Неонатология. Мет неонатологія_5_курс. Навчальнометодичний посібник для студентів 5 курсу другого (магістерського) рівня галузі знань 22 Охорона здоровя
 Скачать 3.94 Mb.
|
|
ІІІ. Цілі розвитку особистості (виховні цілі): - Студент повинен навчитися дотримуватися правил поведінки, принципів лікарської етики та деонтології біля ліжка хворого на асфіксії ; - Оволодіти вмінням встановлювати психологічний контакт з пацієнтом та його родиною - Засвоїти почуття професійної відповідальності за своєчасність та адекватність надання кваліфікованої медичної допомоги. І. Міждисциплінарна інтеграція: Дисципліна Знати Вміти 1. Попередні (забезпечуючі) Нормальна анатомія Будову ЦНС немовляти і дітей перших місяців життя. Нормальна фізіологія Фізіологію ЦНС немовляти і дітей перших місяців життя, нормативні показни- ки лабораторних та інструментальних методів дослідження, їхнє значення Оцінити дані лабораторних та інструментальних методів обстеження пацієнта Патологічна фізіологія Ключові ланки патології ЦНС 69 Патологічна анатомія Морфологічні особливості розвитку центральної нервової системи немовлятив залежності від стадії процесу Аналізувати та інтерпретувати дані клінічного обстеження та додаткових методів обстеження хворих Фармакологія Фармакокінетику, фармакодинаміку, побічні еффекти медикаментозних, які застосовуються при лікуванні хворих наураження нервової системи немовлят Призначити лікування в залежності , індивідуальних особливостей хворого, періоду захворювання. Означити оптимальний режим прийому та дози препаратів. Виписати рецепти. Пропедевтика внутрішніх хвороб Основні етапи та методи клінічного обстеження хворого Зібрати скарги, анамнез хвороби, життя, виявити основні фактори ризику хворих наураження нервової системи немовлят, провести об’єктивне обстеження хворого по органам і системам, інтерпретувати дані додаткових лабораторних та інструментальних досліджень 2. Внутрішньопредметна інтеграція Асфіксії Клінічні прояви асфіксії Встановлювати характерні клінічні ознаки асфіксії диференційну діагностику зперинатальними ураження ми нервової системи Пологова травма. Внутрішньоутробна гіпоксія і асфіксія при народженні. Симптоми асфіксії при народженні Визначати клінічні ознакиасфіксія при народженніта проводити диференційну діагностику з проявами гіпоксія. Внутрішньоутробні та неонатальні інфекції. Клінічні прояви внутрішньоутробної та неонатальноїінфекції. Визначати клінічні ознаки внутрішньоутробної та неонатальноїінфекціїта проводити диференційну діагностику з проявами асфіксії V. Зміст теми заняття може бути представленним: 70 Гіпоксія плода – патологічний стан, що виникає у відповідь на обмежене постачання кисню внаслідок гострого або хронічного порушення маточно- плацентарного кровообігу чи гіпоксії вагітної. Виділяють антенатальну гіпоксію плода, інтранатальну (асфіксію) та змішану, коли асфіксія розвивається на тлі внутрішньоутробного кисневого голодування. Найважливішими біохімічними проявами асфіксії є гіпоксемія, гіперкапнія та патологічний ацидоз. Патологічні стани, що приводять до антенатальної гіпоксії: 1. Захворювання матері, що викликають гіпоксію у неї й, відповідно, зменшують надходження кисню до плоду Хронічні захворювання бронхолегеневої системи; Хронічні захворювання мерцеві-судинної системи; Декомпенсація вад серця; Ендокринні захворювання; Пієло- та гломерулонефрит; Кровотечі, важка анемія; Різноманітні інфекції ІІ-ІІІ триместру