Навчальнометодичний посібник для аудиторної та самостійної роботи студентів iv курсу медичного факультету вищих навчальних закладів
 Скачать 2.01 Mb.
|
|
І. Підготовчий етап 1. 2. 3. Організація заняття Постановка учбових цілей та мотивацій Контроль початкового рівня знань, навиків умінь: 1). Основні етапи онто- і філогенезу нервової системи 2). Функціональну одиницю нервової системи 3). Головні анатомо- топографические відділи нервової системи 4). Вегетативна нервова система 5). Кора головного мозку 6). Кровопостачання головного і спинного мозку 7). Рефлекс і рефлекторна дуга. І ІІ ІІ ІІ Індивідуальний усний опит Фронтальна бесіда Тестовий контроль ІІ рівня Вирішення типових завдань ІІ рівня Академічний журнал П2. «Учбові цілі» П1. «Актуальність» Методичні розробки Тематичні таблиці плакати, слайди, муляжі, структурно-логічні схеми Питання для індивідуального усного опиту Тестові завдання І, II рівня Типові завдання II рівня 1 10 II. Основний етап Формування професійних навиків і умінь: 1). Зібрати анамнез захворювання 2). Опанувати методику використання неврологічного молоточка при обстеженні хворого 3). Ознайомлення з методикою проведення люмбальної пункції 4). Дослідження сухожильних і суглобових рефлексів 5). Дослідження шкірних рефлексів 6). Дослідження рефлексів із слизистих оболонок 7). Дослідження пасивних і активних рухів 8). Дослідження м'язового тонусу. Вміти: 1). Призначити план обстеження хворого з ураженнями нервової системи 2). Провести диференціальну діагностику між ураженнями різних відділів нервової системи 3). Провести диференціальну діагностику спинномозкової рідини при різній патології 4). Визначити топічний діагноз і намітити план подальшого обстеження ІІІ ІІІ ІІІ ІІІ ІІІ ІІІ ІІІ III III Методи формування навиків: професійний тренінг біля ліжка хворого Методи формування умінь: професійний тренінг у вирішенні нетипових клінічних ситуаційних завдань ІІІ рівня Алгоритми для формування практичних навиків. Методичні розробки. Неврологічні молоточки. Таблиці. Алгоритми для формування умінь. Пацієнти. Історії хвороби. Ситуаційні нетипові завдання. Імітаційні ігри. Дані люмбальної пункції. 45 хворого. III Завершальний етап Контроль і корекція рівня професійних умінь і навиків. Підведення результатів заняття (теоретичних, практичних, організаційних). Домашнє завдання (основна і додаткова література по темі). III Методи контролю навиків: індивідуальний контроль практичних навиків і їх результатів. Аналіз і оцінка результатів клінічної роботи, вирішення тестів, завдань Устаткування Результати клінічного обстеження. Завдання III рівня Тестові завдання III рівня Орієнтовна карта для самостійної роботи з літературою 10 VII. Матеріали методичного забезпечення заняття. 1. Матеріали контролю для підготовчого етапу занять. Питання для усного опитування - Які головні етапи філо- і онтогенезу? - Які головні анатомо-топографічні відділи нервової системи? - Які утворення входять до складу заднього, середнього, проміжного і кінцевого мозку? - З яких утворень складається периферична нервова система? - Що таке сегмент спинного мозку? - Які існують потовщення спинного мозку, яке їх функціональне значення? - Які відділи вегетативної нервової системи виділяють? - Що таке лімбіко-ретикулярний комплекс і його значення? - Які є оболонки спинного мозку? - Спинномозкова рідина, її склад - Що таке рефлекс? - Яка будова рефлекторної дуги (простій, складною)? - Які поверхневі рефлекси ви знаєте? Де замикаються їх дуги? - Які глибокі рефлекси ви знаєте? Де замикаються їх дуги? - Чому при периферичному паралічі глибокі рефлекси згасають? - Чому при центральному паралічі глибокі рефлекси підвищуються? - У чому значення дослідження рефлекторної сфери? Матеріали для тестового контролю (I а): 1. Підвищення сухожильних рефлексів часто є свідченням пошкодження: A. *Спинного мозку. B. Периферичних нервів. C. Мозочка. D. Тензорецепторів сухожиль. E. М'язи. 2. Зниження ахіллових рефлексів вказує на все нижче перераховане, окрім: A. *Пошкодження корково-спинального тракту, що виник за місяць до обстеження. B. Пошкодження чутливих нервів від сухожильних рецепторів розтягування. C. Гострої поперечної перерви спинного мозку на рівні С5. D. Гіпотиреозу. E. Цукрового діабету. 