Неонатология. Мет неонатологія_5_курс. Навчальнометодичний посібник для студентів 5 курсу другого (магістерського) рівня галузі знань 22 Охорона здоровя
 Скачать 3.94 Mb.
|
|
V. Зміст теми Розвитку пологової травми сприяють різні фактори: сідничне передлежання; олігогідроамніон; • затяжні і стрімкі пологи • пологи вдома; • поступлення до пологового будинку в потуговий період; •вузькі і ригідні пологові шляхи невеликий зріст матері; •глибоке тривале поперечне стояння передлежачої частини плода в пологових шляхах патологічна форма таза в матері (вузький, плоский, плоскорахітичннй); • стимуляція пологів на тлі слабкості пологової діяльності; акушерські втручання в пологах (застосування порожнинних і вихідних аку- шерських щипців, вакуум екстрактора, поворот на ніжку з наступною екст- ракцією плода, операція кесаревого розтину при вклиненні голови плода в таз матері); • макросомія; •мікросомія внаслідок затримки внутрішньоутробного розвитку плода • коротка пуповина •обвивання пуповини навколо шиї; • перекошеність; • недоношеність; •вади розвитку плода •великі розміри голови плода. Класифікація пологових травму новонароджених: •пологова травмам яких тканин і кісток скелета •пологова травма головного мозку (внутрішньочерепні крововиливи); •пологова травма спинного мозку; •пологова травма черепних і периферійних нервів; •пологова травма внутрішніх органів. За перебігом розрізняють наступні періоди пологової травми: • гострий (7—10 днів із дня народження до го місяця життя); • ранній відновний (2 - й місяці життя); • пізній відновний (й місяць життя — до одного, двох років). ПОЛОГОВА ТРАВМАМ ЯКИХ ТКАНИН І КІСТОК Пологова травмам яких тканин і кісток скелета трапляється часто і прояв- ляється саднами передлежачої частини, лінійними порізами при олігогідро- 102 амніоні під час проведення операції кесаревого розтину. Переломи кісток скелета стаються при стисненні кістками таза, акушерськими щипцями, застосуванні акушерських інструментів. Пологова пухлина локалізується в ділянці голови новонародженого як наслідок підшкірного накопичення серозно-кров'янистої рідини, позв'язана з процесом конфігурації голівки плода під час пологів або застосуванням вакуум- екстрактора. Набряк м'яких тканин голови розсмоктується до кінця раннього неоі іатал ьного періоду. Стиснення вушної раковини акушерськими щипцями супроводжується крововиливом і зміною форми вуха у вигляді кольорової капусти, при ушкодженні хрящової тканини надалі можливе формування стійкого перихондрпту. Розрив задньої межової пластинки рогівки надалі призводить до утворення рубця, астигматизму й амбліопії. Розрив і крововилив у грудниюю-ключично-соскоподібшш м'яз. Частіше трапляється в пологах при сідничному передлежанні плода. Розрив ло- калізується в груднинній частини м'яза, прнзводячп до розвитку кривошиї. Діагностують до кінця го тижня життя новонародженого. Голова дитини нахилена в уражений бік, а підборіддя повернуто у протилежний. При двобічному ушкодженні голова нахилена вперед, обмежена рухливість хребта в шийному відділі, посилений шийний лордоз. Крововилив під апоневроз — ізольоване скупчення крові під скальпом. Виникає в результаті накладання щипців і розриву підшкірних вен. Клінічно проявляється пухлиноподібним, іноді флюктуючнм утворенням, необмеженим межами однієї кістки черепа. При розмірі близько см може містити понад 200 мл кроні і зумовлювати розвиток гіповолемічного шоку. Спонтанне розсмоктування крові триває декілька тижнів і може супроводжуватися непрямою гіпербілірубінемією і жовтяничним забарвленням шкіри. Кефалогематома — накопичення крові в субперіостальиому просторі. Є наслідком відшарування окістя при русі голови в момент прорізування. Кефало- гематома