Військова терапія_ч2_2023 (1). Навчальний посібник до практичних занять з внутрішньої медицини для студентів 5 курсу медичних факультетів спеціальностей Медицина, Педіатрія
 Скачать 1.57 Mb.
|
|
Тепловий колапс 149 Тепловий колапс оцінюють як синдром, що завжди супроводжує тепло- вий удар, або виділяють у самостійну нозологічну форму. Летальність при ньому значно нижче, ніж при тепловому ударі. Спостерігається він у людей, добре адаптованих до жаркого клімату, під час інтенсивної м'язової роботи при високій температурі навколишнього середовища. Його виникнення пов'я- зують із розладом вазомоторної іннервації судин, що приводить до падіння судинного тонусу і порушення розподілу крові в організмі. Збільшується кі- лькість депонованої крові, особливо в судинах органів черевної порожнини, а обсяг крові, що циркулює, зменшується. У легких випадках у хворих раптово з'являються загальна слабкість, за- паморочення, нудота, шуму вухах, потемніння в очах, можлива втрата сві- домості. Дуже характерна ознака теплового колапсу - посилене потовиділен- ня. Шкіра бліда, пульс слабкий, іноді рідкий (60-40 у хвилину), артеріальний тиск знижений. У важких випадках спостерігаються загострені риси обличчя з ціанотичним відтінком шкіри. Пульс частий, малий, артеріальний тиск різко знижений, іноді може не визначатися. Дихання поверхневе, прискорене, рід- ше сповільнене. Об'єм циркулюючої крові зменшений. На відміну від теплового удару, при тепловому колапсі рефлекси пожвавлені, зіниці звужені, зі- ничні рефлекси збережені. Температура тіла підвищується до С. Лікування спрямоване на відновлення функцій серцево-судинної систе- ми, у першу чергу на підвищення артеріального тиску, стимуляцію дихання. При наданні невідкладної медичної допомоги постраждалому забезпечують повний спокій у лежачому положенні з піднятими ногами. Внутрішньомя'зо- во або підшкірно вводять 1 мл 1% розчину мезатону і 2 мл кордіаміну, підш- кір-но 2-4 мл 20% розчину кофеїну. Ін'єкції кордіаміну і кофеїну повторюють кожні 2-4 години. У випадку неефективності перелічених засобів внутрішньо крапельно вводять 2-4 мл 0,2% розчину норадреналіну і 30-50 мг преднізоло- ну (або 100-150 мг гідрокортизону) у 500 мл 5% розчину глюкози. При необ- хідності призначають серцеві глюкозиди. Теплові судоми 150 Теплові судоми частіше виникають при важкій м'язовій роботі, надмір- ному вживанні непідсоленої води і посиленому потовиділенні. Їх виникнення позв'язують з позаклітинною дегідратацією і внутрішньоклітинною гіпергід- ра-тацією. При цьому на фоні метаболічного і дихального ацидозу розвива- ється гіпокальціємія. Теплові судоми проявляються у вигляді мимовільних періодичних ско- рочень великих груп скелетних м'язів. Температура тіла нормальна. Хворі скаржаться на відчуття «повзання мурашок» і появу інших парестезій кінці- вок. Виникають болючі судоми деяких м'язових груп. Найбільш часто тетані- чні судоми охоплюють м'язи нижніх, рідше верхніх кінцівок і значно рідше мускулатуру тулуба, діафрагму. Хворі відчувають, що руки в них згинаються в ліктьових і променевозап'ястних суглобах, а пальці випрямляються і прити- скаються один до одного, при судомах нижніх кінцівок ноги випрямляються, стопи скривлюються усередину, а пальці згинаються. Іноді хворі відмічають, що в них зводить щелепи (тризм жувальних м'язів), а рот стискається. Тетанічні судоми можуть спостерігатися декілька разів на добу, самові- льно або під впливом різноманітних подразників. Вони бувають досить бо- лючими, але не супроводжуються втратою свідомості. Продовжуються судо- ми від декількох хвилин до декількох годин. Поза приступом або при прихованій формі захворювання виявляється ряд об'єктивних ознак підвищеної збудливості рухових нервових стовбурів, визначаються позитивні симптоми Хвостека (феномен лицевого нерва, Труссо, Ерба і Вейсса (скорочення мускулатури повік при незначному меха- нічному впливові). Знижується рівень кальцію і збільшується рівень магнію в крові. Лікування можна обмежити питтям кисло-сольового напою, що містить 2 г лимонної кислоти, по 0,25 г хлориду калію і хлориду кальцію, 5 г цукру на 1 л води. У більш важких випадках для купірування приступу судом внут- рішньовенно вводять 10 мл 10% розчину хлориду або глюконату кальцію. Всередину призначають 5-10% розчин хлориду кальцію по 1 столовій ложці 151 3-4 рази вдень, глюконату кальцію, лактату кальцію по 10 г/добу. Лікування, спрямоване на відновлення втрати хлориду натрію, варто проводити тільки в тому випадку, якщо цей дефіцит встановлений лабораторними методами. На- дходження в організм хлориду натрію понад фізіологічну норму може погір- шити загальний стан хворих, збільшувати дефіцит калію. Введення хлориду натрію доцільно нормувати за допомогою визначення хлоридів у сечі. Доці- льно також використовувати збалансовані сольові розчини у вигляді полііон- них розчинів. Водяна інтоксикація Водяна інтоксикація розвивається у випадках, коли одночасно з позаклі- тинною де- або гіпогідратацією виникає внутрішньоклітинна гіпергідратація. В умовах жаркого клімату водяна інтоксикація виникає в людей, що втрача- ють багато солей з потом, до втрати солей приєднується перевантаження водою внаслідок надмірного пиття. Загальний стан хворих задовільний. Температура тіла нормальна або злегка підвищена, артеріальний тиск не змінюється. Характерні м'язові судо- ми. Нервово психічні розлади дуже різноманітні: депресія, сплутаність свідо- мості або різке порушення, головна біль. Лікування полягає в застосуванні підвищених доз хлориду натрію з їжею до 40-60 г/добу). Використовують також збалансований сольовий напій (0,9% склад різноманітних солей. Один із варіантів напою може бути таким хлориду натрію - 1,17 г, бікарбонату натрію - 0,84 г, хлориду калію - 0,3 гнал води. Внутрішньовенно вводять збалансовані сольові розчини у вигляді полііоних розчинів до появи хлоридів у сечі. Проводиться також симптоматична терапія нервово-психічних розладів. Теплове виснаження Теплове виснаження як окрема нозологічна форма вперше була виділена в період другої світової війни. Було запропоновано розрізняти два варіанти цього захворювання - теплове виснаження І і II типу. У залежності від пере 152 важення змін у водяному або електролітному обміні виділено два типи теплового виснаження: внаслідок надмірної втрати води організмом і внаслідок втрати солей. Крім того, при невідомій етіології ставлять діагноз: «теплове виснаження не уточнене». Теплове виснаження внаслідок зневоднення організму Ця нозологічна форма виникає при недостатньому споживанні води в умовах спеки. У основі її патогенезу лежить внутрішньоклітинна гіпергідра- та-ція. При ній втрата рідини організмом, зокрема клітинами, перевищує втрати електролітів. У зв'язку з тим, що водяний дефіцит перевищує електро- літний, позаклітинна рідина стає гіпертонічною, тобто в основі цієї форми теплової ураження також лежить гіпергідратація. Клінічні прояви теплового виснаження внаслідок зневоднення організму різноманітні. Потерпілі скаржаться на втрату апетиту, спрагу, що виражена тим більше, чим довше хворий був позбавлений води. Різко зменшується ма- са тіла. Шкіра блідо-сірого кольору з землистим відтінком; губи сухі, синюш- ні; слизова оболонка порожнини рота, коньюктива сухі, очі запалі; шкіра суха, зморшкувата; тургор її знижений. Іноді на шкірі з'являється просоподібна ви-сипка. Реєструється генералізоване збільшення периферичних лімфатич- них вузлів. Температура тіла в межах 37,2-37,8 С. Артеріальний і внутріш- ньооч-ний тиск знижується, пульс прискорений, м'який. Діурез зменшений, сеча має високу відносну густину; утримання натрію і хлоридів у ній залиша- ється но-рмальним. Значно змінюється функція центральної нервової систе- ми. Нарос-тає слабкість, виникає головний біль, запаморочення, відзначаєть- ся хиткість ходи, порушується координація рухів. Зменшується м'язова сила, з'являється відчуття поколювання в м'язах, парестезія, знижується увага і працездатність. При прогресуванні патологічного процесу