ФІЗІОЛОГІЧНА ВАГІТНІСТЬ ТА ФІЗІОЛОГІЧНІ ПОЛОГИ. Навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів
 Скачать 2.62 Mb.
|
Шифр МКХ-10: О80Нормальні пологи – це одноплідні пологи зі спонтанним початком та прогресуванням пологової діяльності у терміні вагітності 37-42 тижні у потиличному передлежанні плода, перебіг яких відбувався без ускладнень протягом усього періоду пологів, при задовільному стані матері та новонародженого після пологів. Якщо пологи у вагітних високої групи ризику (з патологією вагітності або соматичною патологією) мають нормальний перебіг, необхідно використовувати рекомендації даного клінічного протоколу, щодо ведення пологів у цієї групи жінок, за умови закінчення пологів без ускладнень - такі пологи вважаються нормальними. Не є підставою для виключення з нормальних пологів: наявність передчасного розриву плодових оболонок; проведення амніотомії без наступної індукції пологів; розрив промежини 1 ступеню. На сучасному етапі організації акушерської допомоги в Україні оптимальним є проведення нормальних пологів в умовах акушерського стаціонару з забезпеченням права роділлі залучення близьких до підтримки її при пологах. Основною метою надання допомоги під час пологів є забезпечення безпечності для жінки та дитини при мінімальному втручанні в фізіологічний процес шляхом: ретельного моніторингу стану матері, плода та прогресування пологів; створення умов для надання невідкладної допомоги роділлі/породіллі та новонародженому; проведення заходів, що спрямовані на попередження інфекційних та гнійно-запальних ускладнень; впровадження та суворе дотримання принципів „теплового ланцюжка”. Принципи ведення нормальних пологів: визначення плану ведення пологів та обов’язкове поінформоване узгодження його з жінкою/сім’єю заохочення емоційної підтримки роділлі під час пологів (організація партнерських пологів); моніторинг стану матері, плода та прогресування пологів; використання партограми для прийняття рішення щодо перебігу пологів, а також необхідності та об’єму втручань; широке використання немедикаментозних засобів для знеболення пологів; заохочення жінки до вільного пересування під час пологів та забезпечення можливості вільного вибору положення для народження дитини; оцінка стану дитини при народженні, забезпечення контакту „шкіра-до-шкіри” між матір’ю та новонародженим, прикладання до грудей матері за появи пошукового та смоктального рефлексу; профілактика післяпологової кровотечі, що зумовлена атонією матки, шляхом використання методики активного ведення третього періоду пологів. Діагностика та підтвердження пологів: у вагітної після 37 тижня з`являється переймоподібні болі внизу живота та крижах з появою слизово-кров’яних або водянистих (у разі відходження навколоплідних вод) виділень із піхви; наявність 1 перейми протягом 10 хвилин, що продовжується 15-20 секунд; зміна форми та розташування шийки матки – прогресивне її укорочення та згладжування. Розкриття шийки матки – збільшення діаметру просвіту шийки матки ( вимірюється в сантиметрах) ; поступове опускання голівки плода до малого тазу відносно площини входу у малий таз (за даними зовнішнього акушерського дослідження) або відносно lin.interspinalis (при внутрішньому дослідженні) Діагностика періодів і фаз пологів:
Послідовність дій у разі нормального перебігу пологів: Під час госпіталізації роділлі в акушерський стаціонар у приймально-оглядовому відділенні черговий лікар акушер-гінеколог: - ретельно ознайомлюється з обмінною картою жінки щодо перебігу даної вагітності. Звертає увагу на дані загального, інфекційного та акушерсько-гінекологічного анамнезу, клініко-лабораторні обстеження та дані гравідограми; - з’ясовує скарги; - для оцінки стану роділлі здійснює обстеження: загальний огляд, вимірює температуру тіла, пульс, артеріальний тиск, частоту дихання, обстеження внутрішніх органів; - здійснює вимірювання висоти стояння дна матки, окружності живота та розмірів тазу. Визначає термін вагітності та очікувану масу плода; - запитує про відчуття рухів плода самою роділлею та проводять аускультацію серцебиття плода; - проводить зовнішнє та внутрішнє акушерське дослідження: визначає положення, вид та позицію плода, характер пологової діяльності, розкриття шийки матки та період пологів, знаходження голівки плода відносно площин малого тазу; - встановлює акушерський діагноз, визначає план ведення пологів та узгоджує його з жінкою, що народжує. Не рекомендується рутинне призначення клізми та гоління лобка роділлі [А]. Молодша медична сестра:пропонує жінці прийняти душ, одягнути чистий домашній одяг (за відсутності - лікарняну білизну); партнерові також потрібна зміна одягу на чистий домашній одяг (за відсутності - одноразовий комплект); роділлю та її партнера супроводжує в індивідуальну пологову палату. Спостереження та допомога роділлі під час І періоду