3. Тремор рук спокою, особливо помітний при розсипах хворого, зазвичай розвивається при ураженні: A. Зорового горба. B. *Чорній субстанції. C. Хвостатого ядра. D. Спинного мозку. E. Внутрішньої капсули мозку. 4. Адіадохокінез свідчить про порушення: A. Послідовного руху пальців. B. Ходьба з п'яти на шкарпетку. C. *Швидкої зміни рухів. D. Придушення тремору. E. Конвергірування очних яблук. 5. Вертикальний ністагм з швидким компонентом вниз, необумовлений фіксацією погляду на якомусь предметі, найчастіше пов'язаний з пошкодженням: A. Моста мозку. B. *Області цервіко-медилярного з'єднання. C. Середнього мозку. D. Зорового горба. E. Гіпоталамуса. 6. Для якого захворювання характерний аналіз спинномозкової рідини: колір – безбарвний, прозорість – прозорий, цитоз: 0-1 кл. у 1 мм3, білок - 0,33г/л, цукор - 2,8 ммоль/л, хлориди – 119ммоль/л, бензидінова проба – негативна. A. Ішемічний інсульт. B. Геморагічний інсульт. C. Серозний менінгіт. D. Гнійний менінгіт. E. Туберкульозний менінгіт. Матеріали для тестового контролю (II а) Тест1 – тест з декількома варіантами відповідей. 1. Які утворення входять до складу проміжного мозку: А. Таламус. Б. Епіталамус. В. Гіпоталамус. Г. Базальні ганглії Д. Мегаталамус. Е. Покришка. Відповідь : 2. Які ознаки центрального паралічу? А. Підвищення сухожильних рефлексів. Б. Зниження черевних рефлексів. В. Гипотонія м'язів. Г. Фасцикулярні сіпання. Д. Підвищення м'язового тонусу. Відповідь: 3. Для геморагічного інсульту в СМР характерна наявність: А. Еритроцитів. Б. Зниження хлоридів. В. Позитивна бензидинова проба. Г. Підвищення лікворного тиску. Д. Підвищення цукру. Відповідь: Тест 2 – на знаходження співвідношення між елементами даних З яких відділів мозку формується шлуночкова система в результаті філо- і онтогенезу? Задній мозок 3 шлуночок Середній мозок бокові шлуночки Проміжний мозок сильвієв водопровід Кінцевий мозок 4 шлуночок Тест 3 – тест, який передбачає визначення правильної послідовності дій в заданій ситуації. Назвіть послідовність методики дослідження рухової системи. 1. Визначення м'язового тонусу. 2. Дослідження рефлексів. 3. Визначити об'єми активних і пасивних рухів. 4. Огляд, пальпація, вимір м'язів. 5. Визначення м'язової сили. Відповідь: 4,3,5,1,2. Тест 4 - тест на підстановку або з відповіддю, яка самостійно конструюється. Назвіть основні ознаки центрального паралічу. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Відповідь: Зниження сили з втратою тонких рухів. Спастичне підвищення м'язового тонусу. Підвищення пропріорецептивних рефлексів. Зниження або втрата екстроцептивних рефлексів (черевних, підошовних). Поява патологічних рефлексів. Захисні рефлекси. Патологічні рухи співдружності. Відсутність реакції переродження. Типові завдання (II): 1. У хворого, через деякий час після перенесеної травми голови, поступово розвинулася скутість і сповільненість рухів в правій руці і нозі, з'явилося тремтіння руки у спокої за типом «катання» пілюль. Визначити: Локалізацію патологічного процесу Тактика ведення Лікування (Екстрапірамідна система) 2. Хворий, 72 роки, поступив в приймальне відділення у комі. Температура тіла підвищена. Незадовго до поступлення у нього наголошувався напад генералізованих тоніко-клонічних судом. Із слів родичів, останній тиждень перед нападами, він скаржився на сонливість і кашель. З ранку, в день нападу, поскаржився на головний біль і розпливчате бачення предметів. Того ж дня була блювота. Протягом дня розлад свідомості досяг рівня коми. Алкогольні і лікарські отруєння виключаються. Визначити: Можливий діагноз Тактика ведення Лікування (Гострий бактерологічний менінгіт) 3. У хворого унаслідок розвитку екстрамедулярної пухлини спинного мозку виник центральний парез правої нижньої кінцівки з порушенням глибокої чутливості від Th10 сегменту справа. Зліва виявлено зниження больової і температурної чутливості донизу від Th12 сегменту. Визначити: Локалізацію патологічного осередку Тактика ведення Лікування ( Спинний мозок – рівень Th12) 2. Матеріали методичного забезпечення для основного етапу заняття. Професійний алгоритм формування практичних навичок та вмінь № п/п Завдання Вказівки Примітки 1 Обстеження хворих з різними ураженнями нервової системи. Виконувати в такій послідовності: 1) Ретельний збір скарг і анамнезу пацієнта. 