Військова терапія_ч2_2023 (1). Навчальний посібник до практичних занять з внутрішньої медицини для студентів 5 курсу медичних факультетів спеціальностей Медицина, Педіатрія
 Скачать 1.57 Mb.
|
|
Перелік контрольних питань. 1. Визначення травматичної хвороби. 2. Особливості захворювання органів дихання у поранених. 3. Особливості захворювання органів кровообігу у поранених. 4. Особливості захворювання органів травлення у поранених. 5. Особливості захворювання нирок у поранених. 6. Визначення опікової хвороби. 7. Класифікація опікової хвороби за поширеністю та періодами. 8. Ускладнення опікової хвороби. 136 9. Клініка та лікування опікового шоку. 10. Лікування опікової хвороби на етапах медичної евакуації. 11. Особливості опіків вогнесумішами. 12. Етапність у наданні допомоги при опіковій хворобі. 13. Визначення синдрому тривалого роздавлювання. 14. Клінічна характеристика періодів перебігу синдрому тривалого роздавлювання. 15. Лікування синдрому тривалого роздавлювання на етапах медич- ної евакуації. Тести для самоконтролю Тест №1. Встановити відповідність між специфічними і неспецифічними токсинами. Денатуровані білки шкіри 2. Продукти гемолізу еритроцитів А. Специфічні Б. Неспецифічні Тест № 2 Для опікового сепсису характерно А. генералізація гнійної інфекції Б. виражена гіперплазія лімфоїдної тканини В. втрата зв'язку інфекційного процесу з первинним осередком Г. обов'язково нагноєння з боку опікової рани Д. постійна бактеріємія Тест № 3 Встановити послідовність заходів долікарської допомоги при опіковому шоці. 1. Оцінка стану свідомості, дихання та серцевої діяльності потерпілого. 2. Відновлення прохідності дихальних шляхів. 3. Введення медикаментів для підтримки діяльності серця. 4. Кисне-терапія. 5. Виправлення неправильно накладених повязок, іммобілізації. 6. Введення знеболюючого засобу. 137 Тест № 4 Встановити послідовність формування патофізіологічних реакцій при розвитку централізації кровообігу при опіковій хворобі 1. Спазм артеріол і венул. 2. Зниження скоротливої функції міокарда. 3. Відкриття артеріовенозних шунтів. 4. Порушення реологічних властивостей крові. Тест 5 Яка тривалість гострого періоду травматичної хвороби: А. перші години (доба) Б. перший тиждень В. до двох тижнів Г. більше двох тижнів Тест № 6 Зміни внутрішніх органів, патогенетично пов'язані з травмою А. вірусний гепатит Б. забиття нирки В. грипозна пневмонія Г. ТЕЛА Д. транзиторна гіпертензія Тест № 7 Основні патологічні синдроми, що зустрічаються при травматичній хво- робі: А. травматичний шок Б. гнійно-резорбтивна лихоманка В. раньовий сепсис Г. ателектаз Д. струс серця Тест № 8 Установіть відповідність між періодами травматичної хвороби та їх три- валістю. 1. Гострий. 2. Період нестійкої адаптації. 3. Період стійкої адаптації. 4. Період одужання. А. 2-7 діб. Б. 1 рік і більше. В. До кінця першої доби. Г. 3-4 тижні. 138 Тест № 9 Допомога хворому з синдромом тривалого роздавлювання при відсутно- сті ознак загибелі кінцівки: А. направлення на госпіталізацію Б. знеболювання, іммобілізація, боротьба з шоком В. введення кровозамінників Г. джгут Д. наркотичні анальгетики Тест № 10 Потерпілому після вилучення із завалу введений промедол. Який принцип лікування синдрому тривалого роздавлювання забезпечить введення цьо- го препарату A. підтримка кровообігу Б. корекція КЛС В. ентеральне харчування Г. анестезія, аналгезія Д. детоксикація Список використаної літератури 1. Воєнно-польова терапія : підручник / Г. В. Осьодло та ін.] ; за ред Г. В. Осьодло, А. В. Верба ; рец.: А. М. Сердюк та ін.] ; М-во оборони України, Військ.-мед. департамент МО України, Укр. військ.-мед. акад. - Київ : Чалчи- нська Н.