припиняється слиновиділен- ня, очі западають, риси обличчя загострюються, зір і слух слабшають, пору- шується акт ковтання. Сечовипускання стає болісним, діурез знижується аж до анурії. При значній дегідратації наростають симптоми ураження централь 153 ної нервової системи; з'являються сонливість, занепокоєння, сплутаність сві- домості; стан апатії зміняється періодами занепокоєння, м'язовими посмику- ваннями, психозом, галюцинаціями. При наростанні гіпертонічної дегідратації розвивається ацидоз із глибо- ким розладом клітинного обміну, що супроводжується втратою клітинами калію і виведенням його із сечею. Найбільш чутливі при порушеннях водяного балансу клітини центральної нервової системи. Потерпілий впадає в гли- боку кому, що за своїм механізмом є різновидом гіперосмолярної коми. При зменшенні води в плазмі крові розвивається гіповолемічний шок, що приводить до летального наслідку. Іншою причиною смерті при тепловому висна- женні внаслідок зневоднення організму може бути тепловий удар. Для діагностики і лікування теплового виснаження внаслідок зневод- нення дуже важливо знати обсяг загальної води організму, позаклітинної і внутрішньоклітинної рідини. Лікування теплового виснаження внаслідок зневоднення повинно бути комплексним і патогенетичним, обов'язкове застосування симптоматичної те- рапії. Основною метою патогенетичної терапії є охолодження й адекватна гід-ратація з урахуванням того, що в основі виниклих порушень водно- електролітного балансу лежить гіпертонічна дегідратація, а порушення кис- ло-тно-лужного стану, як правило, проявляється метаболічним ацидозом. У пе-ршу чергу необхідно нормалізувати осмотичний тиск плазми, для чого ре- ко-мендується вводити 5% розчин глюкози без електролітів. Постраждалого варто помістити в прохолодне помешкання і провести додаткові заходи щодо зменшення тепловіддачі з поверхні тіла (холодні примочки, у тому числі до голови), налагодити оксигенотерапію. Хворим приз- начають багато пити (1-2 л протягом перших 15 хв). Половина водяного де- фіциту повинна бути відновлена протягом першої півгодини. За у добу мо- жна ввести 6-8 л рідини. При сильному головному болю показане введення ненаркотичних анальгетиків. 154 Якщо потерпілі самостійно пити не можуть, їм вводять 5% розчин глю- кози (підшкірно, у клізмах або внутрішньовенно). Початковий обсяг введеної рідини повинен складати 1 л. При проведенні інфузійної терапії необхідно па-м'ятати, що надлишкове введення рідини може привести до важкого усклад-нення - водяної інтоксикації. Варто утриматися від введення розчинів хлориду натрію, тому що вони збільшують позаклітинне накопичення елект- ролітів. Оксигенотерапію треба починати якомога раніше. Теплове виснаження внаслідок зменшення вмісту солей Ця форма теплового виснаження являє собою позаклітинну гіпергідра- тацію, пов'язану зі значними некомпенсованими втратами солей при потови- ді-ленні. Захворювання розвивається поступово. Відзначаються швидка втома, сонливість; хворі з трудом переносять вертикальне положення. Турбують го- ловний біль, запаморочення. На відміну від теплового виснаження внаслідок зневоднення організму, у потерпілих ніколи не буває спраг, шкіра бліда, во- лога. Очі запалі. Артеріальний тиск знижений, в основному за рахунок сис- толіч-ного; пульс слабкого наповнення, лабільний, при переході у вертикаль- не по-ложення він частішає, хворий блідне, може знепритомніти. Характер- ними ознаками даного стану є зменшення або повна відсутність екскреції на- трію і хлоридів із сечею і зниження вмісту в крові. Лікування спрямоване на ліквідацію сольового дефіциту. Хворим дають пити збалансований сольовий напій (0,9 % розчин різноманітних солей приведений вище). Підшкірно вводять розчини, що містять солі натрію, калію, ка-льцію (типу Рінгера, Батлера). Проводять заходи, спрямовані на боротьбу з колапсом. Загальна дегідратація Для загальної дегідратації типовим є комбінація внутрішньоклітинного і позаклітинного зневоднення, що зумовлено дефіцитом в організмі як води, так і солей. Виникає вона звичайно при екстремальних ситуаціях і нерідко за- кінчується летальним наслідком. Характеризується загальним важким станом, адинамією. Спостерігаються марення, галюцинації, гіпотонія, що переходить у колапс. У іншому випадку клінічні прояви варіюють у залежності від перева-жання внутрі- або позаклітинної дегідратації. При виявленні даної патології додатково можна провести пробу Мак-Клюра-Олдріча, що полягає у внутрі-шкірному уведенні 0,2 мл 0,85% розчину хлориду натрію; пухирець, що утворився, у нормі розсмоктується протягом 1 год. Скорочення цього часу до 10-15 хв. свідчить про дегідратацію. Лікування спрямоване на ліквідацію сольового і водяного дефіциту, здійснюється також симптоматична терапія. Починають лікування з уведення ізотонічного розчину глюкози, потім переливають ізотонічні розчини солей. Астенічна реакція на вплив жаркого клімату Це захворювання відомо також за назвою «минущого теплового стом- лення». Розвивається воно після тривалого перебування в жаркому кліматі. На його виникнення, крім спеки, можуть впливати інші чинники: монотон- ність роботи, одноманітне харчування, дефіцит інформації, хиби в устрої по- буту тощо. Невротична реакція на спеку виявляється у вигляді сповільненос- ті в роботі, дратівливості, швидкій стомлюваності, страху, депресії. Пору- шень терморегуляції і водно-сольового обміну не спостерігається. У ліквіда- ції цьо-го стану основне значення мають заходи, спрямовані на поліпшення умов праці і побуту, культурно-масова і спортивна робота тощо. Етіологія опіків. За етіологічним фактором опіки поділяють на термічні, електротермічні, хімічні, радіаційні, комбіновані ураження та опіки бойови- ми запалювальними сумішами. Внаслідок дії термічних факторів виділяють опіки полум’ям, парою, га- рячою рідиною, розпеченим металом, від світлового випромінювання. Причинами електротермічних опіків є спалах електричної дуги, контак- тні електричні опіки; хімічних опіків - кислоти, луги; радіаційних опіків - ра- діаційне випромінювання; запальними сумішами - запалювальна речовина на основі металів (терміт, електрон), білий фосфор, в’язкі запалювальні суміші Напалм, металізовані в’язкі запалювальні суміші («Пірогель»), запалюва- 156 льні рідини комбінованих уражень - термо-механічні, радіаційно-термічні, ра-діаційно-термо-механічні фактори. Інтенсивність термічного впливу зале- жить від природи термічного агенту, його температури, часу дії і тривалості тка-нинної гіпертермії. Найбільш тяжкі опіки бувають від впливу полум'я при пожежі, у вогнищі, при загоранні одежі, від спалахів природного газу та інші). Опіки кропом частіше за все бувають поверхневими. Опіки гарячим паром можуть бути поширеними, але рідко глибокими. Більш тривало діють на шкіру гарячі клейкі речовини: смола, розплавлений бітум, асфальт та інші. Опіки можуть виникнути при взаємодії з розпеченими предметами (ко- нтактні опіки), розплавленим металом, а також в результаті впливу електрич- ного струму та вольтової дуги. Вражаюча дія електричного струму при його проходженні скрізь ткани- ни проявляється в тепловому, електрохімічному і механічному ефектах. Вна- слідок опірності тканин електрична енергія перетворюється в теплову, що су- проводжується перегріванням та загибеллю клітин. Ураження шкіри в місцях входу та виходу струму різні за формою та розміром в залежності від характеру контакту з провідниками, які несуть струм: від краплинних ''міток'' до повного обвуглювання цілої кінцівки. При цьому поширеність некрозу шкіри звичайно менша, ніж в тканинах, що розташовані глибше. Електричні опіки мо;уть поєднуватися з термічними від вольтової дуги, яка утворюється в момент електротравми. Сумісна теплова і механічна дія струму високої напруги викликає іноді розшарування тканин і відриви частин тіла. Хімічні опіки викликають агресивні речовини, які здатні на протязі невеликого проміжку часу викликати змертвіння тканин. Такими властивостя- ми володіють міцні неорганічні кислоти, луги, солі