Неонатология. Мет неонатологія_5_курс. Навчальнометодичний посібник для студентів 5 курсу другого (магістерського) рівня галузі знань 22 Охорона здоровя
 Скачать 3.94 Mb.
|
|
V. Зміст теми I. ПРИЧИНИ НЕВИНОШУВАННЯВАГІТНОСТІ: 1. Соціально–економічні і демографічні: - харчування вагітної; - характер медичного обслуговування; - професійні шкідливості; - сімейний стан матері; - небажана вагітність; - кліматичні та сезонні фактори; 2. Соціально–біологічні: - вік батьків, - шкідливі звички батьків, - число попередніх медичних абортів, - наявність спонтанних абортів, - інтервал між пологами, - результат попередньої вагітності, - звичне невиношування, - багатоплідна вагітність; 3. Клінічні: аз боку матері: - інфекційні захворювання матері, - ускладення даної вагітності (токсикози, неправильне положення плода, аномальне прикріплення плаценти); - хронічні соматичні захворювання матері; - оперативні втручання під час вагітності (особливо лапаротомія); - хронічні гінекологічні захворювання матері; - психічні та фізичні травми вагітної; - імунологічна несумісність матері і плода - аномалії розвитку жіночих статевих органів, особливо матки 13 б) з боку плода - внутрішньоутробні інфекції; - хромосомні захворювання плода - аномалії розвитку плода. II. ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ НЕДОНОШЕНОСТІ: СТУПІНЬ НЕДОНОШЕНОСТІ ГЕСТАЦІЙНИЙ ВІК, ТИЖДЕНЬ ВАГІТНОСТІ МАСА ПРИ НАРОДЖЕННІ, Г І ступінь 37–35 2500–2001 ІІ ступінь 34–32 2000–1501 ІІІ ступінь 31–29 1500–1001 IV ступінь (екстремальнонедоношені) 28 і менше 500–1000 ЗОВНІШНІ ОЗНАКИ НЕДОНОШЕНИХ ДІТЕЙ: 1. Непропорційна будова тіла (довжина тіла 38 — см окружність голови см окружність грудей 24 - см 2. Шкіра тонка, зморшкувата, багато лануго (першородний пушок 3. Підшкірно–жирова основа тонка 4. Низьке розміщення пупкового кільця; 5. Нігтеві пластинки м’які, не досягають краю 6. Відкрита статева щілина (у дівчаток); 7. Яєчка не опущені в калитку (у хлопчиків); 8. М’які хрящі; 9. Вуха щільно притиснуті до голови, низько розміщені; 10. Мозковий череп переважає над лицевим; 11. Мале і бокові тім’ячка відкриті; 12. Кістки черепам які, податливі, незарощення швів. III. ФУНКЦІОНАЛЬНІ ОСОБЛИВОСТІ ОРГАНІЗМУ НЕДОНОШЕНОЇ ДИТИНИ: 1. Органічна і функціональна незрілість органів та систем (нервової, серцево- судинної, дихальної, травної, сечовидільної); 2. Незрілість адаптаційних механізмів; 3. Низька резистентність організму. ОСОБЛИВОСТІ ТРАНЗИТОРНИХ СТАНІВ У НЕДОНОШЕНИХ: 1. Фізіологічна жовтяниця (наростає до го дня, утримуєтеся три тижні і довше, високі показники білірубіну, загроза білірубінової енцефалопатії, потребує лікування); 2. Фізіологічна еритема (триває до 2 тижнів, яскраво–червоного кольору); 14 3. Фізіологічна втрата маси складає 9–14%, відновлюється на 2–3 тиждень; 4. Токсична еритема, гормональний криз, сечокислий інфаркт, транзиторна лихоманка не спостерігаються у недоношених немовлят. IV. ЕТАПИ ВИХОДЖУВАННЯ НЕДОНОШЕНИХ ДІТЕЙ: 1. ПОЛОГОВИЙ БУДИНОК Реанімація та стабілізація в пологовому залі (детальний та вчасно зібраний анамнез) підготовлений персонал тепловий захист, вчасна інтубація, адекватна вентиляція, оксигенація; оцінка за шкалою Апгар і за шкалою Доунеса; лабораторна та рентгенологічна діагностика; вирішення проблем з дихальною системою (застосування сурфактанту), первинний туалет так як і доношеного, за виключенням купання дитини; переведення дитини у відділ патології новонародженого пологового будинку кувезне виходжування. 