завжди обмежена межами однієї кістки, частіше тім'яної або потилич- ної, безболісна, не пульсує, під час пальпації можна відчути флуктуацію. Шкіра над кефалогематомою не змінена. У процесі розсмоктування може спричиню- вати підвищене внутрішньосудинне утворення білірубіну і розвиток жовтяниці. Переломи покривших кісток і кісток основи черепа трапляються при здавлюванні голівки плода лобковим симфізом, крижовим мисом і сідничними виступами таза і, як правило, мають лінійний характер. Утиснені переломи формуються внаслідок накладання акушерських щипців. Якщо перелом не супроводжує внутрішньочерепний крововилив, то він перебігає безсимптомно, 103 зазвичай самостійно загоюється і не чинить негативного впливу на подальший розвиток дитини. Зрідка у разі влучення в місце дефекту павутинної оболонки можуть утворюватися лептоменінгеальні кісти, які містять спинномозкову рідину. Надалі така кіста може стати причиною судомної активності мозку. Перелом скроневої кістки з ушкодженням кам'янистої частини (піраміди) може супроводжуватися крововиливом у барабанну порожнину та ушкодженням слухових кісточок. Перелом кісток лицевого черепа частіше відбувається при лицевому пере- длежанні і застосуванні акушерських щипців. Буває перелом очної ямки з ушкодженням м'яза-підіймача верхньої повіки, сльозової протоки і сльозової залози, травмою очного яблука з крововиливом у склисте тіло. Виявляють зсув хрящової частини носової перегородки внаслідок стиснення кісток носа під час пологів, що супроводжується набряком слизової оболонки носової порожнини н утрудненням носового дихання через часткову обструкцію верхніх дихальних шляхів. Дихання у цьому разі стає стридорозним. Рідко виявляють перелом нижньої щелепи, що клінічно проявляється асиметрією обличчя і наявністю підшкірної гематоми в зоні перелому. Перелом ключиці — одне з найчастіших ушкоджень під час пологів. Сприяючими факторами є макросомія, утруднене виведення плечиків, закидання ручок при тазовому передлежанні, вузький таз. Зазвичай перелом розташовується в середній частині ключиці і може бути повним або підокісним. При грубих ушкодженнях — обмеження рухливості верхньої кінцівки, болюча пальпація ключиці,крепітація уламків . Перелом плечової кістки є наслідком акушерських втручань при ножному і сідничному передлежанмі. Найчастіше перелом локалізується в середній трети- ні діафіза і метаепіфіза проксимального і дистального кінців плечової кістки. При діафізарному переломі рухи в кінцівці цілком відсутні. М'які тканини над зоною перелому набряклі, болючі, можна виявити крепітацію уламківПри епіфізеолізі клініка залежить від ступеня зсуву уламків і проявляється при- пухлістю і болючістю в ділянці плечового суглоба, нечіткою крепітацією. Перелом стегнової кістки можливий унаслідок витягання плода за тазовий кінець у випадку сідничного передлежання і при витягненні за ніжку при кеса- ревому розтині. Бувають діафізарні переломи й епіфізеолізи. При діафізарному переломі, звичайно, відбувається зсув уламків по довжині, ширині і під кутом. Нога новонародженого займає вймушене положення, вона зігнута в колійному і кульшовому суглобах і приведена, виражений набряк стегна. При епіфізеолізі відзначають згладжуваність контурів кульшового суглоба, різке обмеження активних рухів, біль і крепітація уламків при спробі пасивних рухів. До 7- 10 дня формується значний кістковий мозоль і підвивих у кульшовому суглобі. 104 Внутрішньочерепні травматичні крововиливи Травматичні внутрішньочерепні крововиливи виникають у доношених новонароджених і поєднуються з пологовою травмою. До умов, що впливають на перебіг внутрішньочерепних крововиливів, відносять порушення системи згортання крові, дефіцит вітаміну Ку новонародженого. Серед доношених новонароджених частота внутрішньочерепних крововиливів- 1:1000. Клінічна картина внутрішньочерепної гематоми залежить від її локалізації (рис. ). Локалізація ушкоджень при пологовій травмі за Х.