пологів Результати спостереження за прогресом пологів, станом матері та плода заносяться лікарем акушер-гінекологом до партограми (додаток 1). Правильне заповнення та інтерпретація партограми сприяє ранньому виявленню відхилень перебігу пологів, відхилень у стані матері чи плода та допомагає своєчасно прийняти обґрунтоване рішення щодо подальшої тактики ведення пологів та визначити обсяг необхідних втручань. Спостереження за станом роділлі і плода в І періоді пологів включає наступні рутинні процедури: Оцінка стану плода: Серцебиття плода в пологах реєструють шляхом періодичної аускультації за допомогою акушерського стетоскопу, ручного доплерівського аналізатора або за показаннями - шляхом електронного фетального моніторінгу (кардіотокографія) Для отримання достовірних результатів періодичної аускультації слід дотримуватися наступної методики: роділля знаходиться у положенні на боці;аускультація починається після закінчення найбільш інтенсивної фази перейми; аускультація триває щонайменше 60 секунд. Аускультація має проводитися кожні 30 хвилин протягом латентної фази та кожні 15 хвилин протягом активної фази першого періоду пологів. В нормі ЧСС плода знаходиться в межах 110-170 ударів за хвилину. У разі зміни частоти серцевих скорочень плода, що виходять за межі норми, необхідно змінити положення тіла жінки (слід уникати положення на спині) та провести повторну аускультацію після закінчення найбільш інтенсивної фази наступної перейми, дотримуючись вище описаної методики. Перехід від періодичної аускультації до електронного фетального моніторингу (КТГ) показаний у наступних випадках: –ЧСС плода зберігається поза межами норми після зміни положення тіла жінки; –базальна частота серцевих скорочень плода менше 110 чи більше 170 ударів за хвилину; –під час періодичної аускультації виявляються будь які епізоди брадикардії, що не зникають після зміни положення жінки; –розпочато пологопідсилення окситоцином; –вилились навколоплідні води, забарвлені меконієм. Рутинне застосування КТГ всім роділлям не доцільне через високий відсоток хибнопозитивних результатів та збільшення частоти втручань, в тому числі і оперативних пологів [A] Якщо відбувся розрив плодового міхура (спонтанний або штучний), звертається увага на колір та кількість навколоплодових вод. Оцінка загального стану матері/ Вимірювання температури тіла - кожні 4 години; визначення параметрів пульсу - кожні 2 години; артеріального тиску - кожні 2 години; кількість сечі визначають кожні 4 години; Оцінка прогресування пологів: З метою оцінки прогресування пологів визначають швидкість розкриття шийки матки, частоту та тривалість перейм, а також наявність просування голівки плода у порожнину таза: Розкриття шийки матки Швидкість розкриття шийки матки оцінюється шляхом внутрішнього акушерського дослідження, яке проводять кожні 4 години. Додаткове внутрішнє обстеження проводять за наявності показань: – спонтанний розрив плодових оболонок; – патологічна частота серцебиття плода (менше 110 або більше 170 ударів за хвилину); – випадіння пуповини; – у разі підозри на неправильне передлежання/вставлення голівки плода; – затримки прогресу пологів; – кровотечі (огляд в умовах операційної). Якщо після додаткового внутрішнього акушерського дослідження прийнято рішення продовжувати консервативне ведення пологів, наступне акушерське дослідження проводять через 4 години, від останнього. Результати оцінки розкриття шийки матки заносяться до партограми. Розкриття шийки матки у латентній фазі Латентна фаза триває до 8 годин. Нормальне прогресування пологів у латентній фазі першого періоду характеризується поступовим згладжуванням та розкриттям шийки матки зі швидкістю, яка забезпечує перехід у активну фазу у будь-який час протягом 8 годин спостереження. Розкриття шийки матки 3 та >см свідчить про перехід в активну фазу І періоду пологів Якщо протягом 8 годин спостереження періодичні скорочення матки зникають, або значно уповільнюються, слід зробити висновок щодо хибних пологів. У разі спонтанного припинення маткових скорочень немає необхідності у проведенні вагінального дослідження, якщо інші показання до його проведення відсутні. Якщо через 8 годин спостереження періодичні скорочення матки тривають, а розкриття шийки матки залишається менше 3 см, слід оцінити наявність структурних змін шийки матки Якщо структурні зміни шийки матки відсутні слід зробити висновок на користь удаваних перейм. Якщо відбуваються структурні зміни шийки матки (розм’якшення, згладження, розкриття) слід оцінити ступень зрілості шийки матки за шкалою Бішопа. Якщо шийка матки „зріла” (6 або більше балів) робиться висновок на користь уповільненої латентної фази першого періоду пологів. Якщо шийка матки „незріла” (5 або менше балів) тактика ведення має відповідати веденню удаваних перейм Оцінка ступеня„зрілості" шийки матки за шкалою Бішопа (В)
