Військова терапія_ч2_2023 (1). Навчальний посібник до практичних занять з внутрішньої медицини для студентів 5 курсу медичних факультетів спеціальностей Медицина, Педіатрія
 Скачать 1.57 Mb.
|
|
Лікування переохолодження Характер медичної допомоги при переохолодженні організму залежить від глибини гіпотермії і характеру розладів життєдіяльності організму пост- раждалих. У компенсаторній стадії переохолодження організму постражда- лих необхідно припинити дію холодового чинника (укриття від вітру, додат- ковий одяг тощо). У адинамічній стадії при відповідних умовах (перебування в теплому помешканні, тепле пиття, тепла ванна, застосування грілок) температура тіла також може нормалізуватися самостійно. Постраждалим в сопорозній і коматозній стадіях переохолодження ор- ганізму необхідна невідкладна допомога. Основні зусилля зосереджуються на підтримці в них дихання і кровообігу, попередженні подальшого охоло- джен-ня і зігріванні організму. Постраждалого негайно переводять у тепле помеш-кання, знімають з нього промоклий одяг, окутують у ковдри, обкла- дають грі-лками. У випадку припинення дихання і серцевої діяльності прово- дять весь комплекс реанімаційних заходів. Застосування серцевих і дихаль- них аналеп-тиків неефективне. При виникненні фібриляції шлуночків серця 183 проводиться електродефібриляція, яка при температурі тіла нижче Ста- кож часто нее-фективна. Основним заходом щодо виведення постраждалого з критичного стану є активне зігрівання. Його необхідно починати якомога раніше. Найбільш ефе- ктивне зігрівання у ванні з водою температурою С. При цьому варто уни- кати зігрівання голови із-за небезпеки поглиблення гіпоксії мозку внаслідок посилення обміну речовин в умовах обмеженої доставки кисню. Зігрівати можна також обдуванням теплим повітрям, обкладанням грілками, за допо- могою електроодіял, світлових ламп, промивання шлунка теплою водою, ін- галяції підігрітого зволоженого повітря і кисню. Активне зігрівання припиня- ють при температурі в прямій кишці С, щоб уникнути розвитку в май- бутньому гіпертермічного синдрому. В сопорозній і коматозній стадіях пере- охолодження організму зігрівання доцільно проводити в умовах поверхнево- го наркозу, повної міорелаксації і штучної вентиляції легень. Це дозволяє усунути деякі захисні реакції організму на холод, зокрема ригідність м'язів і тремтіння, знизити потребу в кисні і зменшити явища тканинної гіпоксії. Під час зігрівання крапельно вливають підігрітий до С 5% розчин глюкози, збалансовані електролітні розчини, поліглюкін або реополіглюкін. Для по- пов-нення енергетичного матеріалу періодично вводять 40-50 мл 40% розчи- ну глюкози з інсуліном і аскорбіновою кислотою. Кров, як правило, перели- вають у тому випадку, якщо була крововтрата. При зігріванні можливе вини- кнення або посилення артеріальної гіпотензії, обумовленої розширенням пе- риферич-них судин і надходженням у кровоносне русло патологічних мета- болітів із тканин із тривалим порушенням кровообігу. У таких випадках не- обхідно зна-чно збільшити об’єм інфузій, орієнтуючись на рівень центрального венозного тиску і забезпечивши погодинний контроль діурезу. Для по- ліпшення мозко-вого кровообігу можна використовувати еуфілін, нейролептики, гангліобло-катори. Для корекції ацидозу вливають 100-200 мл 5% роз- чину гідрокарбона-ту натрію. Використовують також антигістамінні засоби, що зменшують про-никність судинних стінок. Збільшення патологічних син- 184 дромів при зігріванні виражено дещо менше, якщо поряд із зовнішніми за- стосовувалися внутрішні способи зігрівання (через шлунок, пряму кишку, ле- гені). У сопорозній і коматозній стадіях гіпотермії можлива парадоксальна дія лікарських засобів, тому застосовувати їх потрібно за показаннями. Для про- філактики і лікування постгіпоксичного набряку головного мозку і стимуля- ції сечовиділення в процесі зігрівання і після нього використовують сечогінні за-соби. Одночасно з виведенням постраждалого зі стану гіпотермії здійс- нюють профілактику можливих ускладнень або лікування уже виниклих ускладнень і супутніх захворювань. Профілактика переохолодження Профілактика переохолодження включає комплекс санітарно-гігієнічних заходів: постачання теплим одягом і взуттям, правильну організа-цію праці в холодну пору року, обладнання обігрівальних пунктів, забезпе-чення гарячим харчуванням, контроль за учасниками маршів і зимових спор-тивних зма- гань, заборона