Неонатология. Мет неонатологія_5_курс. Навчальнометодичний посібник для студентів 5 курсу другого (магістерського) рівня галузі знань 22 Охорона здоровя
 Скачать 3.94 Mb.
|
|
VII. Матеріали методичного забезпеченнязаняття VII.1.Матеріали контролю для підготовчого етапу заняття: Питання для контролю початкового рівня знань: 1. Визначте поняття жовтяниць новонароджених. 2. Вкажіть на основні особливості обмыну білірубіну у новонароджених та фактори ризику, що можуть сприяти розвитку жовтяниць у новонароджених. 3. Які етіологія і патогенез ГХН? 4. Класифікація ГХН. 5. Які клінічні прояви різних варіантів ГХН? 6. Які основні принципи діагностики ГХН?Проведіть диференціальну діагностику жовтяницьу новонароджених. 7. Яка невідкладна допомога новонародженим з ГХН? 8. Призначте лікування, профілактику і реабілітаційні заходи у новонароджених з ГХН. 9. Визначте поняття геморагічного синдрому у новонароджених. 10. Вкажіть на основні особливості гемостазу у новонароджених дітей, що можуть сприяти розвитку геморагічної хвороби новонароджених. 11. Які етіологія і патогенез ГрХН? 12. Які клінічні прояви ГрХН? 13. Які основні принципи діагностики ГрХН?Проведіть диференціальну діагностику геморагічного синдрому у новонароджених. 14. Яка невідкладна допомога новонародженим з ГрХН? 15. Призначте лікування, профілактику і реабілітаційні заходи у новонароджених з геморагічними розладами. 192 Тестові питання для визначення початкового рівня знань 1. У доношеної новонародженої дитини діагностована гемолітична хвороба новонароджених по резус-фактору. Цифри білірубіну критичні. Група крові дитини В (ІІІ), матері - А(ІІ). Показано замінне переливання крові. Який добір донорської крові необхідний для цього? А. Група крові В(Ш), резус-факторнегативний В. Група крові А(ІІ), резус-факторнегативний С. Група крові В(ІІІ), резус-факторпозитивний D. Група крові А(ІІ), резус-факторпозитивний Е. Група крові 0(I). резус-факторпозитивний 2. Дитина народилася у термін 40 тижнів з вагою 3000 г, оцінкою по шкалі Апгар 7-8 балів. У матері група крові АВ (IV) Rh(-) негат. У дитини В) Rh(+) позит. Жовтяниця з'явилася в першу добу. Загальний білірубін - 200 мкмоль/л, непрямий - 190, прямий - 10 мкмоль/л, Н - 160 гл, ретикулоцити - 4,4 ‰. Печінка +4 см,селезінка + 1,5. Сеча світла, кал забарвлений. Проба Кумбса позитивна. Ваш діагноз: А. Геморагічна хвороба немовлят В. Гемолітична хвороба немовлят С. Фетальний гепатит D. Фізіологічна жовтяниця Е. Синдром Криглера – Найяра 3. У новонародженогоувіці одного дня виникла жовтяниця. Загальний білірубін сироватки крові -144 мкмоль/л, непрямий білірубін -130 мкмоль/л. Тест Кумбса позитивний. Дитина від першої вагітності. Мати має групу крові – 0 (І) Rh (-). Найімовірніша причина жовтяниці? А. Фізіологічна жовтяниця В. Атрезія жовчних шляхів С. Кон'югаційна жовтяниця D. АВО-несумісність Е. Фетальний гепатит 4. У новонародженого з гемолітичною хворобою за фактором група крові 0 (І) Rh (+), у матері А (II) Rh(-). Яку кров необхідно переливати при операції замінного переливання? А. 0(I) RH (+) ВАС) Е. В) RH (-) 5. Новонароджена дитина, термін ґестації 36 тижнів, при народженні маса - 2400 г, ріст - 51 см. Дитина збуджена, тремор кінцівок, не смокче, виражене диспное, гепатоспленомегалія. Наприкінці першого дня з'явилася жовтяниця 193 шкіри і слизових, на другий день - висипка на шкірі: пухирці в області грудної клітки. Який ваш попередній діагноз? А. Внутрішньоутробна інфекція В. Гемолітична хвороба новонародженого С. Фізіологічна жовтяниця новонародженого D. Гіпоксично-ішемічна енцефалопатія