Примітка: 0-2 бали – „шийка не зріла” 3-5 балів – „шийка недостатньо зріла” ≥-6 балів – „шийка зріла” Розкриття шийки матки в активній фазі Нормальне прогресування пологів в активній фазі першого періоду характеризується розкриттям шийки матки зі швидкістю щонайменше 1 см/год. Якщо швидкість розкриття шийки матки становить менш, ніж 1 см/год (графік розкриття шийки матки знаходиться справа від Лінії уваги на партограмі), це вказує на „пролонговану активну фазу”, яка може бути пов’язана зі слабкістю пологової діяльності або клінічно вузьким тазом. Швидкість розкриття шийки матки менш, ніж 1 см/год за наявності цілого плідного міхура є абсолютним показанням до проведення амніотоміі. Рутинне проведення ранньої амніотомії (до 5 см розкриття шийки матки) у разі нормального перебігу пологів не рекомендується [А]. Частота та тривалість перейм. Оцінка частоти та тривалості перейм проводиться щогодини в латентній фазі та кожні 30 хвилин в активній фазі. Підраховують кількість перейм за 10 хвилин. Отримані дані заносять до партограми. Наявність 2 перейм за 10 хвилин в латентній фазі вважають адекватною пологовою діяльністю, в активній фазі - 3-5 перейм протягом 10 хвилин, кожна з яких триває 40 секунд або більше. Просування голівки плода Просування голівки плода визначають шляхом зовнішнього та внутрішнього акушерського дослідження. Результати заносять до партограми. Просування голівки плода може не спостерігатись, поки шийка матки не розкриється приблизно на 7-8 см. Умови забезпечення нормальних пологів: індивідуальна пологова кімната, яка має бути максимально наближена до домашніх умов; персональна психологічна підтримка роділлі чоловіком, чи обраним нею партнером, які мають бути підготовленими до участі в пологах; досягнення взаємного порозуміння, психологічна підтримка роділлі медичним персоналом; пояснення необхідності проведення кожної процедури і маніпуляції та одержання дозволу жінки на їх проведення; підтриманнядоброзичливої атмосфери при розродженні, поважне відношення до бажань жінки, забезпечення конфіденційності; підтримування чистота роділлі та її оточення: заохочення самостійно прийняти ванну чи душ під час пологів; перед кожним внутрішнім акушерським дослідженням зовнішні статеві органи і промежину роділлі обмивають чистою теплою водою. забезпечують рухливість роділлі: жінку заохочують до активної поведінки під час пологів; допомагають вибрати положення для пологів. підтримують прийом жінкою їжі і рідини за її бажанням. Знеболювання пологів за погодженням жінки Допомога роділлі подолати біль під час пологів є завданням медичних працівників та присутнього партнера. Зменшення больового відчуття може бути досягнуто застосуванням простих немедикаментозних методів знеболювання: - максимальна психологічна підтримка та заспокоєння; - зміна положення тіла (малюнок 1) : заохочення роділлі до активних рухів; пропонують партнеру масажувати їй спину; погладжувати низ живота; тримати її руку і протирати обличчя вологою губкою між переймами; пропонують жінці дотримуватись спеціальної техніки дихання (глибокий вдих та повільний видих); - локальні натискання на крижеву область:під час перейми необхідно сильно натискати кулаком або зап’ястям на крижеву область. Роділля самостійно визначає місце та силу, з якою потрібно проводити натискання. Щоб утримати рівновагу, друга рука партнера розміщується спереду на передній верхній клубовій ості. Між переймами натискання не проводять; - подвійне стискання стегон: роділля стоїть на руках і колінах, нахилившись уперед. Партнер кладе руки на сідничні м’язи тривало натискаючи всією долонею по діагоналі до центру таза жінки; - колінне натискання: роділля сидить рівно на стільці з розведеними колінами приблизно 10 см, ступні щільно опираються на підлогу. Партнер заходиться перед нею і розміщає опорну частину долоні поверх великогомілкової кістки, тривало натискаючи на коліна в бік тазостегнових суглобів жінки, нахиляючись у її сторону; - гідротерапія:прийом душу або занурення у воду з температурою 36-37°C у активній фазі (при наявності можливості). Тривалість перебування у ванній чи душі залежить від бажання жінки, але необхідно постійно підтримувати температуру води у заданих межах і проводити термометрію у роділлі. Гідротерапію проводять обов’язково під наглядом медперсоналу! - масаж: техніка масажу полягає у легкому поглажувані живота, вібрації та розминанні рук, ніг та коміркової зони, сильні кругові рухи, тривале натискання на різні точки та область ромбу Міхаеліса. Вимоги, що ставляться до медикаментозного знеболювання: знеболюючий ефект, відсутність негативного впливу на організм матері і плода, простота та доступність для усіх родопомічних закладів.  Малюнок 1. Положення, що може прийняти жінка в пологах | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||