тяжких металів. Внаслідок дії кислот наступає коагуляція білка. При розчиненні деяких з них в тканинній рідині виникає виділення тепла і перенагрівання тканин, що призводить до їх загибелі. Вражаюча дія агресивних рідин починається при зі-ткненні їх з тканинами і продовжується до закінчення хімічної реакції. Пі- 157 сля цього в опіковій рані залишаються утворені органічні і неорганічні спо- луки, які несприятливо впливають на процеси регенерації. За глибиною паталогоанатомічних змін і враховуваючи особливості лі- кування, опіки поділяють на дві групи. До першої відносяться поверхневі опі-ки (І, ІІ і ІІІА ступенів). Вони епітелізуються самостійно при консервативному лікуванні за рахунок збереженого сосочкового шару або епітеліальних прида-тків шкіри. Ураження ІІІБ - І ступеню складають другу групу - гли- боких опіків, що потребують оперативного відновлення шкірного покриву - аутоде-рмопластики. Патоморфологічні зміни при опіках І і ІІ ступеню носять характер асеп- тичного запалення, що призводить до розширення та збільшення проникли- во-сті капілярів шкіри. Опіки І ступеню проявляються почервонінням, набряком шкіри (стійка артеріальна гіперемія та запальна ексудація), та місцевим підвищенням тем- пе-ратури. Набряк швидко проходить, і процес завершується злущенням епі- те-лію. Опіки ІІ ступеню супроводжуються появою пухирів різної величини, які утворюються внаслідок накопичення рідкої частини крові в епідермісі. Пу- хирі виникають одразу після опіків, через декілька годин або наступної до- би. Вони заповнені звичайно прозорою рідиною жовтуватого кольору. Вміст великих пухирів поступово густішає, стає желепобідним, внаслідок випадін- ня фібрину та зворотнього всмоктування води. Під відшарованими пластами епі-дермісу залишається оголений його базальний шар. В поєднанні з вторинною інфекцією вміст пухирів набуває гнійного характеру. Зростає набряк і гіперемія опікової рани. При опіках ІІ ступеню, як- що немає ускладнень гнійного процесу, повна епітелізація шкірного покриву та одужання наступає через 14 діб. Опіки ІІІА ступеню (дермальні) - ураження тільки шкіри, але не на всю її глибину. Часто ураження обмежується ростковим шаром епідермісу лишена верхівках сосочків. В інших випадках наступає змертвіння епітелію і пове- 158 рхні дерми при збереженні глибоких її шарів та придатків шкіри (волосяні мі-хури, протоки сальних та потових залоз). Місцеві зміни при опіках ІІІА ступеню різноманітні. В залежності від виду агенту, який викликав опік, утворюється поверхневий вологий струп сві-тло-коричневого або білувато-сірого кольору. Так як явища ексудації і некрозу поєднуються, місцями виникають вище описані пухирі. На й день почи-нається відторгнення струпу, яке закінчується через 2-3 тижні. При опіках ІІІА ступеню - острівкова і крайова епітелізація раньової поверхні за рахунок залишків росткового шару епітелію та придатків шкіри. Острівко- ва епіталіза-ція - важлива клінічна ознака глибини некрозу тканин і визна- чення опіку ІІІА ступеню. Звичайно рани повністю епітелізуються. Опіки ІІІБ ступеню супроводжуються омертвінням всієї товщі шкіри з утворенням некротичного струпу, опіки з частковим або повним ураженням підшкірного жирового шару. Опіки І ступеню звичайно виникають при більшій тривалості теплового впливу на ділянках, що не містять значного підшкірного жирового шару. Частіше страждають м'язи та сухожилки, а потім кістки, великі і дрібні сугло- би, великі нервові стовбури і хрящі. Діагностика глибини і площі опіку. Доцільно відмітити, що глибину ураження шкіри при опіках в перші дні після травми можна встановити лише приблизно. При ураженнях шкіри на всю глибину відмічається бліде забарв- лення цієї ділянки або обвуглення, ущільнювання тканин, втрата больової і тактильної чутливості. Звичайно в постраждалих спостерігається поєднання опіків різних ступенів. На основі клінічних проявів, даних анамнезу, огляду опікової рани та використанні деяких діагностичних проб можна визначити глибину й площу ураження. У потерпілого або супроводжуючих його осіб необхідно вияснити обставини травми - природу термічного агента, його температуру, тривалість дії, а також терміни і характер першої допомоги, що надана. 159 Дуже важливий ретельний огляд опікової рани. Симптоми, що застосо- вуються для визначення глибини ураження, доцільно розділити натри групи: 1. Зовнішні ознаки змертвіння тканин 2. Ознаки порушення кровообігу 3. Стан больової та температурної чутливості Більш складною є диференційна діагностика опіків ІІІА-ІІІБ ступеню. Достовірна ознака глибокого опіку - це наявність тромбованих вен під некро- тичним струпом від жовто-бурого до темно-бурого кольору пергаментної то- вщини. Частіше діагноз уточнюється після відторгнення некротичних тканин і спонтанної епітелізації рани, що починається з острівків збереженого епіте- лію через 20-30 днів після дії термічного агента. Найбільш простим і доступним методом об'єктивізації глибини опіків є визначення больової чутливості, яку виконують множинними уколами гол- кою (проба Більрота) на різних ділянках опіку або доторканням кульки, що змочена спиртом. На ділянках глибокого ураження болючість відсутня. Ділянки опіку ІІ ступеню завжди різко болючі. Дослідження необхідно проводити так, щоб потерпілий не бачив, що робить лікар, і починати з діля- нок, де припускається глибокий некроз, поступово переходячи на поверхневі опіки та здорову шкіру. Визначення больової чутливості неушкодженої шкі- ри показує, наскільки правильно потерпілий орієнтується в своїх відчуттях. Стан чутливості можна визначити епіляційною пробою, висмикуючи пінце- томна ділянках опіку окремі волосини. Якщо при цьому потерпілий відчуває біль, а волосся висмикується з деякими перешкодами, то ураження поверхне- ве. При глибоких опіках волосся видаляється легко без болю. Температурну чутливість досліджують за допомогою двох пробірок. В одну наливають воду кімнатної температури (С, а в другу - С. Пробірки по черзі прикладають до поверхні опіку. Якщо постраждалий від- чу-ває різницю температур - опік поверхневий, якщо ні - опік глибокий. 160 Визначення площі опіку. Важливим в оцінці тяжкості термічного ура- ження є визначення площі опіку. Більш простим та зручним для використання на початкових етапах ева- куації слідує визнати метод визначення площі опіку або за допомогою 'правила девяток, або за допомогою "Правила долоні". Принцип визначення площі опіку 'правилом девяток' заснований на тому, що вся поверхня тіла поділяється на ділянки, площа яких кратна 9% по- верхні тіла. Так, поверхня голови дорівнює 9%, передня поверхня тулуба - 18%, задня поверхня тулуба - 18%, поверхня стегна - 9%, гомілки та ступні - 9%, промежини - 1%. При великих опіках простіше визначити площу неуражених ділянок, а потім від 100 відняти отриману цифру. Площа долоні постраждалого складає приблизно 1-1,2% поверхні його тіла. Враховуючи це, можна з достатньою точністю визначити площу опіку. Б. М. Постников запропонував визначення поверхні опіків методом ко- піювання меж опікової поверхні на відмитій рентгенівській плівці, перекла- данні плівки на міліметровий папір та визначенні площі опіку в квадратних сантиметрах. Г. Д. Вилявин для розрахунку площі опіку запропонував виконувати за- мальовку опіків на силуетах тіла, які надруковані на міліметровий папір, число квадратів якого (17000) дорівнює числу квадратних сантиметрів поверхні шкіри дорослої людини при зрості 170 см. ВО. Долинин рекомендує більш сучасний спосіб, наносячи контури опіку насилует тіла людини, що розділений на 100 сегментів, кожний з яких відповідає 1% поверхні тіла. Ступінь опіку визначається відповідними штрихами. Прогноз тяжкості опікової травми. Для прогнозу тяжкості опіку та його наслідків використовують розрахунки, які основані на визначенні загаль-ної площі ураження та відносно точному встановленні площі глибокого опіку. 