Військова терапія_ч2_2023 (1). Навчальний посібник до практичних занять з внутрішньої медицини для студентів 5 курсу медичних факультетів спеціальностей Медицина, Педіатрія
 Скачать 1.57 Mb.
|
|
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ ЗАПОРІЗЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ Кафедра внутрішніх хвороб 2 В. А. Візір, О. В. Деміденко, АС. Садомов ВІЙСЬКОВА ТЕРАПІЯ Частина 2 Навчальний посібник до практичних занять з внутрішньої медицини для студентів 5 курсу медичних факультетів спеціальностей Медицина, «Педіатрія» Запоріжжя 2023 УДК 355:616.1(075.8) В 42 Затверджено на засіданні Центральної методичної ради ЗДМУ та рекомендовано для використання в освітньому процесі протокол № від « » 2023 р. Рецензенти: В. І. Перцов - др мед. наук, професор, завідувач кафедри медицини катастроф та військової медицини та нейрохірургії ЗДМУ; С. Я. Доценко – др мед.наук, професор, завідувач кафедри внутрішніх хвороб 3 ЗДМУ. Колектив авторів: В. А Візір - др мед. наук, професор кафедри внутрішніх хвороб 2; О. В. Деміденко - канд. мед. наук, доцент, завідувач кафедри внутрішніх хвороб 2; АС. Садомов - канд. мед. наук, доцент кафедри внутрішніх хвороб 2; В Візір В. А. Військова терапія : навчальний посібник до практичних занять з внутрішньої медицини для студентів 5 курсу медичних факультетів: ух ч. Ч. 2 / В. А. Візір, О. В. Деміденко, АС. Садомов. – Запоріжжя : ЗДМУ, 2023. – 207 с. Посібник призначений для студентів медичних закладів вищої осві- ти для допомоги у вивченні питань військової терапії, передбачених навча- льною програмою з дисципліни «Внутрішня медицина за спеціальностями Медицина та «Педіатрія». УДК 355:616.1(075.8) © Візір В.А., Деміденко О.В., Садомов АС, 2023 ©Запорізький державний медичний університет, 2023 Зміст Передмова…………………………………………………..………………4 1. Етапне лікування хворих з гострою променевою хворобою. Атипові форми гострої променевої хвороби ………………………..……..………………...……5 2. Захворювання внутрішніх органів при бойовій хірургічній травмі та травмах в умовах катастроф та аварій мирного часу. Ускладнення. Профілактика та етапне лікуваня ………………………………………………….……………81 3. Захворювання, викликані дією на організм термічних факторів (тепла та холду)……………………………...…………………………….…...140 4 ПЕРЕДМОВА Дане видання є продовженням н авчального посібника «Військова тера- пія», підготовленого колективом кафедри внутрішніх хвороб 2 Запорізького державного медичного університету відповідно до оновленої робочої про- грами навчальної дисципліни «Внутрішня медицина для підготовки фахів- ців на 5 курсі медичних факультетів відповідно до Стандарту другого (ма- гістерського) рівня вищої освіти України галузі знань 22 «Охорона здоров’я» спеціальності 222 Медицина, кваліфікації професійної «Лікар». У другій частині навчального посібника на сучасному рівні викладені питання е тапного лікування хворих з гострою променевою хворобою, визна- чення її атипових форм, патогенез, клінічні особливості та лікування ушко- джень і захворювань внутрішніх органів при політравмі мирного та воєнного часу, сучасні підходи до діагностики та лікування теплових та холодових уражень, висвітлені питання н евідкладних станів та надання терапевтичної допомоги при станах, що загрожують життю, на етапах медичної евакуації. В кінці кожного розділу для допомоги у підготовці до практичних занять у дистанційному режимі, а також для виконання самостійної роботи подано комплекти тестових завдань та приклади типових ситуаційних завдань, список основної та додаткової літератури. Навчальний посібник сприятиме отриманню студентами фундаменталь- них знань і вмінь з військової терапії, дозволить оптимізувати час при підго- товці доп оточного та підсумкового контролю знань за умов запровадження як дистанційної так і змішаної форми навчання. 5 Етапне лікування хворих з гострою променевою хворобою. Атипові форми гострої променевої хвороби Актуальність. На озброєнні багатьох розвинених країн знаходиться значна кількість ядерних зарядів як стратегічного (великої потужності), так і оперативно- тактичного призначення (малої і надмалої потужності). Сумарні запаси цієї зброї цілком достатні, щоб знищити нашу планету кілька разів. Останні події показали, що в умовах мирного часу аварії на ядерних енергетичних установках також можуть супроводжуватися радіаційними ураженнями обслуговуючого персоналу та осіб, що беруть участь у ліквідації наслідків аварії. При впливі іонізуючого випромінювання у людини розвива- ється гостра або хронічна променева хвороба. Гостра променева хвороба ви- никає після однократного, фракціонованого або пролонгованого опромінення з високою потужністю дози. Лікування хворих з гострою променевою хворобою. Гостра променева хвороба (ГПХ) - це полісиндромне ураження організ- му, пов'язане із зовнішнім короткочасним відносно рівномірним впливом іо- нізуючого випромінювання навесь організм або більшу його частину в дозі перевищує 1 Гр при обов'язковій наявності ознак пригнічення кровотворення і обмеження часу реалізації основних патологічних зрушень терміном в 2 - 3 місяці. Радіаційні ураження в залежності від виду та енергії випускаються іоні- зуючих випромінювань, а також потужності дози і розподілу її в обсязі тіла людини можуть істотно відрізнятися за своїм патогенезу і клінічній картині. Загальні принципи терапії гострої променевої хвороби. Лікування гострої променевої хвороби здійснюється комплексно з ура- хуванням форми, періоду захворювання, ступеня тяжкості та направлено на купірування основних синдромів захворювання. При цьому слід пам'ятати, 6 що лікуванню піддається тільки кістково-мозкова форма ГПХ, терапія найго- стріших форм (кишкова, судинно - токсемічна, церебральна), в плані оду- жання, поки ще в усьому світі не ефективна. Основою лікування ГПХ є корекція функціональних розладів, які вини- кають у різні періоди, проведення дезінтоксикаційної терапії, нормалізація водно-електролітного і кислотно-основного гомеостазу, профілактика і ліку- вання гемопоетичного синдрому, інфекційних ускладнень, геморагічного, орофарингеального, гастроінтестинального та шкірного синдромів, корекція імунітету, активація антиоксидантної системи. Однією з умов, що визначають успішність лікування, є своєчасність гос- піталізації хворих. Хворі з кістково-мозковою формою ГПХ IV ступеня і най- гострішими формами захворюваннями (кишкова, судинно - токсемічна, цере- бральна) госпіталізуються