В., 2017. - 620 с. 2. Захворювання, викликані дією на організм термічних факторів (тепла та холоду) / ММ. Коваль. – УВМА, 2014. – 24 с. 3. Організація надання невідкладної медичної допомоги у військових час- тинах (закладах) Збройних Сил України: методичні рекомендації / е вид, перероб. і доп ВМД Міністерства оборони України. − К УВМА, 2014. − 144 с. 4. Екстрена медична допомога військовослужбовцям на догоспітальному етапі в умовах збройних конфліктів / за ред. Бадюк М. І. – К, 2018.– 206 с. 139 5. Військова токсикологія, радіологія, медичний захист : підручник / О. Є. Левченко та ін.]; Укр. військово-мед. акад. МО України. - Київ : Чалчинська Н.В., 2017. - 788 с. 6. McIntosh S.E., Freer L., Grissom C.K. et al. (2019) Wilderness Medical Soci-ety Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Treatment of Frostbite: 2019 Update. Wilderness & Environmental Medicine, 30(4S): S19eS32. DOI: https://doi.org/10.1016/j.wem.2019.05.002. 7. Мясников Г. В. Керівництво з воєнно-польової терапії (спеціальна час- тина) / Г. В. Мясников ; М-во оборони України. Військ.-мед. департамент. - Київ: Військ.-мед. департамент МО України, 2015. - 251 с. 140 Захворювання, викликані дією на організм термічних факторів тепла та холоду) Актуальність теми Численні фактори зовнішнього середовища (фізичні, хімічні, біологічні), з якими постійно взаємодіє людський організм, можуть бути хвороботворни- ми, якщо сила їхнього впливу перевищує адаптаційні можливості організму, а також у разі зміни його реактивності. Протягом багатовікової історії існування людство постійно стикається з проблемою ураження шкірних покривів тепловими факторами – опіками та відмороженнями. Нормальна життєдіяльність організму теплокровних, у тому числі і людини, можлива лише за умови збереження постійної температу- ри тіла, щотпідтримується завдяки складній системі терморегуляції, яка за- безпе-чує рівновагу між теплоутворенням та тепловіддачею. При високій температурі навколишнього середовища роль у збереженні постійної температури тіла належить шкірі, через яку здійснюється тепловід- дача шляхом випромінювання, проведення і випаровування. Коли температура навколишнього повітря доходить до температури тіла людини, тепловідда- ча здійснюється переважно за рахунок потовиділення (випаровування 1 л рі- дини призводить до втрати тепла, що дорівнює 580 кал. Тому при підвище- ній вологості і високій температурі повітря, коли випаровування поту утруд- нено, найчастіше виникає гостре перегрівання організму. Такі умови нерідко виникають при роботі в щільному, невентильованому одязі і особливо в захи- сних протихімічних костюмах. Перегріванню організму сприяє і цілий ряд інших факторів: велике фі- зичне навантаження, недостатнє вживання води для пиття, переїдання (особливо білкової їжі), вживання води, алкоголю, перенесені захворювання, ожи- ріння тощо. Переохолодження організму виникає в результаті невідповідності між теплоутворенням і підвищеною тепловіддачею. Такі умови нерідко виника- 141 ють у воєнний час в холодну пору року. Переохолодженню організму сприя- ють висока вологість повітря, вітер, мокрий одяг, взуття, а також поранення, ви-снаження, перевтома, прийом алкоголю, відсутність тренувань до низьких температур та ін. За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я опіки за частотою займають третє місце серед інших травм. В Україні на прикінці ХХ-го століт- тя частота опіків складала 33-34 випадки на 10000 населення, при цьому від 14% до 23% опікових хворих становлять діти. В останні роки частота опіків в Ук-раїні зменшилась. Разом з тим, більш частими стали групові і масові опі- ки, збільшилась кількість хворих з великими за площею глибокими опіками, ви-росла летальність, а