Навчальнометодичний посібник для аудиторної та самостійної роботи студентів iv курсу медичного факультету вищих навчальних закладів
 Скачать 2.01 Mb.
|
|
1 МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ ЗАПОРІЗЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ Кафедра нервових хвороб ЗАГАЛЬНА НЕВРОЛОГІЯ Модуль 1 навчально-методичний посібник для аудиторної та самостійної роботи студентів IV курсу медичного факультету вищих навчальних закладів III-IV рівня акредитації ( видання друге доопрацьоване) Запоріжжя, 2016 2 УДК 616,8(075.8) ББК 56.1я73 З-14 Методичний посібник затверджено на засіданні Центральної методичної Ради ЗДМУ (протокол № 2 від 24.11.2016 р.) та рекомендовано для використання в учбовому процесі. Рецензенти: Сиволап В. В., доктор медичних наук, профессор, завідувач кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб Запорізького державного медичного університету; Бучакчийська Н. М., доктор медичних наук, профессор, завідувач кафедри нервових хвороб ДЗ «Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України». Автори: Козьолкін О. А., д.мед.н., професор Візір І. В., к.мед.н., доцент Сікорська М. В., к.мед.н., доцент Гуйтур М. М., к.мед.н., асистент З-14 Загальна неврологія. Модуль 1 : навч.-метод. посіб. для аудиторної та самостійної роботи студентів IV курсу мед. фак.. вищих навчальних закладів III-IV рівня акредитації / О. А. Козьолкін, І. В. Візір, М. В. Сікорська, М. М. Гуйтур. – 2-ге вид. доопр. - Запоріжжя, 2016. – 11 9 с. Даний навчально-методичний посібник призначений для студентів медичного факультету, які навчаються по спеціальності «Лікувальна справа». В посібнику надані методичні розробки до модулю 1 (топічна діагностика уражень нервової системи). Представлені методичні розробки для практичних занять, де с стислій формі викладений зміст кожної теми, питання до підготовки, наведені приклади рішення тестовий та ситуаційних задач та задачі для самостійного розв’язування, що значно полегшує самостійну роботу студентів. Використовуючи навчально-методичний посібник студентам значно легше виділяти клінічні симптоми, об’єднувати їх в синдроми і на підставі цього формулювати топічний діагноз. При цьому вирішується ціль – розвиток клінічного мислення за рахунок активного оволодіння аналітичною системою діагностичних міркувань при рішенні клінічних задач. Логіка клінічного мислення неврологів засновується на анатомо-фізіологічних даних про нервову систему в нормі і при порушеннях в її роботі. Таким чином, даний навчально-методичний посібник, який підготовлений співробітниками кафедри, буде сприяти підвищенню якості навчання студентів, покращить рівень діагностики захворювань нервової системи. УДК 616,8(075.8) ББК 56.1я73 3 ЗМІСТ Передмова 4 Змістовий модуль 1 5 Принципи будови та функціонування нервової системи. Функціональна одиниця нервової системи. Уявлення про рефлекс та рефлекторну дугу 9 Довільні рухи та їх порушення. Пірамідна система. Кірково-ядерний та кірково-спінальний шляхи. Симптоми центрального і периферичного парезів 26 Синдроми ураження рухового шляху на різних рівнях 32 Екстрапірамідна система та синдроми її ураження 38 Мозочок. Синдроми ураження мозочка. Види атаксій 45 Чутлива система та симптоми її ураження. Види і типи порушення чутливисті. 51 Синдроми порушення чутливості 56 Патологія нюхового та зорового аналізаторів. Синдроми ураження окорухових нервів 61 Трійчастий, лицьовий, присінково-завитковий нерви та симптоми їх ураження 72 Патологія IX-XII пар черепних нервів. Бульбарний і псевдобульбарний синдроми 80 Патологія вегетативної нервової системи 87 Локалізація функцій у корі головного мозку. Синдроми уражень. Спинномозкова рідина, її зміни. Менінгеальний синдром. 