прийому алкоголю перед тривалим перебуванням на холоді. Крім того, велике значення має загартовування організму й акліма-тизація людини до суворих умов навколишнього середовища. Обсяг медичної допомоги на етапах медичної евакуації при перео- холодженні організму Базовий рівень медичної допомоги. Перша медична допомога. Перенести постраждалого у тепле мiсце, змiнити одяг, загорнути в ковдру, дати га- рячий чай. Зiгрiти ураженi дiлянки кiнцiвки, розтерти ураженi дiлянки шкiри етиловим спиртом, розмiстити пляшки з гарячою водою в пахвовi та пахвин- н дiлянки. Не розтирати снiгом. Вiдновити прохiднiсть дихальних шляхiв при непритомностi. Положення постраждалого на боцi. Долiкарська допомо- га. Виконати в/в iнфузiю 200-400 мл пiдiгрiтого розчину 0,9 % натрiю xлори- ду або 5 % розчину глюкози. При больовому синдром ввести в/м 2 мл 50 % розчину метамiзолу натрiю. Провести контроль ЕКГ. При непритомностi пiдтримувати прохiднiсть дихальних шляхiв за допомогою пiдтяryвання язи 185 ка за допомогою язикотримача, введення повiтроводу, S-подiбноi трубки. Провести ШВЛ через дихальну маску ручними апаратами. Перший рівень медичної допомоги (перша лікарська допомога). Про- довжують заходи попереднього етапу. Проводиться контроль ЕКГ, а при ви- никненнi фiбриляцiї шлуночкiв - дефiбриляцiя. При вiдсугностi свiдомостi, дихання, серцебитгя, пульсу продовжують реанiмацiйнi заходи (серцево- легенева реанiмацiя, iнтyбацiя тpaxeї, подача кисню) доти, доки пацiент не стане теплим. Вводять анальгетики, спазмолiтики, антикоагyлянти, дезагре- ганти, антигiстамiннi препарати. При обмороженнях кiнцiвок ї обробляють розчинами антисептикiв, накладають зiгрiваючi повязки i виконують iммобiлiзацiю. Системнi антибiотики i правцевий анатоксин показан за наяв- ності мертвих тканин. Другий рівень медичної допомоги (кваліфікована медична допомога). включае заходи попереднього етапу з продовженням iнфузiйної терапiї, вве- денням анальгетикiв, спазмолiтикiв, антикоаryлянтiв, дезагрегантiв, анти- гiстамiнних препаратiв. Пiсля зiгрiвання та покращення стану уражених ева- куюють в спецiалiзованi вiддiлення. Третій рівень медичної допомоги (спеціалізована медична допомога) пе- редбачае виконання заходiв попереднього етапу та iндивiдуалiзоване лiку- вання. Для профiлактики iнфекцiйних ускладнень при вiдмороженнях серед- ньоважкого і важкого ступеня вводять антибiотики та правцевий анатоксин. Проводиться мiсцеве лiкування та хiрургiчнi втручання. Відмороження Функціональні та морфологічні зміни в тканинах організму внаслідок дії низьких температур отримали назву відмороження (замерзання). Відморо- ження на війні спостерігаються не лише взимку, але й весною. Виникненню відморожень сприяють: вітер, вологе та тісне взуття, воло- га одежа, вимушений нерухомий стан, поранення та крововтрата, стомленість та недоїдання, раніше перенесені відмороження. 186 Відмороження майже у всіх минулих війнах становили значний процент санітарних витрат. В першу світову війну у німецькій армії за одну ніч по- страждало від холоду 10000 чоловік. На європейському театрі війни за тиж- день в лютому 1945 р. в армії США було госпіталізовано 35424 потерпілих від холодової травми. В період Великої Вітчизняної війни відмороження кінцівок поєднували- ся з пораненнями в 32,2% випадків. Такий великий відсоток пояснюється зне- кровленням пораненого та його безпорадністю, через що він довгий час зали- шається лежати в снігу або на замерзлій землі. Таким чином, відмороження вважається частим супутником війн, іноді воно приймає характер епідемій і становить значний відсоток санітарних втрат. Відмороженню піддаються переважно пальці верхніх та нижніх кінці- вок, вуха, ніс, іноді зовнішні статеві органи. За статистичними даними воєн- но-го та мирного часу переважають відмороження верхніх кінцівок. Це пояс- ню-ється тим, що нижні кінцівки частіше ніж верхні зтикаються з холодом, і до того ж стопи та пальці ніг стискаються тісним взуттям, що призводить до роз-ладів кровообігу в дистальних відділах кінцівок. Крім загального охолодження при дії холоду можливі також місцеві ураження у вигляді облітеруючого ендартеріїту. Облітеруючий ендартеріїт виникає при тривалому охолодженні кінці- вок. Клінічними ознаками цього захворювання є побіління шкіри пальців, зниження шкірної чутливості, парестезії, затруднений рух кінцівок і ослаб- лення пульсації на периферичних судинах. Розрізняють чотири стадії