Військова терапія_ч2_2023 (1). Навчальний посібник до практичних занять з внутрішньої медицини для студентів 5 курсу медичних факультетів спеціальностей Медицина, Педіатрія
 Скачать 1.57 Mb.
|
|
Особливості впливів на організм малих доз іонізуючих випроміню- вань. Опромінення клітини активує функції авторегуляції гомеостазу. Значен- ня їх полягає в мобілізації компенсаторних механізмів, призначених для за- побігання пошкодження або активації відновлення пошкоджених структур і порушеного динамічної рівноваги опромінених системи. Системи репарації, відновлення і нормалізації функцій, змінених після опромінення клітини в малих величинах і потужностях дозах, не включаються» або працюють з ни- зькою ефективністю. Дози опромінення малої величини і потужності можуть збільшувати чутливість до дії різноманітних факторів навколишнього сере- довища, що є основою синергетичних ефектів. Порушення структури генетичного матеріалу при опроміненні спостері- гаються в різних клітинах людини. Дослідження цитогенетичних порушень в лімфоцитах широко використовують як біодозиметр, починаючи з впливу в дозі 0,05 Гр. Імунокомпетентні клітини здатні зберігати і накопичувати гене- тичні порушення - це може привести до розвитку функціональної неповно- цінності цих клітин та імунної системи в цілому. 72 У клінічній практиці як ранні детерміновані ефекти хронічного опромі- нення зареєстровані зміни морфологічного складу периферичної крові - лей- копенія та / або тромбоцитопенія, рідше лімфоцитопенія. У осіб, які тривалий час контактують з джерелами іонізуючих випромінювань, початкові зміни морфологічного складу крові реєструвалися при максимальних річних дозах 25 - 50 сЗв. При річній дозі 35 - 50 сЗв з'являлася тенденція до зниження кіль- кості лейкоцитів, тромбоцитів, нейтрофілів. Патологічні зміни в інших органах і системах не встановлені. При зниженні потужності опромінення мор- фологічні показники крові відновлювалися і знаходилися в межах фізіологіч- ної норми. При максимальній річній дозі опромінення понад 50 сЗв зміни морфологічного складу крові поглиблювалися, ставали більш стійкими, що являється показанням до розгляду питання про можливе формування профе- сійного захворювання - хронічної променевої хвороби. Радіаційні ураження при нерівномірному опроміненні Опромінення вважається нерівномірним, якщо відмінності в розподілі поглинених по тілу доз перевищують 10%. Коефіцієнт нерівномірності (Кн) - відношення максимальної і мінімальної доз, виміряних на поверхні тіла. Особливості клініки, діагностики, лікування уражень при нерівномірно- му опроміненні проявляються при Кн 3 - 4 і дозі максимального впливу бі- льше 10 Гр. Класифікація радіаційних уражень від нерівномірного опромінення (за О.В. Гембіцьким) 1. Загальне нерівномірне опромінення з максимумом нерівномірності по горизонтальній осі: a. з максимумом опромінення області голови; b. з максимумом опромінення нижньої частини тіла. 2. Загальне нерівномірне опромінення з максимумом нерівномірності по вертикальній осі: a. з максимумом опромінення передньої поверхні тіла; 73 b. з максимумом опромінення задньої поверхні тіла. 3. Субтотальне опромінення. 4. Місцеве опромінення. Особливості клінічного перебігу ГПХ від нерівномірного опромінення: 1. Спостерігається як би зниження ефективності біологічної дії радіації, що проявляється більш легким перебігом променевої хвороби. Чим більше коефіцієнт нерівномірності, тим слабкіше виявляється дія радіації. 2. Немає характерної періодизації в перебігу ГПХ, порушується тимча- сова залежність прояву різних симптомів. Терміни їх виникнення визначати- муться тим, яка область тіла і які органи піддалися впливу. 