це складає десятки тисяч опікових хворих щорічно. Термічна травма - це ураження, викликані тепловими агентами або дією низької температури. Однак термічна травма включає в себе не тільки тер- міч-ні, але також і хімічні опіки, пошкодження електричним струмом, і міс- цеві пошкодження від радіаційного впливу (променеві опіки). Опікова травма є одним з тяжких видів ураження мирного та воєнного часу, яка частіше зустрічається в мирний час і становить від 5% до 12% побу- тових травм. Покращенню результатів лікування пацієнтів з опіками сприяє правильне і своєчасне надання медичної допомоги. При поширених і глибоких опіках перебіг опікової травми набуває характер загального захворювання всього організму із залученням життєво важ-ливих органів. За класифікацією ВООЗ до теплових уражень відносять 9 нозологічних форм 1. Тепловий (сонячний) удар 2. Теплова непритомність; 3. Теплові судоми; 4. Теплове виснаження внаслідок зневоднення; 5. Теплове виснаження внаслідок втрати солей організмом; 6. Теплове виснаження неуточнене; 142 7. Теплове виснаження минуще; 8. Тепловий набряк гомілок і стоп 9. Інші прояви теплового впливу. Гостре перегрівання. Розрiзняють двi форми гострого перегрівання органiзму (гiпертермiчну i судомну) та тепловий удар. При гiпертермiчнiй форм перегрiвання виділяють 4 ступені тяжкостi. У раз I стyпеня загальний стан хворого задовiльний; з'являються скарги наго- ловний бiль, запаморочення, слабкість, сухість у роті, шуму вухах, блюван- ня; вiдчуття тепла, млявість i сонливiсть, відсутність бажання працювати і ру-хатися. Темпераryра тiла при цьому можо сягати 37,5оС, знижується АТ, об’єм легеневої вентиляцiї, споживання кисню та видiлення вуглекислого газу пiдвищується хвилинний об’єм серця, вiдбуваеться почастiшання пульсу на 15-20 за 1 хв). Можливi гiперемiя та гiпергiдроз шкіри. Перегрiвання II ступеня тяжкості характеризується рiзкою гiперемiєю шкiри, профузним видiленням пот, вiдчуттям жару. Температyра тіла може сягати 38,5оС; систолiчний АТ пiдвищується на 5-15 мм рт.ст., діастолічний - знижується на 10-20 мм рт.ст.; пульс частiшае на 40-60 за 1 хв; збiльшуються хвилинний i систолiчний об’єми серця, легенева вентиляцiя, кiлькiсть спожи- того кисню i видiленого вуглекислого газу. Перегрiвання III ступеня спостерігається у разі д тсмператyри вище о. Хвopi скаржаться на вiдчутгя сильного жару, серцебиття, пульсацiї i ти-ску у скронях, важкості в голові і головний бiль. За цієї стадії перегріван- ня спостерiгають рухове збудження, гiперемiю шкiри, рясне видiлення поту, пульсацiю сонних i скроневих артерій. Температура тiла сягає 40оС, сис- толiч-ний АТ знижується на 30-40 мм рт.ст., пульс частiшає вдвічі порівняно з ви-хідним значенням, досягаючи в середньому 160 за 1 хв. Перегрiвання IV ступеня характеризується порушенням діяльності сер- цево-судинної i центральної нервової систем, що характсрно для так званого теплового удару. 143 Судомна форма перегрiвання розвиваеться гостро внаслiдок рiзкого по- рушення водно-сольового обмiну через прогресуюче зневоднення організму. Окрiм ознак, характерних для теплового удару, розвиваються тетанiчнi судо- ми, що поширюються на рiзнi групи м'язiв, особливо литок, стегон, плечей, передплiч; спостерігають виражену болючiсть м'язiв пiд час рухів. в ади- намiчнi, з загостреними рисами обличчя, щоки ввалюються, очi западають, навколо очей утворюються тeмнi кола. Шкiра набуває цiанотичного вiдтiнку, стає сухою та холодною на дотик. Розвиваються вираженi розлади серцево- судинної системи: пульс прискорюється доза хв, стає ниткоподiб- ним, АТ знижуеться, тони серця - глух. Дiурез - 50-100 мл за добу, вмicт хлоридiв у сечi рiзко знижений. Вiдбу- вається