облітеруючого ендартеріїту. На І стадії (спа- стичній) виявляються функціональні ангіоспастичні порушення. У хворих з'являється біль, відчуття похолодіння і оніміння в кінцівках, ослаблення пульсу на периферичних судинах. Такі явища можуть спостерігатись досить тривалий час, вони періодично зникають і знову з'являються. При другій ста- дії (ішемічній) ангіоспастичний синдром стає більш постійним і вираженим внаслідок розвитку стійких структурних змін у стінках судин. Існує загроза 187 утворення в стінках судин тромбів. Стадія III (некротична) характеризується утворенням виразок на кінцівках, що зумовлено порушенням живлення тка- нин. На IV стадії (гангренозній) спостерігається розвиток сухої або вологої га-нгрени. Функціональні та морфологічні зміни в тканинах організму під дією ни- зьких температур. Механізм вражаючої дії холоду та причини загибелі тка- нин при локальній дії низьких температур значно складний. На даний пері-од для пояснення цього процесу існують дві теорії-пряма шкідлива дія холоду на клітини і загибель тканин внаслідок розладу кровообігу та інервації сег- ментів. Пряме пошкодження дією низьких температур визначається утворен- ням кристалів льоду спочатку в міжклітинній рідині, а потім і всередині клі- тини. При цьому в клітинах різко зростає концентрація електролітів і розви- ва-ється стан «осмотичних порушень», що призводить до загибелі клітин. Про-відну роль в патогенезі відморожень відіграє функціональне порушення за рахунок місцевих розладів кровообігу. Під час зниження температури ор- гані-зму відбувається перезбудження симпатико-адреналової системи з виді- ленням великої кількості катехоламінів, блокування міоневральних синапсів, спазм артеріол та посткапілярних венул, посилення артеріо-венозного шун- тування, згущення крові у вигляді скупчення еритроцитів в "монетні стовп- чики"; спри-яє сповільненню кровотечі, утворюється застій та тромбоз капі- лярів. В кінце-вому підсумку припиняється дисоціація оксигемоглобіну, роз- вивається тка-нинна гіпоксія та метаболічний ацидоз. Кисневе голодування, метаболічний ацидоз та накопичення в тканинах продуктів метаболізму веде до загибелі клі-тин. Після зігрівання тканин різко підвищується проникність травмованого холодом ендотелію, відбувається внутрішня плазмовтрата, розвивається ге- модилюція, агрегація формених елементів крові веде до тромбозу артеріол та більш значних судин уже на протязі перших 2-3 діб після зігрівання. Неодна- кова стійкість тканин до дії низьких температур веде до утворення некрозу, 188 сповільнення утворення демаркаційної лінії та відторгнення некротичних тка-нин, до зниження регенераторних властивостей тканин. В генезі відморожень розрізняють три періоди: скритий (дореактивний); період тканинної гіпоксії; реактивний (після зігрівання тканин). Класифікація, клінічні ознаки відмороження. В дореактивний період пошкодження ділянки тіла (вушні раковини, кінчик носа, пальці рук, ніг) бі- лого кольору, холодні на дотик, больове та тактильне відчуття різко знижене або відсутнє. Після зігрівання білий колір шкіри змінюється на яскраву гіперемію або ціаноз. Відмічаються порушення відчуття - анестезія, гіперестезія, різнома- ніт-ні парестезії. Ознакою початку реактивного періоду, поряд з підвищенням темпера- тури тканин є поява та наростання набряку на ділянках відмороження. Місцеві ознаки, за якими можна говорити про відмирання тканин, з'яв- ляються лише через 3-5-10 днів. За глибиною ураження тканин розрізняють чотири ступені відморожен- ня: Відмороження першого ступеню. Характеризується зворотністю фун- кціональних порушень та морфологічних змін. В дореактивному періоді від- мічається відчуття поколювання, оніміння, втрата еластичності шкіри. Після зігрівання шкірні покриви приймають червоне або ціанотичне забарвлення, виникає зуд, біль, парестезія, набряк. Всі ці явища ліквідуються на кінець ти- жня, але ціаноз, набряк, біль зберігаються тривалий час - до 10 днів. Підви- щується чутливість до холоду, яка може зберігатися 2-3 місяці й більше. Відмороження другого ступеню. В дореактивному періоді аналогічне відмороженню першого ступеню. В реактивний період утворюються пухирі, наповнені прозорою, жовто-солом'яного кольору рідиною. Пухирі мають зда- тність до злиття. Дно пухиря утворює рожевого кольору, різко больову ране- ву поверхню (ростковий шар епідермісу). Загоювання такої рани закінчується 189 через 2-3 тижні, але