3. Пригнічення крові і кісткового мозку виражено менш різко, ніж при рівномірному опроміненні в такій же дозі. 4. В клінічній картині переважають симптоми, що відображають пору- шення і зміну функції органів, які найбільшою мірою піддалися радіаційному впливу. Особливості прояву радіаційних уражень верхньої половини тіла при нерівномірному опроміненні: - Щитовидна залоза: променевої тиреоїдит з розвитком через 3-4 міс. гі- пофункції щитовидної залози. - Серце: променевої міокардит з розвитком кардіосклерозу та серцевої недостатності (через 3-4 міс.). - Легкі: пневмонія, інтерстиціальний променевої пневмоніт, респіратор- ний дистрес синдром дорослих (через 2-3 міс.). Особливості прояву радіаційних уражень живота при нерівномірному опроміненні: - Первинна реакція: блювота, діарея, первинна еритема шкіри. Протікає важче. Латентний період практично відсутній. - Період розпалу: нудота, блювота, болі в животі, діарея. Супроводжу- ється порушенням водно-електролітного балансу. 74 - При опроміненні живота в дозі > 30 Гр пошкоджуються всі шари стін- ки кишечнику. Через 2-3 міс. розвивається перфорація, перитоніт, каловий свищ. Особливості нейтронного опромінення Дія нейтронів і поглинена доза залежать від характеру опромінюваних тканин організму і виявляється більше в тканинах з наявністю легких елеме- нтів (особливо водню). Найбільше поглинання енергії спостерігається в мозковій, м'язової, жи- рової та кровотворної тканинах. Великий перепад поглиненої тілом дози з найбільшим по-поглинанням енергії на стороні, зверненої до джерела, що обумовлює нерівномірність ураження. Особливості клінічних проявів при нейтронному опроміненні: - ГПХ розвивається при менших поглинених дозах нейтронного опромі- нення, більш важке ураження органів і тканин в частинах тіла, звернених до джерела випромінювання, більш раннє виникнення і більш вираженні прояви первинної реакції. - Значно скорочується прихований період. - Розвиваються великі поразки слизових з виникненням ранніх геморра- гій і подальшим розвитком виразково-некротичних процесів, які ускладню- ються важкої інфекцією. - Велика частота і тяжкість інфекційних ускладнень, зокрема сепсису у зв'язку з раннім розвитком лейкопенії і агранулоцитоза. Більш повільне одужання з вираженими дистрофічними процесами. Контрольні запитання: 1. Яка профілактика радіаційних уражень? 2. Вкажіть етапи медичного сортування гострих радіаційних уражень. 3. Які загальні принципи лікування гострої променевої хвороби? 4. Вкажіть методи патогенетичної терапії гострої променевої хвороби в залежності від переважання клінічних проявів. 75 5. Як проводиться етапне лікування гострої променевої хвороби? 6. Які особливості клініки променевої хвороби в залежності від геометрії опромінення, від нейтронного, внутрішнього та поєднаного опромінень? 7. Вкажіть види атипових форм гострої променевої хвороби. 8. Які особливості клініки та діагностики комбінованих радіаційних уражень? 9. Які особливості лікування ГПХ від місцевого опромінення, комбіно- ваних радіаційних уражень? 10. Які особливості впливів на організм малих доз іонізуючих випромі- нювань? Тестові завдання для самоконтролю 1. Уражені кістково-мозковою формою гострої променевої хвороби I ступеня після купірування симптомів первинної реакції спрямовуються: A. Зворотно до підрозділу. B. В короткочасне звільнення. C. Окремий медичний батальон. D. Терапевтичний госпіталь. E. Лікарню довколишнього районного центру. 2. Рання патогенетична терапія ГПХ включає: A. Дезінтоксикація B. Антибактеріальна терапія C. Застосування інгібіторів протеолізу D. Гемостатична терапія E. Імунокоррекція 3. Доцільність застосування стимуляторів кровотворення при гострої променевої хвороби: A. В період первинної реакції. B. Профілактично. C. В період розпалу. 