161 Найбільш простим прогностичним прийомом визначення тяжкості опіку є правило сотні. Прогностичний індекс за правилом сотні (вік і загальна площа опіку) має наступні значення: до 60 - прогноз сприятливий; 61-80 - прогноз відносно сприятливий; 81-100 - сумнівний; 101 і більше - несприятливий. Для визначення тяжкості і можливих наслідків опіку використовується індекс Франка. Для його розрахунку необхідно знати площу поверхневого та глибокого опіку. При розрахунках 1% поверхневого опіку відповідає 1 ода глибокого опіку - 3 од. Індекс Франка отримують при додаванні площі повер- хневого опіку та утвореної площі глибокого опіку. Наприклад, загальна площа опіку складає 55% поверхні тіла, при цьому 30% займають глибокі опіки, а 25% - поверхневі. Сума показника поверхне- во-го опіку (25 од) і збільшена в троє глибокого опіку (90 од) складає індекс Франка - 115 од. Для того, щоб урахувати вплив опіку дихальних шляхів (ОДШ) до ін- дексу Франка прибавляють 15 од, якщо ОДШ легкої ступені тяжкості; 30 од. - при ОДШ середньої тяжкості та 45 од. - при тяжкому ОДШ. Прогноз опікової хвороби в залежності від індексу Франка встановлю- ється наступним чином до 30 од. - прогноз сприятливий; 31- 60 од. - прогноз сумнівний; 61-90 од. - прогноз несприятливий. Опік дихальних шляхів (ОДШ). ОДШ звичайно обумовлений комбі- нованим багатофакторним впливом полум'я, гарячого повітря, гарячих часток та токсичних хімічних сполук - продуктів горіння. Летальність серед потерпі- лих з ураженнями дихальних шляхів залишається високою - від 22,3% до 82%. 162 Звичайно ОДШ виникає в тих потерпілих, які в момент травми знахо- дилися в замкнутому просторі - в транспортному засобі, в житловому або ро- бочому приміщенні, в підвалах, погребах, танках, корабельних відсіках, кабі- ні літака тощо. ОДШ можуть виникати і у відкритому просторі, якщо людина на короткий час попадає в атмосферу з високою концентрацією диму, наприклад, в осередках напалмового ураження, при великих пожежах. Патогенез порушень, що розвиваються в органах дихання при їх опіках складний та включає в себе цілий ряд моментів. Так, в постраждалих виникає часте дихання, яке приймає характер задишки. Ці зміни можуть прогресувати до тяжкої дихальної недостатності. До неї призводять механічна обструкція дихальних шляхів, явища бронхоспазму та зміни в легеневій тканині. Гемоконцентрація, метаболічний ациоз, підвищена в'язкість крові в по- єднанні з повільним кровотоком сприяє активації внутрішньосудинної коагу- ляції. Дифузна внутрішньосудинна коагуляція в легеневій тканині є причиною тяжких циркуляторних та метаболічних розладів. Ці розлади сприяють пору-шенню функції зовнішнього дихання; погіршується насичення крові киснем та виведення оксиду вуглецю. При опіках обличчя, шиї, грудей завжди необхідно пам'ятати про ОДШ. Це підтверджується при виявленні спаленого волосся в носових шляхах, опі- ках губ, язика, твердого там якого піднебіння, задньої стінки глотки. Діагноз підтверджує сиплий голос, кашель, задишка, ціаноз, виділення харкотиння, відторгнення ураженої слизової оболонки. Набряк слизової та відторгнення плівки може призвести до механічної асфікції. Ураження електричним струмом. За даними Б. С. Віхрієва серед усіх травм постраждалі від електричного струму у мирний час складають 1-2,5%. З них близько 10% гине. У бойових умовах ураження електричним струмом можливе при подо- ланні електрифікованих загороджень, експлуатації автономних блоків елект- росилового обладнання. 163 Різновидом електротравми є ураження блискавкою. Слід диференціювати контактне ураження електричним струмом від во- льтової дуги. Останнє відноситься до термічного впливу, в результаті спала- ху, що виникає внаслідок короткого замикання, при цьому відбувається іоні- зація повітря між джерелом струму та поверхньою тіла людини. При контактній дії електричного струму виникають загальні зміни та мі- сцеве ураження тканин. Порушення загального характеру залежить від шляху проходження струму через тіло – «петлі струму». Погрожуючими для життя є «петлі стру- му», що проходять від однієї до іншої руки, від голови до рук або ніг, або від рук до ніг. У цих випадках у зоні проходження струму знаходяться життєво важливі органи - головний мозок, серце тощо. Клінічно це виявляється розладами центральної нервової системи та се- рцево-судинної діяльності, паралічем дихальної мускулатури. При цьому може наступити загибель потерпілого в момент травми, через декілька годин або днів. Місцева дія електричного струму в тканинах виявляється тепловим, ме- ханічним та електрохімічним ефектами. В місцях входу та виходу струму на шкірі спостерігаються різні ура- ження - від точкових міток струму до обвуглення всієї кінцівки. Потрібно відмітити, що електроопіки практично завжди бувають глибо- кими. Характерним є поєднання вологого та сухого некрозу. Внаслідок пору- шення кровозабезпечення тканин є можливість вторинного некрозу. На місці травми необхідно негайно відключити потерпілого від ланцюга електричного струму з дотриманням запобіжних заходів самим рятівником. Для цього мо- жна використовувати предмет або інструмент, що має ізоляцію (лопата, соки- ра, суха гілка тощо). Перед цим рятівник повинен ізолювати себе від землі гумовим килимком, картонним ящиком, сухою дошкою. 164 Так як потерпілий нерідко не може розтиснути руки внаслідок судомно- го скорочення м'язів, потрібно відтягнути його за край сухого одягу, поперед- ньо обгорнувши свої руки тканиною-ізолятором. Комбіновані радіаційно-термічні ураження (КРТУ). Комбіновані ура- ження виникають при дії на людину двох або більше вражаючих факторів. Особливості їх перебігу визначаються феноменом взаємного обтяження. Дія променевого ураження відображається на перебігу опіків та опікової хвороби наступним чином • сповільнюються репоративні та регенеративні процеси в опіковій рані; • збільшуються кількість інфекційних ускладнень, серед яких не рідко зу-стрічаються анаеробна інфекція, сепсис • виникнення опікової хвороби спостерігається при меншій площі опіків; • збільшується кількість летальних випадків. Поряд з цим наявність опіків обтяжує перебіг променевої хвороби: • зменшується тривалість прихованого періоду променевої хвороби; • може зростати тяжкість променевого ураження на один ступінь (напри- клад, променеві ураження другого ступеню в поєднанні з опіками відповіда- ють тяжкості та клінічному наслідку променевих уражень 3 ступеню); • поріг розвитку променевої хвороби на фоні великих та глибоких опіків знижується до 0,5-0,75 грея (замість 1 грея при ізольованому ураженні). Вказані ознаки феномену взаємного обтяження при комбінованих тер- морадіаційних ураженнях розвиваються внаслідок порушення захисно- адаптаційних механізмів, які обумовлені пригніченням імунологічних та не- специфічних факторів захисту організму; панцитопенією; геморагічним синдромом (зниженням згортання крові, підвищення ламкості та проникнос- ті капі-лярів). Поряд з обтяженим перебігом променевої хвороби при КРТУ відміча- ються місцеві порушення в перебігу опікової рани. В прихованому періоді променевої хвороби значних відхилень від зви- чайного перебігу опікової рани не спостерігається, так як основні компонен- 165 ти раньового репаративного процесу - запалення і регенерація - в цей період ще не пригнічені. В розпалі променевої хвороби пригнічується запальна реакція в ділянці опіку, сповільнюється відторгнення некротичних тканин, утворення грануля- ційної тканини та епітелізація. З'являються крововиливи під опіковим струпом, нагноєння опікової рани і тканин, що її оточують. В тяжких випадках на-ступають регресивні зміни тканин рани та некроз вже утворених грануля- цій. В розпалі променевої хвороби найбільш серйозними є сепсис і так звані некротизуючі лейкопенічні пневмонії, що характеризуються вкрай тяжким пе-ребігом. В період розрішення променевої хвороби репаративні та регенеративні процеси починають поступово відновлюватись. Опікова рана очищується від некротизованих тканин, розвивається повноцінна грануляційна тканина, ак- ти-візуються процеси регенерації епідермісу та сполучної тканини. В теперішній час встановлено, що при КРТУ наперший план