ціаноз шкіри, нерухомість в суглобах, підвищена чутли- вість до холоду можуть зберігатися до 2-3 місяців і більше. Відмороження третього ступеню. В дореактивний період спостері- гаються блідість шкіри, оніміння, втрата больового та тактильного відчуття. При відмороженні кінцівок - різке порушення функцій. Реактивний період ха-рактеризується утворенням пухирів з геморагічним вмістом, яке через 5-6 діб нагноюється. При цьому ступені некротизується шкіра та підшкірна кліт- кови-на, на пальцях відбувається відторгнення нігтів. Після відторгнення змертві-лих тканин утворюються грануляції. При значних за площею відмо- роженнях третього ступеню рани загоюються тривалий час вторинним натя- гом з утво-ренням грубих рубців. Залишкові явища у вигляді ціанозу шкіри, підвищена чутливість холоду, біль, нерухомість у суглобах тривають більш довгий час, ніж після відмороження другого ступеню. До окремих наслідків відморожен-ня третього ступеню відносять розвиток облітеріруючого ендар- теріїту, пору-шення венозного відтоку, елефантизм кінцівки (слоновість). Відмороження четвертого ступеню. Некроз захоплює всі шари тка-нин дистальних відділів кінцівок. Суб'єктивні ознаки залежать від поширення ураження. Клінічна картина в реактивний період проявляється у двох варіан- тах: - по типу сухого некрозу, з утворенням пухирів, коли темно-ціанотичні ділянки шкіри, пошкоджені пальці до кінця 7-8 доби відразу починають чор- ніти та висихати; - по типу вологого некрозу при відмороженні більш великих сегментів кінцівок, з нагноєнням та різко вираженою інтоксикацією, сепсисом та висна- женням. Демаркаційна лінія відмічається на кінець 7-10 дня після травми. Спонтанне відторгнення пальців може настати через 4-6 тижнів. Наслідком відмороження четвертого ступеню завжди є гангрена кінців- ки. 190 Діагностика ступеню пошкодження тканин, як правило, можлива лишена день. Уточнення діагнозу відбувається при подальшому динамічному спостереженні за протіканням місцевого процесу під час перевязок. Траншейна стопа - це одна з форм відмороження, яка розвивається вна- слідок тривалого, не менше 3-4 діб охолодження кінцівки в вологому середо- вищі. Прямою її ознакою є біль в суглобах стоп, парестезії, яскраво виражене порушення всіх видів відчуття та функції кінцівки. Під час ходіння хворий на-ступає на пятки. Шкіра стоп бліда, восковидна. Пізніше розвивається на- бряк-лість, що охоплює ногу до колінного суглобу, утворюються пухирі з ге- мора-гічним вмістом. В більш тяжких випадках розвивається волога гангрена сто-пи. Діагностика траншейної стопи грунтується на даних анамнезу, локаліза- ції пошкодження, вологому характері некрозу. Контактні відмороження є найбільш різкою формою холодової травми. Пошкодження настає внаслідок контакту оголених ділянок тіла з металевими предметами та деякими рідинами та газами, охолодженими до -40оС й ниж- че. Такі відмороження виникають під час ремонтних робіт танків, артилерії та іншої техніки в зимових умовах на відкритому повітрі. Скритий період практично відсутній. За ступенем ушкодження можуть зустрічатися відмо- роження І, ІІ, ІІІ ступеню. При відмороженні ІІІ ступеню загоювання тривале, з утво-ренням рубців. Імерсійна стопа - це відмороження під дією холодної води. Спостеріга- ється головним чином на морі в холодну пору року. Патологічні зміни в тка- нинах розвиваються внаслідок інтенсивного охолодження кінцівок у високо- теплопровідному середовищі, температура якого коливається від -21,9оС зимою до +8оС в весняно-осінній період. Складність травми залежить від тем- пе-ратури води та тривалості перебування потерпілого в холодній воді. В пе- рші хвилини перебування потерпілого в воді настає відчуття оніміння, утру- днення та біль при спробі рухів пальцями, фібриляції, тремтіння та судоми в гоміл-кових м'язах, набряк в дистальних відділах кінцівок, можуть утворюва- 191 тися пухирі з прозорим вмістом. Часто дуже швидко з'являються загальні ознаки переохолодження: озноб, депресія, загальна слабкість, сонливість, іноді під-вищена збудливість. Хворий не може ходити, оскільки не відчуває підлоги». Через 2-5 годин після вилучення з води починається реактивна фаза. Межа зони гіперемії відповідає рівню занурення кінцівки вводу, з'явля- ється нарос-таючий біль в кінцівці. При відмороженні І-ІІ ступеня відміча- ється гіперемія шкіри, виражений набряк, утворюються множинні пухирі - так звані холодові нейроваскуляції, які