Військова терапія_ч2_2023 (1). Навчальний посібник до практичних занять з внутрішньої медицини для студентів 5 курсу медичних факультетів спеціальностей Медицина, Педіатрія
 Скачать 1.57 Mb.
|
|
Атипові форми радіаційних уражень. До атипових форм променевої хвороби відносять комбіновані, поєднані радіаційні ураження, променеву хворобу при нерівномірному опроміненні, місцеві радіаційні ураження і променеву хворобу від внутрішнього радіоак- тивного зараження (внутрішнього опромінення). Комбіновані радіаційні ураження. Комбіновані радіаційні ураження (КРУ) - це ураження, для яких харак- терне поєднання механічної та (або) термічної травми з променевою хворобою. Найбільш часто КРУ виникатимуть при ядерних вибухах, коли промене- вий, механічний і термічний вражаючі фактори діють одночасно або послідо- вно. КРУ прийнято ділити на радіаційно-механічні (опромінення + вплив ударної хвилі або вогнестрільні поранення), радіаційно-термічні (опромінен- ня + термічна травма) та радіаційно-механо-термічні (опромінення в поєд- нанні з механічною і термічною травмами. Залежно від провідного компонента розрізняють ураження з переважанням радіаційної або нерадіаційної тра- вми. Гостра променева хвороба, що розвивається при комбінованому ура- женні, впливає на перебіг механічних і термічних травм, істотно погіршуючи їх результат. Наявність останніх усвою чергу погіршує перебіг променевого ураження. Однак патологічний процес при КРУ являє собою не просту суму двох або декількох ушкоджень, а складну реакцію організму, що характери- зується рядом якісних особливостей і обумовлену синдромом взаємного об- тяження. Цей синдром характеризується більш важким перебігом кожного компонента КРУ, ніж під час таких же, але ізольованих уражень, при цьому загаль- ний перебіг ураження стає тяжчим, значно частіше розвивається опіковий 44 або травматичний шок, тяжкий ендотоксикоз, лихоманка, білкова недостат- ність, посилюється кровоточивість з розвитком глибокої анемізації, збільшу- ється число інфекційно-некротичних ускладнень, істотно сповільнюються відновні процеси. При КРУ мінімальна доза опромінення, при якій виявляються симптоми променевої хвороби, знижується з 1 до 0,5 Гр. Максимальна доза опромінен- ня, при якій можливий сприятливий результат КРУ, знижується до 4,5 Гр при подвійний комбінації і до 3 Гр при потрійній комбінації вражаючих факторів (опромінення + травма + опік). При цьому відбувається посилення тяжкості променевого ураження на 1 щабель більше тієї, що спостерігалася б при ізо- льованому променевому впливі в тій же дозі. Отже, променева хвороба I сту- пеня (1-2 Гр) в комбінації з опіками або травмами відповідає тяжкості таре- зультатам ізольованих уражень II ступеня (2-4 Гр, II ступеня КРУ – III сту- пеню ГПХ і т. д. При комбінованих ураженнях варто враховувати: - необхідність швидкого виділення основного чинника ураження (він може бути і не радіаційним) і приоритетних заходів при станах, які загрожу- ють життю ураженого; - комбіноване ураження являє собою непросто суму двох або декількох патологічних процесів, а складну реакцію організму з рядом якісних особли- востей (синдром взаємного обтяження»). КРУ, на відміну від ізольованих, перебігають важче, частіше супроводжуються шоком, важким ендотоксико- зом, лихоманкою, білковою недостатністю, анемією внаслідок кровоточивос- ті, інфекційними ускладненнями. Ступінь ГПХ залежить від важкості меха- нічних ушкоджень та опіків і може зростати в 1,2-3,0 рази - у період розпалу захворювання встановити діагноз ГПХ важко через те, що до цього часу такі симптоми як кровоточивість, інтоксикація і шлунково- кишкові розлади можуть бути проявами опікової або травматичної хвороби; 45 - у період відновлення уповільнюються процеси загоєння ранта опіків, регенерації кровотворення, довго зберігається зниження маси тіла, нерідко кахексія. У динаміці клінічного перебігу КРУ виділяють 5 періодів: > гострий період або період ЗПР на опромінення, травму, опік; > період переважання симптомів і синдромів нерадіаційного агенту - травматичного, термічного тощо (відповідає прихованому періоду ГПХ); > період розпалу ГПХ (переважають синдроми променевого ура- ження); > період виходів; > період віддалених наслідків. В початковому (гострому) періоді переважає більш важка симптоматика травм і опіків (біль, інтоксикація, крововтрата, гострі розлади дихання та