Е. Атрезія жовчовивідних шляхів 6. Дитина від IIвагітності, пологи в строку жінки з 0 (I) групою крові,RH (+). З перших днів життя у дитини мала місце жовтяниця, непрямий білірубін 328 ммоль/л. На 3 добу з'явились зригування, погане смоктання. Печінка та селезінка збільшені. Н -140 гл, Ер - х л. Який найбільш імовірний діагноз? А. Фетальний гепатит В. Фізіологічна жовтяниця С. Гемолітична хвороба новонароджених D. Кон'югаційна жовтяниця Е. Атрезія жовчних шляхів 7. У доношеного немовляти з го по 10 день життя відзначалася жовтяниця. Загальний стан залишався задовільним. Максимальний рівень білірубіну в крові у цей період -102 мкмоль/л, з них 8,2 мкмоль/л за рахунок кон'югованого. Наявність якого стану найбільш імовірний у цієї дитини? А. Атрезія жовчовивідних шляхів В. Фізіологічна жовтяниця С. Гемолітична хвороба немовлят D. Спадкоємна гемолітична мікросфероцитарна анемія Е. Фетальний гепатит 8. У доношеної дитини від ї неускладненої вагітності, обтяжених пологів, мала місце кефалогематома. На 2 добу з'явилась жовтяниця, на ю - зміни в неврологічному стані: ністагм, синдром Грефе. Сеча жовта, кал золотисто- жовтого кольору. Група крові матері - А(ІІ) Rh(-), дитини - А(ІІ)RH (+). На 3 добу Hb у дитини 200 гл, Ер - х л, білірубін у крові - 58 мкмоль/л за рахунокнезв'язаної фракції, Н - 0,57. Чим пояснити жовтяницю у дитини? А. Черепно-мозковою пологовою травмою В. Фізіологічною жовтяницею С. Гемолітичною хворобою новонароджених D. Атрезією жовчовивідних шляхів Е. Фетальним гепатитом 9. Пологи завершилися живою,доношеною дівчинкою, без асфіксії.Об'єктивно: дитина млява, шкіра бліда, злегка жовтувата.Набряків немає. Живіт м'який, печінка і селезінка збільшені. Дослідження крові на резус- належність показали, що в матері група крові - А(ІІ), Rh (-), у дитини - А(ІІ), RH (+). Яку патологію немовляти можна припустити? 194 А. Порушення мозкового кровообігу В. Гемолітична хвороба немовляти С. Аномалії розвитку паренхіматозних органів D. Фізіологічна жовтяниця Е. Внутрішньочерепна мозкова травма 10. Доношена дитина масою3150 г народилася від другої вагітності.Першу вагітність перервано штучнимабортом. У матері - RH (-) негативнакров, у дитини - RH (+) позитивна. Уновонародженого через 1 годину взята пуповинна кров на білірубін. Перший аналіз - 60 мкмоль/л, другий -71 мкмоль/л. Який приріст білірубінув сироватці крові є показанням для замінного переливання крові? А. 2-4 мкмоль/л В. 10-11 мкмоль/л С. 6-7 мкмоль/л D.7-10 мкмоль/л Е. 12-15мкмоль/л 11. Геморагічна хвороба новонароджених (ГрХН) розвивається внаслідок дефіциту: A. тромбоцитів B. вітаміну К C.вітаміну С, рутину D. печінкових ферментів E.ІІ–ІХ факторів згортальної системи 12. Рання форма ГрХН розвивається в такі терміни життя: A. а доба B. а доба й тиждень D. й тиждень E. й тиждень 13. Дитині 4 дні. В біохімічному аналізі крові: загальний білірубін 180 мкмоль/л, прямий — 48 мкмоль/л; непрямий — 132 мкмоль/л, АсТ — 0,28; АлТ — 0,32. Це характерно для A. ГХН B.атрезії жовчних ходів C.транзиторної жовтяниці D. фетального гепатиту E. синдром згущення жовчі 14. Які з методів не використовуються для лікування ГХН: A. фототерапія B. гормонотерапія C. сорбентотерапія D. операція ЗПК 195 E. альбумін 15. Ембріональне кровотворення проходить такі стадії: A. зародковий B. мезобластичний C. екстрамедулярний D. медулярний E. гепатолієнальний 16. У новонародженої, на вигляд здорової дівчинки, на 2 добу життя спосте- рігаються блювання з домішками крові, мелена. Найвірогідніший діагноз? А. Вада розвитку шлунково-кишкового тракту. В. Пологова травма С. Тромбоцитопатія D.