76 D. В прихованому періоді. E. Їх прийом протипоказаний. 4. Особливостями клінічних проявів при нейтронном опроміненні є все, крім: A. Значно подовжується прихований період. B. ГПХ розвивається при менших поглинених дозах. C. Більш важке ураження органів і тканин в частинах тіла, звернених до джерела випромінювання. D. Більш раннє виникнення і більш виражений прояв первинної реакції. E. Велика частота і тяжкість інфекційних ускладнень. 5. Особливості клінічного перебігу променевої хвороби від нерівномір- ного опромінення: A. Все перераховане вірно. B. Спостерігається більш легкий перебіг променевої хвороби. C. Нехарактерна періодизація в перебігу ГПХ, порушується тимчасова залежність прояву різних симптомів. D. Пригнічення крові і кісткового мозку виражено менш різко, ніж при рівномірному опроміненні в такій же дозі. E. В клінічній картині переважають симптоми порушень функції орга- нів, які найбільшою мірою піддалися радіаційному впливу. 6. До першої медичної допомоги при гострої променевої хвороби не від- носиться A. Купіровання симптомів гострої серцево-судинної недостатності. B. Прийом всередину засобу профілактики первинної реакції діметкарба. C. Прийом протиблювотних препарату діксафен в / м. D. Проведення часткової санітарна обробки. E. Прийом всередину радіопротектор - цистамін або Б. 77 7. Кваліфікована медична допомога при променевої хвороби здійсню- ється: A. В окремому медичному батальйоні. B. У медичному пункті полку. C. На полі бою. D. У терапевтичному відділенні ЦРЛ. E. В поліклініці за місцем проживання потерпілого. 8. У період розпалу гострої променевої хвороби лікувально- профілактичні заходи спрямовані, перш за все, на A. Все перераховане вірно. B. Замісну терапію. C. Відновлення кровотворення. D. Профілактику і лікування геморагічного синдрому. E. Профілактику та терапію інфекційних ускладнень. 9. До засобів профілактики гострої променевої хвороби не відносяться: A. Дезінтоксикаційні розчини. B. Радіопротектори. C. Засоби профілактики інкорпорації радіоактивного йоду в щитовидну залозу. D. Засоби збереження працездатності особового складу, що зазнали ра- діаційного впливу. E. Засоби, що підвищують неспецифічну резистентність організму. 10. До періодам клінічного перебігу комбінованих радіаційних уражень не відноситься: A. Період поліорганної недостатності B. Період первинних реакцій на опромінення і травми. C. Період переважання проявів механічних травм і опіків. 78 D. Період переважання симптомів променевого ураження. E. Період відновлення. Ситуаційна задача для самоконтролю Хвора А, 19 років, лаборант, перебувала в кімнаті протягом 30 хв, пере- суваючись в 6 м від потужного джерела гамма-випромінювання, про наяв- ність якого не знала. Першими симптомами, що розвинулися у хворої напри- кінці знаходження біля джерела, були: наростаюча загальна слабкість, нудо- та, пізніше - нестримне блювання. При надходженні до обласного стаціонар в перші години проведено промивання шлунка, дещо ослабивше нудоту, проте впродовж перших двох діб блювота повторювалася ще декілька раз. Відзна- чалася легка гіперемія шкіри обличчя та кінцівок, на другу добу з'явилася помірна жовтушність склер. В периферичної крові в першу добу мав місце нейтрофільний лейкоцитоз (18,0 х 109 / л) з палочкоядерним зрушенням у формулі нейтрофілів (24,5%) і лимфопенією (2,5%), тромбоцити - 129,0 х 10 9 / л. На другу добу число лейкоцитів зменшилася дох л, залишалася лімфопенія (2,5%). В пунктаті кісткового мозку, взятому в перші години, - ядерні клітини - 64,0 х 10 9 / л. Наприкінці першого тижня (з пятого