ге- модинаміки). Ознаки первинної реакції на опромінення (нудота, блювота, го- ловний біль, адинамія) зазвичай замасковані більш вираженими проявами непроменевих впливів. При дослідженні крові в цей період при переважаю- чій механічній травмі відзначаються нейтрофільний лейкоцитоз і анемія, при провідному опіку - гемоконцентрація. Різко виражена абсолютна лімфопенія може свідчити про переважання променевого компонента. Тривалість цього періоду від декількох годин до 2-3 діб. Другий період - період переважання клінічних проявів непроменевих компонентів відповідає прихованому періоду променевої хвороби - триває від 2 діб до 3-4 тижнів при провідному механічному компоненті і від 3 до 7 діб - при провідному термічному. Внаслідок розвитку синдрому взаємного обтяження відзначається більш тяжка клінічна картина, ніж при ізольованих механічному, термічному або радіаційному ураженнях порівнянної сили, в більшій міпі порушується загальний стан уражених, яскравіше розвиваються і прогресують лейкопенія і лімфопенія. Третій період - період переважання променевого компонента - характе- ризується, головним чином, симптомом променевого ураження: стійка лихоманка, кровоточивість, інфекційно-некротичні ускладнення (пневмонія, стоматит, тонзиліт), лейкопенія, тромбоцитопенія, більш виражена, ніж при променевій хворобі аналогічної ступеня тяжкості, анемія . Перебіг механічних і термічних ушкоджень ускладнюється інфікуван- ням, вторинними кровотечами, уповільненням ходу репарації. Цей період не- рідко є критичним для уражених, так як в цей час виникає безліч небезпечних для життя ускладнень. Тривалість періоду від 2 до 6-8 тиж. Період відновлення характеризується уповільненою регресією симпто- мів променевої хвороби, затяжним загоєнням ран, розвитком стійкої анемії, вираженим зниженням маси тіла. Тривалість його залежить від тяжкості компонентів КРУ і наявності тих чи інших ускладнень. Розпізнавання радіаційного ураження у поранених і обпечених пов’язане з більшими труднощами, ніж при ізольованій променевій травмі, особливо у початковому періоді, коли деякі симптоми ЗПР (адинамія, нудота, блювота, первинна еритема, лихоманка) можуть бути зумовлені впливом і нерадіацій- ного чинника. Із симптомів первинної реакції найбільше діагностичне зна- чення має блювота, яка не відповідає за виразністю загальному стану ураже- ного, характеру і важкості непроменевих травм. З огляду нате, що й самі ізольовані термічні і механічні ураження су- проводжуються лімфопенією, для оцінки дози опромінення при КРУ абсолю- тне число лімфоцитів варто визначати не тільки у перші 2-3 доби, але й у більш пізні терміни (а доба). Лікування комбінованих радіаційних уражень Головним принципом лікування таких уражень є поєднання комплексної терапії променевої хвороби з лікуванням непроменевих травм. У першу чергу необхідно досягти загоєння механічної чи термічної рани до настання періо- ду розпалу променевого компоненту ураження. Саме в цей час ще можна ро- зраховувати на дію захисних і регенераторних сил організму, що сприяє активному загоєнню рани. 47 Важливе значення слід приділяти якості хірургічної обробки рани. її не- обхідно проводити радикально, щоб після обробки рану можна було зашити наглухо Утих випадках, коли це зробити з медичних показань неможливо, необхідно намагатися якомога раніше закрити її вторинними швами. При лікуванні КРУ для пригнічення мікрофлори ран і попередження ро- звитку інфекції необхідно широко застосовувати антибіотики та інші антиба- ктеріальні препарати. Перевага надається їх місцевому застосуванню у ви- гляді аплікацій або інфільтрування навколишніх тканин. Поранені з комбінованими ушкодженнями мають бути евакуйовані про- тягом латентного періоду променевої хвороби в ті установи, де вони можуть знаходитись протягом всього періоду розпалу ГПХ. Цепов язане з тим, що в період розпалу вони дуже важко переносять транспортування. Лікування здійснюється з урахуванням тяжкості проявів та періоду КРУ. Протягом першого періоду основні зусилля повинні бути спрямовані на усунення асфіксії, зупинку кровотечі, нормалізацію функції серця, легенів та інших життєво важливих органів. Ефективним заходом в цьому періоді є не- відкладне (за життєвими показаннями) оперативне втручання. Також проводиться купірування первинної променевої реакції, здійснюється дезінтокси- каційна терапія. У другому