вагітності; інтоксикації 2. Порушення маточно-плацентарного кровообігу: Пізні гестози вагітних; Переношування; Загроза переривання вагітності; Плаценти ти різноманітної етіології Фактори інтранатальної гіпоксії (асфіксії): 1. Порушення плацентарно-плодного (пуповидного) кровоплину: Справжні вузли пуповини; Здавлення, туге обвиття пуповини навкруг шиї та інших частин тіла; Натягування короткої пуповини; Випадіння петель пуповини; Притискування петель пуповини до стінок пологових шляхів; Розрив судин пуповини при оболоночному їх прикріпленні. 2. Порушення обміну газів крізь плаценту Передчасне повне та неповне відшарування нормально розташованої плаценти, її предлежання. 3. Неадекватна гемоперфузія материнської частини плаценти: Надмірно сильна, слабка або дискоординована пологова діяльність; Безводний проміжок більше 24 або менше 6 годин; 71 Стрімкі пологи Артеріальна гіпо- або гіпертензія у матері. 4. Погіршення оксигенації крові у матері. 5. Недостатність дихальних зусиль новонародженого: Антенатальне ураження головного мозку; Вроджені вади розвитку легень; Вплив медикаментозної терапії матері Важливе значення мають тазові та інші аномальні предлежання плода, передчасні пологи, невірне вставлення головки, невідповідність її розмірів до розмірів малого тазу матері, застосування акушерських щипців, вакуум- екстрактора, акушерських засобів у пологах, операція кесаревого розтину. Патофізіологія асфіксії. 1. Первинне апное. Розвиток гіпоксії плода або новонародженого зумовлює виникнення так званого періоду швидкого дихання. Якщо гіпоксія триває, респіраторні рухи припиняються, ЧСС починає зменшуватися, і немовля вступає в період апное, який називається первинним апное. Під впливом кисню і тактильної стимуляції в цей моменту більшості випадків спостерігається відновлення самостійного дихання. 2. Вторинне апное. Якщо асфіксія продовжує свій розвиток, у новонародженого виникає глибоке швидке дихання типу гаспінг, ЧСС далі зменшується, починає падати артеріальний тиск. Дихання щоразу слабшає, поки немовля не зробить останній вдих і не почнеться період, що називається вторинним апное. Протягом цього періоду ЧСС, АТ і РаО 2 продовжують зменшуватися. У цей момент новонароджений не відповідає на тактильну стимуляці., і тому слід негайно розпочинати ШВЛ із використанням кисню. Здовження часу вторинного апное підвищує ризик постгіпоксичного ураження мозку. Внаслідок фетальної гіпоксії новонароджений може пройти через усі стадії асфіктичного процесу внутрішньоутробно. Таким чином, немовля може народитися не тільки в первинному, але й у вторинному апное. 3. Легені і кровообіг. Після народження легені розправляються, оскільки вони заповнюються повітрям. Фетальна легенева рідина поступово залишає альвеоли. У той же час легеневі артерії починають збільшувати свій просвіт, що значно поліпшує легеневу циркуляцію. Кров, яка до цього скидалась через артеріальну протоку, проходе через легені, насичується киснем т транспортує його тканинам усього тіла. Під час спроби встановлення легеневого дихання можуть виникати 2 групи 72 проблем 1. Рідина може залишитися в альвеолах (апное при народженні; слабкі початкові дихальні зусилля). 