ДВЗ-синдром Е. Геморагічна хвороба новонародженого 17. Дитина поступила у реанімаційне відділення на 4 добу життя з д-зом: Важка асфіксія в пологах, гіпоксично-ішемічне ураження ЦНС, геморагічний синдром. Самостійно не смокче, при спробі годування через зонд виділився шлунковий вміст у вигляді кавової гущі. Стілець – мелена. Який стан розвинувся у дитини? AШлунково-кишкова кровотеча. B Кровотеча із нижніх відділів ШКТ. C Кровотеча із прямої кишки. D Легенева кровотеча. E Стравохідна кровотеча. 18. У новонародженої дитини на третю добу життя з’явилися ознаки шлунково-кишкової кровотечі (блювота з домішками крові, мелена, постгеморагічної анемії. З якого розчину слід розпочати парентеральне лікування геморагічного синдрому у дитини? A Свіжозаморожена плазма BГлюкозо-сольовий розчин C Реополіглюкін DТромбоцитарна маса E Амінокапронова кислота 19. Дитина народилася від нормальної вагітності. Під час пологіввідмічено передчасне відшарування плаценти. Через 10 годин після народженняна фоні відносно задовільного стану дитини відмічено меконіальне кров'янистевипо- рожнення із кишечнику. Яке діагностичне обстеження необхідно провестипершочергово? А. Очисну клізму B.Гастроскопію С. Пробу Апта D. Колоноскопію 196 Е. Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини 20. У новонародженого хлопчика, який переніс асфіксію в пологах на 4- тудобу з'явилась кровотеча з пупкової ранки. Лабораторні дані: тромбоцити х 10 9 /л,протромбіновий час 20 с, тромбіновий час 22 с, парціальнийтромбопластиновий час 80 с, фібриноген 1 гл, ПДФ 13 мг/мл. Чим обумовлені вищезазначені клініко-лабораторні зміни? А. Геморагічною хворобою новонароджених В. ДВЗ-синдромом С. Омфалітом D. Тромбоцитопенічною пурпурою Е. Геморагічним васкулітом Відповіді на тести: А, В, 3.D, С, АС, В, А, В, СВ, АС. В, 15. В,D,Е, Е, А, АС, В. Задачі II рівня (типові) Задача 1. Дівчинка від 3-ої вагітності, х пологів шляхом операції кесаревий перетин. а вагітність – мимовільний викидень, а вагітність закінчилася народженням дитини в набряклій формі гемолітичної хвороби, який загинув на у добу із-за прогресуючої поліорганної недостатності. Справжня вагітність протікала під постійним контролем з боку акушер-гінекологів: неодноразово проводилися гемосорбція і плазмофорез з метою зниження зростаючого титру антитіл. Оперативне розродження при терміні гестації 36-37 тижнів було обумовлене різким наростанням титру антитіл. У матери група крові А (ІІ) Rh- .Дитина народилася з оцінкою за шкалою Апгар б. Група крові дівчинки А(ІІ) Rh(+). З народження наголошувався субіктеричний колір шкірних покривів, гепатоспленомегалія. Рівень білірубіну в пуповинній крові 56 ммоль/л, через и години – 125 ммоль/л. Ваш діагноз? Тактика ведення. Задача 2 Дитина народилася від І–ї вагітності. Вагітність перебігала на тлі тромбофлебіту нижніх кінцівок. В останньому триместрі вагітності вживала антикоагулянти непрямої дії з приводу загострення даної патології. Пологи при терміні гестації 38–39 тижнів, маса при народженні 3000 г, довжина 50 см, оцінка за Апгар 8–9 балів. На 3–ій день життя у дитини з’явився чорний, дьогтеподібний кал, один раз блювання з домішками крові. При огляді шкірні покриви блідо–рожеві, чисті. Слизові чисті. ВТ. 2,0×2,0 см на рівні кісток черепа. Рефлекси новонароджених викликаються. В легенях дихання перильне. Діяльність серця ритмічна, тони гучні. ЧСС — 142 за 1 хв. Живіт м’який. Печінка нижче реберної дуги на 1,5 см. Селезінка не пальпується. Пупковий залишок в наявності. Аналіз крові: ер. — л Hb — 158 гл Л. л тромбоцити — л, ШОЕ 2 мм/год. Протромбіновий час —28 с (при нормі - с. 197 1. Поставте попередній діагноз. 