виходять заходи профілактичного характеру. Необхідно використовувати прихований період променевої хвороби для проведення ефективного хірургічного ліку- вання, що включає в себе як місцеву дію на опікову рану (некротомія, не- крек-томія, аутодермопластика), так і комплексне лікування променевої хво- роби. Особливості комбінованих термомеханічних уражень (КТМУ). В зв'язку із виникаючими катастрофами, аваріями у промисловості та на транс-порті, локальними війнами важливого значення набуває проблема організації допо- моги та лікування потерпілих з КТМУ. За даними І. Г. Лещенко і ММ. Зирянова, в мирний час серед всіх по- терпілих з КТМУ на стаціонарному лікуванні знаходяться до 35% пацієнтів з ураженням середнього ступеню тяжкості. Якщо врахувати, що пацієнти легкого ступеню тяжкості здебільшого лікуються амбулаторно, аз тяжким і вкрай тяжким ступенем потребують тривалого лікування, стає очевидним со 166 ціально-економічне значення проблеми лікування та швидкого відновлення працездатності потерпілих з КТМУ середнього ступеню тяжкості. У воєнний час ця категорія потерпілих може бути одним з основних резервів поповнен- ня армії. Особливості опіків, що викликані напалмом. У теперішній час на озбро- єнні армій багатьох країн є запалювальні речовини, до яких відноситься і напалм. Напалм - це вязка речовина, яка складається з рідкого горючого та згу- щувача. Горючим, як правило, є згущений (желатинизований) бензин. До складу згущувача частіше всього входять солі органічних кислот, вміст яких в напалмі від 8 до 12%. Температура горіння напалму сягає від 800 до С. При його горінні виділяється велика кількість окису вуглецю, що може викликати тяжке отру- єння уражених. Запалюючись, напалм розбризкується, прилипає до шкіри та одягу і горить протягом 4-7 хвилин. Напалм легше води, тому він плаває на її поверхні, продовжуючи при цьому горіти. Напалмові опіки локалізуються переважно на відкритих ділянках тіла, а в 75% уражається обличчя. Ці опіки відрізняються глибиною ураження. Спостерігається багатофакторність ураження: часто поєднання опіків шкіри з опіками верхніх дихальних шляхів, з отруєнням окисом вуглецю, пе- регріванням, психічними розладами. Відмічена висока летальність на місці травми та в лікувальних закладах - виживає лише 15-20% поранених. Багато потерпілих гине в осередку застосування напалму від отруєння окисом вугле- цю, перегрівання. В подальшому висока летальність обумовлена тяжким пе- ребігом опікового шоку та несприятливим перебігом опікової хвороби. Рана заживає близько 2,5-3 місяців. Рубці, що з'являються на місці опі- кових ран, мають келоїдний характер, часто вкриваються виразками. Лікування термічних опіків на етапах медичної евакуації (ЕМЕ). Надан- ня допомоги потерпілим в умовах бойових дій має ряд особливостей. 167 Опіки будуть виникати на фоні великих фізичних та психічних наванта- жень. За цих умов особливого значення набуває медичне сортування на ета- пах медичної евакуації з визначенням груп потерпілих, які потребують про- ве-дення невідкладних заходів. Перша медична та лікарська допомога здійснюється безпосередньо у во- гнищі ураження у вигляді само- та взаємодопомоги. Невідкладними заходами є винесення з вогнища пожежі і гасіння палаючої одежі. Полум'я гасять підручними матеріалами (шинель, плащ-намет тощо), щільно вкриваючи па- лаючу ділянку тіла. При спробі загасити полум'я руками можуть виникнути додаткові опіки яку потерпілих, так і в осіб, які надають допомогу. Залишки одежі, що прилипли не слід знімати, а необхідно на всю опікову поверхню на-класти асептичну повязку і виконати транспортну іммобілізацію. Не ре- комендується змащувати обпечені ділянки рослинною олією чи тваринним жиром, вазеліном. При значних опіках вводяться знеболюючі засоби зі шприц-тюбіка, да- ють випити гарячий чай. В холодну пору року потерпілих треба закутати і евакуювати для надання першої лікарської допомоги. Перша лікарська допомога (ПЛД). Обсяг ПЛД передбачає перш за все профілактику опікового шоку доступними в даній ситуації методами. Зняття больового синдрому - одне з основних завдань надання ПЛД. Тому, обов'язкове внутрішньовенне введення одного з анальгетиків (промедол 2%-1,0; анальгін 50%-2,0) з додаванням антигістамінних препаратів (дімед- рол 1%-1,0; піпольфен 2,5%-2,0). У хворих з психомоторним збудженням необхідне введення аміназину або його аналогів. Потерпілим накладають контурні або сухі асептичні повязки, а при їх відсутності - імпровізовані повязки. Не слід намагатися видалити з опікової поверхні залишки обгорілого одягу, накладена первинна повязка буде попе- реджувати вторинне інфікування опікової рани і зменшить потік больових ім- пульсів. 168 Важливу роль відіграє трансфузійна терапія, направлена на відновлення об’єму циркулюючої крові (ОЦК) і підтримання серцево-судинної діяльності. Хворим вводять внутрішньовенно 400-800 мл реосорбілакту (сорбілакту), 400 мл розчину Рінгера, 200 мл розчину 0,1% новокаїну. При їх відсутності доці- льне введення фізіологічного розчину, 5% розчину глюкози. При відсут-ності блювоти потерпілим дають пити. Для застосування всередину може бу-ти ре- комендований розчин наступного складу (3,5 кухонної солі і 1,3 натрію гід- рокарбонату на 0,5 л води) або (кухонну сіль; лимонну кислоту і харчову соду на 0,5 л води. По показанням вводять серцево-судинні засоби. Всім ураженим вводять правцевий анатоксина також антибактеріальні препарарти (лефлоцин, цип- рофлоксацин, флукознаол, офлоксацин) . Таким чином, комплекс заходів ПЛД включає в себе місцеве або зага- льне знеболення, попередження вторинного мікробного забруднення ран, початок поповнення ОЦК і евакуацію потерпілих. Обпечені досить чутливі до змін зовнішньої температури, тому під час евакуації необхідно вживати додаткові заходи для попередження переохоло- дження. Евакуаційний транспорт для потерпілих повинен бути по можливості найбільш швидким. З цією метою може бути використаний повітряний транспорт. Хворих, які знаходяться в стані шоку, евакуюють першочергово. При направленні з вогнища масових санітарних втрат великої кількості потерпілих обсяг допомоги скорочується. Слід робити все, щоб вже напер- шому етапі виділити групу легко обпечених. При цьому необхідно орієнтува- тися не тільки на імовірний термін лікування потерпілих, ай на загальний стан і збереження здатності до самостійного пересування та самообслугован- ня. ПЛД потерпілим за цих умов надається тільки по життєво-важливим по- казан-ням (при тяжкому шоці; асфіксії; при опіках, які поєднуються з масив- ними травмами, що потребують невідкладної допомоги). 169 Всіх інших потерпілих після введення їм анальгетиків слід термі- ново евакуювати. Уражені, у яких на одежі та шкірних покривах знайдені радіоактивні ре- човини в кількості вище допустимих норм, підлягають частковій санітарній обробці. Кваліфікована медична допомога (КМД). На даному етапі медичної ева- куації вирішуються два основних завдання (організація швидкого транспо- ртування обпечених в спеціалізовані лікувальні установи надання допомоги по невідкладним показаннями). В зв'язку з цим потік обпечених поділяють на чотири групи: 1) Ті, що потребують допомоги на даному етапі за невідкладними (життє-вим) показаннями; 2) Ті, що підлягають евакуації в спеціалізовані заклади (госпіталі); 3) Легко обпечені; 4) Ті, що підлягають лікуванню в групі одужуючих на даному етапі евакуа-ції. В першу групу входять потерпілі з ознаками асфіксії і ті, що знаходять- ся в стані шоку. Трахеостомія повинна проводитись за суворими показання- ми при тяжких опіках дихальних шляхів у випадку недостатньої ефективнос- ті консервативної терапії асфіксії та дихальної недостатності, яка наростає внаслідок зниження кашльового рефлексу і порушення дренажної функції бронхів. Обпеченим в стані шоку повинна проводитись протишокова терапія. Проведення протишокових заходів при опіках в повному обсязі перед- бачає профілактику і усунення больового синдрому і дихальної недостатнос- ті, покращення серцево-судинної діяльності, повноцінну інфузійну та кисне- ву терапію. Для подачі кисню катетер вводять в ніс, для інфузійної терапії здійсню- ється катетеризація однієї з великих вен, для визначення погодинного діурезу катетеризують сечовий міхур. 