періоді потрібна найбільша хірургічна активність для виконання всіх заходів кваліфікованої та спеціалізованої хірургічної до- помоги в повному обсязі. У третьому періоді проводиться комплексне ліку- вання променевої хвороби, а хірургічні втручання здійснюються тільки за життєвими показами. В періоді відновлення здійснюється терапія залишко- вих явищ променевого ураження та оперативне лікування наслідків травм і опіків (шкірна пластика, усунення контрактур і т. д. Евакуаційне призначення визначається переважанням радіаційної або нерадіаційної травми: - Легкопоранені і легкообпечені з променевою хворобою I ступеня на- правляються в ВПГЛР; 48 - Легкопоранені і легкообпечені з променевою хворобою II і III ступеня направляються в ВПМГ; - Поранені і обпечені середнього та важкого ступеня з променевою хворобою ступеня направляються в спеціалізовані хірургічні госпіталі гос- пітальної бази. Поєднані радіаційні ураження. Поєднані радіаційні ураження виникають при одночасному впливі на організм зовнішнього гамма-випромінювання, внутрішнього радіоактивного зараження продуктами поділу та місцевого ураження шкіри зовнішнім бета- випромінюванням. Поєднаного ураження можуть піддаватися люди в момент перебування на радіоактивно зараженій місцевості. Основні патологічні зміни при одноча- сному ураженні проявляються загальною реакцією, зумовленою зовнішнім відносно рівномірним гамма-опроміненням з формуванням гематологічного синдрому, характерного для гострої променевої хвороби різного ступеня тя- жкості, яка обтяжується місцевими бета-ураженнями шкіри та слизових обо- лонок порожнини рота, носоглотки, бронхів, шлунка і кишечнику. На тлі цих змін, порівняно швидко виникають після ураження, поступово формуються ознаки ураження окремих органів, пов'язані з впливом на них радіоактивних інкорпорованих речовин, що володіють тропністю до тих чи інших тканин: до кісткової тканини - остеотропні речовини (стронцій, цирконій, ітрій), до печінки та селезінки - гепатотропні речовини (лантан, цезій, торій, полоній), до щитовидної залози - тіреотропні речовини (йод. Клінічна картина поєднаного радіаційного ураження визначається тяж- кістю впливу окремих радіаційних компонентів і взаємовпливом одного виду ураження на характер розвитку і перебігу патологічного процесу, викликано- го іншим вражаючим чинником. Так, прояви первинної реакції на зовнішнє гамма-опромінення змінюються внаслідок функціональних розладів шлунка і кишечнику, пов'язаних з впливом на слизові оболонки радіоактивних речо- вин. 49 В прихованому періоді і періоді розпалу проявляються ериматозні і ери- матозні-бульозні бета-дерматити, які змінюють характер гематологічних, ве- гето-судинних і нейроендокринних зрушень. В періоді відновлення відбува- ється маніфестація органних уражень, обумовлених внутрішнім радіоактив- ним зараженням, що веде до уповільнення відновлювальних процесів. У зв'язку з взаємовпливом патологічних процесів, викликаних впливом різних радіаційних факторів, гостра променева хвороба від поєднаного опро- мінення характеризується певними особливостями. До них відносяться по- рушення чіткості періодизації захворювання, своєрідність гематологічних змін, уповільнення процесів відновлення. Характерні велика вираженість і тривалість первинної реакції, особливо шлунково-кишкових розладів. При порівняно невеликих рівнях зовнішнього гамма-опромінення виникає повто- рна або багаторазова блювота і нерідко - рідкий стілець. Ці порушення функ- ціонального стану шлунка і кишечника частково пов'язані з місцевим впли- вом радіоактивних речовин. Як прояви бета-опромінення в періоді первинної реакції розвиваються кон'юнктивіт, стоматит, назофарингіт, еритематозний дерматит. При їх вира- женості виникають прояви загальнорезорбтивного синдрому підвищення температури тіла, озноб, збільшення ШОЕ. Характерні більш виражені, ніж при променевої хвороби від зовнішнього гамма-випромінювання, лейкоцитоз і лімфопенія, може розвинутися тромбоцитопенія як прояв дисемінованого внутрішньосудинного згортання, що виникає при значних місцевих бета- опіках. Останні суттєво відрізняються від дерматиту, викликаного гамма- випромінюванням, вони характеризуються більш легким перебігом. У прихованому періоді переважають прояви бета-уражень з загальноре- зорбтивною реакцією. Подальша динаміка кількості лейкоцитів, гранулоци- тів і тромбоцитів нехарактерна