тривають 2-3 місяці. При відморо- женні ІІІ-IV ступеню гіперемія шкіри та пухирі утворюються значно пізніше, утворюється вологий струп. Завжди різко виражена гнійно-резорбтивна лихоманка, часті лімфангої-ти, лімфаденіти, тромбофлебіти. В більш пізні пері- оди спостерігається обліте-руючий ендартеріїт. Замерзання - це загальне патологічне переохолодження організму, яке обумовлене прогресуючим падінням температури тіла під впливом охоло- джуючої дії зовнішнього середовища, коли захисні терморегу-люючі власти- вості організму виявляються недостатніми. В основі замерзання лежить по- рушення терморегуляції організму. Загальна гіпотермія викликає зниження усіх видів обміну, в результаті чого утворюються умови, при яких тепловід- дача значно перевищує теплоутворення. В клінічному протіканні замерзання розрізняють три фази: Адинамічна фаза - пошкодження легкого ступеня. Потерпілий в'ялий, апатичний, є бажан- ня заснути. Шкіра бліда, кінцівки ціанотичні або мають мармурове забарв- лен-ня, "гусяча шкіра". Пульс сповільнений, артеріальний тиск підвищений, ди-хання в межах норми, температура тіла знижена до 34 -35оС. Ступорозна фаза - пошкодження середньої важкості. Температура тіла знижена до 31-32оС, наступає адинамія, озноб, кінцівки бліді, холодні надо- тик, може бути акриціаноз. Пульс нитковидний, пальпується важко, артеріа- льний тиск незначно підвищений або знижений, дихання рідке (8-10 на хви- ли-ну). 192 Судомна фаза - пошкодження складного ступеню. Температура тіла ни- жче 30оС, свідомість втрачена, відмічаються судоми, блювання. Пульс ви- значається лишена сонній артерії, артеріальний тиск знижений, дихання рід- ке. Приєднуються ускладнення, небезпечні для життя хворого (набряк головного мозку та легень, крововиливи в тканини та органи). Смертельний кі- нець можливий при зниженні температури per rectum до 25оС. Профілактика та лікування відморожень і замерзань на ЕМЕ. Раці- ональним комплексом профілактичних заходів вдається попередити відморо- ження або значно зменшити їх частоту. Для цього необхідне проведення за- ходів, здійснюваних спільними зусиллями командування, військово-медичної та інших служб тилу. Особливо велика роль молодшого командного складу - командирів взводів, відділень, рот, старшин тощо. Правильне підбирання обмундирування та взуття - це головне в профі- лактиці відморожень. В частинах та на кораблях повинні бути обладнані спе- ціальні сушилки для портянок, шкарпеток, вологого одягу, взуття (не можна сушити взуття біля відкритого вогню - взуття дубіє). Для попередження хо- лодової травми важливий регулярний (не менше двох разів на добу) прийом гарячої їжі. В морозну погоду на марші необхідно періодично змінювати солдат з переду колони або на її флангах. Перевезення особистого складу на необлад- наних машинах необхідно здійснювати спиною до напрямку руху та вкрива- ти брезентом, полотном наметів. При розміщенні особового складу в польо- вих умовах необхідно вибирати сухі і захищені від вітру місця, влаштовувати сні-гові бар'єри тощо. При десантуванні військ необхідно військовослужбов- ців забезпечити непромокаючим одягом, взуттям, забезпечити зміну та про- сушу-вання промоклої білизни та взуття. Єдиною патогенетично обґрунтованою та раціональною долікарською допомогою є найшвидша нормалізація температури тканин, що підлягають дії холоду і відновлення їх кровообігу. 193 Для цього, перш за все, необхідно зупинити охолоджуючу дію навко- лишнього середовища будь-якими доступними заходами - тепло вкутати по- терпілого, дати гаряче пиття, замінити вологий одяг та взуття, доставити по- терпілого в тепле приміщення. При відмороженні вушних раковин, кінчика носата щік їх необхідно обробити спиртом та змазати стерильним вазеліно- вим маслом або будь-якою антисептичною маззю на жировій основі. В останні роки для надання першої та долікарської допомоги в дореак- тивний період, при відмороженні кінцівок, одержала широке розповсюджен- ня методика теплоізоляції відморожених кінцівок накладанням повязки з сі- рої вати. Кінцівку в пов'язці необхідно тримати до зігрівання її та внесення потер-пілого в тепле приміщення. Зігрівання кінцівки в приміщенні можна досягну-ти занурюванням в теплу воду (37-38оС). Категорично забороняється відморожені ділянки зігрівати снігом, біля пічки та вогнища, оскільки вони дають найгірші віддалені результати, поси- люючи складність пошкодження (нанесення подряпин шматочками