97 Функціональна діагностика захворювань нервової системи 102 Підсумковий модульний контроль 109 4 ПЕРЕДМОВА Основною метою курсу нервових хвороб є навчання студентів теоретичним основам неврології, методикою обстеження неврологічного хворого, методології постановки неврологічного діагнозу і вироблення тактики адекватного лікування. Завданнями даної дисципліни є навчання студентів вмінню спілкуватися з хворими та з їх родичами з дотриманням деонтологічних норм і збору анамнезу, навичкам обстеження нервової системи, принципам постановки топічного діагнозу, інтеграції результатів додаткових методів дослідження в постановці неврологічного діагнозу. Методичний посібник з загальної неврологї (модуль 1) складено відповідно до типової навчальної програми з нервових хвороб для студентів IV курсу, що навчаються за спеціальністю «Лікувальна справа» вищих медичних учбових закладів III-IV рівнів акредитації. Теми, що розглядаються на практичних заняттях, складені з урахуванням особливостей обстеження хворих. Надані тестові завдання, ситуаційні задачі, стисло наданий зміст тем. Список літератури включає, як основні монографії з неврології, так і сучасні джерела, які виданні в останні роки. Детально представлені питання для усного опитування та самоконтролю студентів. 5 ЗМІСТОВИЙ МОДУЛЬ 1 Тема 1. Головні ет апи розвит ку неврологічної науки. Перші дослідження захворювань нервової системи (Гіпократ, Гален, Авіценна) Вивчення неврології в університетах середньовіччя та епохи Відродження. Організація перших кафедр неврології в університетах (Москва, Харків, Санкт-Петербург, Київ, Львів та ін.). Вітчизняні та зарубіжні неврологічні школи. Сучасні напрямки розвитку неврології: диференціація неврологічної науки (створення окремих центрів і наукових підрозділів з вивчення цереброваскулярних, демієлінізуючих захворювань, епілепсії, нервово'мязової патології та ін.) і інтеграція з іншими науками (соматоневролопя, вертебронев-рологія). Тема 2. Принципи будови т а функціонування нервової сист еми. Функціональна одиниця нервової сист еми – нейрон. Рухова сист ема. Уявлення про рефлекс т а рефлект орну дугу. Головні етапи філо- і онтогенезу нервової системи. Структурна і функціональна одиниця нервової системи. Головні анатомо-топографічні відділи нервової системи: півкулі мозку, підкіркові вузли, стовбур мозку, спинний мозок, корінці, спинальні ганглії, сплетіння, периферичні нерви. Функціональна одиниця нервової системи - нейрон. Типи нейронів, їх функціональне значення. Нейроглія, її функціональне значення. Вегетативна нервова система, її надсегментарний і сегментарний відділи. Лімбіко-ретикулярний комплекс. Кора головного мозку. Цитоархітектонічні поля. Локалізація функцій в корі великих півкуль. Поняття про функціональні системи. Кровопостачання головного і спинного мозку. Оболонки головного і спинного мозку. Спинномозкова рідина. Уявлення про рефлекс і рефлекторну дугу, умовні і безумовні рефлекси, рівнів замикання шкірних, сухожилкових і периостальних рефлексів.. Анатомічні особливості і нейрофізіологія системи довільних рухів, екстрапірамідної системи і мозочка. Методика дослідження рухової системи. Тема 3. Довільні рухи т а їх порушення. Пірамідна сист ема. Кірково-ядерний т а кірково- спинальний шляхи. Симпт оми цент рального і периферичного парезів. Реалізація довільних рухів. Пірамідна система. Центральний та периферичний рухові нейрони. Кірково- ядерний