зryщення кв збiльшується кiлькiсть еритроцитiв i гемо-глобiну, пiдвищується в'язкiсть кв. У тяжких випадках виникають епiлеп-тиформнi напади, гемiплегii, розлади психiки. Пiсля перенесеної судомної форми перегрiвання можливе повне оду- жання; iнодi вiдновлення вiдбуваеться повiльно, можуть тривмо зберiгатися нервово-психiчнi розлади. Зрiдка залишаються стiйкi вогнищевi змiни в ЦНС. Хронічне перегрівання У осіб, як тривалий час перебувають в умовах впливу пiдвищених температур, можуть виникати змiни, що їх трактують як хронiчне перегрівання органiзму. Зазначений стан супроводжуеться пiдвищенням температури тiла до 37,2-37,5оС, зниженням АТ, спрагою, млявiстю, сонливiстю, адинамiею, втратою працездатностi. Ц прояви зумовленi дегiдратацiєю органiзму, оскiльки значна втрата вологи сприяє зниженню маси тiла на 1-1,5 % за добу. У таких хворих спостерігають функцiональнi розлади нервової i серце- во-судинної систем, органiв травлення, нирок. Ocнoвнi клiнiчнi прояви хроні- чного перегрівання - порушення гемодинамiки, розвиток міокардіодістрофії, артеріальної гіпотензії, брадикардії. Клiнiчно так змiни проявляються нев- рас-тенією, гiпотензiєю, пригнiченням секреторної функцiї шлункових залоз, 144 зни-женням концентрацiйної функцiї нирок, порушенням менструального циклу у жiнок. У тякких випадках може розвинутися дiенцефальний синдром. У разі тривалого анамнезу хронічного перегрівання часто реєструють випадки ран-нього розвитку атеросклерозу. На ЕКГ відмічаються змiни, що вiдображають дистрофiчнi процеси в мiокардi. В еритроцитах знижується вміст калю i збiльшується piвeнь натрiю, що зумовлює зниження ї терморезистентності. Лікування при перегріванні організму Лiкування при перегрiваннi спрямоване передусiм на зниження темпера- тури тіла та нормалізацію дiяльностi серцево-судинної системи. Для цього показані: вологi обгортання, при судомах - холодна голову. Таким постраж- далим рекомендують рясне пиття, парентеральне введення розчинiв (глюко- зи, фiзiологiчного, Рiнгера). При колапсi ефективними заходами є оксигено- тера-пiя i пiдшкiрне введення адреналiну, и гострiй серцево-судиннiй не- достат-ностi - застосування допаміну або добутамiну. Пацiєнти з тепловим ударом потребують негайної евакуацiї в лiкувальнi заклади з палатами iнтенсивної терапiї. Активне охолодження слiд починати негайно i не припиняти протягом евакуацii. Допомога при тепловому удар полягає в перенесеннi постраждалого в прохолодне мiсце, мiсцевому охолод- женнi голови, обтираннi тiла холодною водою, зануреннi у холодну воду о. При зниженнi АТ i наявностi iнших ознак судинної недостатностi показано внутрiшньовенне введення iзотонiчного розчину натрiю хлориду дол розчину глюкози, полiглюкiну, реополiглюкiну. Агресивна н- фузiйна терапiя не показана. При тремтінні, збудженнi, агресiї показан дiазе- пам (5-10 мг в/в) або хлорпромазин (50 мг в/в). Аспiрин i ацетомiнофен при тепловому удар протипоказані. Певний ефект мае iнгаляцiя кисню. При явищах набряку мозку проводять дегiдратацiйну терапiю осмотич- ними дiуретиками (манiтол по 1 г/кг), люмбальну пункцiю, У тяжких випад- ках показана лiкувальна гiпотермiя з тривалою ШВЛ i корекцiєю порушень 145 кислотно-основного та водно-електролiтного балансу. При ускладненнях проводиться лiкування коаryлопатii (гепарин, свiжозаморожена плаз- ма,тромбоцитарна маса) та вторинноi нирковоi недостатностi (фуросемід, К+/Na+-іонообмінник каєксилат, гемодiалiз). У раз порушення дихання та припинення кровообiry здiйснюють реанiмацiйнi заходи. Тепловий (сонячний) удар. З усіх перерахованих нозологічних форм тепловий удар є найбільш грі- зним ураженням. Цепов язано в першу чергу з високою летальністю, що до- сягає 80%. У