льоду, мі-сцеві перегрівання шкіри тощо). Перша лікарська допомога. При наданні першої лікарської допомоги в реактивний період, необхідно виконати провідникову або футлярну новока- їнову блокаду на травмованих кінцівках, ввести анальгетики, внутрішньовен- но ввести сорбілакт, реосорбілакт, спазмолітики (но-шпа, папаверин, нікоти- нова кислота тощо). Вводяться антигістамінні препарати (дімедрол, піполь- фен, супрастин, діазолін), 10000 ОД гепаріну, per os - аспірин. Провести зігрі- вання кінцівки в теплій воді або добитися загального зігрівання в теплій ван- ні (якщо є можливість). Після зігрівання кінцівки обробляються спиртом, накладається ватно- марлева зігріваюча повязка, східчаста шина. Вводиться протиправцевий анатоксин. Пухирі, що утворилися при відмороженні ІІ-ІІІ-IV ступенів не розти- нають. Кваліфікована медична допомога. Потерпілі з відмороженням І-ІІ ступе- ня лікуються амбулаторно в складі одужуючих. На відморожені ділянки на 194 кладається мазева повязка. Обморожені знаходяться на амбулаторному лі- куванні. При розповсюджених на великій площі відмороженнях ІІІ-IV ступе- ню хворим проводиться весь комплекс заходів кваліфікованої хірургічної до- помоги - внутрішньовенне введення лікарської суміші (еуфілін 2% - 10 мл но- вока-їн 0,5% - 10 мл нікотінова кислота 1% - мл папаверину гідрохлорид 2% - 2 мл дімедрол 2% - 2 мл гепарин 8000 ОД трипсин 5 мг - фібрінолізін 20000 ОД. - футлярна новокаїнова блокада основи відмороженої кінцівки; - внутрішньовенне введення реосорбілакту (сорбілакту) або реополіглю- кіку; - глюкозо-новокаїнова суміш (новокаїн 0,25% - 250 мл глюкоза 5% - 700 мл. - легкий масаж відмороженої кінцівки в теплій ванні, в дореактивному періоді; - в середину 1,0 аспіріну. Відморожені ділянки обробляються спиртом, проводиться видалення пухирів та накладання асептичної повязки. Перед евакуацією в спеціалізова- ний шпиталь кінцівка обмотується ватним або хутровим чохлом. При наданні кваліфікованої допомоги в повному обсязі і, якщо хворий не евакуйований, на другу добу реактивного періоду здійснюється туалет відмороженої ділян- ки шкіри. Після обробки спиртом при відмороженні ІІ-ІІІ ступеню видаляють пухирі. При відмороженні III-IV ступеню після видалення пухирів звичайно виявляється глибокий некроз. Туалет рани закінчується накладанням волого- висихаючої повязки, яка сприяє зменшенню набряку та зменшує небезпеку нагноєння рани. Виконується іммобілізація кінцівки гіпсовою лонгетою. При загальному переохолодженні, при температурі тіла нижче 35оС та особливо в прямій кишці нижче 30оС, потерпілого необхідно роздягнути, зня-ти натільну білизну, дати гарячий чай, підігрітого вина і чистими руками здій-снити розтирання кінцівок та тулуба до почервоніння шкірних покривів. 195 Як-що є можливість, хворого занурити в ванну з температурою води 37-38оС (поступово підливати гарячу воду. У ванні продовжувати розтирання до поя- ви почервоніння шкірних покривів, нормалізації пульсу та появи свідомості (якщо вона була відсутня). Одночасно внутрішньовенно, а краще внутріш- ньоартеріально вводиться лікарська суміш (еуфілін 2% - 10 мл новокаїн 0,5% - 10 мл нікотінова кислота 1% - 5 мл папаверину гідрохлорид 2% - 2 мл дімедрол 2% - 2 мл гепарин 8000 ОД трипсин 5 мг фібрінолізин 20000 ОД внутрішньовенне введення реосорбілакту (сорбілакту) або реополіглюкіну; глюкозо-новокаїнова суміш (новокаїн 0,25% - 250 мл глюкоза 5% - 700 мл, всередину 1,0 аспірину; за показаннями вводяться серцево-судинні, дихальні аналептики, дається кисень. Якщо при загальному замерзанні діагностується відмороження дисталь- них відділів кінцівок, біля основи відмороження робиться футлярна новокаї- нова блокада. Після зігрівання та покращення загального стану уражені евакуюються в спеціалізовані шпиталі для обпечених. Перед евакуацією хворого треба на- поїти гарячим чаєм, дати підігрітого вина (горілки), добре закутати, на кін- ців-ки надіти ватні штани. Кращим видом транспорту в цих випадках є авіат- ранс-порт. Спеціалізована медична допомога. Спеціалізована хірургічна допомо-га при лікуванні відморожень та замерзань проводиться в спеціально облад- наному госпіталі для обпечених, спеціальних відділеннях, в травматологічно- му госпіталі або госпіталі для легкопоранених. При дотриманні вказаних умов середні строки одужання хворих з широким за площею відмороженням II ступеню скорочується на 2-3 тижні, а відмороження III ступеня - від 1 до 2 місяців. Спеціалізованої хірургічної допомоги потребують хворі з великими від- мороженнями II-III-IV ступеню, головним чином дистальних відділів кін- цівок. В ці шпиталі будуть надходити потерпілі в реактивному періоді відмо- роження. 