Навчальнометодичний посібник для аудиторної та самостійної роботи студентів iv курсу медичного факультету вищих навчальних закладів
 Скачать 2.01 Mb.
|
|
3. Матеріали контролю для заключного етапу заняття. Нетипові задачі III рівня. № пп Нетипові задачі III рівня Еталон відповіді 1. У хворого пухлина здавила праву половину шийного потовщення спинного мозку. Які сегменти ушкоджено? Як зветься цей синдром? Опишіть клінічну симптоматику. Сегменти С 5 -Th 1 . Синдром Браун-Секара. Периферичний парез правої руки, центральний парез правої ноги з порушенням в них глибокої чутливості за провідниковим типом. Сегментарна анестезія больової та температурної чутливості на правій руці, провідникова анестезія цих видів чутливості зліва від Th 2 2. У хворого з цукровим діабетом поступово виникли парестезії та болі в кистях і стопах. Згодом з'явились слабкість м'язів стоп, гомілок та кистей. Об'єктивно: знижена сила в м'язах дистальних відділів ніг, рефлекси на руках знижені, колінні та ахілові відсутні. Гіпестезія всіх видів чутливості на кистях та стопах. Який парез виник у хворого? За яким типом порушена чутливість. Який неврологічний синдром є у хворого? Що уражено? Периферичний тетрапарез м'язів в дистальних відділах кінцівок. За периферичним типом. Поліневритичний синдром. Периферичні нерви в дистальних відділах кінцівок. 3. У хворого наслідки крововиливу в мозок в ділянці правої внутрішньої капсули у вигляді слабкості кінцівок та порушення всіх видів чутливості в них. Які виникнуть рухові розлади? В якому положенні знаходяться паретичні кінцівки і чому? За яким типом порушена чутливість? Як зветься таке порушення чутливості? Лівобічний центральний геміпарез. Рука зігнута, що пов'язано з підвищеним тонусом в м'язах-згиначах, нога розігнута, бо підвищений тонус у розгиначах (поза Верніке-Манна). За провідниковим. Геміанестезія. 4. При огляді хворого, який скаржиться на слабкість правої ноги, виявлена атрофія та атонія м'язів гомілки та ступні: при ході підтягує кінцівку. Колінний та ахілов рефлекс відсутні праворуч. Визначаються реакції переродження м'язів правої кінцівки. Який це синдром? Де локалізація осередку ураження? Периферичний парез правої нижньої кінцівки. Осередок в периферійних нервах. 5. Хворий скаржиться на порушення рухів у лівій руці, зниження сили в ній. При огляді: верхній монопарез зі зниженням м'язової сили, гіпертонія м'язів плеча та передпліччя, сухожильні рефлекси з верхніх кінцівок вище зліва, атрофія м'язів відсутня, позитивні патологічні рефлекси. Який це синдром? Де локалізується осередок ураження? Центральний спастичний монопарез верхньої кінцівки. Осередок в перецентральний звивини правої лобної півкулі мозку. 6. У хворого пухлина кінського хвоста. Які порушення рухів та чутливості розів'ються? 7. У хворого субдуральна гематома на конвекситальній поверхні правої лобної долі. Які зміни рухів, чутливості та рефлексів розів'ються? Що ще буде спостерігатися? Центральний монопарез з ознаками периферичного. Зниження усіх видів чутливості та рефлексів. Напади джексонівської епілепсії 8. Хворий поранений у ліву половину поперекового потовщення спинного мозку. Які розлади чутливості рефлексів і рухів розів'ються? Який синдром спостерігається? Який рівень ураження спинного мозку? Периферійний парез лівої ноги з ураженням глибокої чутливості нижче рівня ураження. Поверхова чутливість праворуч нижче рівня ураження на 3 сегмента. Синдром Браун-Секара. 9. У хворого пошкоджені пірамідні шляхи в шийному потовщені спинного мозку. Які зміни чутливості та рухів відбудуться? Який синдром спостерігається? Який рівень ураження спинного мозку? Периферійний парез верхніх кінцівок, центральний парез нижніх кінцівок. Зниження всіх видів чутливості у рівня Th 2 . Порушення функції тазових органів. Трофічні розлади. 10. У хворого поступового наросла слабкість правої руки, глибокі рефлекси на руці не викликаються. Чутливість збережена. Як називається це порушення? Ураження яких структур Можна запідозрити? Периферійний монопарез. Передні роги або передні корінці на рівні С 5 -Th 2 сегментів. 