та кірково-спінальний шляхи. Симптоми центрального (спастичного) паралічу. Патофізіологія м'язової гіпертонії, гіперрефлексії, патологічних рефлексів, зниження черевних рефлексів. Симптоми периферичного (в'ялого) паралічу. Патофізіологія атонії, арефлексії, атрофії. Паралічі, парези, моноплегія, параплегія, геміплегія, триплегія, тетраплегія. Тема 4. Синдроми ураж ення рухового шляху на різних рівнях. Синдром рухових розладів при ураженні рухового шляху на різних рівнях: передня центральна закрутка (синдроми подразнення та випадіння), променевий вінець, внутрішня капсула, стовбур мозку (альтернуючі паралічі), різні рівні спинного мозку (вище шийного потовщення, на рівні шийного потовщення, грудний відділ, поперекове потовщення, конус), різні рівні периферійного рухового нейрону (передній ріг, передній корінець, нервові сплетіння, окремі периферичні нерви). Тема 5. Екстрапірамідна система та синдроми її ураження Анатомічні дані: базальні ганглії (чечевицеподібне, хвостате ядро, огорожа, субталамус), утворення стовбура мозку (червоне ядро, чорна субстанція, ретикулярна формація). Зв'язки підкіркових гангліїв з різними відділами головного і спинного мозку. Фізіологія екстрапірамідної системи, її участь в забезпеченні безумовних рефлексів, реалізації стереотипних автоматизованих рухів, готовності м’язів до дії. Біохімія екстрапірамідної системи. Сучасні уявлення про обмін і концентрацію катехоламінів в нігростріарній системи. Синдроми ураження екстрапірамідної системи. Акінетико-ригідний синдром, або синдром Паркінсонізму, його біохімічні аспекти. Ключові клінічні прояви паркінсонізму: оліго-брадікінезія, ригідність м'язів, паркінсонічний тремор, постуральна нестійкість. Диференціальна діагностика пластичної і спастичної (еластичної) гіпертонії. Гіперкінетичний синдром. Види гіперкінезів: атетоз, хореїчний, гемібалізм, тики. М’язові дистонії (фокальні (блефароспазм, лицьовий геміспазм, спастична кривошия, оромандибулярна дистонія, дистонія кисті, дистонія стопи, торсіонна дистонія), сегментарні, генералізовані). Тема 6. Мозочок, синдроми ураження мозочка. 6 Анатомо-фізіологічні особливості мозочка. З’вязки мозочка з різними відділами головного та спиного мозку (гомо- і гетеролатеральні). Аферентні і еферентні шляхи. Черв`як і півкулі мозочка. Функції мозочка: забезпечення рівноваги, координації, синергізму рухів, регуляція м’язового тонусу. Синдроми ураження мозочка. Уявлення про статичну і локомоторну атаксію, асинергію, атонію м’язів,інтенційний тремор, адіадохокінез, дизметрію, гіперметрію, ністагм, скандовану мову. Види атаксій: (мозочкова, кіркова, вестибулярна, сенситивна). Тема 7. Чут лива сист ема т а симпт оми її ураж ення. Види і т ипи порушення чут ливист і. Поняття про рецепцію. Види рецепторів. Екстроцептивна, пропріоцеп-тивна, інтероцептивна чутливість. Клінічна класифікація чутливості. Провідні шляхи чутливості. Методика дослідження. Види чутливих розладів: анестезія, гіпестезія, гіперестезія, гіперпатія, дизестезія. Синестезія, дисоційовані розлади, полістезія, парестезії. Біль і його класифікація.. Поняття про ноціцептивні і антиноціцептивні системи мозку. Топічні типи чутливих порушень: мононевритичний, поліневритичний, корінцевий, задньороговий, провідниковий (при ураженні провідних чутливих шляхів на рівні спинного мозку, медіальної петлі, зорового горба, внутрішньої капсули); кірковий тип (синдроми подразнення та випадіння). Синдром половинного ураження спинного мозку, (синдром Броун-Секара). Тема 9. Пат ологія нюхового т а зорового аналізат орів. Синдроми ураж