2. З якими захворюваннями слід провести диференціальну діагностику? Задача 3 Доношена дитина від 4 вагітності 1 пологів, народилася в строк з масою 3600 г, довжиною 54 см. Оцінка за шкалою Апгар 8 балів. Надень у дитини з’явилася жовтяниця шкіри і слизових оболонок. Печінка збільшена на 4 см. Дитина квола, стала відмовлятися від їжі, швидко засинати. При обстеженні виявилося: група крові В, позитивна (у матері О (I), Rh позитивна. Рівень білірубіну 170 мкмоль/л. 1. Який найбільш вірогідний діагноз? 2. Призначте обстеження, обов’язкове для уточнення природи захворювання дитини? 3. Вкажіть головні принципи терапії. Задача 4 Скарги:інтенсивнежовтяничне забарвлення шкіри. Анамнез:Дитинавідмолодихздоровихбатьків. Вагітність перебігала нормально, пологи в строк. Об’єктивно:Маса при народженні Закричав відразу. Надень життя з'явиласяжовтяниця,яка інтенсивносталанаростати.Вкровінепрямийбілірубін 256,5 ммоль/л, дитина стала більш млявою, з'явилисязригування. Надень життя білірубін досяг 324,9 ммоль/л, реакціянепряма.Печінка + 5 см. Лабораторні дані: гемограма:Нв при народженні 166 г/л,на5 день – 130 г/л,еритробласти - 5:100,група крові матері 0 (1), резус -позитивна, дитини А (ІІ),резус- позитивна. 1. Ваш діагноз. 2. Вкажіть необхідні додаткові дослідження. 3.Перерахуйте захворювання, з якими треба проводити диференційнийдіагноз. Задача 5 Скарги:інтенсивнежовтяничне забарвлення шкіри. Анамнез:Дитина від 3 вагітності, 3 пологів. Кров матері резус позитивна, 0 (1) групи. У дитиникроврезус- позитивна, А (П) групи. Пологи в строк. Об’єктивно:Дитина народилася з масою тіла 3200,0. Спостерігалася родовапухлина в області тім'яних кісток.На 2 день життя з'явилося жовтяничне забарвлення шкіри. Надень жовтяниця різко посилилася, дитинасталамлявою, тонус м'язів і сухожильні рефлекси знизилися, білірубін крові 342 мкмоль/л, реакція непряма. Надень дитина стала більш неспокійною, з'явився гипертонус нижніх і верхніх кінцівок, ригідність потиличнихм'язів, симптом "сонця, що заходить, судоми. 1. Встановіть діагноз. 2. Призначте невідкладну терапію Задача 6 198 Матері 28 років, вагітність друга, пологи перші. Попередня вагітність закінчилась самовільним викиднем. Перебіг цієї вагітності ускладнений - токсикоз І половини. В пологах проводилась стимуляція, дитина народилася з обвиттям пуповини кругом шиї, оцінкою за шкалою Апгар в 7 балів. Маса тіла дитини при народженні 2700 г, зріст - 48 см. На другу добу після народження на шкірі тулуба і кінцівок відмічено геморагічну петехіальну висипку, на третю добу - незначні кров'янисті виділення з пупкової ранки, зригування з періодичними домішками крові. Загальний стан дитини порушений мало, неврологічний статус без особливостей, зі сторони внутрішніх органів патології не виявлено. В аналізах крові: еритроцити 4,6x10 л, НЬ 142 гл, тромбоцити 200x10 л, тромбіновий час 14 с, протромбіновий індекс 40%, фібриноген 2 гл. 1.Який попередній діагноз? 2. З якими захворюваннями необхідно проводити диференціальнудіагностику з урахуванням проявів геморагічного синдрому Яка тактика ведення хворого Задача 7 Скарги: поява висипки на тулубі й кінцівках. Анамнез:Дитина народилася від першої вагітності,1 пологів, з масою 3300 г, довжиною 54 см, у терміні 39 тижнів. Вагітність перебігала з гестозом 1 половини, анемією, Мати страждає на епілепсію, у зв'язку з чим під час вагітності продовжувала прийом протисудомних препаратів. Об’єктивно: На 2 добу життя у дитини відзначалася поява на шкірі тулуба і кінцівок дрібних геморагічнихелементів, загальний стан дитини не порушений. Лабораторні дані: аналіз периферийної крові: Ер.