170 В періоді опікового шоку необхідне якомога раніше проведення новока- їнової блокади і початок інфузійної терапії. В основі протишокової терапії лежить внутрішньовенне введення коло- їдних та кристалоїдних розчинів, а також препаратів, які містять амінокисло- ти. У випадку застосування кристалоїдних розчинів потреба в першу добу складає: 4 мл опіку*кг масу тіла. Перенавантаження великого кола кро- воо-бігу можна компенсувати використанням гіпертонічних кристалоїдних розчи-нів. В цьому випадку основою розрахунку повинен бути вміст натрію в роз-чинах: на кожен кг маси необхідно 0,5-0,7 мекв натрію, 200 мекв лактату, 10 мекв хлору. В наступні дні потрібна кількість розчинів залежить від стану хворого. Спочатку хворим внутрішньовенно вводять анальгетики в комбіна- ції з нейролептиками, антигістамінні і серцеві препарати: 2 мл 50% р-ну ана- льгі-ну, 1-2 мл 1% розчину дімедролу, 1-2% розчину промедолу 3-4 рази на добу; 0,25% р-ну дроперидолу з розрахунку 0,1 мл на кг маси 2 рази на добу, строфантин 0,05% - 0,5-1 мл або корглікон 0,06% - 1 мл в 20 мл 40% розчину глюкози - 2-3 рази на добу, АТФ - 2 мл, кокарбоксилаза по 100 мг 2-3 рази. В добову дозу рідин та інших препаратів, які переливають і можуть бу- ти використані на етапі кваліфікованої медичної допомоги і в будь-якому лі- кувальному спеціалізованому закладі для лікування потерпілих входять: - реосорбілакт (сорбілакт) 800 мл - амінол 400-800 мл - глюкоза 5-10% 1000-1500 мл - кислота аскорбінова - 5% 5 мл - vit В - 6% 1 мл - vit В - 2,5% 1 мл - vit В 1 мл - р-н Рінгера 800-1200 мл - маннітол 30,0 1-2 р на добу - новокаїн 0,1% 400-500 мл 171 - преднізолон або гідрокортизон 30-60 мг відповідно 2-3 р/добу - глюкоза 40% 20-40 мл 2-3 рази на добу - еуфілін 2% 10 мл - антибіотики Додатково до цієї схеми доцільно введення гепарину. Спочатку стру- минно вводиться 20 000 ОД (4 мл) гепарину в 10 мл розчину Рінгера, а через кожні 6 годин половинна доза цих препаратів. В залежності від реологічних властивостей крові доза гепарину може бути змінена. Для нормалізації арте- рі-ального тиску перевага надається реосорбілату (сорбілакту). До кінця першої доби передбачається переливання 400 мл амінолу, 500 мл плазми, або 500 мл протеїну, або 100 мл 20% розчину альбуміну. Можна використовува- ти і інші аналогічні препарати. При значних поверхневих опіках від 30 до 70%, а також при глибоких опіках розвивається компенсований метаболічний ацидоз, який потребує пе- реливання 5% розчину натрію гідрокарбонату. При опіках дихальних шляхів застосовуються спазмолітичні засоби 2 -3 рази на добу 2% розчин папаверину 2 мл, 5% розчин ефедрину 0,5-1 мл, 2% розчин еуфіліну 5-10 мл. Критеріями ефективності терапії є виділення сечі в кількості 0,5 мл/кг маси тіла на годину та більше; нормалізація артеріального тиску, зменшення гемоконцентрації. Слід пам'ятати, що у обпечених в стані шоку всмоктування з підшкірної клітчатки там язів значно зменшується і тому всі препарати до- цільно вводити тільки в вену (окрім тих, які протипоказані для внутрішньо- венного введення). Слід звернути увагу на необхідність обережного поводження з венами та рідше застосовувати венесекцію, після якої повторні вливання неможливі, в той час, коли потреба в інфузійній терапії значна. В цих випадках, коли поте- рпілий затримується на даному етапі медичної евакуації, доцільна катетери- за-ція підключичної або іншої такого ж калібру вени для проведення внут- ріш-ньовенної довготривалої інфузійної терапії. При олігурії та анурії доці- 172 льно починати з струминного введення 500-1000 мл рідини, а потім перейти до краплинного. При шоку туалет опікової рани не проводиться. В цьому періоді можна обмежитись закриттям обпеченої поверхні контурними або стерильними повязками. При циркулярних опіках грудної клітки та кінцівок доцільно виконува- ти некротомію у вигляді 2-3 поздовжніх послабляючих розрізів, що попере- джає стиснення нижче залеглих тканин та покращує мікроциркуляцію в зоні опіку, зменшує некроз. Нерідко у хворих зі значними опіками може спостерігатись парез шлун- ку та кишечнику, який погіршує стан хворого. Для попередження та ліквіда- ції розширення шлунку та покращання моторики шлунково-кишкового тракту показано залишати назогастральний зонд. Цей зонд може використовува- тись для промивання шлунка та краплинного введення лужно-сольового роз- чину або поживних рідин, якщо всмоктуваність зі шлунку збережена. Так як значні та глибокі опіки часто супроводжуються шоком, необхід- не розгортання протишокової палатки для потерпілих. Потерпілі з обмеженими поверхневими опіками, які здатні до самообс- луговування, з терміном до 10 діб можуть затримуватись в групах одужую- чих. Обпеченим, які підлягають евакуації в різні шпиталі, вводяться знебо- люючі засоби, накладаються повязки, проводяться інші заходи, які не вико- нані на попередньому етапі і забезпечують безпечну евакуацію. Потерпілі з поверхневими опіками незалежно від локалізації та площі поранення, а також з обмеженим глибоким опіком тулуба та сегментів кінці- вок (крім ділянок суглобів) площею, яка перевищує 5-6% поверхні тіла, без ознак опікової хвороби, здатні до самостійного самообслуговування в най- ближчі дні після травми і придатні після одужання до подальшої служби у військах, направляються в госпіталі для легкопоранених. 173 В спеціалізованих госпіталях для обпечених лікуються уражені з вира- женими симптомами опікової хвороби, і передусім ті з них, які потребують ранньої шкірної пластики обличчя, кісток та суглобів, а також хворі з опіка- ми очей та дихальних шляхів. Спеціалізована медична допомога. Лікуванню в спеціалізованих гос- піталях підлягають переважно уражені з глибокими опіками, які в подальшо- му потребують шкірної пластики, а також уражені з тяжкими опіками органу зору. В спеціалізованих опікових госпіталях особливу увагу приділяють бо- ротьбі з токсемією та раньовим виснаженням, закриттю дефектів шкіри, ліку- ванню ранніх вторинних ускладнень і попередженню утворення контрактур, рубцевих деформацій, косметичних дефектів. При поступленні потерпілих в стані шоку виконується описаний раніше комплекс протишокової терапії. Основними завданнями лікування обпечених в період токсемії є боро- тьба з інтоксикацією, інфекцією, анемією, загальною гіпоксією. З дезінтоксикаційною метою доцільне внутрішньовенне введення низь- комолекулярних декстранів. Лікування антибіотиками здійснюється у відповідності з видом мікроф- лори та її чутливості, однак антимікробна терапія не завжди досить ефектив- на. Доцільно застосування антимікробних сироваток, гамма-глобуліну. Велике значення має повноцінне харчування, яке містить 200-250 г біл- ків та калорійність не менш ніж 4000 ккал на добу. Одним з визначальних моментів наслідку лікування є швидке загоюван- ня опікової рани. Місцеве лікування опікових ран залежить від їх глибини та локалізації. Опіки ІІ ступеня обличчя або промежини ведуться відкритим способом. Піс- ля туалету ран опікові поверхні 2-3 рази на добу необхідно зрошувати розчи- нами антисептиків, а також аерозолями. 