по тяжкості стану відразу після поразки. Більшість же хворих з кістково-мозковою формою I-III ступеня після купірування пер- винної реакції здатні виконувати службові обов'язки до появи ознак розпалу ГПХ. У зв'язку з цим хворих ГПХ I ступеня слід госпіталізувати лише при появі клінічних ознак розпалу або розвитку лейкопенії (4-5 тиждень), при се- редньому і тяжкому ступенях госпіталізація бажана з першої доби при сприя- тливій обстановці і строго обов'язкове з х і 7 -10 діб відповідно. Заходи з невідкладними показаннями проводяться при променевих ура- женнях в період первинної реакції на опромінення, розвитку кишкового і церебрального синдромів, за життєвими показаннями при комбінованих радіа- ційних ураженнях, а також при попаданні радіоактивних речовин всередину. При опроміненні в дозах (10-80 Гр, що викликають розвиток кишкової або судинно-токсемічної форми гострої променевої хвороби, вже в період первинної реакції наперший план починають виступати симптоми ураження кишечника, так званого раннього первинного променевого гастроентероколі- ту. Комплекс невідкладної допомоги у цих випадках повинен складатися в основному із засобів боротьби з блювотою і зневодненням організму. При виниклої блювоті показано застосування діметпрамід (2% розчин 1 мл) або 7 аміназину (0,5% розчин 1 мл. Однак слід пам'ятати, що введення цих препа- ратів протипоказане при колапсі. Ефективним засобом купірування блювоти і діареї при кишковій формі гострої променевої хвороби є дінетрол. Крім про- тиблювотної дії він має знеболюючий та транквілізуючий ефектом. У вкрай важких випадках, що супроводжуються проносами, ознаками зневоднення організму і гіпохлоремії, доцільно внутрішньовенне введення 10% розчину хлориду натрію, фізіологічного розчину або 5% розчину глюкози. З метою дезінтоксикації показана трансфузія низкомолекулярного полівінілпірролідо- ла, поліглюкіну і сольових розчинів. При різкому зниженні артеріального ти- ску слід призначати внутрішньом'язово кофеїн і мезатон. У важких випадках ці препарати водять внутрішньовенно, а при малій їх ефективності додають крапельно норадреналін в поєднанні з поліглюкіном. Може бути також вико- ристана камфора (підшкірно), а при явищах серцевої недостатності - корглі- кон або строфантин (внутрішньовенно). Ще більш важкий стан хворих, які потребують невідкладних втручань медичного персоналу, має місце при церебральної формі гострої променевої хвороби (виникає після опромінення в дозах вище 80 Гр. В патогенезі таких поразок провідна роль належить радіаційному ураженню ЦНС з ранніми і глибокими порушеннями її функції. Хворих з церебральним синдромом вря- тувати неможливо і по відношенню до них слід застосовувати симптоматич- ну терапію, спрямовану на полегшення їх страждань (анальгетики, седативні, протиблювотні, протисудомні препарати). При комбінованих радіаційних ураженнях комплекс заходів, що нада- ються в якості невідкладної медичної допомоги, полягає в суміщенні методів і засобів лікування гострої променевої хвороби і непроменевих травм. Залеж- но від конкретних видів травма також провідною в даний період компонен- ти ураження, зміст і послідовність надання допомоги можуть мінятися, але в цілому вони являють собою єдину систему комплексного лікування. Протя- гом гострого періоду (тобто безпосередньо і незабаром після нанесення тра- вми) при радіаційно-механічних ураженнях основні зусилля повинні бути 8 спрямовані на надання екстреної та невідкладної допомоги з приводу механі- чних і вогнепальних травм (зупинка кровотечі, підтримання функції серця і дихання, знеболення, іммобілізація і т.д.). При важких травмах, ускладнених шоком, необхідно здійснювати протишокову терапію. Хірургічні втручання проводяться тільки за життєвими показаннями. При цьому слід мати на увазі, що операційна травма може посилити вираженість синдрому взаємного об- тяження. Тому операційне втручання має бути мінімальним за обсягом і про- водитися під надійним анестезіологічним забезпеченням. В цьому періоді ви- конуються тільки екстрені операції реанімаційно-протишокової плану. При радіаційно-опікових травмах медична допомога в гострому періоді полягає в знеболюванні, накладення первинних повязок та іммобілізації, а при опіковому шоці, крім того, в протишокової терапії. Утих випадках, коли є прояви первинної реакції на опромінення, показано їх купірування. Засто- сування антибіотиків в гострому періоді в першу чергу направлено на профі- лактику розвитку ранової інфекції. При попаданні радіоактивних речовин в шлунково-кишковий тракт екс- трена допомога складається із заходів, спрямованих на запобігання всмокту- вання їх у кров і накопичення у внутрішніх органах. Для цього постраждалим призначають адсорбенти. При цьому слід пам'ятати, що адсорбенти не воло- діють полівалентними властивостями і в кожному окремому випадку необхі- дно застосовувати відповідні адсорбенти, ефективні для зв'язування конкретного виду радіоізотопа. Наприклад, при попаданні в шлунково-кишковий тракт ізотопів стронцію і барію ефективними є адсорбар, полісурьмін, високо окислена целюлоза і альгінат кальцію; при надходженні в організм радіоак- тивного йоду - препарати стабільного йоду. Для запобігання всмоктування ізотопів цезію показано використання ферроціна, бетонітової глини, верми- куліту (гідрослюди), берлінської блакиті. Такі широко відомі сорбенти, як ак- тивоване вугілля (карболен) і біла глина в цих випадках практично неефекти- вні через те, що вони не здатні вловлювати малі кількості речовин. З великим успіхом для цих цілей застосовують іонообмінні смоли. Радіоактивні речови- 9 ни, що знаходяться в катіонній (наприклад, стронцій-90, барій-140, полоній- 210) або аніонній (молібден-99, телур-127, уран) формі, заміщають в смолі відповідну групу і пов'язують з нею, що зменшує в 1,5-2 рази їх резор- бцію в кишечнику. Адсорбенти слід застосовувати негайно після встановлення факту внут- рішнього зараження, оскільки радіоактивні речовини дуже швидко всмокту- ються. Так, при попаданні всередину продуктів поділу урану вже через 3 го- дини до 35-50% радіоактивного стронцію встигає всмоктатися з кишечника і відкластися в кістках. Дуже швидко і у великій кількості всмоктуються ра- діоактивні речовини з рана також з дихальних шляхів. Депоновані в ткани- нах і органах ізотопи вивести з організму дуже важко. Після застосування адсорбентів необхідно вжити заходів