2. Легеневий кровообіг може не зрости відповідно до вимог. Асфіксія викликає зменшення вмісту кисню в крові (гіпоксемія) з подальшим зниженням рН (ацидоз. При наявності гіпоксемії та ацидозу артеріоли легень новонародженого залишаються у стані конструкції, а артеріальна протока відкрита. Зберігається фетальна циркуляція без жодного збільшення легеневого кровотоку. На фоні зниженої легеневої перфузії адекватна оксигенотерапія тканин організму неможлива навіть за умов відповідної вентиляції легень. При внутрішньоутробній гіпоксії у плоду спостерігається універсальна компенсаторно-захисна реакція, спрямована на збереження життєво важливих органів і систем. Помірна гіпоксія стимулює хеморецептори синокаротидних клубочков та інших рефлексогенних зон з підвищенням симпатоадреналового впливу на серце. Гіперфункція серця є необхідною умовою для адекватного забезпечення організму киснем, насамперед головного мозку та самого серця. Збільшується викид глюкокортикоїдів, кількість циркулюючої крові, виникає тахікардія, підвищується систолічний тиск, зростає мозковий та коронарний кровообіг, що ліквідує або знижує ступінь енергетичного дефіциту в органах. На початку асфіктичного процесу кровопостачання мозку і серця забезпечується за рахунок перерозподілу крові. Зі збільшенням рівня гіпоксемії, ацидозу функціонування міокарда погіршується, серцевий викід зменшується і знижується кровопостачання навіть цих життєвих органів. АВС-кроки реанімації АВС-реанімація – чітка послідовність заходів. А – забезпечити прохідність дихальних шляхів (Airways – дихальні шляхи. В – стимулювати або відновити дихання (Breathing– дихання). С – підтримання циркуляції (кровообіг) (Circulation – циркуляція, кровообіг). Заходи після народження дитини: 1. В амніотичній рідині немає часток меконія. Помістити новонародженого під джерело променевого тепла Швидкими промокаючими рухами через пелюшку обсушити шкіру. Відкинути вологу пелюшку. Забезпечити максимальну прохідність дихальних шляхів: положення на спині зі злегка закинутою назад голівкою. Це положення краще фіксується підкладеним під плечі валиком. 73 Відсмоктати вміст спочатку з рота, потім з носових ходів. Якщо спонтанне дихання не з’явилось, провести тактильну стимуляцію. Виконується один з 3 прийомів, який повторюється не більше 2 разів: o Подразнення підошви; o Легкі удари поп ятці o Подразнення шкіри вздовж хребта. Забороняється: зрошувати дитину водою давати струмінь кисню на обличчя, стискувати грудну клітку, бити по сідницях. В амніотичній рідині є частки меконію, тобто має місце меконіальна аспірація. Після народження головки акушерка відсмоктує вміст верхніх дихальних шляхів (ВДШ). Новонародженого розміщують під джерело променевого тепла. Не втрачаючи часу на обсушування, надати положення на спині зі злегка закинутою голівкою і валиком під плечі. Проводять інкубацію трахеї. Класифікація асфіксії новонароджених Асфіксія Легка або помірна Важка 7-5 балів Оцінка за Апгар на 1 хв. 4-1 бал При асфіксії в ураженнях нервової системи виділяють 2 групи порушень: Гіпоксично-ішемічні порушення Внутрішньо-черепні крововиливи Неонатальна церебральна ішемія Неонатальна мозкова лейкомаляція Селективний неврональний некроз Фокальний ішемічний некроз Понтосубікулярний некроз Statusmarmoratus Парасагітальні мозкові ураження Перивентрикулярна лейкомаляція Субепендімальні Субепендімальні в сполученні з внутрішньошлуночковими Субепендімальні, внутрішньо шлуночковимиі паренхіматозні Субарахноїдальні крововиливи Внутрішньомозкові гематоми Повторно відсмоктують вміст ВДШ. 74 Відсмоктують вміст з трахеобронхіального дерева безпосередньо через інкубаційну трубку без застосування катетера. Лаваж трахеобронхіального дерева не