для променевої хвороби від рівномірного га- мма-опромінення. Як в прихованому, так і в періоді розпалу лейкопенія менш виражена, а період відновлення починається пізніше. Він характеризується 50 зменшенням темпу регенерації кровотворення, стійкістю астенічних і нейро- циркуляторних розладів, зниженою переносимістю фізичних навантажень. В діагностиці поєднаних уражень крім вищевказаних особливостей роз- витку захворювання має значення оцінка даних радіометричних досліджень шкіри, щитовидної залози, сечі, калу, крові. Лікування поєднаних радіаційних уражень здійснюють з урахуванням важкості й загальних проявів ГПХ, вираженості внутрішнього радіоактивно- го зараження, радіаційних уражень шкіри і слизових. Надзвичайно важливого значення набуває деконтамінація радіонуклідів у якомога раніші терміни шляхом ранньої первинної обробки ран, промивання шлунка, призначення ентеросорбентів, проносних та застосування очисних клізм (при потраплянні радіоактивних ізотопів до ШКТ), бронхоальвеолярного лаважу (при потрап- лянні радіоактивних ізотопів у дихальні шляхи, штучної гіпергідратації, фо- рсованого діурезу, блокування поглинання радіоактивного йоду (калію йодид, використання комплексонів. Гостра променева хвороба при нерівномірному опроміненні і місцеві радіаційні ураження. У бойовій обстановці, як правило, променеві ураження будуть нерівно- мірними через прикриття в момент опромінення окремих ділянок тіла елеме- нтами фортифікаційних споруд, техніки, озброєння і т. д. Види нерівномірно- го опромінення можуть бути найрізноманітнішими. Так, розрізняють загаль- не нерівномірне, субтотальне і місцеве опромінення. Загальне опромінення може бути з нерівномірністю по вертикальній осі тіла (з максимумом опро- мінення голови або нижній частині тіла) і з нерівномірністю по горизонталь- ній осі тіла (з максимумом опромінення передньої або задньої поверхні тіла), а також - латеральне. При нерівномірному опроміненні загальні закономірності перебігу гост- рої променевої хвороби (циклічність, гіпоплазія кровотворної тканини) мо- жуть бути кілька модифіковані або виражені менш чітко. Цепов язано з тим, 51 що в екранованих частинах тіла залишаються неушкодженими або пошко- джуються незначно деякі радіочутливі тканини (кістковий мозок, кишечник. В період одужання це сприяє більш швидкому відновленню і нормалізації функцій. В результаті можливе одужання навіть людей, які піддалися дії іоні- зуючих випромінювань в дозах, які в умовах рівномірного опромінення не- минуче викликають загибель. Локальність опромінення нерідко призводить до того, що в клінічній ка- ртині гострої променевої хвороби наперший план починають виступати міс- цеві ураження окремих органів і систем. Цене тільки негативно позначається на перебігу хвороби в цілому, але може бути безпосередньою причиною важ- ких ускладнень і смерті уражених. Тому прогнозувати результат при нерів- номірних радіаційних ураженнях значно складніше. У цих умовах велике прогностичне значення набувають критерії біологічної дозиметрії. При опроміненні переважно голови і шиї спостерігається виражена первинна реа- кція: «фонтануюча» блювота, сильні головні болі, вазомоторні розлади. Як- що доза опромінення перевищує 4-5 Гр, з'являються гіперемія і набряклість обличчя, надалі відбувається епіляція брів і вій. При дозі 10 Гр і більше ви- никають набряк головного мозку з вираженими неврологічними проявами, а також виразково-некротичні ураження слизових оболонок порожнини рота і носоглотки (орофарінгеальний синдром. В периферичної крові і стерналь- ному пунктаті виражених ознак пригнічення кровотворення, як правило, не виявляється. Опромінення грудного сегмента тіла протікає з мінімальними проявами первинної реакції, разом з тим в перші дві доби при цьому нерідко спостері- гаються неприємні відчуття в області серця аж до болю стенокардитичного характеру, різні порушення ритму серцевої діяльності та відповідні зміни на ЕКГ. Дослідження стернального пунктату виявляє пригнічення кровотво- рення, тоді як периферична кров майже або зовсім не змінюється. Ця характерна для випадків опромінення грудної клітки дисоціація в показниках сте- 52 рнального пунктату та периферичної крові пояснюється посиленням кровот- ворення в інших відділах кістково-мозкової тканини. Опромінення черевного сегмента тіла внаслідок наявності великої реф- лекторної зони