-5,0х10 л, Нв-120г/л, КП - тромб. х л лейк.-9х10 л, б, э, пс, л, м, ШОЕ-8 мм/час. 1.Встановіть попередній діагноз 2.Призначте план обстеження та лікування Задача 8 Дитина М, хлопчик 2 днів, народився від й вагітності 2 пологів. Перша вагітність у матері закінчилася нормальними пологами, дитина здорова 2 і я вагітностізакінчилися медичними абортами, а вагітність - викиднем на20-му тижні, а вагітність протікала з токсикозом впершійі анемією в другій половині вагітності. Пологи в строк, перебігали безпатології,дитинанародилася з масою 3200 г, завдовжки 51 см, з оцінкою по шкалі Апгар 8-8 балів. Через 14 годин після пологів з'явилося жовтяничне фарбування шкіриісклер. Білірубін в пуповинній крові 68,4 мкмоль/л, через14годин після народження білірубін в периферичній крові складав 290,57 мкмоль/л (непрямий), кількість гемоглобіну гл, еритроцитів 4,65 х л. Кров матері 0 (І) групи, Rh - негативна, титр антирезусантитіл 1:64. Кров дитини 0 (І) групи, Rh -позитивна. До кінця першої доби стан дитини погіршився. Новонароджений став млявим, погано смокче, зригує; шкірніпокривиз вираженим жовтявим забарвленням. 199 Фізіологічнірефлексизнижені. Тони серця приглушені, систолічний шум наверхівці.В легенях - дихання пуерильне.Печінка на 2 см виступаєз-під краю ребрової дуги. Сеча інтенсивно забарвлена. Кал - меконій. 1. Ваш попередній діагноз. 2. Перерахуйте фактори, які сприяли розвитку захворювання. 3. Складіть план додаткового обстеження. 4. Чи показано дитині замінне переливання крові? Якщо так, то чому?. Яку кров і в якій кількості Ви будите використовувати? Задача 9 Дівчинка К, народилася від молодих здорових батьків (матері17 років, батькові - 22), й вагітності, що перебігала з гестозом в й половині. Пологи передчасні в терміні 34 тижні. Маса при народженні 1600 г, довжина 42 см, окружність голови 31 см, окружність грудей 27 см. Оцінка по шкалі Апгар на 1- й хвилині 5 балів, на й - 6 балів. Дівчинка закричала через 2 хвилини після проведених реанімаційних заходів. Дівчинка з пологового будинку переведена на й етап виходжує на 5 добу життя з масою 1550,0 р. Рефлекси пригноблювані, тонус м'язів знижений, почи- нає підсмоктувати зонд, шкірні покриви і видимі слизисті істеричні (жовтуш- ність з'явилася з ї доби життя). По органах і системам інших змін немає. При обстеженні: загальний аналіз крові без особливостей, аналіз сечі в нормі, в крові білірубін 205 мкмоль/л, з них прямого - 76 мкмоль/л, АСТ - 0,3 мкмоль/л; АЛТ - 0,4 мкмоль/л; білок крові - 58,6 гл. Кров матері резус- позитивна А (ІІ), дитини - резус-позитивна В (ІІІ). 1. Ваше припущення про характер жовтяниці у новонародженого. 2. Сформулюйте попередній діагноз. 3. Призначте лікування гіпербілірубінемії. Перечислите основні стани в періоді новонародженості, які можуть супроводжуватися гіпербілірубінемією: а, б, в, где. Задача 10 Дитина від другої вагітності і пологів, вагітность перебігала на тлі цукрового діабету у матері. Наприкінці другої доби життя стан дитини погіршився. Дитина вяла, адинамічна, відмічається жовтушність шкіри, склер, зригування. Печінка виступає на 3 см з під реберної дуги, селезінка- на 1,5 см . В загальному аналізі крові - гемоглобін -гл, еритроцити - 6,1 Т/л, гематокрит -68%. Біохімія крові - білірубін загальний-160 мкмоль/л, непрямий - 148 мкмоль/л, прямий - 12 мкмоль/л. 1. Ваш діагноз. 2.Які додаткові методи обстеження необхідно призначити ? 3. Які принципи лікування? |