по сьо- мий день) у хворої спостерігалися виражені явища афтозного стоматиту і фа- рингіту: язик потовщений, слизова м'якого і твердого неба інтенсивно гіпе- ремована, пастозна, гіперемія всієї слизової зіва, на правій передній дужці - поверхневі ерозії, вкриті тонким фібринозним нальотом. В периферичної крові наростала лейкопенія (від 3,8 х 10 9 / л на третю добу дох л доп ятнадцятого дня хвороби). Зберігалася виражена лімфопенія (0,36-0,24 х 10 9 / л. При дослідженні стернального пунктата на шостий день кістковий мозок спустошений (ядерні клітин 10,2 х 10 9 / л, з повною відсутністю ознак реге- нерації. Більшість збережених клітинних елементів мало різко виражені де- генеративні зміни. З го дня почалося дифузне випадання волосся наголо- ві, в пахвових і надлобковій областях аж до повного облисіння. З го дня - наростала загальна слабкість, млявість, продовжувалося зниження ваги 79 на 2 кг за 20 днів). Температура тіла стала підвищуватися в перші дні на короткий часа потім і більш постійно (до 38-39 ° С. На й день - пульс при- скорений відповідно температурі, стійка артеріальна гіпотензія, тони серця - приглушені. На й день загальна кількість ядерні клітин залишалося різко зниженим, проте вже з'явилися ознаки регенерації, про що свідчила поява ге- моцитобластів, мієлобластів, промієлоцитів і мієлоцитів в мазках кісткового мозку. З го дня самопочуття почало поступово поліпшуватися. Температура тіла нормалізувалася, і лише зрідка підвищувалася до субфебрильних цифр. Зберігалася артеріальна гіпотензія (100/55 - 90/60 мм рт. Ст, тахікар- дія. На тлі поліпшення спостерігалося на й - й день хвороби нетрива- лий погіршення стану. В останній тиждень перебування в стаціонарі самопо- чуття хворої покращилося, і на й день вона була виписана в хорошому стані. Визначте остаточний діагноз та подальшу тактику ведення хворої. Список використаної літератури. 1. Воєнно-польова терапія : підручник / Г. В. Осьодло та ін.]; ред. А. В. Верба Укр. військ.-мед. акад. МО України, Військ.-мед. департамент. - Київ: Чалчинська Н.В., 2017. - 620 с. Військово-медична підготовка: підруч. для студентів вищ. мед. фармацевт) навч. закл. України I-IV рівня акредитації / М. І. Бадюк та ін.] ; ред. М. І. Бадюк ; Укр. військово-мед. акад. МО України. — Вид. 2-ге, допов. — Київ: Леся, 2013. — 482 с. 3. Військова токсикологія, радіологія, медичний захист : підручник / О. Є. Левченко та ін.]; Укр. військово-мед. акад. МО України. - Київ : Чалчинська Н.В., 2017. - 788 с. 4. Керівництво з воєнно-польової терапії: спеціальна частина. - К ВМД, 2015. - С. 55-57. 5. Бадюк М.І., Левченко Ф.М., Токарчук В.П., Солярик В.В. та ін. Організація медичного забезпечення військ: Підруч. для студ. вищ. мед. закл. освіти 80 України ІІІ-ІV рівнів акредитації За редакцією проф. Паська В.В. – К "МП Леся", 2005. – 425 с. 6. Військова терапія: підручник / За редакцією Козачка ММ. – Вінниця: ТОВ Консоль, 2004. – 348 с. 7. Гостра променева хвороба / За ред. Коваленка ОМ. – Київ, 1998. – 244 с. 8. Бебешко В.Г. і співавт. Діагностична і лікувальна тактика при курації хворого з гострим радіаційним ураженням: методичний посібник. - К. - 2004. - 56 с. 81 Захворювання внутрішніх органів при бойовій хірургічній травмі та травмах в умовах катастроф та аварій мирного часу. Ускладнення. Про- філактика та етапне лікування Актуальність теми Історія людства нерозривно повязана з історією воєн. Паралельно з удо- сконаленням вражаючих засобів та підвищенням тяжкості поранень накопи- чувався досвід лікування поранених. Збільшення частоти військових конфлі- ктів у першій половині XX сторіччя призвело до значного зростання актуа- льності проблеми вісцеральної