, альбумін — 35,7 гл, кальцій — 2,27 ммоль/л. Які додаткові методи дослідження слід провести для ви- значення стадії мієломи? А) кількісна оцінка імуноглобулінів; B) імуноелектрофорез плазми крові; C) рентгендослідження плоских кісток; D) імуноелектрофорез сечі; E) усі перелічені. Завдання 4 У клініку доставлений хворий П, з переломом 5-6 ребер зліва. В аналізі крові: еритроцити — 2,4 Т л, гемоглобін — 70 гл, КП — 1,0, тромбоцити — 130 Гл, лейкоцити — 4,4 Гл, ШОЕ — 77 мм/год. Яке захворювання можна припустити у хворого А) множинна мієлома; B) посттравматичний перелом ребер C) метастази раку в кістки; D) гострий лімфобластний лейкоз E) саркома ребра. Завдання 5 При аналізі рентгенограми хворого Р, у кістках черепа був виявлений остеопороз з множинними вогнищами остеолізу ок- руглої форми, різного діаметру (від декількох міліметрів до 3 см, що нагадують «бджолині соти. Для якого захворювання характерні ці зміни? А) множинна мієлома; B) субдуральна гематома C) метастази раку в кістки; D) перелом склепіння черепа E) саркома кістки. Гематологія 222 Завдання 6 Хворий С, поступив у клініку у важкому стані, знерухом- лений через болі в грудному відділі хребта і тазостегнових сугло- бах. Виражений геморагічний синдрому вигляді петехіального висипку на всьому тілі. В аналізі крові: еритроцити — 1,8 Т/л, гемоглобін — 66 гл, КП — 1,0, тромбоцити — 63 Гл, лейкоци- ти — 5,61 Гл. ШОЕ — 70 мм/год. У біохімічному аналізі крові: загальний білок 108 гл, парапротеїнів 53,3 гл. Рентгенологічно: деструкція тіл усіх хребців грудного відділу хребта, ребер, великі вогнища деструкції в сідничних і клубових кістках, у шийці і верхньої третині стегнових кісток. Про яке захворювання необхідно думати в першу чергу? А) остеохондроз B) метастази в кістки; C) ревматоїдний артрит D) хвороба Бехтєрєва; E) множинна мієлома. Завдання 7 Пацієнту У, який страждає на множинну мієлому, була проведена рентгенографія кісток. Які характерні зміни були виявлені в даного пацієнта? А) навколосуглобовий дифузний остеопороз B) нечіткість кісткових країв, деструктивні зміни верх- ніх і нижніх відділів хребців; C) крайові остеофіти виростків, вузлики Гебердена; D) генералізований остеопороз, поодинокі чи множинні вогнища остеолізу, патологічні переломи E) округлі дефекти епіфізів з формуванням кісткових тофусів, розширення тіні м’яких тканин. Завдання 8 У хворого М, який страждає на множинну мієлому, в ана- лізі крові: еритроцити — 2,6 Т/л, гемоглобін — 77 гл, кальцій — 3,0 ммоль/л, креатинін — 40 мкмоль/л, Ig G — 90 гл, Ig A — 70 гл рентгенологічно — генералізований остеопороз. Розділ 6. Парапротеїнемічні гемобластози 223 Яку стадію захворювання можна припустити? А) 1 стадія; B) 2 стадія; C) 3 стадія; D) —; E) —-. Завдання 9 У хворого Н, з підозрою на множинну мієлому, виявлені наступні зміни: у мієлограмі 15% плазматичних клітин, монокло- нальний імуноглобулін при імуноелектрофорезі (Ig G 40 гл, ос- теолітичні ураження поперекових хребців. Чи можна вважати діагноз множинної мієломи в даного пацієнта обґрунтованим? А) ні; B) так, є 1 критерій; C) так, є 2 критерії; D) так, є 3 критерії; E) так, є 4 критерії. Гематологія 224 Розділ 7 ЛІМФОМИ Лімфоми (ЛГМ) — пухлинні захворювання, при яких первинно уражається лімфатична система. У 1832 р. Томас Ходжкін описав 7 хворих, у яких генералізована лімфаденопа- тія і ураження селезінки не були пов’язані з інфекцією, запа- ленням або метастазами інших пухлин. Трохи пізніше С.Я. Березовський і К. Штернберг описали великі багатоядерні клітини, які виявляються в уражених лімфатичних вузлах, де- тальну морфологічну характеристику яких дала Д. Рід. Термін «лімфогранулематоз» був прийнятий урна з’їзді німецьких патологів у Відні. Захворюваність лімфогранулематозом (ЛГМ) на 100 тис. населення коливається від 1,5 до 4,5 серед чоловіків і від 0,9 до 3,0 — серед жінок. ЛГМ реєструють у людей будь-якого віку, проте піки захворюваності припадають на вікові групи 16-30 і старше 50 років. Найчастіше захворювання проявляється збіль- шенням лімфатичних вузлів, яке слід диференціювати з цілим рядом інших патологічних станів. Певні труднощі діагностики полягають у необхідності проведення біопсії уражених лімфовузлів і комплексу додаткових методів дослідження, що дозволяють визначити поширеність процесу. Слід зазначити, що своєчасно розпочата адекватна терапія приводить до повної ремісії у 60-90% первинних хворих на ЛГМ, а 20-річна безре- цидивна виживаність у групі пацієнтів з повною ремісією після лікування перевищує 60%. Таким чином, вивчення різних аспектів цього захворювання представляє собою важливу задачу. Опанування цієї теми вимагає знання гістології, нормальної і патологічної анатомії і фізіології лімфатичної системи, фармакології, променевої діагностики. Враховуючи пошире Розділ 7. Лімфоми 225 ність, різноманітність клінічних проявів і труднощі діагностики цієї патології, хворі на ЛГМ можуть зустрітися в практиці лікаря будь-якої спеціальності. Мета (загальна): уміти проводити диференційну діагностику лімфом та інших захворювань, що супроводжу- ються синдромом «лімфаденопатія», намітити тактику ведення хворих лімфомами. |