осіб, що вижили протягом перших годин після теплового удару, часто розвиваються важкі ускладнення, що призводять до смерті або важкої інвалідизації. Хоча частота випадків теплового удару серед інших теплових хвороб невелика (до 5%), іноді вони можуть носити епідемічний характер, вражаючи величезне число людей. Це особливо виявляється в період військо- вих дій у жарких кліматичних зонах. У механізмі розвитку теплового удару основне місце займає декомпен- сація терморегуляції під впливом екзогенного й ендогенного тепла, що своє- часно не віддається організмом у зовнішнє середовище внаслідок недостат- нього потовиділення. За рахунок метаболічних процесів організм людини, що знаходиться в умовах спеки, одержує в стані спокою в середньому 65-85 ккал/год теплової енергії, під час помірної роботи - біля 300 ккал/год., при максимальному навантаженні 900 ккал/год і більше. Щоб зберегти теплову рівновагу, організм повинен віддати це тепло в зовнішнє середовище. У про- тилежному випадку надлишкове теплонакопичення приводить до швидкого підвищення температури органів і тканин, унаслідок чого виникають зміни в центральній нервовій системі, зсуви у водно-електролітному обміні. Теплові удари нерідко супроводжуються розвитком колапсу. Порушенню кровообігу сприяє токсична дія на міокард надлишку в крові калію, що звільняється з еритроцитів. При теплових ударах страждають також регуляція дихання і фу- нкція нирок, різноманітні види обміну (білковий, вуглеводний, жировий). 146 Якщо симптоми теплового удару розвиваються швидко, то порушення гомеостазу незначне. У центральній нервовій системі при теплових ударах відзначають гіпе- ремію і набряк оболонок і тканини мозку, множинні крововиливи. Як правило, спостерігають повнокров'я внутрішніх органів, крововиливи під плевру, епікард і ендокард, у слизову оболонку шлунка, кишківника, нерідко набряк легень, дистрофічні зміни міокарда. Під сонячним ударом розуміють тепловий удар, що викликається інтен- сивним або тривалим впливом на організм прямого сонячного випроміню- ван-ня. Симптоматика і патогенез сонячного удару аналогічні таким при тепловому ударі. Вони відрізняються тільки за причиною при сонячному ударі голо-вним чинником, що викликає накопичення тепла в організмі вище фізі- ологіч-ної межі (150-200 ккал/год), є інфрачервоне випромінювання сонця і підсти-льного ґрунту гірсько-пустельної місцевості, у меншій мірі - конвек- ційне тепло навколишнього повітря. Тепловий удар виникає в період максимального впливу тепла і тільки в рідкісних випадках у період виходу з зони перегрівання. За важкістю перебі- гу прийнято розрізняти три форми теплового удару легку, середньої важкос- ті і важку. При легкій формі відзначаються адинамія, головний біль, нудота; ди- хання і пульс прискорені, шкіра волога, зіниці розширені, температура тіла нормальна або субфебрільна. Якщо потерпілого винести з зони перегрівання, швидко надати першу допомогу, то симптоми гіпертермії швидко зникають. Тепловий удар середньої важкості характеризується більш вираженими симптомами різка адинамія, інтенсивний головний біль із нудотою і блюво- тою, оглушення, періодично короткочасна втрата свідомості (непритомність). Пульс і дихання прискорені, шкіра гіперемірована, волога, потовиділення по- силене, температура тіла підвищена до С. При припиненні теплового впливу і під впливом лікувальних заходів температура тіла знижується і фун- кції організму нормалізуються. 