до звільнення шлунково-кишкового тракту від вмісту. Оптимальним терміном для цього є перші 1-1,5 години після інкорпорації радіонуклідів, але в обов'язковому порядку це слід робити і в більш пізні терміни. Ефективними засобами для зві- льнення шлунка від вмісту є апоморфин і деякі інші препарати, що виклика- ють блювоту. При протипоказання до застосування апоморфіну необхідно провести промивання шлунка водою. Так як ізотопи можуть тривало затримуватися в кишечнику, особливо в товстому (наприклад, погано всмоктуються трансуранові і рідкоземельні елементи), для очистки цих відділів кишкового тракту необхідно ставити си- фонні і звичайні клізми, а також призначати сольові проносні. При інгаляційному зараженні радіоактивними речовинами постражда- лим дають відхаркувальні засоби і промивають шлунок. Призначаючи ці процедури, слід пам'ятати, що 50-80% радіонуклідів, що затримуються у вер- хніх дихальних шляхах, незабаром потрапляє в шлунок в результаті заковту- вання мокротиння. В деяких випадках доцільно інгаляційно у вигляді аерозо- лів застосовувати речовини, які здатні зв'язувати радіоізотопи і утворювати комплексні сполуки. У подальшому ці сполуки всмоктуються в крова потім виводяться із сечею. Подібна ж допомога повинна бути надана при надхо- 10 дженні радіоактивних речовин в кров і лімфу, тобто в більш пізній період пі- сля зараження. Для цих цілей рекомендується призначення пентацин (трина- трійкальцієва сіль диэтилентриамінпентауксусної кислоти), який має здат- ність зв'язувати в міцні недіссоційовані комплекси такі радіонукліди, як плу- тоній, трансплутонієві елементи, радіоактивні ізотопи рідкоземельних елеме- нтів, цинк і деякі інші. Щоб запобігти всмоктування радіоактивних речовин з ранових повер- хонь, рани необхідно обмивати адсорбентовим або фізіологічним розчином. В період первинної реакції кістково-мозковий форми ГПХ проводиться лікування з метою збереження боє- і працездатності потерпілого і рання па- тогенетична терапія. Проводять заходи, спрямовані на зменшення диспепси- чних розладів, токсемії, підтримання функції життєво-важливих органів і систем, попередження важких кардіоваскулярних і неврологічних розладів Для лікування загальної первинної реакції на опромінення можуть за- стосовуватись прокінетики різних груп (метоклопрамід, домперидон, іто- прид, мосаприд) та протиблювотні засоби (ондансетрон, тропісетрон, димет- прамід), фенотіазини (хлорпромазин, перфеназин, прохлорперазин, тріфлу- операзин, тіетілперазин), бутирофенони (дроперидол, галоперидол), антаго- ніст NK- рецепторів (апрепітант), кортикостероїди (дексаметазон, метилпре- днізолон), бензодіазепіни (діазепам, лоразепам), блокатори гістамінових та М- холінорецепторів (прифінію бромід, гіосциаміну бутилбромід, гідрокси- зин, меклозин), немедикаментозні засоби (імбир, мята перцева, канабіс). З метою попередження та зменшення диспепсичних розладів признача- ють всередину та парентерально протиблювотні засоби. При легких формах застосовують метоклопрамід або домперидон (по 10 мг 3 рази на добу), амі- назин (25 мг 2-3 рази на добу). При нестримній блювоті протиблювотні пре- парати вводять парентерально: метоклопрамід - у добовій дозі 0,5-1 мг/кг, в/в, в/м в 2-3 прийоми або ондансетрону гідрохлорид - у дозі по 8-12 мг роз- чину, в/в кожні 12 годин, не більше 32 мг на добу, або хлорпромазин - у дозі 11 0,5 мг/кг, в/м, 2-3 рази надень. Для підсилення ефекту вказаних препаратів, їх можна комбінувати з антигістамінними засобами у звичайних дозах. Табельні препарати, що рекомендувались для купірування ЗПР у країнах СНД: етаперазин, диметпрамід, сіднокарб, диметкарб, диксафен. Для попередження нудоти і блювоти приймається всередину таблетки діметкарба або дімедпраміда по 20 мг 3 рази надень, а також аміназину (особливо на тлі психомоторного збудження) по 25 мг 2 рази надень. При розви- ваючій блювоті діметпрамід вводять внутрішньом'язово по 1 мл 2% розчину або диксафен по 1 мл, або аміназин по 1 мл 0,5% розчину, або підшкірно ат- ропін по 1 мл 0,1% розчину. Для боротьби з гемодинамічними розладами можуть бути використані кордіамін, кофеїн, камфора, при колапсі - преднізо- лон, мезатон, норадреналін, поліглюкін, при серцевій недостатності - корглі- кон, строфантин. При нестримній блювоті, проносі і явищах зневоднення - 10% розчин хлориду натрію, фізіологічний розчин. Основою ранньої патогенетичної терапії є розвиток постпроменевого токсикозу і пригнічення процесів проліферації клітин, зниженням синтезу за- хисних білків, пригнічення фагоцитозу, функції імунокомпетентних клітин і т.п. Ця терапія складається з детоксикуючої, антипротеолітичної терапії, ви- користання засобів, що відновлюють мікроциркуляцію, стимулюючих гемо- поез та неспецифічну імунологічну резистентність організму. Постпроменевий токсикоз розвивається відразу після опромінення в ре- зультаті накопичення в клітинах і тканинах, так званих радіотоксинів, які за- лежно від термінів появи і хімічної природи поділяють на первинні та вто- ринні. До первинних радіотоксини відносять продукти радіолізу води, речо- вини хіноїдної природи і з'єднання, що з'являються при окисленні ліпідів (альдегіди, кетони та ін.). Вторинні радіотоксини є результатом розпаду ра- діочутливих тканин; переважно це утворюються в надмірній кількості проду- кти окислення фенольних і гідроароматичних сполук. З'являються вони на більш пізніх етапах формування променевого ураження як наслідок глибоких біохімічних порушень в обміні речовин і фізіологічних порушень. Радіоток- 12 сини, володіючи високою біологічною активністю, можуть викликати розри- ви хімічних зв'язків в молекулах ДНК і перешкоджати їх репарації, сприяти виникненню хромосомних аберацій, пошкоджувати структуру клітинних мембран, придушувати процеси клітинного ділення. Засоби і методи патогенетичної терапії спрямовані на попередження ви- никнення або зменшення утворення токсичних продуктів, інактивацію або зниження їх активності, збільшення швидкості виведення токсинів з організ- му. З метою усунення токсемії і розладів мікроциркуляції у перші 2-3 доби після опромінення в/в вводять 400-800 мл 5-10 % розчину глюкози, нативну плазму по 200 мл, проводять форсований діурез. Розвиток токсемії і розладів мікроциркуляції пов’язаний з активацією протеолітичних ферментів і синдрому ДВЗ. Для пом’якшення цих розладів показане застосування протягом перших 2-3 діб після опромінення інгібіторів