174 Опіки обличчя ІІ ступеня при правильному лікуванні зазвичай загою- ються протягом 8-12 діб, опіки промежини - 12-16 діб. Основною метою місцевого лікування опіків ІІІА ступеня є створення умов для острівкової та краєвої епітелізації за рахунок збережених дериватів шкіри. Цього можна досягнути шляхом своєчасного видалення змертвілих тканин з рани та успішною боротьбою з раньовою інфекцією. Як правило, при опіках ІІІА ступеня, починаючи з 9-10 доби здійсню- ється поетапне видалення тонкого вологого некротичного струпу. Сухий струп можна залишати на ранах, оскільки до 17-20 доби він може відійти са- мостійно і під яким утвориться епітелізована поверхня. При перевязках опіків ІІІА ст, що нагноїлись, доцільно застосовувати повязки з антибіотиками та хіміотерапевтичними антибактеріальними препаратами (йодобак, 1% розчин йодопірону). При опіках ІІІА ступеня, особливо на площі більше 15% поверхні тіла, потерпілі повинні бути доставлені у спеціалізовані відділення не пізніше ї доби після травми. Там у ранні строки повинні бути проведені секвенціальна некректомія і закриття ран ліофілізованими ксенодермотрансплантатами. Це запобігає розвитку опікової хвороби та пов'язаних з нею ускладнень. В амбулаторних та стаціонарних умовах на 10-15 добу при поверхневих ураженнях, коли кількість виділень з ран значно зменшується, немає ознак ак-тивної запальної реакції, можна використовувати мазеві повязки. При цьому перевагу слід надавати нежирним препаратам. Опіки обличчя або промежини ІІІА ступеня та такі ж опіки інших лока- лізацій ведуть закритим способом. При площі термічних уражень більше 5- 6% поверхні тіла доцільні в перші 10 діб після травми щоденні перевязки. На опікову рану накладають повязки з розчинами антисептиків. Мазі наносять на 4-шарову серветку, а зверху її прикривають 6-10 шарами сухої стерильної марлі й фіксують бинтами. 175 Перевязки при великих опіках вимагають спеціального анестезіологіч- ного забезпечення, при потребі - проведення множинних наркозів. Повязки необхідно знімати поступово - шар за шаром, щоб не травмувати епітелій. Хворим з великими опіками 1 раз на 4-5 діб доцільно проводити зага- льні ванни, а постраждалим з обмеженими опіками - місцеві ванни. Лікування постраждалих з глибокими опіками (більше 2-3% поверхні ті- ла), особливо з опіковою хворобою повинно бути спеціалізованим. Кінцевою метою місцевого лікування глибоких опіків є оперативне від- новлення втраченого шкірного покриву. Найбільше принципам превентивної хірургії відповідають ранні хірургічні втручання в перші 10 діб після травми, при цьому одноетапно видаляються некротичні тканини на площі до 10-15% поверхні тіла. Рани, що утворились, закривають аутодермотрансплататами або тимчасово - ліофілізованими ксенодермотрансплантатами. Повторні опе- рації проводяться через 2-3 доби. Важливе місце в лікуванні глибоких опікових ран займає боротьба з ін- фекцією. Антибіотикотерапія поєднується з місцевим застосуванням на ранах протимікробних речовин. Доцільно застосовувати комбінації кількох проти- мікробних речовин (стрептоцид і нітазол) або антисептиків (діоксидин, міра- містин). Після туалету опікових ран при ураженнях ІІІ та IV ступеня в боротьбі з інфекцією слід застосовувати всі наявні фізичні методи (підсушування ран щоденна зміна повязок кероване абактеріальне середовище; оксигенотерапія ран різні види зрошення ран, прийом ванн, перевязки у ваннах з детергентами. Ведення опікових ран під час перших двох стадій перебігу раневого процесу повинно бути якомога активнішим. У хворих, яким не проводяться ранні хірургічні втручання, повинні обов'язково проводитись зберігаючі без- кровні чи відносно безкровні некротомії та некректомії. При наявності протипоказань до раннього хірургічного втручання з ме- тою прискорення підготовки ран до шкірної пластики з 7-9 доби необхідно 176 проводити некролітичну терапію за допомогою некрохімічних засобів (30- 40% саліцилова кислота, бензойна кислота) або ферментів-протеаз тваринно- го, рослинного та бактеріального походження (траваза-сутиленова мазь, ал- прин, папаїн, дебрил, протелін, іруксол тощо). Відторгнення струпу при цьо- му відбувається через 2-3 доби і в подальші 5-6 діб рана стає придатною до аутодермопластики. Важливе значення має тимчасове закриття опікових ран (гранулюючих ран після некректоміЇ, залишкових ран після аутодермопластики, донорських ран) ліофілізованими ксенодермотрансплатами, які загоюються на мути- жні. Таким чином рани стають захищеними від інфікування, хворий втрачає менше білків та солей з рановими виділеннями, зменшується інтоксикація. Здійснення даної тактики місцевого лікування рану поєднанні з комплексною загальною терапаєю опікової хвороби дає можливість підготувати хворого і його опікові рани до аутодермопластики на 18-22 добу після тра- вми, забезпечити приживлення не менше як 95% пересаджених шкірних клап-тів. Експертиза працездатності. При легких стадіях перегріву хворі можуть бути тимчасово непрацездатними - на період лікування. Після повного оду- жання вони можуть повернутися на свою попередню роботу. Утих випад- ках, коли після перенесеного перегріву мають місце залишкові функціональні розлади з боку нервової або серцево-судинної системи, хворих слід тимчасо- во працевлаштувати на роботу, не пов'язану із впливом високих температур та інтенсивного теплового випромінювання, до повного одужання. Якщо після перегріву залишаються виражені стійкі функціональні по- рушення, подальша робота в умовах впливу високих температур та інтенсив- ного теплового випромінювання протипоказана. У разі повної непрацездат- но-сті або якщо відсутня можливість раціонального працевлаштування, хво- рих направляють на медико-соціальну експертну комісію для визначення групи інвалідності. 177 Обсяг медичної допомоги на етапах медичної евакуації при тепло-вих ураженнях Базовий piвeнь медичної допомоги. Перша медична допомога. Винести постраждалого у прохолодне мiсце. Звiльнити вiд одягу, забезпечити доступ свiжого повiтря. Дати випити холодної води. Огорнути простирадлом, змоче- ним холодною водою, накласти лід (холодний компрес) наголову тау пах- виннi дiлянки, при тепловому удар - занурити в холодну воду (о, Пацiєн-ти з тепловим ударом потребують негайної евакуацiї в лiкувальнi за- клади з палатами iнтенсивної терапiї, активне охолодження слiд починати негайно i не припиняти протягом евакуацiї. Долікарська допомога. Iнгаляцiя кисню, зво-ложеного спиртом. Струминно в/в ввести 400 мл 0,9 % натрiю хлориду, 400 мл реополiглюкiну. Перший рівень медичної допомоги (перша лiкарська допомога). Про- довжуються заходи попереднього етапу. При артерiальнiй гiпотензiї - в/в ін- фузія 5 мл 4% розчину дофаміну в 200 мл 0,9 % натрiю хлориду (10 мкг/кг – 20 крапель/хв). При порушеннях ритму - в/в iнфузiя амiодарону 300 мг на 200 мл 5 % глюкози. При відновленні життєво-важливих функцiй продовжувати вказанi заходи та негайно транспортувати на наступний етап. Другий рівень медичної допомоги (кваліфікована медична допомога) включає заходи попсреднього етапу. Проводиться корекцiя порушень зневод- нення i КОС, серцевого ритму i судинного тонусу, психомоторного збуджен- ня i судомного синдрому. Третій рівень медичної допомоги (спеціалізована медична допомога) не- обхiдна для уражених важкого ступеня i при наявностi ускладнень. Передба- чає виконання заходiв попереднього етапу та iндивiдуалiзоване лiкування. Переохолодження, відмороження та замерзання. Переохолодження організму - розлад функцій організму в результаті дії низької температури. Розрізняють загальне і місцеве переохолодження (відмороження), проте на практиці загальне переохолодження часто поєднується з місцевим, а міс- 178 це-вий вплив холоду може викликати виражене явище загального переохоло- дження. Під загальним переохолодженням розуміють вплив холоду, що несу- проводжується зниженням температури тіла нижче нормальної (для людини - не нижче С. Спад температури тіла нижче цього рівня, якщо воно викли- кано впливом холоду як подразника навколишнього середовища, свідчить про те, що компенсаторні механізми терморегуляції не справляються з його руйнівною дією. Під замерзанням розуміють патологічну гіпотермію, що су- проводжується небезпечним розладом функцій організму аж до його загибе- лі. Термін "замерзання" у відношенні цілісного організму є умовним, тому що смерть наступає при температурі тіла, що значно перевищує С, коли повне замерзання з утворенням льоду неможливе. Так, для людини зниження температури в прямій кишці до С звичайно смертельне, до С - май- же незворотне, до С- дуже небезпечне. Етіологія переохолодження Холод як чинник зовнішнього середовища несприятливо впливає на ор- ганізм і виробничу діяльність людини. Переохолодження і замерзання люди- ни можливі не тільки в екстремальних кліматичних умовах, але й у зонах із помірним і теплим кліматом, у т.