2. СПЕЦІАЛІЗОВАНИЙ: A. Створення оптимальних умов зовнішнього середовища: кувез (усім недоношеним, що народилися з масою менше 2000,0) режим о — С індивідуально, вологість 60% B. Оксигенотерапія — залежно від загального стану. C. Вигодовування: перше вигодовування залежить від терміну гестації, маси тіла, загального стану. - при І–ІІ ст. недоношеності (НД) — пероральне харчування розпочинають через 3 години після народження введенням стерильної води в кількості 3–5 мл, потім 5% розчином глюкози, грудне молоко дають через 6–9 год (І ст. НД), 9–12 год (ІІ ст. НД). - при ІІІ–IV ст. НД — пероральне харчування розпочинають через 6 годин введенням стерильної води в кількості 1–2 мл, пізніше 5% розчином глюкози; через 12–18 год (ІІІ ст. НД) 24–36 год (IV ст. НД) дають грудне молоко. - методи вигодовування: діти менше 34 тижня годують зондом переривчастим (кожне годування), постійним — діти менше 1500,0, діти більше 34 тижнів гестації — годуються через соску. - визначення кількості молока перші 10 днів — формула Ромеля: (Д.Д. – добова доза, n – кількість днів, m – маса в грамах); - після 10 дня об’ємний методД.Д.=1/5 маси тіла, при чому при І ст. НД — розрахунок на ідеальну масу; при ІІ ст. НД — на фактичну (2 тижні), далі на ідеальну; при ІІІ–ІV ст. НД — на фактичну масу (до тримісячного віку). 3. ДИТЯЧА ПОЛІКЛІНІКА На педіатричній дільниці нагляд за недоношеними дітьми менше 1700,0 здійснюють педіатр і патронажна сестра 4 рази на місяць до 7 міс. віку; 15 Більших дітей — двічі на місяць дох місяців, потім 1 разв місяць. V. ОСНОВНІ ПРИНЦИПИ ДИСПАНСЕРИЗАЦІЇ НЕДОНОШЕНИХ НЕМОВЛЯТ: 1. Динамічний нагляд за фізичним і психомоторним розвитком; 2. Контроль за проведенням раціонального вигодовування; 3. Профілактика, рання діагностика та лікування рахіту, анемії; 4. Своєчасне виявлення та лікування неврологічних і ортопедичних порушень, а також порушень функцій зору і слуху. ПРОФІЛАКТИКА НАРОДЖЕННЯ НЕДОНОШЕНИХ ДІТЕЙ: 1. Охорона здоров’я майбутньої мами, починаючи з дитинства. 2. Запобігання медичним абортам. 3. Створення сприятливих умов для вагітної в сім’ї та на виробництві. 4. Своєчасне виявлення вагітних із загрозою передчасних пологів. Протокол медичного догляду за новонародженою дитиною з малою масою тіла при народженні Сучасні принципи перинатальної допомоги базуються на концепції ВООЗ щодо ефективної допомоги при вагітності, пологах та народженні дитини. Протокол медичного догляду за новонародженою дитиною з малою масою тіла при народженні, розроблений з метою забезпечення практичної допомоги медичному персоналу щодо застосування сучасних ефективних технологій ведення новонароджених з малою масою тіла при народженні, підвищення ефективностідогляду та виходжування цієї категорії новонароджених. Питома вага передчасних пологів в Україністановить біля 5%. Водночас 10-12% новонароджених в Україні мають масу тіла при народженні менш ніж 2500,0грамів. Слід відзначити, що захворюваність дітей цієї категорії перевищує в 3 рази захворюваність новонароджених з масою тіла при народженні більше 2500 грамів, тому що саме новонароджені з малою масою тіла при народженні мають підвищений ризикпорушення адаптації та розвитку патологічних станів, що зумовлює необхідність контролю та відповідної корекції щодо: I. - дотримання нормальної температури тіла; II. - становлення та стабілізації дихання і кровообігу; III. - забезпеченняоптимального вигодовування; IV. - метаболічних розладів; 16 V. - інфекцій; VI. - попередженняпатологічних наслідків жовтяниці. Цілі та завдання клінічного протоколу 1. Покращення якості надання медичної допомоги новонародженим з малою масою тіла при народженні. 2. Оптимізація методик медичного догляду за новонародженим з малою масою тіла при народженні. 3. Зниження захворюваності і смертності новонароджених з малою масою тіла при народженні. 