Неонатология. Мет неонатологія_5_курс. Навчальнометодичний посібник для студентів 5 курсу другого (магістерського) рівня галузі знань 22 Охорона здоровя
 Скачать 3.94 Mb.
|
|
Вуха: – помірно закручені, м’які, повільно розправляються; - у новонароджених з терміном гестації, що наближається до 37 тижнів вуха добре закручені, м’які, швидко розправляються. Грудна залоза: – ареола плоска, сосок не виступає над поверхнею шкіри; – у новонароджених з терміном гестації, що наближається до 37 тижнів, ареола виступає над рівнем шкіри, сосок 1-2 мм. Грудна клітка: – симетрична, нижня апертура розвернута, хід ребер – косий; 22 – обвід грудної клітки коливається від 21 см до 30 см в залежності від терміну гестації; – рухи грудної клітки симетричні з частотою 30-60 за хвилину. Легені: – при аускультації потрібно оцінити дихання за ступенем інтенсивності, висоті тону та рівномірності; – в нижніх відділах легенів дихання може бути помірно ослабленим. Серце: – частота серцевих скорочень в нормі становить 100-160 за хвилину. Неврологічний статус – помірно знижені м’язовий тонус і спонтанна рухова активність (рис – дрібний та непостійний тремор кінцівок і підборіддя, дрібний та непостій- ний горизонтальний ністагм, помірне зниження рефлексів при задовільному загальному стані дитини є транзиторними і не потребують спеціальної терапії. Живіт: – округлої форми, приймає участь в акті дихання, м‘який при пальпації; – печінка виступає на 1-2 см з під краю реберної дуги – край селезінки пальпується під реберною дугою. Статеві органи: – у хлопчиків калитка може бути порожньою або яєчка можуть знаходитись у верхній частині каналу у новонароджених з терміном гестації, що наближається до 37 тижнів, в калитці знаходиться одно або обидва яєчка, але вони можуть легко ховатися в пахові кільця при натискуванні на них – у дівчаток великі статеві губи не повністю прикривають малі, клітор виступає. Пахова ділянка: – пульс на стегновій артерії пальпується та перевіряється на симетричність. Анальний отвір: – візуально визначають наявність анусу. Кісткова система – розведення в кульшових суглобах повне або надмірне. 3.4.4. Новонародженим з малою масою тіла при народженні необхідно визначати гестаційний вік за шкалою Балард з 12 до 36 годин життя (Додаток Висновок 3.4.5. У разі фізіологічної адаптації новонародженого (табл, яка перебігає в умовах раннього необмеженого контакту матері та дитини, можливості раннього початку грудного вигодовування, відсутності вроджених вад розвитку або інших порушень в стані дитини, з врахуванням результатів лікарського 23 огляду, дитину можна вважати здоровою на час огляду. 3.5. Оцінка ризиків та запобігання розвитку патологічних станів 3.5.1. Дихальні розлади: 1) для визначення наявності дихальних розладів необхідно спостерігати за новонародженим в умовах контакту „шкіра-до-шкіри”, інкубатора або під джерелом променевого тепла (щоб уникнути охолодження),оцінюючи частоту дихань, наявність експіраторного стогону, колір шкіри і слизових оболонок кожні 15 хвилин протягом першої години після народження і кожні 30 хвилин протягом другої години; 2) оцінювання за шкалою Довнесаабо Сільвермана (табл) проводять після народження дитини не рідше, ніж кожні 3 години, а після отримання нульового результату балів) – двічі протягом наступних 2 годин. У разівідсутності ознак дихального дистресу (0 балів) протягом 3 наступних годин оцінювання слід припинити, забезпечити спільне перебування та вигодовування дитини грудним молоком, ретельне спостереження за дитиною, консультування матері щодо догляду за дитиною; 3) у разі появи ознак дихальних розладів необхідно відразу оцінити дитину за шкалою Довнеса або Сільвермана (табл) та класифікувати важкість дихального дистресу. У разі виявлення респіраторного дистресу помірного і важкого ступеню необхідно надати невідкладну медичну допомогу відповідно до сучасних вимог ведення дитини з розладами диханнятаперевести дитину до неонатологічного відділення. Оцінка ступеню важкості дихального дистресу за модифікованою шкалою Downes Кіль- кість балів Частота диханьза хвилину Наявність ціанозу Втяжіння ділянок грудної клітки Експіраторний стогін Характер дихання при аускультації 0 < 60 Відсутній при диханні О Відсутні Відсутній Дихання вислухову- ється добре 1 60 - 80 Присутній, але зникає при диханні 40% О Помірні Вислуховується за допомогою стетоскопа Змінене