ч. і при плюсовій температурі. Швидкість і глибина охолодження, крім сили і часу впливу холодового чинника, залежать від стану організму й умов, у яких він знаходиться. Опір- ність організму до охолодження знижується при фізичному стомленні люди- ни, голодуванні, алкогольному сп’янінню, крововтраті, шоку, травмах і за- хворюваннях. Істотним чинником, що сприяє охолодженню, є алкогольне сп'- яніння, при якому в зв'язку з розширенням периферичних судин сприйняття холоду послаблюється і навіть зникає, а втрата тепла збільшується. Переохо- лодження швидше наступає при підвищеній вологості повітря, сильному віт- рі, особливо якщо людина знаходиться в легкому, тісному або мокрому одязі, коли різко збільшується тепловіддача. Особливо швидко переохолоджується людина при зануренні уводу замерзання можливе навіть при відносно висо- 179 кій температурі. За швидкістю, із якою охолодження у певних умовах може привести людину до смерті, розрізняють гостру, підгостру і повільну форму переохолодження організму. При гострій формі загибель наступає протягом 1 години перебування у воді з температурою Сабо під дією вологи і холодного вітру, при виснаженні організму. При підгострій формі загибель на- ступає протягом 4 годин під впливом холодного повітря в поєднанні зі зво- ложенням і чинниками, що ослаблюють організм. При повільній формі смерть наступає після 4 годин впливу холодового чинника (холодного повіт- ря) в умовах захисту тіла одягом або сніговою маскою. Патогенез переохолодження Переохолодження організму є наслідком порушення теплового балансу і розвивається в тих випадках, коли в організмі тепловіддача перевищує теп- лопродукцію. Холод - сильний подразник, тому охолодження теплокровного організму супроводжується вираженими функціональними, метаболічними і біофізичними змінами. Про ступінь переохолодження організму звичайно су-дять за зниженням ректальної температури, що відображає стан теплового балансу глибоких тканин організму. У процесі переохолодження організму розрізняють фази компенсації і декомпенсації терморегуляції. У фазі компенсації терморегуляторні реакції організму мають рефлекторний, пристосувальний, захисний характер і напра- влені на попередження зниження температури тіла, з одного боку, шляхом зменшення тепловіддачі, аз іншого боку - збільшення теплопродукції. Змен- шення тепловіддачі досягається припиненням потовиділення, спазмом крово- носних судин шкіри і м'язів, зменшенням кровотоку в них. Теплопродукція посилюється за рахунок підвищення обміну речовин. Важливими чинниками термогенезу є холодове м'язове тремтіння і підвищення тонусу м'язів. У цій фазі збільшується частота серцевих скорочень, підвищується артеріальний тиск, зростають хвилинний об’єм серця і дихання, концентрація глюкози і ві- льних жирних кислот крові, знижується вміст глікогену в печінкових кліти- нах і м'язах. Споживання кисню збільшується в 5-6 разів. У такий спосіб для 180 ком-пенсаторної фази переохолодження організму характерне підвищення функці-ональної активності головних систем організму. У фазі декомпенсації терморегуляції рівновага між теплопродукцією і тепловіддачею порушується, переважає тепловіддача, і тому розвивається стан патологічної гіпотермії. При цьому чітко прослідковується тенденція до пригнічення функціональної активності організму і зниження інтенсивності обміну речовин. Ці зміни розвиваються на фоні дискоординації функцій ор- га-нів і систем. В міру поглиблення гіпотермії наступає гальмування функцій кори головного мозку, а потім підкіркових і бульбарних центрів. Швидко вини-каюча сонливість позбавляє замерзаючого можливості активно бороти- ся з на-ступаючим охолодженням. При зниженні температури тіла до С розширюються периферійні судини, серцеві скорочення стають рідшими, знижується артеріальний тиск, зменшується хвилинний об’єм крові, підвищується тиск у системі воротної вени. Гіпервентиляція легень замінюється прогресуючим зменшенням хви- линного об’єму дихання, що стає рідким і поверхневим. Одночасно знижу- ється парціальний тиск кисню у тканинах, його споживання організмом змен- шується приблизно на 5% на кожен градус зниження температури тіла; зни- кає холодове тремтіння. У клітинах печінки і м’язової тканини різко змен- шують-ся запаси глікогену. Якщо в стані переохолодження організм знахо- диться протягом кількох годин, то гіперглікемія змінюється гіпоглікемією, різко зме-ншується діурез, у сечі з'являються глюкоза і білок. При патологічній гіпотермії розвивається гіпоксія в результаті розладу дихання і кровообігу (гальмування дихального і судинного центрів, судоми дихальних м'язів, брадикардія). Тканинна гіпоксія збільшується також за ра- хунок порушення мікроциркуляції внаслідок зниження тонусу судин, упові- льнення кровотоку і погіршення реологічних властивостей крові (згущення, підвищення грузькості, збільшення числа формених елементів і концентрації гемоглобіну). Крім того, у міру зниження температури тіла крива дисоціації оксигемоглобіну зрушується вліво, тому відщеплення кисню в тканинах 181 утруднено. Все це сприяє поглибленню гіпоксії, накопиченню молочної кис- лоти і виникненню метаболічного ацидозу. У той же час потреба тканин у кисні значною мірою зменшується в зв’язку зі зниженням інтенсивності об- міну речовин у міру розвитку гіпотермії. При швидкому охолодженні менше виснажуються енергетичні резерви організму, коротша тривалість кисневого голодування тканин, проте більш виражені розлади серцево-судинної системи. Повільне переохолодження мо- же супроводжуватися гіпоглікемією, що є ознакою виснаження вуглеводних ресурсів організму. Клініка переохолодження організму У клінічному перебігу переохолодження організму розрізняють чотири стадії: компенсаторну, адинамічну, сопорозну і коматозну. У компенсаторній стадії постраждалі звичайно збуджені і скаржаться на мерзлякуватість. Губи ціанотичні, шкірні покриви бліді, холодні на дотик, є симптом "гусячої шкіри", відзначаються м’язове тремтіння, задишка, тахіка- рдія, підвищення артеріального тиску, часте сечовиділення. Температура в прямій кишці вище СУ адинамічній стадії свідомість збережена, проте постраждалий зага- льмований, іноді ейфоричний, скаржиться на головний біль, запаморочення, слабість. Відзначаються адинамія, зниження тонусу м'язів, пригнічення сухо- жильних рефлексів. Зіниці звичайного розміру. Дихання не порушене. Уза- лежності від ступеня гіпотермії пульс нормальної частоти або уповільнений до 40 ударів за 1 хв., артеріальний тиск істотно не змінений, тони серця приг- лушені. Деякі постраждалі спроможні самостійно приймати їжу. Температура в прямій кишці 35-30 СУ сопорозній стадії відзначається загальна загальмованість, млявість, сонливість аж достану сопору, розлади пам'яті, дизартрія. При тривалій дії сильного холоду може наступити подразнення терморецепторів і виникнути помилкове відчуття тепла. Втрачається спроможність до самостійного пере- сування, нерідко збільшується тонус мускулатури. Зіниці розширені або пері- 182 одично звужуються і розширюються, дихання сповільнене доза хв.), поверхневе, іноді зі стогонами, пульс рідкий (від 50 до 30 ударів за 1 хв.), іноді аритмічний, артеріальний тиск знижений. Можливе нетримання сечі і калу. Температура в прямій кишці СУ коматозній стадії свідомість втрачена. У постраждалих можуть бути мимовільні посмикування головою і кінцівками при відкриванні очей, тризм, напруга м'язів живота, судомні тонічні скорочення м'язів кінцівок, переважно згиначів. Іноді виникає рухове порушення. Зіниці звужені, реакція їх на світ- ло млява або відсутня, рогівковий рефлекс слабкий або втрачений, може бути "плавання" очних яблук. Дихання поверхневе, рідке доза хв.), іноді за типом Чейна-Стокса. Пульс визначається тільки на магістральних артеріях, рідкий (до 20 ударів за 1 хв.), артеріальний тиск знижений. Тони серця глухі. Температура в прямій кишці нижче С. |