патології у поранених. Проблема організації терапевтичної допомоги в збройних силах в мирний та, особливо, в воєнний час є достатньо важливою задачею. Питанням військової терапії відведено значне місце в працях М. І. Пирогова в Засадах загальної військово – польо- вої хірургії». Спостереження хірургів і терапевтів за пораненнями в період радянсько-фінляндської війни (1939), Великої Вітчизняної війни (1944-1945), а також за станом внутрішніх органів при різних травмах (ушкодження груд- ної клітини, черепа, тощо) в мирний час свідчать про поширеність та розмаї- ття функціональних змін внутрішніх органів. При вогнепальній травмі різної локалізації спостерігаються в різ-них проявах як загальні (шок, колапс, диха- льна недостатність, сепсис та ін.), так і органні зміни (найчастіше в легенях, серці, нирках). Патогенез цих порушень досить складний і різноманітний. Немає ніякого сумніву в тому, що сама травма з больовим компонентом змі- нює функції центральної нервової системи, що на-далі обумовлює порушен- ня нейрогуморальних механізмів, що регулюють дія-льність різних систем і органів. Істотна роль в патогенезі внутрішньої патології належить інфекції. Велике значення для порушення функції органів і систем має анемія внаслі- док крововтрати, зміни загальної реактивності організму під впливом шкід- ливих впливів зовнішнього середовища, обумовлених бойовою обстановкою (перевтома, гіповітаміноз, нервове перенапруження, охолодження та ін.). Історичні аспекти вчення про захворювання внутрішніх органів у по- ранених. Травматична хвороба, сучасний погляд, визначення, періоди тра- 82 вматичної хвороби. Прояви вісцеральної патології при травмах зазначалися лі-карями-хірургами ще в XVII-XVIII століттях. Вони описували загальну ре- акцію організму на важке механічне пошкодження, розвиток аневризми сер- ця після за-биття грудей, пневмонію, плеврит, піоторакс, абсцес легені як ускладнення ран грудної клітини. В середині XIX століття Н. І. Пирогов, уза- гальнюючи власні спостереження і отриманий хірургами досвід лікування поранених, заклав основи вчення про патологію внутрішніх органів при тра- вмі. В Засадах загальної військово-польової хірургії» (1865) він писав, що «...після травматичних ушкоджень часто відмічаються й місцеві порушення внутрішніх органів, що супроводжуються лихоманкою або без неї. До них належать бленорея кишкового каналу і альбумінорея ». Він вперше звернув увагу лікарів на той факт, що результат поранення залежить не тільки від результату взаємодії снаряду та макроорганізму, але й від загальних реакцій та ускладнень, супроводжуючих травму, і перетворюють місцевий рановий процес в загальне захворювання, а пораненого - у хворого. Вчений описав клінічну картину легеневих кровотеч, вказав на своєрідність течії «гострого туберкульозу» у поранених, описав клінічну картину «травматичних сухот», розробив практичні рекомендації з діагностики та лікування патології внут- рішніх органів при травмі в умовах евакуаційної системи того часу. Під час російсько-турецької війни (1877-1878) С. П. Боткін, що був голо- вним лікарем штаб-квартири, фактично виконував обов'язки позаштатного головного терапевта діючої армії. Беручи безпосередню участь у лікувально- діагностичному процесі, він підкреслював необхідність постійного контакту між хірургами та терапевтами в повсякденній роботі, звертаючи увагу нате, що не-залежно від локалізації поранення кожен з поранених повинен розгля- датися як хворий, зі своїми «клініко-фізіологічними особливостями». В пері- од боїв біля озера Хасан М. П. Ахутін виявив пневмонію у 7,5% поранених в груди, а під час війни з білофінами (зимовий період) - у 18%. Зароки Великої |