2) Провести зовнішній огляд хворого. 3) Визначити симетричність сухожильних рефлексів і суглобових рефлексів. 4) Досліджувати рефлекси із слизистих оболонок. 5) Дослідження клонусів стоп і колінних чашок. 6) Вимір об'єму кінцівок сантиметром. 7) Дослідження сили м'язів шляхом активного опору з боку хворого і динамометром. 8) Дослідження тонусу м'язів. 9) Визначити необхідність і призначити додаткові методи дослідження. 10) Керуючись результатами отриманих спостережень призначити диференційне лікування пацієнтові. - при зовнішньому огляді звернете увагу на м'язи кінцівок, об'єм активних і пасивних рухів. - визначити чи немає атрофії, контрактур м'язів, фіблярних і фасцикулярних сіпань. Гіпертонус: • спастичний • пластичний. Дослідження електрозбудливості. Ознайомлення з основами електро-міографії. 2 Встановити клінічний і топічний діагноз, визначити план лікування На підставі виявлених симптомів обґрунтувати топічний діагноз, сформулювати клінічний діагноз Диференційні ознаки периферичного і центрального паралічу. Ознака Вигляд паралічу Периферичний Центральний Трофіка м'язів Атрофія (гіпотрофія) Атрофії немає (можливо дифузна нерідко виражена гіпотрофія) Тонус м'язів Атонія (гіпотонія) Спастична гіпертонія (симптом «доладного ножа») Глибокі рефлекси Відсутні (або знижуються) Підвищені, розширення рефлексогенних зон (гіперрефлексія) Клонуси Відсутні Можуть викликатися Патологічні рефлекси Відсутні Викликаються Захисні рефлекси Відсутні Можуть викликатися Патологічні синкінезії Відсутні Можуть викликатися Електрозбудливість нервів і м'язів Змінена (реакція дегенерації) Не порушена Поширеність паралічу Зазвичай обмежена (сегментарна або невральна) Дифузна (моно- або геміпарез) Методи дослідження Зовнішній вигляд Клінічні проби Інструментальні методи М'язова атрофія, гіпертрофії і псевдогіпертрофії Дослідження ходи Динамометри Сантиметри Фіблярні і фасцикулярні посмикування Дослідження тонусу м'язів Електроміографія Дослідження ходи Проба Барре. Проба Будди-Панченко Електрозбудливість нервів Наявність парезів і паралічу Дослідження рефлексів Наявність гіперкінезів Коордінаторні проби 3. Матеріали контролю для заключного етапу заняття. Нетипові задачі (рівень III) 1. Під час вступу до клініки у хворого виявлено периферичний параліч верхніх кінцівок, спастичний параліч нижніх кінцівок, порушення поверхневих видів чутливості нижче за ключицю за провідниковим типом. При дослідженні спинномозкової рідини виявлена ксантохромія забарвлення, білково-клітинна дисоціації. Визначите: Рівень ураження спинного мозку. Клінічний діагноз. Тактика ведення. Лікування. ( Рівень ураження С5-Th2) 2. У хворого раптово з'явилося нездужання, озноб, підвищена температура тіла до 39°C. Виникло відчуття повзання мурашок по спині і ногам, наростаюча слабкість спочатку в лівій, потім в правій нижній кінцівці, затримка сечовипускання. При обстеженні виявлена нижня спастична параплегія, випадання всіх видів чутливості у ногах і в нижній частині тулуба нижче за пупок. Визначите: Рівень ураження спинного мозку. Клінічний діагноз. Тактика ведення. Лікування. ( Рівень ураження Th10, мієліт грудного відділу) 3. 19- літній хлопець, через декілька днів після перенесеного захворювання верхніх дихальних шляхів, відчув дискомфорт в гомілковостопних суглобах. У подальших 7 днів з'явилася слабкість в нижніх кінцівках, а потім і в верхніх. На тлі втрати сили, чутливість зберігалася. Дефекація і сечовипускання не порушені. На 10-й день захворювання з'явилося порушення дихання, що зажадало штучної вентиляції легенів. При дослідженні спинномозкової рідини – підвищений вміст білка, ксантрохромія забарвлення. Визначите: Клінічний діагноз. Тактика ведення. Лікування. (Гострий полірадікулоневрит Гійєна-Барре) VIII. Рекомендована література 1. Григовова И.