протеаз (контрикал - ЗО 000-50 000 ОД) і прямих антикоагулянтів (гепарин 10 000 ОД п/ш в жирову клітко- вину живота 3-4 рази на добу). Ефективними методами дезінтоксикаційної терапії є методи екстракорпоральної детоксикації: гемосорбція, плазмаферез, ентеросорбція. При вкрай важких формах ГПХ або поширених місцевих ра- діаційних ураженнях токсемія може різко посилюватися за рахунок уповіль- нення рухової функції кишечника з виникненням динамічної кишкової не- прохідності, парезу шлунка. У цих випадках показані промивання шлунка, сифонні клізми. З метою лікування серцево-судинної недостатності проводять інфузію допаміну під контролем показників центральної гемодинаміки (розвівши 5,0 мл 4 % розчину у 200 мл 0,9 % розчину натрію хлориду, вводять зі швидкіс- тю 20 крапель на хвилину). За його відсутності - в/в краплинно вводять 1 мл 0,2 % розчину норадреналіну, розвівши в 200 мл ізотонічного розчину хлориду натрію, 400 мл поліглюкіну, використовують глюкокортикостероїди - преднізолон (60-90 мг. 13 У хворих з кістковомозковою формою ГПХ вкрай важкого ступеня, при найгостріших формах променевої хвороби й при нерівномірному опромінен- ні з переважним ураженням голови в дозі 10-20 Гр і вище в перші години і дні після опромінення можуть з’явитись ознаки набряку головного мозку. У цьому випадку показане застосування фуросеміду (0,02 г в/м, до 4-5 разів на добу), гіпотіазиду (0,05 г усередину 3-4 рази на добу), глюкози (60 мл 40 % в/в струминно повільно), хлориду натрію (10 % - 250 мл в/в), Ь-лізину есци- нату (5-10 мл препарату, розчинивши в 15-50 мл 0,9 % натрію хлориду в/в). Важкохворі повинні знаходитись у госпіталі у режимі ізоляції. Розвиток токсемії і порушень мікроциркуляції в перші дні після опромі- нення частково повязано з активацією протеолітичних ферментів і синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання. Для пом'якшення цих роз- ладів показано застосування на протязі перших 2-3 діб після опромінення при променевій хворобі III-IV ступеня інгібіторів протеаз (контрикал, трасилол, гордокс та ін.) і прямих антикоагулянтів (гепарин. Крім детоксикаторів велику групу засобів, що застосовуються в ранні терміни після опромінення, складають біологічно активні речовини природного і синтетичного походження: цитокіни, індуктори інтерферону, полірібо- нуклеотіди, нуклеозиди, коферменти, деякі гормональні препарати. Механізми їх протипроменевої дії пов'язують з підвищенням радіорезис- тентності тканин шляхом активації процесів міграції лімфоїдних клітин в кіс- тковий мозок, зростання кількості рецепторів на імунокомпетентних кліти- нах, посилення взаємодії макрофагів з Т- і В-лімфоцитами, збільшення про- ліферації стовбурових кровотворних клітин, активації гранулоцитопоеза. Од- ночасно відбувається стимуляція синтезу гамма-глобуліну, нуклеїнових кислот і лізосомальних ферментів, посилюється фагоцитарна активність макро- фагів, збільшується продукція лізоциму, бета-лізину і т.д. Деякі високомоле- кулярні сполуки (полісахариди, екзогенні РНК і ДНК) здатні, крім того, сор- бувати і інактивувати радіотоксини. 14 Проведення ранньої патогенетичної терапії, як правило, буде здійснюва- тися тільки в госпіталях. У прихованому (латентному) періоді хворі не потребують інтенсивних лікувальних заходів. Легкохворі можуть знаходитись на амбулаторному лі- куванні або денному стаціонарі з дотриманням щадного режиму і харчуван- ня. Хворих з важкими формами променевої хвороби госпіталізують. їм приз- начають дезінтоксикаційну та загальнозміцнювальну терапію, проводять са- націю прихованх вогнищ інфекції (каріозні зуби, тонзиліт, гайморит, холецистит, захворювання геніталій тощо). Призначають рясне пиття, антигістамін- ні препарати, стимулюють діурез. Здійснюють заходи, спрямовані на попере- дження екзогенного інфікування хворих. До найбільш ефективних з них від- носяться фільтруючі системи з високим обміном повітря, спроможні вловлю- вати мікроорганізми і грибки, розміщення хворих у камерах або палатах з ламінарним потоком повітря, режим стерилізації звичайних палат ультрафіо- летовими бактерицидними лампами, обробка дезінфікуючими розчинами, максимально можливе розосередження, ізоляція хворих. Обслуговуючий персонал при вході у палату повинен користуватись змінним одягом і взуттям, захищати рот і ніс марлевими повязками. Хворим видають стерильну наті- льну і постільну білизну. Інструменти, які використовують у стерильних палатах, не виносять з них і стерилізують після кожного застосування. Обов’язковій обробці підлягають термометри і стетоскопи. Особливу увагу приділяють догляду за хворими з метою виключення ек- зогенного інфікування. Шкіру і волосся щодня обробляють розчинами анти- септиків, стерильною водою та ретельно докладають за пахвинними впадинами і природними отворами. Зранку, після кожного прийому їжі та перед сном, проводять полоскання рота дезінфікуючими розчинами. Щодня гігієні- чній обробці піддають статеві органи й анус. Скорочують кількість паренте- ральних введень. При опроміненні всього тіла чи більшої його частини у дозі >3 Гр або зниженні абсолютної кількості лімфоцитів <0,5х109/л показані цитокіни та 15 фактори росту філграстим (нейпоген) п/ш у дозі 5 мкг/кг 1 раз на добу до до- сягнення абсолютної кількості нейтрофілів >1,0х109/л., пегфілграстим (неу- ластим) вводять п/ш у дозі 6 мг одноразово, сарграмостим (лейкін) вводять п/ш у дозі 250 мкг/м2/добу до досягнення абсолютної кількості нейтрофілів > л. При комбінованій променевій і вогнепальній чи опіковій травмі цитокіни показані при опроміненні всього тіла чи більшої його частини у дозі >2 Гр. При важкому та вкрай важкому ступенях ГПХ продовжують дезінтокси- каційну терапію. При абсолютній кількості лімфоцитів <0,5х109/л з профіла- ктичною метою призначають антибактеріальні (фторхінолони), протигрибко- ві (флуконазол), противірусні (ацикловір) засоби. Ацикловір з профілактич- ною метою призначають при виявленні антитіл чи при позитивній полімера- зній ланцюговій реакції до вірусу простого герпесу або при наявності в анам- незі цього захворювання. При ураженні нейтронним випромінюванням необ- хідно, починаючи з другої доби, призначати всередину антибіотики, що по- гано всмоктуються у ШКТ. У період розпалу основна увага спрямована на лікування інфекційно- запальних,, геморагічних ускладнень, шкірного, гастроінтестинального і орофарингеального синдромів та усунення загальної