Есбахом: 1 - пологова пухлина м'яких тканин; 2 - кефалогематома; 3 - епідуральна гематома 4 - субдуральний крововилив; 5 - вііутрішіїьошлуночковиіі крововилив; 6 - підвивше Сі; 7 - крововилив у грудишию-ключично- соскоподібіши м'яз; 8 - перелом ключиці; 9 - лмтгоменінгеальний крововилив; 10 - крововилив у мозкову речовину; 11 - крововилив у мозочковин намет з його розривом; 12 - перелом Cvi; 13 – епіфізіоліз 105 Механізм появи і клініка різних травматичних крововиливів у новонароджених має певні особливості. Епідуральні гематоми розвиваються внаслідок розриву середньої оборонної артерії при переломах скроневої кістки. Трапляється рідко. Локалізуються між твердою мозковою оболоною і кістками черепа. Латентний період - декілька годин. Клінічно проявляється ознаками посиленої лікворної гіпертензії, напруженням великого тім'ячка, гіперзбудливістю,, судомами і появою ознак стиснення стовбура мозку. Характерна анізокорія з розширенням зіниці на боці ураження. Для достовірної прижиттєвої діагностики егидуральноі гематоми необхідне проведення комп'ютерної томографи головного мозку. На краніальних томограмах виявляють однобічне або двобічне скупчення крові стрічкоподібної форми чи у формі двоопуклої лінзи між твердою мозковою оболоною і покривними кістками черепа . Субдуральні супратенторіальні крововиливи виникають при стисненні черепа і його деформації, коли відбувається зсув кісток черепа під час затяжних пологів з передчасним вилиттям навколоплідних вод стрімких пологах; невідповідності розмірів голови плода розмірам таза породіллі; утрудненнях виведення голови; накладанні щипців; витяганні плода за тазовий кінець. Джерелом крововиливів є вени, що впадають у верхній стріловий і поперечний сину-си, судини мозочкового намету. При ушкодженні стрілового синуса кров накопичується в зоні передніх центральних звивин. У клінічній картині можливий період уявного благополуччя тривалістю до 72 год, потім виявляють збуджуваність, менінгеальні симптоми, розширення зіниці на боці гематоми, фокальні і мультифокальні судоми. При парасагітальній локалізації гематоми можливе формування нижнього парапарезу або контралатерального геміпарезу. Псевдо-бульбарпий синдром розвивається у разі залучення в патологічний процес паренхіми мозку й ушкодженні кортиконуклеарних шляхів каудальної групи черепних нервів. Субдурольні субтенторіальні крововиливи є наслідком затяжних пологів у лобовому або сідничному передлежанні, при яких відбувається розрив намету мозочка на межі з мозковим серпом, ушкодження вени мозочкового намету і прямого синуса. У результаті виникає крововилив у субдуральному просторі задньої черепної ямки, що призводить до стиснення мозочка і довгастого мозку. Виділяють два варіанти перебігу. 1. Катастрофічний, при якому з перших хвилин життя дитини виявляють різку млявість, адинамію, що переростають у сопор і кому, напади вторинної 106 асфіксії, тонічні судоми і бульбарні розлади, порушення дихання і серцевої діяльності. Характерний високий хрипкий крик, втрата смоктального рефлексу, розширення зіниць, анізокорія, грубий вертикальний і ротаторний ністагм, симптом закритих повік унаслідок подразнення V пари черепних нервів, плава- ючих очних яблук, розбіжна косоокість з порушенням зіничних реакцій, фіксо- ваний погляд. У спинномозковій рідині — ксантохромія і підвищена концент- рація білка. Особливу увагу необхідно приділяти новонародженим, що народи- лися від затяжних пологів і в яких протягом перших 12 год життя з'являються апное й інші типи патологічного дихання. 