11. Хвора отруїлася грибами. В неї виникли слабкість та парастезії в кистях та стопах. Об'єктивно: знижена сила в м'язах Периферичний тетрапарез м'язів в дистальних відділах кінцівок. За дистальних відділів ніг, рефлекси на руках зниженні, з ніг відсутні. Гіпестезія всіх видів чутливості на кистях та стопах. Який парез виник у хворої? а яким типом порушена чутливість? Який неврологічний синдром у хворої? Що уражено? периферійним типом. Поліневритичний синдром. Периферичні нерви і дистальних відділах кінцівок. 12. У хворого в наслідок крововиливу в мозок у ділянці правої половини продовговастого мозку виникли порушення ковтання, мови та порушення рухів в лівих кінцівках з порушенням чутливості. Які виникли рухові розлади? Який синдром спостерігається і чому? Рухові розлади – спастичний парез лівих кінцівок. Бульбарний синдром. Альтерніруючий синдром Авелиса. 4. Матеріали методичного забезпечення самопідготовки студентів Орієнтована карта самостійної роботи з літературою по темі „Синдроми ураження рухового шляху на різних рівнях”. Основні завдання Вказівки Вивчити Синдроми рухових розладів у разі ураження різних рівнів центрального та периферичного рухових нейронів. Скласти таблицю рухових розладів у поєднанні з чутливими порушеннями, що виникають у разі ураження різних відділів нервової системи. VIII. Рекомендована література 1. Григовова И.А., Соколова Л.И., Герасимчук Р.Д. и др. Неврология: учебник/ И.А. Григорова, Л.И. Соколова, Р.Д. Герасимчук и др.. — К.: ВСВ Медицина, 2014. — 640 с. 2. Белова А. Н. Клиническое исследование нервной системы / А. Н. Белова, В. Н. Григорьева, Н. И. Жулина. - М. : Москва, 2009. - 384 с. 3. Биндер Д.К. Черепные нервы: анатомия, патология, визуализация/Д.К.Биндер.-Медпресс, 2014.-296с. 4. Вишневский А. А., Шулешова Н.В. Спинной мозг: (клинические и патофизиологические сопоставления)/А.А.Вишневский, Н.В.Шулешова. -Фолиант, 2014.-744с. 5. Нервові хвороби / С.М. Віничук, Є.Г.Дубенко, Є.Л.Мачерет та ін.; за ред. С.М.Віничука, Є.Г.Дубенко. – К.: Здоров'я, 2001. – 696 с. 6. Триумфов А.В. Топическая диагностика заболеваний нервной системы. – Москва „Медпресс”, 1998. – 304 с. 7. Скоромец А.А., Скоромец А.П., Скоромец Т.А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы. Руководство для врачей. /А.А. Скормец, А.П. Скоромец, Т.А. Скоромец.–СПб.: Политехника, 2014.-628с. Екстрапірамідна система та синдроми її ураження I. Актуальність теми Екстрапірамідна система (ЕПС) відіграє важливу роль у виконанні рухових актів. Для виконання руху необхідно підключення механізмів, що регулюють послідовність, силу і тривалість м’язових скорочень та регламентують вибір необхідних м'язів. Тобто руховий акт формується в результаті послідовного, узгодженого за силою та тривалістю включення окремих нейронів кірково-м'язового шляху та великого комплексу нервових структур інших систем, що об'єднуються в екстрапірамідну систему. Екстрапірамідна система діє рефлекторно-автоматизовано і має значну кількість зв'язків. Тому патологію ЕПС повинні знати неврологи, нейрохірурги, терапевти, педіатри. Вчасно розпізнати симптоми ураження ЕПС дозволять правильно визначити рівень пошкодження нервової системи, встановити точний діагноз, призначити необхідне лікування. II. Навчальні цілі Студент повинен знати: 1. Анатомію, фізіологію екстрапірамідної системи та особливості ходу її шляхів (а=II). 2. Клінічні прояви ураження екстрапірамідної системи (а=II). Студент повинен вміти: 3. Дослідити функції екстрапірамідної системи 4. Виявити порушення екстрапірамідної системи, визначити їх характерний рівень: акінето-ригідний синдром, гіперкінетичні синдроми 5. Проводити диференціальну діагностику пластичної і спастичної гіпертонії. III. Виховні цілі Сформувати у студентів чуйне, доброзичливе ставлення до хворого. Оволодіти вмінням встановлювати з хворим психологічний контакт, уважно і ретельно проводити обстеження хворого. Сформулювати у студентів чуйне, доброзичливе ставлення до хворого з ураженням екстрапірамідної системи. IV. Міждисциплінарна інтеграція Дисципліни Знати Вміти Попередні дисципліни Нормальна анатомія Будову ЕПС. На таблицях і муляжах показати структури ЕПС. Нормальна фізіологія Фізіологію ЕПС. Намалювати схеми взаємозв'язків між структурами ЕПС, схему нейромедіаторів в ЕПС. Біохімія Обмін циклічних катехоламінів. Патологічна анатомія Патоморфологічні зміни у разі ураження ЕПС. Мікроскопічно розрізняти патологію ЕПС Наступні дисципліни (що