інтоксикації організму. Важливе місце належить організації догляду за хворими (повний боксовий режим, безконтактний догляд) і лікувальному харчуванню (враховувати характер функціональних розладів системи травлення, ступінь зниження апети- ту, вираженість змін слизових оболонок рота, шлунка, кишечника, порушен- ня обміну речовин, загальну інтоксикацію). Для харчування хворих на ГПХ використовують дві дієти. Одна з них відповідає загальному госпітальному столу, призначається хворим при відсу- тності проявів стоматиту, гінгівіту і гастроентероколіту. У періоді розпалу при наростанні загальної інтоксикації, появі ознак кровоточивості слизових порожнини рота, некротичного тонзиліту призначається рідка «гіпотоксич- на дієта з введенням дол рідини, збалансована за кількістю білків (110- 16 120 г, жирів (50 г, вуглеводів (340 г) із загальною енергетичною цінністю до 2500 ккал. У прихованому періоді й у періоді розпалу усім хворим варто да- вати ацидофільно-дріжджові молочні продукти (сприяють нормалізації складу кишкової мікрофлори) і продукти, які мають антибіотичну дію, пектинов- місткі продукти (киселі, узвари, ягідні з м’якіттю соки - покращують процеси всмоктування і перистальтику, а також продукти, що містять ненасичені жи- рні кислоти (арахідонова, лінолева, ліноленова - сприяють посиленню проце- сів росту і регенерації), це, в першу чергу, рослинні олії. Включення у дієту рослинних олій пом’якшує також вираженість кишкових розладів і покращує перебіг променевої хвороби. У разі розвитку виразково-некротичних змін слизових оболонок порож- нини рота і кишечника (здуття, бурчання і болі в животі, проноси, тенезми), для поліпшення перистальтики та збереження слизової, хворих переводять на спеціальне харчування: сирі яєчні білки, збиті у воді (1 білок на склянку води білків на добу), киселі, фруктові відвари, свіжі кисломолочні продук- ти, чай. Лікування гострої променевої хвороби повинне проводитися інтенсивно і комплексно з використанням не тільки патогенетично обгрунтованих засо- бів, але і медикаментозних препаратів симптоматичної терапії. Персонал, перш ніж зайти в палату до хворого, надягає марлеві респіра- тори, додатковий халат і взуття, що знаходиться на килимку, змоченим 1% розчином хлораміну. Проводиться систематичний бактеріальний контроль повітря і предметів палати. Необхідний ретельний догляд за порожниною рота, гігієнічна обробка шкіри розчином антисептиків. При виборі антибактері- альних засобів слід керуватися результатами визначення чутливості мікроор- ганізму до антибіотиків. Утих випадках, коли індивідуальний бактеріологіч- ний контроль неможливий (наприклад, при масовому надходженні ураже- них, рекомендується проводити вибіркове визначення антибіотикочутливос- ті до мікроорганізмів, які виділяються в окремих потерпілих. 17 Попередження і боротьба з інфекційними ускладненнями, які виникають внаслідок ураження органів кровотворення і зниження тканинного імунітету, є надзвичайно важливими у розгорнутий період ГПХ (табл. 2.20). Заходи, спрямовані на профілактику та лікування інфекційних ускладнень, полягають у призначенні постільного, гігієнічного, при можливості, асептичного режи- мів, активної антибіотикотерапії, корекції імунних розладів. Найчастіше воротами інфекції стають слизові ротової порожнини, глотки дихальних шляхів, кишечника. Джерелом інфекції може виступати ране- ва поверхня та штучні інвазивні пристрої (медичні катетери, зонди тощо). Будь- яке підвищення температури тіла у хворих на ГПХ повинно розгляда- тись як можливий початок інфекційного ускладнення та служити підставою для призначення антибіотикотерапії. З профілактичною метою антибактеріальні препарати призначають з' моменту зниження кількості лейкоцитів до критичного рівня 1,0х109/л або з урахуванням ступеня важкості захворювання: при ГПХ IV ступеня - відразу, III ступеня - у першу добу, II ступеня - на 2-3-му тижні. Абсолютним пока- занням до призначення антибіотиків служать клінічні ознаки активації інфе- кції (лихоманка, симптоми інфекційних ускладнень - сепсис, пневмонія, нек- ротичний тонзиліт, стоматит. Профілактичне застосування антибіотиків та- кож рекомендоване при тривалості гранулоцитопенії понад 7-10 діб, при по- шкодженнях шкіри чи слизових оболонок або застосуванні штучних інвазив- них медичних пристроїв (катетери, зонди тощо). Препаратом вибору для ан- тибіотикопрофілактики є ципрофлоксацин 0,75 г кожні 12 годин перорально. Також можуть бути рекомендовані офлоксацин або норфлоксацин 0,4 г чи ко-тримоксазол 0,96 г кожні 12 годин перорально. Для стартової системної антибіотикотерапії інфекційних ускладнень за- стосовують монотерапію (цефтазидим, цефепім, карбапенеми), комбіновану терапію, що складається з першої (цефтазидим, цефоперазон, цефепім, кар- бапенеми, тікарцилін-клавуланат, піперацилін-тазобактам) та другої (амі- кацин, гентаміцин, нетілміцин, тобраміцин) груп антимікробних препаратів. 18 При мікробіологічному підтвердженні інфекції антибіотик змінюють згідно отриманої антибіотикограми та визначення чутливості. Первинна оцінка ефе- ктивності антибіотикотерапії проводиться на 3 добу лікування. Принципи системної антибіотикотерапії при ГПХ (згідно Керівництва з воєнно-польової терапії): 1. Антибіотик вибирають з урахуванням найбільш імовірного у да- ній ситуації збудника та згідно з найвірогіднішою чутливістю збудника до антимікробного препарату. 2. Визначають разову дозу, кратність та шлях введення антибіотика. 3. За можливості вибору доцільно застосовувати препарати з бактерицидною дією. 4. Початкова монотерапія: цефтазидим, цефепім, карбапенеми. 5. Початкова комбінована терапія включає антибіотик першої та другої груп. Застосовуючи цю схему, необхідно контролювати виникнення нефро- і ототоксичних ускладнень та гіпокаліємії. 6. Перша група антимікробних препаратів: цефтазидим, цефепім, карбапенеми, тикарцилін-клавуланат, піперацилін-тазобактам. 7. Друга група антимікробних препаратів (аміноглікозиди): амі- кацин, гентаміцин, нетилміцин, тобраміцин. 8. Якщо мікроорганізм резистентний до емпіричної терапії або за наявності декількох інфекційних агентів, застосовують відповідну комбіна- цію антимікробних препаратів. 9. За наявності ранової або катетер-асоційованої інфекції, сепсису або інфекційно-токсичного шоку, попереднього застосування фторхінолонів, діагностованого інфікування метицилінорезистентним золотистим стафіло- коком, коринебактеріями, ентерококами, стрептококами або коагулазонега- тивними стафілококами емпіричну терапію починають з комбінації ванкомі- цину з цефтазидимом або цефепімом з (або без) додавання аміноглікозидів. 