147 Важка форма теплового удару звичайно розвивається раптово, іноді на- віть апоплектиформно. Проте у низки пацієнтів спостерігається відстрочена форма теплового удару, при якій між появою першої ознаки ураження - припинення потовиді- лення і виникнення чітких клінічних симптомів (постійної гіпертермії, кола- псу та ін.) - проходить від 3 до 24 год. Продромальний період при такій фор- мі виявляється загальною слабкістю, різким головним болем, нудотою, запа- мо-роченням, відчуттям дзвону у вухах, іноді світлобоязню. Потім наступа- ють рухове занепокоєння і порушення мови. Можливе затьмарення свідомос- ті, психомоторне порушення, прискорене сечовипускання, поліурія (дол сечі за добу). При тепловому ударі у хворих розвивається коматозний стан, можуть спостерігатися рухові розлади, марення, галюцинації. Шкіра суха, гаряча, температура тіла вище С пульс частий, ниткоподібний, нерідко аритмічний; артеріальний тиск знижений; дихання прискорене, поверхневе; тони серця ослаблені. Визначаються ознаки локального або дифузного ураження центра- льної нервової системи (мідріаз, різке ослаблення або відсутність сухожиль- них рефлексів, поява патологічних рефлексів, судоми, мимовільне сечовипус- кання і дефекація тощо). Може розвитися синдром дисемінованого внутріш- ньосудинного згортання. Різке зниження артеріального тиску з порушенням регіонарного крово- обігу в нирках і печінці веде до дистрофічних змін у цих органах. У випадку наростання гострої судинної недостатності, розвивається порушення дихання по типу Чейн-Стокса або набряк легень і наступає смерть. Грізним ускладненням теплового удару є гостра ниркова недостатність. Виникнення її обумовлено безліччю причин. Падіння артеріального тиску і гі-покаліємія ведуть до різкого зниження швидкості клубочкової фільтрації й ушкодження ниркових канальців. Розлад функції канальцевого апарата може бути також пов'язаний з міоглобінурією (закупорка канальців) і синдромом дисемінованого внутрішньосудинного згортання. Стійка олігурія, що зберіга- 148 ється після виведення хворого зі стану шоку, повинна насторожувати віднос- но можливості розвитку гострої ниркової недостатності. При виникненні останньої гіпокаліємія змінюється гіперкаліємією. Ураження печінки іноді су-проводжується жовтяницею, печінковою недостатністю. Часто відзнача- ються ураження серцевого м'язу аж до розвитку гострого інфаркту міокарда. Пору-шення функції центральної нервової системи діагностується у вигляді астенії або збудження, гіпорефлексії, енцефалопатії. Основні принципи лікування випливають із того, що тепловий удар - невідкладний стан від своєчасної і доцільної медичної допомоги залежать життя і здоров'я потерпілого. Комплекс лікувальних заходів варто починати з охолодження хворого. Для цього його поміщають у ванну з холодною водою і проводять масаж великих м'язових груп, що сприяє віддачі тепла. При від- сутності ванни використовують шматки льоду й охолоджуючу дію повітря- но-го струменя при роботі побутового вентилятора. Коли ректальна температура досягне С, хворого виймають із ванної. При зниженні температури нері-дко спостерігаються рухові і психічні порушення, мимовільна дефека- ція, блювота. Якщо після охолодження хворий продовжує залишатися в непритом- ному стані, внутрівенно вводять інфузійні розчини, що збільшують об'єм крові (фізіологічний розчин, гемодез, полідез тощо). Корекцію метаболічного ацидозу здійснюють за допомогою внутрішньовенного крапельного введення 200-300 мл 5% розчину гідрокарбонату натрію. При гіперкаліемії внутріш- ньовенно крапельно до 500 мл 0,4% розчину хлориду калію. У випадку по- рушення серцевого ритму лікування проводиться в залежності від характеру аритмії. Оскільки тепловий удар, як правило, супроводжується гіпоксією, показана оксигенотерапія. З метою попередження ознобу, судом, що можуть спостерігатися при охолодженні, застосовують аміназин (25 мг внутрішньо- венно, повторно через 4-6 год, піпольфен. |