ення окорухових нервів. І пара – нюховий нерв (чутливий нерв): основні анатомо-фізіологічні дані. Нюховий аналізатор: перший нейрон (гангліозні клітини слизової оболонки носа); другий нейрон (нюхові цибулини, нюховий шлях); третій нейрон (первинні підкоркові нюхові центри – нюховий трикутник, прозора перегородка, передня продирявлена субстанція); кірковий нюховий центр (медіальна поверхня скроневої долі мозку). Дослідження нюхового аналізатора. Синдроми ураження – гіпосмія, аносмія, гіперосмія, нюхові галюцінації. ІІ пара – зоровий нерв (чутливий нерв). Анатомо-фізіологічні особливості: відділи –периферичний (палички та колбочки, біполярні клітини, гангліозні клітини, сам нерв, хіазма, зоровий тракт), центральний (латеральні колінчасті тіла, верхні бугри чотирьоххолм’я, подушка здорового бугра (підкоркові центри), пучок Граціоле, шпорна борозда потиличної долі (кірковий центр аналізатору). Симптоми ураження: амавроз, амбліопія, гомонімна і гетеронімна геміанопсія (біназальна, бітемпоральна), зорові галюцінації. Зміни диску зорового нерва (зміни на очному дні). III, IV, VI пари – окоруховий (змішаний), блоковий, відвідний (рухові) нерви: локаліація ядер, вихід корінців з черепа, зона інервації на периферії. Симптоми ураження: птоз, косоокість, диплопія, порушення конвергенції і акомодації, офтальмоплегія (часткова і повна); зіничні реакції, рефлекторна дуга зіничного рефлексу, порушення зіничних реакцій (синдром Аргайля-Робертсона), міоз, мідріаз, анізокорія. Тема 10. Трійчаст ий, лицьовий, присінково-завит ковий нерви т а симпт оми їх ураж ення. V пара – трійчастий нерв (змішаний): ядра нерва, вихід корінців на основі мозку, черепа, гілки нерва і зони їх іннервації (глазний нерв, верхньощелепний, нижньощелепний нерви). Симптоми ураження системи трійчастого нерва: ураження гілок трійчастого нерва (стріляючі болі, порушення всіх видів чутливості в зоні іннервації відповідних гілок, втрата рогівкового рефлекса, парез жувальних м’язів, втрата нижньощелепного рефлекса); ураження вузла трійчастого нерва (герпетичні висипи, болі, порушення всіх видів чутливості на половині обличчя, зниження рогівкового, нижньощелепного рефлексів); ураження чутливого ядра трійчастого нерва – ядра спинномозкового шляху (сегментарно – дисоційований тип порушення больової та температурної чутливості на половині обличчя); ураження таламусу (геміанестезія всіх видів чутливості, таламічні болі на протилежному боці від вогнища; ураження кори постцентальної звивини. VІІ пара – лицьовий нерв (змішаний). Анатомо-фізіологічні особливості; складові гілки нерва (великий каменистий нерв, стременний нерв, барабанна струна, сам лицьовий нерв). Симптоми ураження лицьового нерва: периферичний парез мімічних м’язів (ураження нерва в каналі, мосто-мозочковий кут, мозковий стовбур (альтернуючі синдроми мосту)) та центральний парез мімічних м’язів (внутрішня капсула; нижні відділи передньої центральної звивини). VІІІ пара – присінково-завитковий нерв (чутливий). Анатомо-фізіологічні дані, кохлеарний і вестибулярний нерви. Патологія кохлео-вестибулярного апарату: ураження звукосприймального апарату (розлад слуху на високі тони), ураження звукопровідного апарату (розлад слуху на низькі тони); ураження присінкової частини (запаморочення, ністагм, порушення 7 рівноваги, координації рухів, вегетативні порушення, ураження кори скроневої долів (у разу подразнення- слухові галюцінації). Тема 11. Пат ологія IX – XII пар черепних нервів. Бульбарний і псевдобульбарний синдроми. IX пара – язикоглотковий нерв(змішаний); X пара – блукаючий