10. Первинну оцінку ефективності антибіотикотерапії проводять на 3 добу лікування. За наявності лихоманки після 3 доби застосування антибак- 19 теріальних препаратів слід переглянути схему лікування, визначивши необ- хідність режиму емпіричної терапії, заміни чи приєднання іншого антибіоти- ката протигрибкового препарату типу амфотерицину В чи флюконазолу. Можлива комбінація ванкоміцину з карбапенемами таз (або без) аміногліко- зидами, ванкоміцину з антипсевдомонадними пеніцилінами (карбеніциліном та тикарциліном) таз аміноглікозидами. 11. Якщо є мікробіологічне підтвердження інфекції, антибіотикоте- рапію корегують з урахуванням антибіотикограми. 12. За наявності лихоманки після 3 доби застосування антибактеріа- льних препаратів розглядають необхідність добавляння ацикловіру. Тривалість антимікробної терапії при променевій хворобі становить не менше 2 тижнів від моменту появи гранулоцитопенії або інфекційних ускла- днень. Її можна відмінити за умови відсутності симптомів інфекції та збіль- шення кількості гранулоцитів до мм і більше. Важливим заходом є санація та догляд за порожниною рота, особливо при виразково-некротичних ураженнях слизової оболонки. З цією метою призначають полоскання рота 3-4 рази на добу розчинами антисептиків - 1 % водним розчином метиленового синього, 0,1 % розчином ріванолу, 0,02 % розчином фурациліну. Шкірні покриви 2-3 рази на тиждень обробляють З % розчином борного спирту. Лікування інфекційних ускладнень вимагає максимального посилення антибактеріальної терапії, особливо у разі розвитку сепсису, виникнення яко- го може бути зумовлено, як екзогенною інфекцією, так і активацією ендоген- ної флори. Застосування максимальних доз антибіотиків широкого спектру, з урахуванням чутливості до них мікрофлори, є досить ефективним заходом. Вибір антибактеріальних засобів необхідно обґрунтовувати визначенням чу- тливості до них мікрофлори. При масовому надходженні уражених, у випад- ках, коли індивідуальний бактеріологічний контроль провести неможливо, визначення антибіотикограми слід робити вибірково, умовно припускаючи приблизну ідентичність мікрофлори у осіб, які прибули з одного підрозділу. 20 При висіві збудника інфекції антибактеріальна терапія стає цілеспрямо- ваною. У всіх випадках доцільно дотримуватись принципу додавання антибі- отиків без відміни попередніх, оцінюючи їх токсичність, побічні дії тощо. Важливе значення у профілактиці та лікуванні інфекційних ускладнень має корекція імунологічних порушень. З цією метою рекомендується викорис- тання препаратів замісної терапії та неспецифічних стимуляторів природного імунітету. Для цього застосовують ліастен, метилурацил у поєднанні з анти- бактеріальними препаратами та різні види глобулінів. Антибіотики можна поєднувати з глобулінами (сироватковий поліглобу- лін, глобуліни спрямованої дії) і ліастемом. При стафілококових інфекціях використовують антистафілококовий глобулін і антистафіл о кокову плазму. Для зменшення побічної дії антибіотиків призначають пре- і пробіотики: лак- тулоза (дуфалак, нормазе, лактувіт), препарати Lactobacillus (лацидофіл, ла- ціум, йогурт-форте, біфіформ комплекс, або Lactobacillus acidophilus/bulgaricus (лінекс, йогурт) 1,0 г 4 рази добу, Sacharomyces boulardii (ентерол, нормагут) 500 мг 2 рази/добу); вітаміни; протигрибкові препарати. Важливим у лікуванні ГПХ у періоді розпалу є терапія геморагічного синдрому. Вона повинна бути спрямована на зміцнення судинної стінки, зменшення її проникливості, ліквідацію порушень коагуляційної системи крові, насамперед пов’язаних з тромбоцитопенією. Ефективними в цьому ві- дношенні є препарати, які зменшують проникливість судинної стінки і впли- вають на окремі фази процесу згортання крові. З цією метою застосовують аскорбінову кислоту, препарати кальцію, рутин, цитрин, глюкокортикостеро- їди, вікасол. Позитивний вплив мають інфузії є-амінокапронової кислоти (в/в по 100 мл 5 % розчину двічі на добу), амбену (в/в по 5 мл 1 % розчину двічі на добу), вітаміну К (вікасол, мендіон) 1 мл' в/м; кальцію глюконату 10 % - 10 мл в/в. Адроксон володіє гемостатичною дією при капілярних кровотечах. Призначається в/м чип ш по 1 мл 0,025 % розчину до 4 разів на добу. 21 Найбільш ефективним методом боротьби з кровоточивістю є переливан- ня свіжозаготовле'ної тромбоцитарної маси, яку вводять у кількості 2-3 дози (1 доза складає 7x1010 клітин) 3-4 рази на тиждень. Її доповнюють застосу- ванням інгібіторів фібринолізу - транексамової кислоти (тугіна, трамікс у до- зі 1 г (2 ампули по 5 мл) або 15 мг/кг маси тіла кожні 6-8 годин, в/в повільно зі швидкістю введення 1 мл/хв); тромбоцитарних активаторів - серотоніну по 10 мг в/в краплинно двічі на добу), етамзилату (дицинону в/в по 2-4 мл 3- 4 рази на добу). Серотонін підвищує резистентність стінки капілярів, актив- ність факторів протромбінового комплексу і толерантність до гепарину, при- скорює перетворення фібриногену в фібрин, стимулює тромбоцитопоез. Лікування променевого гастроінтестинального синдрому повинно почи- натись з організації харчування. Призначають повний голод до ліквідації проявів променевого ентериту (переважно біля 1-1,5 тижнів). Дозволяють пити підсолену кип’ячену воду або розведені, згідно інструкції, саше регід- рону. Енергетичний баланс під час тривалого голодування підтримують паре- нтеральним харчуванням. З цією метою використовують розчини ізотонічної і гіпертонічної глюкози або фруктози, збалансовані розчини амінокислот (поліамін, амінон, амекін), жирові емульсії (інтраліпід, ліпомайз тощо). їх вводять у такій кількості, щоб забезпечити хворого білками у добовій дозі 50- 60 г, вуглеводами - 300-500 г, жирами - 40-50 г. У подальшому призначають дрібними порціями механічно та хімічно щадну, багату на білки і вітаміни та достатньо калорійну їжу. У зв’язку з пригніченням ферментоутворення в тонкій кишці слід приз- начати препарати замісної дії (панкреатин - креон, пангрол, панзинорм, мікразим), які при отриманих дозах радіації від 3 до 6 Гр призначають з 15-20 дня, а при вищих - з перших днів після опромінення. Призначають панкреатину дозі 8000-10000 по 1 табл./капс. 3-4 рази на добу під час їжі. З метою захисту слизової оболонки шлунка