2. Відстрочений або підгостропрогресуючий, при якому після періоду уявного благополуччя тривалістю від декількох годин або днів до декількох тижнів розвиваються симптоми гематоми, що сформувалася. Збільшуються ознаки внутрішньочерепної гіпертензії з напруженням великого тім'ячка, розбіжністю швів черепа, вираженим збудженням і судомами. З'являються симптоми стиснення стовбура мозку з порушенням дихання, серцевої діяльності, окоруховими розладами, бульбариим синдромом. Метаболічні порушення стійкі, важко піддаються корекції. Для незначних за об'ємом гематом характерний підгострий перебіг. Субдуральні супратенторіальні крововиливи діагностують за допомогою комп'ютерної або магнітно-резонансної томографії головного мозку. На томог- рамах виявляють вогнище підвищеної щільності серпоподібної форми, що при- лягає до склепіння черепа. Неііросонографія при невеликих плоских кровови- ливах, які межують конвекситальною поверхнею мозку, неспроможна їх вияви- ти. Транскраніальна допплерографія дозволяє визначити зниження швидкості кровообігу в середній мозковій артерії на боці гематоми. Зміни спинномозковій рідини мало специфічні. Люмбальну пункцію варто проводити з великою обе- режністю через високий ризик уклинення мигдаликів мозочка у великий поти- личний отвір, або скроневої частки у вирізку намету мозочка. Метаболічні по- рушення при ізольованій гематомі конвекситальної локалізації не типові . Субдуральні субтен-торіальні крововиливи можна виявити за допомогою нейросонографії. На нейро-сонограмі видно деформацію , IV шлуночка, іноді зони підвищеної ехогенності в ділянці структур задньої черепної ямки, тромби у великій цистерні мозку, і Комп'ютерна томографія дозволяє побачити великі гематоми задньої черепної ямки у вигляді зон підвищеної ехоге-ності. За допомогою магнітно-резонансної томо- графії виявляють незначні за об'ємом гематоми. Люмбальна пункція не показана через високий ризик уклинення мигдаликів мозочка у великий потиличний отвір. Змін на допплеренцефалограмі не має. Метаболічні порушення тривкі, важко піддаються корекції. 107 Субарахної'дальні крововиливи відбуваються рідко, переважно формують- ся в доношених новонароджених, які народилися від затяжних пологів, ус- \ кладнених передчасним вилиттям навколоплідних вод, тривалим стоянням голівки в пологових шляхах, із застосуванням порожнинних або вихідних акушерських щипців. Поєднуються з лінійними і втисненими переломами черепа. Джерелом крововиливу є оболонні судини, які локалізуються, яку тім'яно-скроневих ділянках великих півкуль головного мозку, так і в зоні мо- зочка. Вони можуть бути одиничними чи множинними і мати вогнищеву або дифузну локалізацію. У клінічній картині переважають: симптоми збудження, гіперестезія, гіперрефлексія, менінгеальні знаки, горизонтальний ністагм, симптом Грефе, генералізовані судоми в перші години життя. При локалізації в задньому відділі верхньої лобової звивини напад судом починається із одночасного повороту очей, голови і тулуба у бік, протилежний вогнищу крововиливу, який завершується вторинно-генералізованим нападом клонічних судом. Подразнення гематомою прилеглої зони призводить до фокальних судом, що проявляються насильницьким ритмічним відкриванням рота і висовуванням язика. У разі локалізації крововиливу в задніх відділах середньої лобової звивини виникають ізольовані клонічні посмикування очей убік протилежний вогнищу крововиливу. Протягом перших 12 год життя це- ребральна активність прогресуюче пригнічується аж до коми. В окремих ви- падках спостерігають "бадьорувату кому, що характеризується широко відкритими очима, пронизливим мозковим криком, позою декортикації