нерв (змішаний); XI пара – додатковий нерв (руховий); XІІ пара - під’язиковий нерв (руховий). Анатомо – фііологічні особливисті. Локалізація ядер у довгастому мозку. Бульбарний і псевдобульбарний синдроми: спільні ознаки (дисфагія, дисфонія, дизартрія) та відмінності (фібріляції та атрофії м’язів язика, рефлекси орального автоматизму, вимушений сміх, плач). Порушення іннервації м’язів язика – периферичний та центральний парези. Тема 12. Пат ологія вегет ат ивної нервової сист еми. Анатомо-фізіологічні особливості і функції вегетативної нервової системи: Сегментарний відділ вегетативної нервової системи. Симпатична нервова система: бокові роги спинного мозку, симпатичний стовбур, ганглії. Парасимпатична нервова система: Краніобульбарний, сакральний (крижовий) відділи. Надсегментарний відділ вегетативних функцій: гіпоталамус, лімбічна система, ретикулярна формація стовбура мозку. Ерготропна і трофотропна діяльність. Методи дослідження вегетативних функцій. Синдроми ураження надсегментарного відділу вегетативної нервової системи. Синдром вегетативної дистонії. Перманентний і пароксизмальний перебіг. Гіпоталамічний синдром. Вегетативно-судинні пароксизми: симпато-адреналовий, ваго-інсулярний, змішаний. Синдром ураження сегментарної вегетативної нервової системи. Ураження стовбура мозку, бокових рогів спинного мозку, гангліїв пограничного стовбура, сплетінь, нервів. Синдром Клода-Бернара-Горнера. Вісцеральні симптоми. Рівні регуляції тазових функцій та їх розлади. Тема 13. Локалізація функцій у корі головного мозку. Синдроми ураж ень. Спинномозкова рідина, її зміни. Менінгеальний синдром. Будова великих півкуль головного мозку. Цито- і мієлоархітектоніка кори. Локалізація функцій в корі головного мозку. Динамічна локалізація функцій. Моторне і сенсорні представництва в корі. Поняття про функціональну ассиметрію півкуль. Гностичні функції. Види порушення гностичних функцій: зорова, нюхова, смакова, слухова агнозії, астереогноз, аутотопагнозія, анозогнозія. Праксис. Види апраксій: конструктивна, ідеаторна, моторна. Мова. Розлади мови: моторна, сенсорна, амнестична афазії. Синдроми ураження окремих часток великих півкуль: лобної, скроневої, тім’яної, потиличної долей, лімбічної кори. Синдроми подразненння кори великих півкуль. Синдроми ураження правої і лівої півкуль. Поняття про міжпівкулеву асиметрію. Синдром хронічного вегетативного стану. Синдром «запертого» хворого. Синдром смерті головного мозку. Спинномозкова пункція. Оболонки головного і спинного мозку. Фізіологія лікворооутворення. Склад ліквору в нормі, його видозміни при менінгітах, пухлинах, геморагічному інсульті, туберкульозу. Клітинно-білкова, білково- клітинна дисоціація. Плеоцитоз. Менінгеальні симптоми: головний біль, блювання, загальна гіперестезія, світлобоязнь, ригідність потиличних м”язів, симптом Керніга, симптоми Брудзинського (верхній, середній, нижній), тризм, локальні реактивні больові феномени с-м Менделя, виличний с-м Бехтерева, біль при натискуванні точок виходу малого й великого потиличних нервів. Менінгеальна поза хворого. Симптом Лессажа. Тема 14. Функціональна діагност ика захворювань нервової сист еми. Ренгенологічні (краніо-, спондилографія); Контрастні ренгенологічні обстеження (мієлографія, ангіографія, вентрикулографія); Ультрозвукові (ехоенцефалоскопія, доплерографія); 8 Електрофізіологічні (електроенцефалографія, реоенцефалографія, ехо-енцефалопатія, електроміографія та ін.); Методи нейровізуалізації (комп”ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія, в тому числі у судинному режимі). 9 |