1. Визначення 1.1. Новонароджена дитина з малою масою тіла при народженні – дитина з масою тіла при народженні менш ніж 2500 г (ВООЗ): - мала маса тіла принародженні:< 2500грамів; - дуже мала маса тіла при народженні:< 1500грамів. 1.2. Недоношена новонароджена дитина – дитина, яка народилася у термін вагітності з22-го повного до 37 повного тижня(154-259 повних діб, рахуючи від першого дня останнього нормального менструального циклу) незалежно від маси тіла та зросту дитини при народженні. 1.3. Новонароджена дитина з затримкою внутрішньоутробного розвитку - дитина, яка народиласьу термін вагітності від 37повних тижнів вагітності (259 повної доби і має показники фізичного розвитку менші за відповідні для даного гестаційного віку (< 10 перцентиля за перцентильними таблицями). 1.4. Недоношена новонароджена дитина з затримкою внутрішньоутробного розвитку - дитина, яка народилась передчасно у термін вагітності до 37 повного тижня (154- 259 добита має показники фізичного розвитку менші, за відповідні дляданого гестаційного віку (<10 перцентиля за перцентильними таблицями). 1.5. Новонароджена дитина з малою масою тіла при народженні, яка підлягає фізіологічному догляду – це дитина, яка має термін гестації не менш ніж 32 тижні тамасу тіла при народженні не менш ніж 1500 грамів, на момент огляду та оцінки стану має наступні ознаки: - адекватно дихає або кричить; - частота дихань 30-60 за хвилину та відсутні клінічні прояви дихальних розладів; - частота серцевих скорочень 100-160 за хвилину; - рожевий колір шкіри та слизових оболонок; 17 - адекватна рухова активність; - задовільний або помірно знижений м’язовий тонус - має здатність смоктати або годуватися з чашки (обов’язкова наявність ковтального рефлексу - за умови адекватного догляду має температуру тіла 36,5 – С - відсутні вади розвитку, які потребують термінового медичного втручання; - відсутні клінічні прояви інфекції. 2. Основні проблеми новонародженої дитиниз малою масою тіла принародженні Слід визначити основні проблеми новонародженої дитини з малою масою тіла при народженні з метою попередження і своєчасної діагностики розладів адаптаціїта патологічних станівпід час здійснення догляду за нею. Основні розлади адаптації та патологічні стани у дітей з малою масою тіла при народженні Недоношений новонароджений Новонароджений з затримкою внутрішньоутробного розвитку 1. Респіраторний дистрес- синдром 1. Гіпотермія 2. Гіпоглікемія 2. Гіпоглікемія 3. Гіпотермія 3. Проблеми з вигодовуванням 4. Проблеми з вигодовуванням 4. Гіпербілірубінемія 5. Гіпербілірубінемія 5. Інфекції 6. Інфекції 6. Поліцитемія 7. Апное 7. Вроджені аномалії розвитку 8. Гіпокальціемія 8. Гіпокальціемія 9. Анемія 3.Організація медичної допомогиновонародженійдитиніз малою масою тіла при народженні При передчасних пологах або пологах з пренатально діагностованою затримкою внутрішньоутробного розвитку плода обов’язкова присутність лікаря– педіатра-неонатолога та наявністьпідготовленого обладнання для надання медичної допомоги новонародженому. 3.1. Пологова зала 3.1.1. За умови терміну гестації 34-36 тижнів і задовільного стану дитини при народженні (табл) акушерка викладає дитину на груди або живіт матері та обсушує сухою і теплою пелюшкою голову та тулуб дитини, потім вкриває іншою сухою теплою пелюшкою, вдягає шапочку і шкарпетки та накриває 18 спільною з матір’ю ковдрою АУ недоношених новонароджених з гестаційним віком 32-33 тижні питання про викладання на груди або живіт матері вирішується індивідуально в кожному випадку. 