проводять, щоб не вимити сурфактант. Всі підготовчі заходи необхідно виконати не пізніше, як засек. Після цього робиться перша оцінка стану дитини. Стан дитини оцінюється послідовно за 3 ознаками: 1) дихання; 2) ЧСС; 3) колір шкіри. Оцінка за шкалою Апгар для визначення обсягу реанімаційних заходів не застосовується. Оцінка по Апгар на й тай хв. служить для визначення ефективності реанімаційних заходів. Оцінка дихання. Спонтанне дихання є – оцінюють ЧСС. Спонтанне дихання відсутнє – розпочинати ШВЛ 90-100% киснем через мішок і маску. Ефективність вентиляції: визначають за рухом грудної клітки та даними аускультації. Перші 2-3 вдихи виконуються з тиском 20-40 см вод.ст., після чого вентиляція проводиться з тиском на вдиху 15-20 см вод.ст. і частотою 20-40 за 1 хв. Проведення ШВЛ протягом більше х хв. потребує введення орогастрального зонда для запобігання роздуванню шлунка газом і попередження регургітації. Після введення зонда відсмоктують шприцом газ зі шлунка, зонд залишають відкритим і фіксують лейкопластиром до щоки. ШВЛ продовжують поверх зонда. Після 15-30 сек ШВЛ дають чергову оцінку стану дитини – визначають ЧСС. Оцінка серцевої діяльності Підрахунок ЧСС ведеться протягом 6 сек. І множиться на 10. Вентиляцію на час підрахунку зупиняють. Оцінка ЧСС (за 1 хв.): Більше 100; Від 60 до 100 і частота зростає; Від 60 до 100 і частота не зростає; Менше 60. 1. ЧСС більше 100. При наявності спонтанного дихання припиняють ШВЛ і оцінюють колір шкіри. При відсутності спонтанного дихання продовжують ШВЛ до його появи. При ЧСС менше 100 завжди проводять ШВЛ незалежно від наявності спонтанного дихання. 75 2. ЧСС від 60 до 100 і частота зростає: продовжувати ШВЛ. 3.ЧСС від 60 до 100 і частота не зростає: продовжувати ШВЛ і розпочати закритий масаж серця при ЧСС менше 80. 4. ЧСС менше 60: ШВЛ і закритий масаж серця. Контроль ЧСС ведеться через 10-15 сек. Доки частота не буде більше 100 і не встановиться спонтанне дихання. У цій ситуації роблять останню оцінку стану. Оцінка кольору шкіри При ефективності вентиляції і кровообігу колір шкіри буде рожевий, дитина потребує спостереження. Акроціаноз, характерний у перші години після народження, розвивається як судинна реакція на зміну температури зовнішнього середовища і не свідчить про гіпоксію. Ознакою гіпоксії буде загальний ціаноз. Дитина потребує підвищеної концентрації кисню в суміші для вдиху (≈80%). Її забезпечують подачею вільного струменя з кисневого шланга на відстані 1,0-1,5 см від носових ходів. Зникнення ціанозу свідчить про ліквідацію гіпоксії. Шланг поступово відділяють від носових ходів. Збереження рожевого кольору шкіри при віддаленні шланга на 5 см свідчить про відсутність потреби у підвищеній концентрації кисню. Показання для закритого масажу серця: Після 15-30 сек. ШВЛ ЧСС менше 60 за хв. або 60-80 за хв. і не зростає. Після 1 вдиху роблять 3 натискування на грудину на межі середньої та нижньої її третини. Глибина натискування 1,0-1,5 см, частота 120 за хв. Показання до інтубації трахеї Необхідність довгочасної ШВЛ. Меконіальна аспірація. Діафрагмальна грижа. Безуспішна вентиляція через мішок і маску. Застосування медикаментів В пологовому залі застосовують такі медикаменти: адреналін, засоби, що нормалізують ОЦК, натрію бікарбонат, антагоністи наркозних засобів. Адреналін. Показання до застосування: Після 15-30 сек. ШВЛ 100% киснем та закритого масажу серця ЧСС залишається меншою 80 за 1 хв. 76 Відсутність серцевих скорочень (асистолія) В цьому випадку одночасно розпочинають закритий масаж серця і введення адреналіну. Необхідна участь одразу трьох фахівців. Концентрація розчину – 1:10000. Готують 1 мл – 0,1 мл ).!