або ослаблене 2 > 80 або апное Присутній, але зникає при диханні > 40% О 2 Значні Вислуховується на відстані Різко ослаблене або не вислухо- вується 3.5.2. Профілактика та лікування гіпотермії: 1) обов’язковою умовою для попередження гіпотермії у 24 новонароджених з малою масою тіла при народженні є постійний контроль за температурою в приміщенні (наявність кімнатного настінного термометра обов’язкова в кожній палаті) А 2) в першу добу життя нормальною температурою тіла дитиниє СВ наступні дні оптимальною є температура тіла в межах С. Слід уникати розвитку у дитини як гіпотермії, так і гіпертермії; 3) новонароджений з малою масою тіла при народженні потребує додаткового тепла і більш ретельного контролю температури тіла А 4) заходи збереження тепла включають використання теплих кімнат, методу кенгуру, інкубаторів, ламп-обігрівачів, ліжок-грілок і матраців-грілок. Доцільно використовувати догляд за методом „мами-кенгуру”. 5) інкубаторислід використовувати тільки для хворих новонароджених або для новонароджених з дуже низькою масою тіла; 6) при використанні обігрівальних апаратів (інкубатори, столи з підігрівом, ліжечка з підігрівом та лампи променевого тепла) треба пам’ятати, що новонароджені при цьому повинні бути одягнені в розпашонку, шапочку, шкарпетки і повзуни і мати стабільний клінічний стан 7) при виходжуванні новонароджених в інкубаторах необхідно контролювати температуру тіла дитини щонайменше кожні 4-6 годин і регулювати температуру всередині апаратів в межах С (табл. У разі наявності сервоконтролю вважати обов’язковим його використання; 8) контроль температури тіла дитини рутинно проводиться щонайменше 4 рази на добу, у випадках нестабільної температури частіше; 9) новонародженим з масою тіла ≤ 1000 грамів слід проводити контроль температури тіла кожні 3 години; 10) результати термометрії записуються до карти розвитку новонародженого; 11) у разі розвитку гіпотермії ( температура тіла дитини < С) негайно розпочати заходи щодо зігрівання дитини: – розпочати контакт „шкіра-до-шкіри” А. Не дозволяється користуватись грілками для обігрівання дитини; – перевірити температуру в приміщенні. У разі низької температури в приміщенні обігріти його додатковими обігрівачами; – перевірити рівень глюкози крові. У разі гіпоглікемії розпочати корекцію цього стану згідно пункту „Профілактика і корекція гіпоглікемії” цього протоколу – продовжити грудне вигодовування дитини АУ разі неможливості вигодовування грудьмислід годувати дитину зцідженим грудним молоком за допомогою альтернативних методів; 25 – провести контрольне вимірювання температури тіла через 15-30 хвилин після проведених заходів. При отриманні результату менше С продовжити зігрівання дитини і вимірювання температури кожні 15-30 хвилин до стабілізації температури тіла дитини та отриманням двох послідовних результатів вимірювання температури тіла дитини > Су подальшому контролювати температуру тіла дитини слід щонайменше кожні 4-6 годин А. Рекомендована температура для створення нейтрального температурного середовища в інкубаторі 3.5.3. У разі розвитку важкої гіпотермії (температура тіла ≤ С – негайно розпочати заходи щодо зігрівання дитини (див. вище); – припинити ентеральне годування і почати довенне введення 10% розчину глюкози із розрахунку фізіологічної потреби дитини; – контролювати температуру тіла кожні 15 хвилин після проведених заходів до стабілізації температури тіла дитини та отримання двох послідовних результатів вимірювання температури тіла дитини > С А – паралельно з заходами щодо зігрівання перевірити рівень глюкози в крові; у разі розвитку гіпоглікемії розпочати корекцію цього стану згіднопункту „Профілактика і корекція гіпоглікемії” цього протоколу. У разі відсутності гіпоглікемії слід визначати рівень глюкози в крові щонайменше кожні 8 годин протягом 3 діб; – розпочати ентеральне харчування після стабілізації стану дитини і досягнення температури тіла > С. 3.5.4. Профілактика і корекція гіпоклікемії. Нормальним слід вважати рівень глюкози крові2,6 ммоль/л – 5,5 ммоль/л. Маса тіла при народже нні, г Температура в інкубаторів 0 С С С С С < 1500 0 - 10 діб 11 – 21 доби 3 – 5 тижнів Після 5 тижнів у разі роз- витку будь-якого захворю-вання 1500 - 2000 0 – 10 діб 10 діб – 4 тижні Після 4 тижнів у разі роз- витку будь-якого захворю-вання 2000 - 2500 0 – 10 діб 11 діб – 3 тижні Після 3 тижнів у разі роз- витку будь-якого захворю-вання 26 Для контролю за рівнем глюкози крові необхідна наявність в кожному закладі охорони здоров’яглюкотесту (глюкометру)з метою зниження ризику ускладнень інвазивних втручань. 