і тонкої кишки застосовують препарати гастроцитопротекторної дії: ІПП - омепразол, ланзопразол, панто- 22 празол, рабепразол, езомепразол по 1 табл./капс. двічі за ЗО хв до їжі; вісму- ту субцитрат колоїдний (гастро-норм, віс-нол, де-нол 120 мг) по 1 табл. тричі надень за 30 хв до їжі та 1 табл. на ніч; Н2-гістаміноблокатори - ранітидин, фамотидин по 1 табл. двічі за 30 хв до їжі; вісмуту нітрат у комбінації - ві- каїр, вікалін, по 1 табл. тричі за 30 хв до їжі, розчинивши у воді; сукральфат 0,5 г по 1 табл. тричі надень за 30 хв до їжі та 1 табл. на ніч; альтан по 1 табл. тричі надень за 30 хв до їжі; альгінати (гавіскон) 5-10 мл тричі за 30 хв до їжі. Для профілактики й лікування ентерального синдрому можуть бути ре- комендовані два-три семиденні курси «кишкових» антибіотиків чи антисеп- тиків широкого спектру дії (рифаксимін, ніфуроксазид, фуразолідон, суль- гін), ' системних антибіотиків/протигрибкових (ципрофлоксацин, метроніда- зол, кларитроміцин, канаміцин, флуконазол) зі зміною препарату при черго- вому курсовому лікуванні й з наступним використанням пре- і пробіотиків. При ерозивно-виразковому пошкодженні кишечника показані салазо- препарати (сульфасалазин, месалазин) та глюкокортикостероїди (будесонід). Показані пребіотики (лактулоза 10-15 мл тричі на добу чи хілак-форте 30- 40 крапель тричі на добу, чи біонорм по 2-3 табл. двічі-тричі на добу) у поєднанні з пробіотиками (лінекс, біфіформ, йогурт, лактовіт-форте, лацидо- філ, лактіалє) по 1-2 дози тричі на добу. При вираженому діарейному синд- ромі - метацин, лоперамід. Для трофічної підтримки, стимуляції лейкопоезу та імуномодуляції при- значають нуклеїнат натрію 250 мг 4 рази на добу. При спастичному абдомінальному болю показані спазмолітики: 200 мг мебеверину гідрохлориду (меверин) всередину або 2 мл - 2 % розчину дрота- верину п/ш чи в/м, або 2 мл — 2 % розчину папаверину п/ш чи в/м, або піре- нзепіну (гастротипін, гастроцепін) в/в, в/м 10-15 мг двічі на добу. Використання ацетилсаліцилової кислоти та інших нестероїдних проти- запальних препаратів для лікування больового синдрому у хворих на ГПХ повинно проводитись з обережністю через підвищення ризику кровотечі. За 23 необхідності їх застосування, ці препарати поєднують з ІПП у терапевтичній дозі. Для профілактики і лікування важкого кишкового синдрому, пов’язаного з переважним опроміненням живота або у-нейтронним впливом, рекомендується з прихованого періоду призначати всередину повільноадсор- буючі антибіотики (рифаксимін). Для профілактики орофарингеального синдрому рекомендована повно- цінна санація ротової порожнини, щоденне застосуваня фторовмістких засо- бів гігієни, часті полоскання рота, використання «м’якої» зубної щітки. При запаленні слизових оболонок ротової порожнини, глотки і носа, при аграну- лоцитозі або внаслідок безпосереднього радіаційного впливу наголову в дозах, що перевищують 10 Гр, приєднанні ОФС показана «щелепна дієта», по- лоскання рота і горла антисептиками (фурацилін 1:5000), 2 % розчином пит- ної соди або 0,5 % розчином новокаїну. Для очищення від слизу і тканин, які розпадаються, слизові зрошують розчинами перекису водню, перманганату калію з наступним накладенням на слизові ватних тампонів, змочених розчи- нами анестетиків (5 % розчин новокаїну, емульсія анестезину, показані пері- одичні змащування оліями (масляними розчинами вітамінів А і В, прополісу, оливковою і шипшиновою оліями). Місцево застосовують знезаражувальні та протизапальні засоби (такі, що містять йод, хлоргексидину біоглюконат, бен- зидаміну гідрохдорид), зволожувальний розчин для полоскання рота та глотки (штучної слини з двоосновним натрію фосфатом 0,032, одноосновним на- трію фосфатом 0,009, кальцію хлоридом 0,052). При наявності інфекційних ускладнень переходять до застосування сис- темної антибіотикотерапії. При кандидомікозі ротової порожнини признача- ють полоскання рота і горла розчином гексетидину, застосовують декаметок- син, флуконазол; при герпетичному ураженні - ацикловір. Доцільне призна- чення вітамінів А,,і СЕ, глутаміну, екстракту алое. В окремих випадках з метою прискорення загоювання виразок можна рекомендувати імуномодуля- тори (імудоц), людський рекомбінантний фактор росту кератиноцитів. 24 Радіаційні кон’юнктивіти зазвичай розвиваються на у добу після опромінення голови у дозі 6-10 Гр і на у добу - у дозі понад 10 Гр. Ліку- вання симптоматичне, спрямоване на попередження інфекції. Використову- ють 20-30 % розчин сульфацилу натрію (альбуцид) або фурациліну (1:5000). Приєднання інфекційного компоненту передбачає місцеве застосування ан- тибіотиків і сульфаніламідів у краплях чи мазях. Для лікування геморагічного синдрому, корекції порушень у системі гемостазу може знадобитись переливання крові та її компонентів. За показан- нями проводять переливання тромбоцитарної маси у кількості 2,0- 4,0x109 тромбоцитів тричі на тиждень. Для посилення прокоагулянтної активності крові у період розвитку кровоточивості застосовують в/в введення фібрино- гену, плазми. Зниження фібринолізу крові досягають використанням інгібі- торів фібринолізу - Є-амінокапронової кислоти. Епсилон-амінокапронову кислоту приймають всередину дог на добу або вводять в/в по 100 мл 5 % ро- зчину 2-4 рази на добу, амбен - в/в по 5 мл 1 % розчину двічі на добу. Для нормалізації стану судинної проникливості необхідно застосовувати аскорбі- нову кислоту, препарати вітаміну Р (рутин, аскорутин), етамзилат (дицинон). Етамзилат підвищує резистентність капілярів, покращує агрегацію тромбо- цитів і скорочує час кровотечі, застосовують в/в (повільно) чи в/м по 2 мл 12,5 % розчину через кожні 6 годин або усередину по 0,25 г 4 рази на добу. Ефективним методом лікування ГПХ важкого ступеня є трансплантація кісткового мозку. Добір адекватного донора потрібно здійснювати за крите- ріями систем АБО, Rh, MNS та HLA. Показанням для трансплантації кістко- вого мозку з метою його приживлення є загальне рівномірне опромінення у супралетальній дозі (7-10 Гр і більше), при якому створюються умови для приживлення трансплантату. Пересадка кісткового мозку при менших дозах опромінення може дати стимулюючий і замісний ефект. Найкращі результати спостерігають при трансплантації кісткового мозку у перші дні після опромі- нення і при введенні не менше 15,0-20,0x10° клітин. Визначаючи час транс- плантації, варто враховувати, що добір адекватного донора триває 3-5 діб, а 