% розчину адреналіну і 0,9 мл ізотонічного розчину NaCl. Доза 0,1-0,3 мл/кг розчину 1:10000. Шлях введення – в/в або ендотрахеально. При ендотрахеальному введенні розчин 1 : 10000 додатково розводять ізотонічним розчином 1:1. При відсутності ефекту – повторюють кожні 5 хвале не більше 30 хв. Засоби, що нормалізують ОЦК. Препарати: 5% розчин альбуміну; 0,9% розчин NaCl (фізіологічний розчин) Показання: гіповолемія. Симптоми гіповолемії: Блідість; Слабкий пульс при достатній ЧСС; Зниження артеріального тиску. Рекомендують вважати, що у всіх дітей, які потребують реанімації, наявна гіповолемія. Готують 40 мл одного з розчинів. Доза – 10 мл/кг. Шлях введення – в/в. Натрію бікарбонат Показання: наявність метаболічного ацидозу. Концентрація: розчин 4,2% або 0,5 ммоль/мл. Готують 20 мл. Доза 4 мл/кг або 0,5 ммоль/кг. Шлях введення – в/в. Ввести не швидше, ніж за 2 хв. Ускладнення – гіпернатріемія, крововилив у шлуночки мозку. Не допускається введення при відсутності ефективного дихання. Відсутність виведення СО спричинить нашарування газового ацидозу. Антагоністи наркозних заходів. Препарати: налоксон; бемегрид. Показання: наркозна депресія. Засоби не стимулюють дихальний центр і неефективні при пригніченні дихання іншої природи. Налоксон: Концентрація 0,4 мл/кг. Готують 1 мл. Доза – 0,1 мг/кг (0,25 мл/кг). Концентрація 1,0 мл/кг. Готують 1 мл. Доза – 0,1 мг/кг (0,1 мл/кг). Шлях введення – в/в та ендотрахеальний (переважаючий); в/м або під шкіру (допустимий).Вводити швидко. Бемегрид: 77 Концентрація 0,5%. Готують 1 мл. Доза 0,1 мл/кг. Шлях введення – як для налоксону. Після проведення реанімаційних заходів новонародженого слід перевести у відділення (палату) інтенсивної терапії для подальшого лікування. Малюкам проводиться корекція геодинамічних та обмінних порушень. Ускладнення в післяасфіктичний період: 1. Ранні – розвиваються в перші години та доби життя. Ураження головного мозку (набряк, внутрішньочерепні крововиливи, перивентрикулярні ураження, некрози); Гемодинамічні (легенева гіпертензія, поліцитемія, шок, транзиторна ішемія міокарда, серцева недостатність); Ниркові (функціональна преренальна ниркова недостатність, органічна ниркова реальна недостатність); Легеневі (набряк, кровотеча, синдром аспірації меконію, вторинний дефіцит синтезу сурфактант, пневмонії тощо); Шлунково-кишкові (парези та інші дефекти моторики, НЕК тощо); Гематологічні та геморагічні (анемія, тромбоцитопенія, ДВЗ-синдром). 2. Пізні – з кінця першого тижня життя та пізніше. Інфекційні (пневмонії, менінгіт, сепсис, НЕК тощо); Неврологічні (гідроцефальний синдром, перивентрикулярна лейкомаляція, прояви та наслідки гіпоксично-ішемічної енцефалопатії); Наслідки токсичності оксигенотерапії (бронхолегенева дисплазія, ретинопатія, ретролентальна фіброплазія тощо). Лікування дітей, що зазнали тяжку асфіксію, повинно бути етапним: відділення патології новонароджених пологового будинку, відділення патології новонароджених дитячої лікарні, відділення реабілітації для новонароджених з ураженням ЦНС. При наявності дуже тяжкого стану після проведення первинної реанімації та повільного відновлення життєво важливих функцій бажаний перевід в відділення реанімації новонароджених дитячої лікарні. |