забезпечуються) Нейрохірургія Екстрапірамідні порушення у разі травм нервової системи, пухлин головного мозку Виявляти екстрапірамідні порушен-ня у нейрохірургічних хворих . Інфекційні хвороби Екстрапірамідні порушення у хворих на енцефаліти. Виявляти екстрапірамідні порушення у хворих на енцефаліти Психіатрія Ускладнення за умови призначення нейролептиків; „істеричних” гіперкінезів Виявляти екстрапірамідні порушен-ня у хворих, що тривало лікуються нейролептиками, провести корекцію лікування; розрізняти функціональні та органічні гіперкінези. Ендокринні хвороби Екстрапірамідні розлади у хворих з ендокринною патологією. Виявляти екстрапірамідні порушен-ня у хворих на ендокринну патологією. Внутрішні хвороби (ревматологія) Ревматичну хорею. Визначити на підставі клінічних симптомів та додаткових обстежень етіологію екстрапірамідних розладів. Внутрішньопредметна інтеграція Закрита черепно- мозкова травма Характеристику пост травматичного паркінсонізмі. Виявити екстрапірамідні порушен-ня у хворих, що перенесли ЧМТ, провести корекцію лікування. Судинні захворювання головного мозку Особливості екстрапірамідної недостатності у разі дисциркуляторної енцефалопатії. Виявити екстрапірамідні симптоми у хворих на цереброваскулярну патологію, призначити лікування. Інфекційні Характеристику постенцефалітичного Виявити екстрапірамідні порушення у хворих, що захворювання паркінсонізму. перенесли енцефаліт Спадкові захворювання нервової системи Особливості захворювань з переважним ураженням ЕПС (хорея Гентінгтона, гепатоцеребральна дегенерація, хвороба Паркінсона). Виявити екстрапірамідні порушення, призначити необхідні обстеження та лікування. Ураження нервової системи у разі екзогенних інтоксикацій Екстрапірамідні порушення у разі хронічної інтоксикації окисом вуглецю, марганцем, нейролептиками. Виявити зв’язок екстрапірамідних порушень з екзогенними токсичними агентами, призначити лікування. V. Зміст теми заняття Екстрапірамідні система Клінічні синдроми Гіпотонічно-гіперкінетичний Гіпертонічно-гіпокінетичний (синдром паркінсонізму) Гіпотонія м’язів Гіперкінези: хорея атетоз торзійна дистонія міоклонії тремор тик гемібалізм лицьовий геміспазм Ригідність м’язів Гіпокінезія Поза „згиначів” Гіпомімія Ахейрокінез Мікробазія Пульсійні рухи Мікробазія Брадилалія Акайрія Парадоксальна акінезія Терапевтична корекція порушень обміну дофаміну (ДА) за наявності паркінсонізму Збільшення синтезу ДА Препарати, що містять L-Дофу – (наком або синемет, мадопар) Стимуляція викиду ДА з гранул зберігання в пресинаптичній частині ДА-синапса 1. Блокатори глутаматних рецепторів (амантадин, норакін). 2. Агоністи ДА (бромокриптин, перголід). Гальмування процесу зворотнього захвату ДА 1. Антихолінергічні засоби (циклодол, парко пан, норакін) 2. Трициклічні антидепресанти (амітриптилін) Гальмування процесу катаболізму ДА 1. Інгібітори МАО-В (селегідін) 2. Інгібітори кате хол-о-амінтрансферази (КОМТ) (толкапон) VI. План і організаційна структура заняття № пп Основні етапи заняття, їх функції та зміст Навчальні цілі в рівнях засвоєння Методи контролю і навчання Матеріали методичного забезпечення Час (хв.) I. Підготовчий етап 1 Організація заняття. Академ журн. Див. „Навчальні цілі” „Актуальність теми 1 2 Визначення навчальних цілей і мотивація. 10 3 Контроль вихідного рівня знань. 1. Будова екстра пірамідної системи, її функції. 2. Функціональні зв’язки екстрапірамідної системи. 3. Ознаки ураження старого та нового відділів екстра пірамідної системи. 4. Основні протипаркінсонічні препарати. II Індивідуальне опитування; тестовий контроль II рівня; рішення типових задач II рівня Таблиці, малюнки, питання, тести II рівня, типові задачі II рівня 20 II. Основний етап 4. Формування професійних навичок та вмінь. 1. Оволодіти методикою обстеження екстрапірамідної системи у хворого. 2. Виявити симптоми ураження екстрапірамідної системи. 3. На підставі виявлених патологічних симптомів встановити у хворого. 4. Встановити рівень ураження екстрапірамідної системи. III Практичний тренінг у відпрацюванні навичок; професійний тренінг у вирішення нетипових клінічних ситуацій. Хворі, історії хвороби. Професійний алгоритм формування навичок та вмінь обстеження екстрапіра- мідної системи. 