А., Соколова Л.И., Герасимчук Р.Д. и др. Неврология: учебник/ И.А. Григорова, Л.И. Соколова, Р.Д. Герасимчук и др.. — К.: ВСВ Медицина, 2014. — 640 с. 2. Белова А. Н. Клиническое исследование нервной системы / А. Н. Белова, В. Н. Григорьева, Н. И. Жулина. - М. : Москва, 2009. - 384 с. 3. Биндер Д. К. Черепные нервы : анатомия, патология, визуализация / Д. К. Биндер. - Медпресс, 2014. - 296с. 4. Дуус П. Топический диагноз в неврологии. Анатомия. Физиология. Клиника / П. Дуус. – К. : ВАЗАР- ФЕРРО , 1997. - 381 с. 5. Нервові хвороби : Підруч. для студ. вищ. мед. навч. закл. III-IV рівнів акредитації / С.М. Вінничук, Є.Г. Дубенко, Є.Л. Мачерет, Н.М. Грицай. - К. : Здоров'я, 2001. - 693 с. 6. Спинальная ангионеврологияА. А. Скоромец, А. П. Скоромец, Т. А. Скоромец, Т. А. Тиссен. – СПб. : МЕДпресс-информ– 2003. – 607 с. 7. Скоромец А. А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы. Руководство для врачей. / А. А. Скормец, А. П. Скоромец, Т. А. Скоромец. – СПб. : Политехника, 2014. – 628 с. 8. Триумфов А. В. Топическая диагностика заболеваний нервной системы : учеб. пособие / А. В. Триумфов. - 11- е изд. - М. : МЕДпресс, 2000. - 304 с Довільні рухи та їх порушення. Пірамідна система. Кірково-ядерний та кірково-спінальний шляхи. Симптоми центрального і периферичного парезів. I. Актуальність теми Тема, що вивчається, є важливим розділом невропатології. З парезами м'язів зустрічаються не тільки неврологи, а й лікарі інших спеціальностей, бо парези бувають у разі цукрового діабету, алкоголізму, травм, інфекційних та інших захворювань. лікар загального профілю зобов'язаний вміти виявляти парези та паралічі, вміти розпізнати їх характер, що необхідно для своєчасної діагностики захворювання. II. Навчальні цілі Студент повинен знати: 1. Будову та хід рухового шляху(а=II). 2. Функції пірамідної системи (а=II). 3. Ознаки периферичного та центрального паралічів (а=II). 4. Механізми забезпечення м'язового тонусу (а=II). Оволодіти навичками: 1. Перевірити об'єм пасивних та активних рухів у суглобах кінцівок (а=III). 2. Досліджувати силу м'язів в дистальних та проксимальних відділах кінцівок (а=III). 3. Досліджувати стан тонусу м'язів кінцівок (а=III). 4. Виявляти наявність м'язових атрофій, гіпотрофій, фасцикулярних та фібрилярних посмикувань в м'язах Студент повинен вміти: 1. На підставі виявлених патологічних симптомів встановити характер паралічу м'язів (а=III). III. Виховні цілі Сформувати у студентів уважність та ретельність при дослідженні рухової функції у хворих. Виховувати чуйне, гуманне ставлення до хворих з парезами та паралічами. Розвинути психологічні навички спілкування з хворими, що мають рухові розлади. IV. Міждисциплінарна інтеграція Дисципліни Знати Вміти Попередні дисципліни Нормальна анатомія Анатомію головного, спинного мозку, периферичної нервової системи. Намалювати схему головного та спинного мозку та ходу рухового шляху. Гістологія Будову клітин Беца, мотонейронів передніх рогів спинного мозку, еферентних рухових шляхів і периферичних нервів. Мікроскопічно розрізняти рухові нервові клітини, нервові волокна центральної та периферичної нервової системи. Нормальна фізіологія Функцію α-малих та γ-мотонейронів передніх рогів спинного мозку в підтриманні м'язового тонусу. Намалювати рефлекторну схему зв'язків α- та γ-мотонейронів спинного мозку, що підтримують м'язовий тонус. Паталогічна анатомія Патоморфологічні зміни нейронів та провідних шляхів. Мікроскопічно розрізняти патологію нейронів та провідних шдяхів. Наступні дисципліни (що забезпечуються) Нейрохірургія Парези та паралічі за наявності пухлин, травм нервової системи. Виявляти парези в нейрохірургічних хворих. Інфекційні хвороби Рухові розлади у разі гострого поліомієліту, дифтерійної полінейропатії. Виявляти парези у хворих з поліомієлітом, дифтерійною полінейропатією. Психіатрія Ознаки „істеричних” паралічів Відрізняти паралічі функціонального та органічного генезу. Дитячі хвороби Рухові розлади у разі дитячих церебральних паралічів Виявляти парези у дітей, розрізняти різні клінічні форми дитячого церебрального паралічу. |