1) Для профілактики розвитку гіпоглікемії годування дитини треба розпочати як можна раніше після народження і проводити його часто (не менше 8 разів на добу як вдень, так і вночі). 2) В перші 2-4 години життя дитинивідбувається фізіологічне зниження рівня глюкози в крові, тому контрольне вимірювання рівня глюкози треба проводити не раніше ніж через 4 години після народження і не раніше 30 хвилин після останнього годування. При появі симптомів гіпоглікемії таких як судоми, апное, гіпотонія, погане смоктання, пригнічення або млявість негайно визначити рівень глюкози крові та розпочати медичну допомогу відповідно до даного протоколу. 3) Контроль рівня глюкози крові дитині, яка знаходиться нагрудному вигодовуванні та має задовільний стан, рутинно не проводиться. 4) Визначення рівня глюкози крові проводиться обов’язковоновонародженим з масою тіла при народженні 1500 г і менше в перші 4-6 годин однократно, а також дітям з клінічними ознаками гіпоклікемії. Якщо вміст глюкози крові > 2,6 ммоль/л, подальші обстеження цим новонародженим слід проводити кожні 3 години до отримання 2 послідовних результатів рівня глюкози крові > 2,6 ммоль/л. 5) Рівень глюкози в крові рекомендується вимірювати глюкотестом. У разі отримання результату 2,6 ммоль/л необхідне лабораторне визначення рівня глюкози в крові. 6) У разі отримання результату рівня глюкози в крові <2,6 ммоль/л, але >2,2 ммоль/л необхідно збільшити частоту годувань дитини, продовжити ретельне клінічне спостереження і провести контроль рівня глюкози в крові глюкотестом через 30 хвилин після годування з послідуючим лабораторним підтвердженням рівня глюкози в крові. 7) Новонародженим, які мають при першому вимірюванні рівень глюкози ≤ 2,6 ммоль/л і клінічні прояви гіпоглікемії або ≤ 2,2 ммоль/л незалежно від наявності клінічних ознак гіпоглікемії, треба розпочати корекцію гіпоглікемії Рис. 2): – негайно розпочати довенне введення 10% розчину глюкози із розрахунку 2 мл/кг (200 мг/кг) струминно у периферичну венупротягом 5-10 хвилин, потім перевести на інфузію 10% розчину глюкози із швидкістю6-8 мг/кг/хвилину та продовжити годування дитини; – через 30 хвилин від початку корекції гіпоклікемії перевірити рівень глюкози. Якщо він > 2,6 ммоль/л, інфузію слід припинити та продовжити 27 годування дитини. Контроль рівня глюкози проводити до отримання двох послідовних результатів рівня глюкози в крові більше 2,6 ммоль/л з інтервалом в 30 хвилин. Далі треба спостерігати за дитиною; – якщо при повторному вимірюванні рівень глюкози залишається ≤ 2,2 ммоль/л або дитина має клінічні симптоми гіпоглікемії, повторити струминне введення 10% розчину глюкози із розрахунку 2 мл/кг (200 мг/кг) протягом 5-10 хвилин, потім знову перевести на інфузію 10% розчину глюкози із швидкістю 6-8 мг/кг/хвилину та обов’язково продовжити годування дитини. Повторне вимірювання рівня глюкози в крові провести через 30 хвилин. 3.5.5. Апное у новонародженої дитини з малою масою тіла при народженні. Апное – це зупинка самостійного дихання тривалістю понад 3 секунди. 1) Недоношені новонароджені схильні до епізодів апное. Чим менше термін гестації і маса тіла дитини (< 32 тижнів гестації і < 1500 грамів), тим частіше ці епізоди. 2) Рідкі і короткочасні спонтанніперіоди апное (тривалістю не більш за 20 секунд та не більш 2 епізодів на добу) без брадикардії і цианозу, які пов’язані з годуванням, смоктанням і руховою активністю дитини, не вважаютьсяпатологічними і не потребують лікування, але потребують ретельного спостереження. Лікар-педіатр-неонатологповинен обов’язково навчити матір заходам щодо виявлення цього стану і надання первинної допомоги дитині з апное. 3) Виникнення більш ніж 2 епізодів апное на добу тривалістю понад 20 секунд, або будь-якого апное з брадікардією та ціанозом є показанням для переведення в палату або відділення інтенсивної терапії новонароджених і початку інтенсивної терапії. 