30 III. Заключний етап 5. Контроль і корекція рівня професійних навичок та вмінь. III Індивідуальний контроль практичних навичок, оцінка результатів клінічної роботи. Вирішення нетипових задач III рівня. Хворі. Нетипові ситуаційні задачі III рівня. 6. Обговорення результатів курації. 7. Підведення підсумків практичного заняття. 3 8. Домашнє завдання Орієнтована карта для самост.роботи з літературою 1 VII. Матеріали методичного забезпечення заняття 1. Матеріали контролю для підготовчого етапу заняття. Питання для усного опитування. 1. Назвіть еволюційні рівні екстрапірамідної системи. Які анатомічні утворення входять до старого та нового відділів екстрапірамідної системи? 2. Назвіть функції екстрапірамідної системи. 3. Як змінюється м’язовий тонус при ураженнях екстрапірамідної системи? Чим клінічно відрізняється екстрапірамідна ригідність від пірамідної спастичності? 4. Чим клінічно відрізняється тремор при паркінсонізмі від тремору у разі ураження мозочка? 5. Які симптоми паркінсонізму означаються термінами: ахейрокінез, браділалія, мікрографія, пропульсія, парадоксальні акінезії? 6. Назвіть синдроми ураження нового відділу екстрапірамідної системи. 7. Назвіть основні види гіперкінезів. Тести та типові задачі II рівня Тести II рівня № пп Тести II рівня Еталон відповіді 1. Вкажіть симптоми ураження стріарної системи: а) гіпомімія б) тиха монотонна мова в) гіперкінези г) м’язова гіпотонія д) пропульсія в), г) 2. Назвіть симптоми, характерні для ураження палідарної системи: а) м’язова гіпотонія б) гіперкінези в) гіпомімія г) мікрографія д) центральні парези кінцівок е) брадикінезія є) м’язова гіпертонія за пластичним типом ж) тиха монотонная мова з) периферичні парези м’язів в), г), е), є), ж) Типові задачі II рівня № пп Типові задачі II рівня Еталон відповіді 1. У хворого гіпомімія, уповільнені рухи, підвищений м’язовий тонус за пластичним типом, тремор спокою. Назвіть патологічний синдром. Які структури уражені? Гіпертонічно-гіпокінетичний, або синдром паркінсонізму. Палідарна система (чорна субстанція, бліда куля) 2. У дитини спостерігаються швидкі, розмашисті мимовільні, нестереотипні рухи в м’язах обличчя та кінцівок. М’язовий тонус знижений. Як зветься наведений синдром? Які структури уражені? Гіпотонічно-гіперкінетичний синдром (хорея). Хвостате ядро, лушпина. 2. Матеріали методичного забезпечення основного етапу заняття. Професійний алгоритм формування навичок і вмінь дослідження екстра пірамідної системи № Завдання Вказівки Примітки 1. Оволодіти методикою обстеження функцій екстрапірамідної системи у хворого У такій послідовності виконувати дослідження: 1. Оглянути позу, міміку, кількість та темп рухів, ходу. 2. Перевірити об’єм активних та пасивних рухів. 3. Дослідити стан м’язового тонусу: виявити підвищення тонусу (за типом „зубчатого колеса”, пробу Нойка- Ганєва), або зниження його. 4. Дослідити симптом Гордона II. Виключити патологію суглобів, яка може спричинити обмеження рухів, інші больові феномену з боку м’язів. Виключити парези м’язів обличчя та кінцівок. Хворий повинен лежати і максимально розслабитись. Звернути увагу, що підвищення тонусу може відбуватись у разі ураження пірамідних шляхів (симптом „складного ножа”); зниження тонусу може бути ознакою периферичного парезу і супроводжуватись атрофіями і арефлексією глибоких рефлексів, а також свідчити про патологію мозочка. Пам’ятати, що тремор може спостерігатись за наявності тиреотоксикозу, алкогольної абстиненції і інш. Зверніть увагу 5. Виявити тремор, гіперкінези, встановити їх види. 6. Виявити зміни мови (тиха, повільна, мало модульована, з повторенням останнього слова), письма (мікрографії). 7. Встановити порушення психоемоційної сфери (акайрія, хореїчна психіка, депресія). на можливість істеричних гіперкінезів. Потрібно оцінювати зміни мови разом з іншими проявами паркінсонізму (гіпомія, брадикінезія, м’язова ригідність, тремор) Необхідно встановити доброзичливий контакт з хворими. 2. На підставі виявлених патологічних симптом-мів встановити екстра пірамідний синдром та рівень уражень екстрапірамідної системи. Згрупуйте виявлені ознаки, визначте синдром та рівень уражень екстрапірамідної системи. Зверніть увагу на можливість поєднання різних екстрапірамідних порушень та інших комбінацій органічних уражень головного мозку. |