3.1.2. Після закінчення пульсації або через 1 хвилину (але не раніше) акушерка перетинає пуповину А. 3.1.3. На кінці 1 та 5 хвилини лікар-педіатр-неонатолог здійснює оцінку стану дитини за шкалою Апгар (під час контакту “шкіра-до-шкіри”). 3.1.4. Спостереження за дитиною триває протягом перебування дитини в контакті „шкіра-до-шкіри” в пологовій кімнаті. Спостереження за дитиною здійснює лікар-педіатр-неонатолог, аза його відсутності лікар-акушер- гінеколог, акушерка, або медсестра. Спостерігають за кольором шкіри і слизових оболонок, характером і частотою дихання, частотою серцевих скорочень (ЧСС), руховою активністю кожні 15 хвилин протягом першої години, потім щонайменше кожні 30 хвилин протягом другої години відповідно до Протоколу „Медичний догляд за здоровою новонародженою дитиною”. 3.1.5. Контакт “шкіра-до-шкіри” триває не менше 2 годин в разі стабільного клінічного стану дитини. 3.1.6. При виявленні пошукового і смоктального рефлексів (дитина відкриває рот, повертає голівку, проявляє підвищену рухову активність) акушерка допомагає здійснити перше прикладання дитини до грудей матері. Якщо дитина не виявляє ознак пошукового і смоктального рефлексів, необхідно здійснити прикладання дитини до грудей матері з метою колонізації флорою матері і стимуляції лактації. 3.1.7. Лікар-педіатр-неонатолог надає матері інформацію про особливості спостереження за дитиною. 3.1.8. Через 30 хвилин після народження під час контакту „шкіра до шкіри” необхідно виміряти температуру тіла дитини електронним термометром в аксилярній області та занести дані у форму спостереження (карту розвитку новонародженого) А. Температуру тіла дитини слід контролювати щонайменше кожні 30 хвилин під час перебування в пологовій кімнаті, потім в динаміці кожні 4-6 годин в першу добу А. 3.1.9. Під час проведення контакту “шкіра-до-шкіри” і після першого прикладання до грудей (але не пізніше першої години життя дитини) після відповідної обробки рук акушерка проводить новонародженому однократну профілактику офтальмії із застосуванням 0,5% еритроміцинової або 1% тетрациклінової мазі відповідно до інструкції про застосування) СУ разі виявлення будь-яких патологічних ознак (табл) огляд дитини проводиться лікарем-педіатром-неонатологом негайно. Якщо адаптація дитини 19 в умовах контакту “шкіра-до-шкіри” перебігає без ускладнень, повний лікарський огляд проводиться на теплому пеленальному столі під променевим теплом через дві години після народження дитини. 3.1.11. Акушерка після відповідної обробки рук клемує пуповину вимірює та зважує дитину; одягає в повзуни, розпашонку, шапочку, шкарпетки, рукавички (можна використовувати чистий домашній одяг). 3.1.12. Алгоритм обробки дитини та пуповинного залишку проводиться згідно пункту 1.9 протоколу „Медичний догляд за здоровою новонародженою дитиною”. 3.1.13. Дитина передається матері і переводиться до післяпологового відділення в контакті «шкіра-до-шкіри» або в кувезі А. 3.1.14. Медична допомога недоношеним новонародженим в пологовій кімнаті і операційній з гестаційним віком менше 32 тижнів надається згідно з протоколом первинної реанімації новонароджених. Оцінка адаптації новонародженої дитини з малою масою тілапісля народження та алгоритм дій лікаря Ознака Фізіологічні показники Частота серцевих скорочень 100-160 за хвилину Частота дихання 30-60 за хвилину Характер дихання Відсутній експіраторний стогін і втяжіння податливих ділянок грудної клітки Колір шкіри і слизових оболонок Відсутній центральний ціаноз Положення Флексорне або полуфлексорне (помірна гіпотонія) Рухи Активні або помірно знижені (помірна гіпотонія) 3.2. Тепловий ланцюжок Усі кроки теплового ланцюжка для дитини з малою масою тіла при народженні і/або гестаційним віком > 32 тижнів відповідають 10 крокам пункту Протоколу “Медичний догляд за здоровою доношеною новонародженою дитиною”. Водночас догляд за дитиною з малою масою тіла при народженні потребує більш ретельного дотримання теплового режиму та частішого контролю температури тіла дитини А. 3.3.