проявляється вираженою первинною реакцією і симптомами ураження органів черевної порожнини. Особливості клінічної картини захво- рювання визначаються, головним чином, клініко-морфологічними змінами цих органів, насамперед кишечника (сегментарний радіаційний коліт, енте- рит і т. д, що характеризується найбільшою радіовразливістю. Відзначають- ся значні зміни нирок і сечового міхура. Зміни системи крові виражені незна- чно, спустошення кісткового мозку спостерігається тільки в тих кістках, які піддалися опроміненню. У зв'язку з цим при нерівномірному опроміненні для об'єктивної оцінки функції кровотворення необхідно досліджувати кістково- мозковий пунктат з різних кісток (грудина, гребінець клубової кістки, п'ятко- ва кістка та ін.). При локальному опроміненні кінцівок результат хвороби залежить від тяжкості місцевої променевої травми (ступеня тяжкості і поширеності радіа- ційного ураження шкіри і підшкірних тканин). Місцеві радіаційні ураження характеризуються виникненням промене- вих опіків, клінічна картина яких визначається як поглиненої дозою, енергі- єю і видом випромінювань, так і індивідуальними особливостями організму, площею опіку і його локалізацією. Особливо радіо чутливими являється шкі- ра кистей рук, стоп, пахової і пахвової області. Найбільш важкі форми опіків з глибоким ураженням підшкірної клітко- вини та інших підлеглих тканин спостерігаються при впливі нейтронів і га- мма-випромінювання в силу великої їх проникаючої здатності. Бета-частинки проникають не глибше базального шару шкіри, тому вони можуть викликати хоча і обширні, але неглибокі опіки. Альфа-частинки майже повністю погли- наються ороговівшим шаром епідермісу шкіри і з цієї причини практично не здатні викликати шкірні ураження. 53 Залежно від величини впливаючої дози іонізуючих випромінювань роз- виваються променеві ураження шкіри різного ступеня тяжкості. При опромі- ненні в дозах близько 5 Гр виникає реакція, що виявляється тимчасовим ви- паданням волосся і лущенням шкіри з подальшою її невеликою пігментаці- єю. До кінця го місяця всі ці явища проходять. При опроміненні в дзах 8-12 Гр розвивається еритематозний дерматит. Він супроводжується сверблячкою, почуттям печіння. Вторинна еритема з'являється приблизно через два тижні після опромінення, в цей же час починають випадати волосся, розвивається набряклість шкіри. У подальшому при сприятливому результаті явища на- бряку і гіперемії поступово стихають. На місці колишнього опіку залиша- ються лущення шкіри і депігментовані ділянки, облямований смужкою піг- ментації. Опромінення в діапазоні доз від 12 до 20 Гр викликає розвиток бульоз- ної форми ураження шкіри. Первинна еритема тримається від кілька годин до 2-3 діб. Прихований період становить 10-15 діб. Період розпалу починається з розвитку вторинної еритеми, набряку шкіри та підшкірної клітковини. Набряк є причиною виникнення сильного больового синдрому. Одночасно з'яв- ляються ознаки загальної інтоксикації організму: пропадає апетит, виника- ють головні болі. Потім на тлі вираженого набряку шкіри починають утво- рюватися пухирі, наповнені серозним вмістом, який потім стає гнійним. При впливі іонізуючих випромінювань в дозах 20-25 Гр розвивається виразковий дерматит. В таких випадках на тлі вираженої вторинної еритеми вже в ранньому періоді з'являються ерозії і виразки, які швидко ускладню- ються гнійними процесами. Виразки довго не заживають і нерідко супрово- джуються трофічними змінами. При опроміненні в дозах понад 25 Гр виникають променеві опіки вкрай важкого ступеня. Первинна еритема в цих випадках завжди яскраво виражена і не зникає до початку періоду розпалу. Швидко розвивається набряк шкіри, з'являються крововиливи, утворюються осередки некрозу. В результаті парезу артеріол і венул та утворення в них пристінкових тромбів в шкірі і підшкі- 54 рній клітковині виникають порушення кровообігу, які сприяють відмиранню тканин. Як правило, приєднується вторинна інфекція, наростають явища ін- токсикації організму. Лише своєчасна радикальна операція може врятувати постраждалого. Радіаційні опіки, що розвинулися і протікають на тлі гострої променевої хвороби, мають обтяжливий вплив на загальний стан хворих і не- рідко визначають результат ураження. У той же час і клінічний перебіг опіків в цих випадках стає більш затяжним, зростає небезпека приєднання гнійно- септичних ускладнень. |