196 Найкращий ефект лікування відмороження досягається, якщо воно роз- починається в дореактивний період. Головною умовою застосування патоге- нетичної терапії - використання спазмолітиків, антикоагулянтів (гепарин, ас- пі-рин), а також засобів, що покращують реологічні властивості крові та мікро-циркуляцію. Лікування, розпочате в другу половину доби, і тим більше на другу добу реактивного періоду, хоч і покращує протікання місцевого проце-су, що проявляється зменшенням болю, набряку кінцівки, реактивного запа-лення, прискоренням муміфікації тканин, але не зменшує поширення некрозу в проксимальному відділі кінцівки. Багаторічна практика стаціонарних центрів лікування термічних пошко- джень показує, що патогенетична терапія, розпочата протягом перших двох- трьох діб - це інфузійно-трансфузійна терапія за розробленою схемою - гепарин 10000-15000 ОД - 4 рази на добу внутрішньовенно (внутріш- ньоар-теріально); - реосорбілакт (сорбілакт) 400 мл внутрішньовенно два рази на добу; - 0,25% розчин новокаїну 100 мл - два рази на добу; -нікотинова кислота 1% розчин по 1 мл два рази на добу, -папаверин 2% - 2 мл або но-шпа; - фібринолізин 20 000 ОД (без введення гепарину не призначається); - глюкоза 5-10% - 200-400 мл внутрішньовенно два рази на добу; - трентал (пентоксифілін) внутрішньовенно потри раз на добу; - аспірин 0,25 три рази на добу через 8 годин; за показаннями вводяться серцеві глікозиди. Антикоагуляційна терапія повинна проводитися під контролем часу зго- ртання крові, рівня фібриногену, останній неповинен бути нижче 1 гл, а протромбіновий індекс не нижче 40%. Антикоагуляційна терапія протипока- зана при виразковій хворобі шлунку та вдень проведення некротомії. В цих випадках інфузійна терапія проводиться без введення гепарину та фібринолізину. Одночасно показана дезінтоксикаційна терапія (сорбілакт, ре- осорбілакт, розчин Рінгеру, гемодез, фізіологічний розчин, плазма, амінол). 197 Всім потерпілим та відмороженим з ІІ-Ш-ІV ступенем для профілакти- ки інфекційних ускладнень вводяться антибіотики та правцевий анатоксин. Одночасно проводиться місцеве лікування. При відмороженні І ступенів за-стосовуються мазеві антисептичні повязки до повної епітелізації пошко- дже-них сегментів шкіри. При відмороженні II ступеню, для прискорення процесу епітелізації застосовуються мазеві повязки. Місцеве лікування відморожень III ступеню, як правило, в перші 2-5 днів консервативне. В ці дні застосовуються мазеві повязки. В фазі початку утворення демаркаційної лінії площею глибокого некрозу, для прискорення та очищення ран від некротичних тканин застосовуються повязки з фермен- тни-ми препаратами (ліпаза, пепсин, трипсин, хемотрипсин). При відмороженні І ступеню головне завдання місцевого лікування - перевести вологий некроз в сухий, щоб попередити розвиток інфекційних ускладнень. В цих випадках застосовуються два способи місцевого ліку- вання: відкритий та закритий. При відкритому - кінцівки поміщають в сухо- повітряну ванну, абактеріальні ізолятори, камери. Муміфікація настає за 3-5 днів на від-міну від 2-3 тижнів під повязкою. Висушуванню некротичних тканин та пок-ращенню кровообігу в зоні зворотніх дегенеративних змін сприяють застосу-вання солклсерілу. В реактивному періоді в умовах стаціонару при відмороженні ІІІ-ІV сту- пеню проводиться хірургічна обробка ран. Вдень направлення видаляють пухирі, надень проводиться некротомія, а надень некректомія. Пі- сля видалення пухирів та некротомії на рану накладається волого-висихаюча спирт-фурацилінова повязка, яка сприяє зменшенню набряку, болю та небез- пеки нагноєння рани. Мазеві повязки протипоказані, вони перешкоджають переходу вологого некрозу в сухий. При відмороженні дистальних відділів кінцівки І ступеню, коли не ви- значається муміфікація пальців рук, стопи, гомілки та утворення демаркацій- ної лінії, проводиться ампутація (екзартикуляція) кінцівок. При ампутації роз-тин шкіри здійснюється в межах здорових тканин. Кістки резекуються на 198 рівні розтину шкіри або на 2-3 см проксимальніше, щоб запобігти реампута- ції при підготовці культі до протезування. Для закритих великих дефектів шкіри культі показана шкірна пластика. Кращі