Рутинні медичні втручання 3.3.1. Діти з масою тіла > 1500 грамів і терміном гестації > 32 тижнів без ознак захворювання при народженні не потребують ніяких діагностичних лабораторних обстежень за відсутності показань. Тому догляд і лабораторні обстеження в пологовій кімнаті відразу після народження відповідають 20 вимогам пунктів 3.1 - 3.5 Протоколу „Медичний догляд за здоровою новонародженою дитиною”. 3.3.2. Визначення рівня глюкози крові проводиться обов’язковоновонародженим з масою тіла при народженні 1500 г і менше в перші 4-6 годин однократно, а також дітям з клінічними ознаками гіпоглікемії. Повторне визначення рівня глюкози крові проводиться відповідно до клінічного стану дитини та результатів попереднього дослідження. 3.4. Лікарський догляд за новонародженою дитиною з малою масою тіла при народженні 3.4.1. Первинна лікарська оцінка стану новонародженої дитиниз малою масою тіла при народженні: 1) первинна оцінка стану новонародженого з малою масою тіла при народженні (табл) здійснюється лікарем- педіатром-неонатологом відразу після народження дитини; 2) у разі виявлення будь-яких патологічних ознак первинний лікарський огляд дитинипроводиться лікарем- педіатром-неонатологом негайно. 3.4.2. Первинний лікарський огляд новонародженого з малою масою тіла при народженні у пологовій залі: - у разі, якщо адаптація новонародженого з малою масою тіла при народженні в умовах контакту “шкіра-до-шкіри” перебігає без ускладнень, повний лікарський огляд проводиться на теплому пеленальному столі під променевим теплом через дві години після народження дитини перед переведенняму палату спільного перебування матері та дитини; - перед оглядом дитини лікар здійснює миття рук та знезараження фонендоскопа. Фонендоскоп перед використанням треба зігріти. Результати оглядунеобхідно занести до карти розвитку новонародженого; - лікар, який здійснив первинний лікарський огляд, записує результати огляду в медичній документації, інформує батьків про стан здоров’я дитини на момент огляду. 3.4.3. Лікарський огляд новонародженого здійснюється посистемно, не допускаючи переохолодження дитини: Поза дитини: – флексорна або напівфлексорна: голова дещо приведена до грудей, руки помірно зігнутів ліктьових суглобах, ноги помірно зігнуті в колінних та кульшових суглобах (рис. Крик – голосний або середньої потужності, емоційний. В. 21 А. А В Нормальна фізіологічна поза недоношеного (А) і доношеного (В) новонародженого Шкірав залежності від терміну гестації: – рожева, гладка, може бути вкрита густою змазкою, видимі вени; у новонароджених з терміном гестації, що наближається до 37 тижнів, може відмічатись поверхневе лущення і / або висипання і мало вен – пушкового волосся багато, воно тонке, вкриває в більшості випадків спину і розгинальні поверхні кінцівок; у новонароджених з терміном гестації, що наближається до 37 тижнів, відмічаються ділянки без лануго; – шкіра на підошвах з ледь помітними червоними рисками або відмічається лише передня поперечна складка у новонароджених з терміном гестації, що наближається до 37 тижнів, складки займають 2/3 поверхні; – потоншена або відсутня підшкірно-жирова основа. Голова -брахіоцефалічна або доліхоцефалічна (залежить від положення плода в пологах), алекругліша, ніж у доношеної дитини; кістки черепа тонкі; шви і тім’ячка відкриті; – обвідголови від 24 см до 32 см в залежності від терміну гестації. |