4) Допомога дитині при апное: – якщо дитина перестала дихати, сліднегайно провести тактильну стимуляцію вздовж спини дитини протягом 10 секунд. Якщо дитина після проведеної стимуляції не почала дихати, негайно розпочати штучну вентиляцію за допомогою мішка і маски – проконтролювати температуру тіла дитини. У разі виникнення гіпотермії, негайно розпочати необхідні дії щодо корекції цього стану – проконтролювати рівень глюкозикрові. У разі виникнення гіпоглікемії негайно розпочати необхідні дії щодо корекції цього стану – доцільно регулярнопрофілактично змінювати положення тіла дитини і ретельно слідкувати за нею – необхідно навчити матір спостерігати за дитиною та проводити початкові кроки допомоги (тактильна стимуляція) у разі апное 28 Оцінка гестаційного віку дитини зановою шкалою Баллард та фізичного розвитку дитини відповідно до терміну гестації 1. Оцінка гестаційного віку дитини за новою шкалою Баллард Методологія оцінки гестаційного віку новонародженої дитини за шкалою Балард - Оцінка за шкалою Балард базується на врахуванні сумарної оцінки показників нервово-м'язової і фізичної зрілості для встановлення гестаційного віку дитини у межах 20-44 тижнів гестації. - Точність визначення віку як здорової, так і хворої дитини може коливатисьв межах двох тижнів гестацїї. .1. Методика оцінки 1.1. Рекомендується позначати (закреслювати) ту клітинку в таблицях нервово- м'язової і фізичної зрілості (додаток ), яка відповідає певній ознаці у дитини. Це полегшує і прискорює роботу з шкалою, оскільки позначивши клітинку, працівник рухається далі, не зупиняючись. 1.2. Кожен з показників, які входять у шкалу, оцінюють у балах, сума яких може коливатися від 0 до 50. 1.3. Після оцінки всіх ознак нервово-м'язової і фізичної зрілості медпрацівник, що проводив оцінку, підраховує загальну суму балів і за таблицею оцінки зрілості визначає гестаційний вік дитини (додаток №2). 1.4. Якщо неможливо об’єктивно оцінити нервово-м'язову зрілість (наприклад, дитина отримує седативні препарати, або знаходиться на примусовій ШВЛ), результат оцінки фізичної зрілостіпомножують на 2 і визначають гестаційний вік дитини за таблицею оцінки зрілості. .2. Оцінка показників нервово-м'язової зрілості 2.1. Поза новонародженого: 1) спостереження проводять, коли дитина перебуває в стані спокою і лежить на спині; 2) оцінка 0 балів - верхні і нижні кінцівки розігнуті; 3) оцінка 1 бал - початкове згинання нижніх кінцівок у кульшових і колінних суглобах, верхні кінцівки – розігнуті; 4) оцінка 2 бали - сильніше згинання нижніх кінцівок, верхні кінцівки – розігнуті; 29 30 2. Оцінка фізичного розвитку дитини (маса, зріст, окружність голови) відповідно до терміну гестації 31 5) оцінка 3 бали - верхні кінцівки злегка зігнуті, нижні кінцівки - зігнуті і розведені; 6) оцінка 4 бали - повне згинання верхніх і нижніх кінцівок. 2.2.Квадратне вікно: 1) кисть новонародженого, затиснуту між великим і вказівним пальцями лікаря, згинають у напрямку до передпліччя; 2) під час цієї маніпуляції не можна допускати ротації в променево- зап'ястковому суглобі новонародженого. 2.3. Реакція рук 1) дитина лежить на спині; 2) верхні кінцівки згинають у ліктьовому суглобі й утримують в такому положенні протягом 5 секунда потім повністю розгинають шляхом потягування за кисті і різко відпускають і проводять оцінку; 3) оцінка 0 балів - верхні кінцівки залишаються розігнутими чи мають місце лише їх мимовільні рухи; 4) оцінка 2 бали - якщо кут в ліктьовому суглобі становить 100-180° ; 5) оцінка 3 бали - якщо кут в ліктьовому суглобі становить 90-100°; 6) оцінка 4 бали -якщо кут в ліктьовому суглобі становить 90°. 2.4. Підколінний кут: 1) дитина лежить на спині, таз притиснутий до поверхні столу, лікар вказівним пальцем лівої руки утримує стегно в колінно-грудному положенні, а великим пальцем підтримує коліна новонародженого; 2) потім нижню кінцівку розгинають шляхом легкого натискання вказівним пальцем правої руки на задню поверхню надп'ятково-гомілкового суглоба і вимірюють підколінний кут. 2.5. Симптом комірця (косого руху): 1) дитина лежить на спині, верхню кінцівку беруть за кисть і намагаються завести як можна далі за шию над протилежним плечем; 2) здійсненню цього руху допомагають пересуванням ліктя вздовж тіла; 3) оцінка 0 балів - лікоть досягає передньої пахвової лінії; 4) оцінка 1 бал - лікоть знаходиться між серединною лінією тіла і протилежною пахвовою лінією; 5) оцінка 2 бали - лікоть досягає серединної лінії тіла; 6) оцінка 3 бали - лікоть не доходить до серединної лінії тіла. 2.6. Притягання пятки до вуха: 1) дитина лежить на спині, стопу притягують як можна ближче до голови без особливих зусиль; |