25 приживлення трансплантату з продукцією повноцінних клітин відбувається не раніше 7-14 доби після трансплантації. Трансплантація кісткового мозку проводиться на фоні імуносупресивної терапії. Згідно Керівництва з воєнно-польової терапії трансфузію компонентів крові (еритроцитарної маси, тромбоконцентрату) застосовують для підтри- мання рівня гемоглобіну вище загл, кількості тромбоцитів - більше зал. Наявність ускладнень зумовлює необхідність підвищити рівень показників, за яких доцільним є проведення трансфузії компонентів крові. Усі продукти компонентів крові повинні бути опромінені до 25 Гр таз них слід видалити лейкоцити з метою запобігання конфлікту трансплантат проти » хазяїна» і профілактики інших посттрансфузійних ускладнень. У разі неможливості застосування опромінених та відмитих компонентів крові, за рішенням лікаря і за життєвими показаннями припустимим є прове- дення трансфузії цільної крові тієї ж групи. Трансфузія тромбоцитів необхідна для профілактики та лікування гемо- рагічного синдрому, особливо за наявності променевого ураження шкіри або опіків. У окремих випадках можливе застосування цитокінів та факторів росту кісткового мозку: гранулоцит-колонієстимулюючий фактор пегільований гранулоцит-колонієстимулюючий фактор гранулоцит- макрофаг- колонієстимулюючий фактор. Лікування гранулоцит-колонієстимулюючим чи гранулоцит-макрофаг- колонієстимулюючим фактором починають, якщо абсолютна кількість лім- фоцитів менша зал. Необхідність трансплантації алогенних або сингенних стовбурових клі- тин розглядають, якщо самостійне відновлення клітин кісткового мозку є ма- лоймовірним. Мета терапії цитокінами - скорочення часу перебігу, зменшення кількос- ті та тяжкості ускладнень нейтропенії. 26 Цитокіни показані за умови опромінення всього тіла чи більшої його ча- стини у дозі від 3 Гр та більше або якщо абсолютна кількість лімфоцитів ме- нша зал. Застосування цитокінів необхідно розглядати як терміно- вий захід у перші 24 години після опромінення. Цитокіни показані за умови опромінення всього тіла або більшої його частини у дозі від 2 Гр та більше, якщо наявна комбінація променевої хворо- би з травмою та/чи опіками. Застосування еритропоетину можливе, але менш ефективне з огляду на виживаність уражених. Трансплантацію кісткового мозку рекомендують ураженим за умови ві- дносно рівномірного ураження всього тіла у дозі 7-10 Гр. У хворих які перебувають у важкому і вкрай важкому стані, потрібно розглянути необхідність ранньої, у термін до 2 тижнів, трасплантації стовбу- рових клітин, якщо вони доступні. Терапія стовбуровими клітинами вірогід- но може бути ефективною при порушеннях гемопоезу. Разом з тим її ефекти- вність не доведена через малу кількість випадків застосування та потребує подальшого дослідження. Цей вид лікування не рекомендований за умови масових санітарних втрат. Профілактичне застосування антибіотиків, противірусних та протигриб- кових препаратів: - Антибіотик (фторхінолон) з профілактичною метою застосовують, як- що абсолютна кількість лімфоцитів менша за чл. - Противірусний препарат (ацикловір) профілактично призначають, як- що в ураженого виявлені антитіла чи позитивна полімеразна ланцюгова реа- кція (ПЛР) до вірусу простого герпесу, або він раніше хворів на герпес. - Протигрибковий засіб (флюконазол) з профілактичною метою застосо- вують, якщо абсолютна кількість лімфоцитів менша зал- Профілактичне застосування антибіотиків, противірусних та протигри- бкових препаратів має тривати доти, доки не відновиться рівень популяції нейтрофільних гранулоцитів. 27 - Серед хворих на ГПХ IV ступеня смертність досягає 90-100 %. Таким хворим уже в ранні терміни (3-5 доба) після опромінення проводять процедуру трансплантації алогенного кісткового мозку. Дози опромінення у 8- 10 Гр та вище призводять до летального наслідку, незважаючи на будь-які ліку- вальні заходи. Цим хворим проводять дезінтоксикаційну, протиінфекційну та симптоматичну терапію, що визначається наявністю уражень різноманітних органів і систем. Так, при ураженні шкіри і розвитку дерматитів використо- вують гідрокортизонові, преднізолонові мазі, «флуцинар», «синафлан», «ме- зодерм», «бетаметазон» та інші комплекси, які містять ГКс. Це зменшує све- рблячку і набряклість тканин. У випадках «мокнення» шкіри й для запобі- гання інфікування місцево використовують антисептики, антибіотики. - Хворих із гастроінтестинальною та нейросудинною формами ГПХ гос- піталізують одразу після ураження. їм проводять детоксичну і симптоматич- ну терапію для зменшення страждань (наркотичні анальгетики, протиблюво- тні, антидіарейні, протисудомні). - У період відновлення при стійкій нормалізації температури тіла і під- вищенні числа лейкоцитів дол відміняють антибіотики, гемостатичні засоби. Хворі продовжують отримувати дієтичне харчування й поступово їх переводять на загальний режим під постійним медичним контролем. Основну увагу приділяють нормалізації функції нервової системи, органів кровотво- рення. - З моменту початку відновлення кровотворення призначають вітамін ВІ2, фолієву кислоту, нуклеїновокислий натрій, препарати заліза, метилура- цил. Для прискорення нормалізації обмінних процесів застосовують білково- анаболічні гормони (неробол, нандролон, ретаболіл), які корегують дисмета- болічні розлади, стимулюють еритро- і тромбоцитопоез, покращують проце- си тканинної регенерації і підвищують апетит. При прогресуванні анемії про- водять переливання еритроцитарної маси або свіжоконсервованої крові. Пок- ращують функціональний стан нервової системи адаптогени (женьшень, еле- утерокок, лимонник, комплекси вітамінів). 28 - У періоді віддалених наслідків залежно від стану здоров’я, конкретних захворювань, використовують різні комбінації препаратів з радіопротектор- ною, антиоксидантною, адаптогенною, мембранозахисною, гемостимулюю- чою, імуномодулюючою, вазоактивною, ноотроп.ною та седативною дією. Важливе значення надається методам фізичної та психічної реабілітації, ви- користанню фізіотерапевтичних процедур і методів нетрадиційної медицини. В усі періоди захворювання широко використовують засоби симптоматичної терапії. Терміни виписки зі стаціонару не перевищують при ГПХ III ст. 2,5-3 мі- сяців, при ГПХ II ст. -2-2,5 і при ГПХ I ст. - 1-1,5 місяців. Після завершення лікування хворих ГПХ для визначення придатності до подальшої служби в НД проводиться військово-лікарська експертиза. |