результати дає невільна шкірна пластика. Для профілактики інфекцій- них ускладнень призначаються антибіотики, протиправцева плазма, анатоксин, переливається плазма, застосовується гемодез, ЛФК, УФО крові, інше симптоматичне лікування. Для відновлення функції велике значення має лі- ку-вальна фізкультура (в зимовий період - в приміщенні). При виникненні екстремальних станів у зимовий час, коли поряд з різ- ними видами травм звичайно, буде виникати і холодова травма, головним чином відмороження, бригадами швидкого реагування, що проводять рятуваль- ні заходи, одночасно буде надаватися перша лікарська допомога потерпілим. При відмороженнях І-ІІ ступенів кінчика носа, вушних раковин, щік, пальців верхніх кінцівок чистою рукою проводиться розтирання пошкоджених діля- нок до почервоніння шкіри, а при відмороженні ІІ-ІІІ ступенів після віднов- лення кровообігу, на пошкодженні ділянки накладається асептична повязка, з цією метою застосовуються вовняні кашне, хусточки, ковдри або інші ана- ло-гічні речі, вводиться знеболююче, якщо є можливість, дається гарячий чай, підігріте вино (50-100 мл) або горілка, проводиться медичне сортування та вирішуються питання евакуації потерпілих в хірургічні відділення централь-них районних лікарень (ЦРЛ), опікові відділення обласних ліка- рень. Потерпі-лі з відмороженнями І ступеню кінчика носа, щік, вушних раковин після на-дання першої медичної допомоги (почервоніння шкіри та змащування стери-льним вазеліном) евакуації не підлягають і, якщо немає пошкоджень, можуть приймати участь в проведені рятувальних робіт. При відмороженні ІІ-ІІІ-IV ступенів дистальних сегментів кінцівок, піс- ля надання першої медичної допомоги та першої лікарської допомоги потер- пілі евакуюються в ЦРЛ, опікові відділення, травматологічні відділення, або в спеціально розгорнуті відділення для надання спеціалізованої допомоги та лі-кування хворих з відмороженнями. 199 При направленні хворих з відмороженнями в реактивному періоді проводиться комплексна інфузійно-трансфузійна терапія відморожень. Внутріш- ньовенно, а при замерзанні - внутрішньоартеріально, вводяться спазмолітики, антикоагулянти, що покращують реологічні властивості крові та мікроцирку- ляцію. При переохолодженнях та замерзанні хворого поміщають у ванну з температурою води 38-39оС. У ванні проводиться легкий масаж кінцівок та тулуба, дається гарячий чай, вводяться серцеві глікозиди, при порушенні ди- хання - дихальні аналептики, проводиться інгаляція кисню. Однією з специфічних особливостей клінічної патології холодової тра- вми є відсутність критеріїв одужання. Якщо неминучим наслідком відморо- ження IV ступеню є втрата сегментів дистальних відділів кінцівок, від фаланг пальців до кісток та стоп цілком, якщо внаслідок відморожень ІІІ ступеню завжди утворюються рубці з спотворенням обличчя, з розвитком функціона- льних порушень кінцівок, то після відморожень І-ІІ ступенів дуже часто спос-терігаються озноби, ендартеріїти, що є прямим наслідком перенесеного від-мороження. Тому, та чи інша ступінь втрати працездатності після відтор- гнен-ня може вважатися наслідком відмороження. Незадовільні результати лікування відморожень часто пояснюються по- милками лікарів, які лікують хворих: відмовленням від своєчасного прове- дення первинної хірургічної обробки ділянок відморожених кінцівок (некро- томія та некректомія) при відмороженнях ІІІ-ІV ступенів, неправильна ампу- тація дистальних відділів кінцівок, головним чином помилка ампутації кіст- ки, що вимагає виконувати реампутацію для підготовки кінцівки до протезу- вання та інші помилки. Це призводить до подовження середніх строків оду- жання та збільшення рівня інвалідності. В результаті різних інфекційних ускладнень, що розвинулися, в основному, сепсис, пневмонія, відмороження закінчува-лись летальним результатом. Отримання відморожень в бойовій обстановці відноситься до бойових пошкоджень і ці пошкодження можуть складати великий процент санітарних втрат. 200 В зменшенні кількості санітарних витрат від холодової травми першо- чергове значення має профілактика відморожень. Слід вказати на необхід- ність проведення санітарно-просвітної роботи у військах. Таким чином, умовою отримання позитивних результатів лікування від- морожень кінцівок є раннє інфузійно-трансфузійне лікування з дотриман-ням вказаних методів введення засобів в організм потерпілого та своєчасна про- філактика інфекційних ускладнень. |