з флексією рук і екстензією ніг. Метаболічні порушення не специфічні. Харак- терний розвиток постгеморагічної анемії, клініки гіповолемічного шоку в перші години після крововиливу. Для діагностики субарахноїдальних крововиливів використовують як ульт- развукові методики, так і комп'ютерну томографію. На нейросонограмі виявля- ють підвищення ехогенності субкортикальної білої речовини на боці кровови- ливу, розширення міжпівкульової щілини і/чи сільвієвої борозни, базальних субарахноїдальних просторів. На комп'ютерній томограмі виявляють підви- щення щільності субарахноїдальних просторів з наступним їхнім розширенням. Мапіітно-резонаисіїа томографія і допплеренцефалографія недостатньо інфор- мативні в гострий період. У спинномозковій рідині, отриманій шляхом проведення люмбальиої пункції, виявляють кров, високий тиск, реактивний плеоцитоз, підвищений рівень білка, виражену реакцію макрофагів до 3 — ї доби після крововиливу. Співвідношення лейкоцитів до еритроцитів у ній при субарахноїдальному крововиливі постійне і відповідає 1:700 (750) в 1 мл. Паренхіматозний крововилив (внутрішньомозковий крововилив, геморагічний інфаркт) трапляється рідко, і перважно у доношених 108 новонароджених з масою тіла понад г і в переношених дітей. Джерелом крововиливів є кінцеві гілки передніх і задніх мозкових артерій, а також велика вена великого мозку. Сприяючими факторами можуть бути: невідповідність пологових шляхів розмірам голівки плода, ригідні пологові шляхи, патологічні варіанти передлежання, інструментальне розродження. Клініка залежить від локалізації й об'єму крововиливу. При дрібних крововиливах у речовину мозку перебіг може бути без-симптомннм. В інших випадках спостерігають відсутність зовнішніх реакцій, пригнічення рефлексів періоду новонародженості, дифузну м'язову гіпотонію, горизонтальний або вертикальний ністагм, плаваючі рухи очних яблук, симптом відкритих очей, косоокість, анізокорію, порушення процесів смоктання і ковтання, напади апное. Надалі з'являється вогнищева симптоматика, що відповідає локалізації вогнища крововиливу. Згодом на місці гематоми формується вогнище енцефалолейкомаляції з наступним утворенням поренцефалічної кісти. Результатом захворювання може бути контралатеральна геміплегія, геміпарез, подвійна диплегія, тетрапарез, судоми, відставання в психомоторному розвитку. Метаболічні порушення для цього виду гематом не специфічні. Паренхіматозний крововилив діагностують за допомогою різних методик. На нейросонограмі видно різні за величиною і локалізацією асиметричні гіпе- рехогенні ділянки в півкулях мозку. При масивній гематомі візуалізуються оз- наки компресії гомолатерального шлуночка і зсув півкульової щілини. Комп’ютерна і магнітно-резонанснатомографія дозволяють визначити різні, особливо невеликі, гематоми субкортнкальної локалізації. Допп- леренцефалографія недосить інформативна в гострий період, надалі дозволяє виявити ознаки гіпо-перфузії мозку. Метаболічні порушення не специфічні . Внутрішньомозочкові крововиливи часто поєднуються з субтен- торіальною субдуральною гематомою. Виникають як наслідок затяжних пологів. При дрібних крововиливах можливий безспмптомний перебіг. Для клініки більш великих гематом характерні ознаки внутрішньочерепної гіпертензії, що посилюється, часті тонічні судоми, компресія стовбура мозку. У доношених новонароджених, які вижили, розвиваються розумова відсталість, м'язова гіпотонія, церебелярна атаксія. Внутрішньомозочкові крововиливи діагностують за допомогою різних методів. На нейросонограмі в півкулях мозочка візуалізуються гіперехогенні вогнища. Комп'ютерна і магнітно-резонансна томографія дозволяють виявити різні, особливо невеликі, гематоми суб-кортикальної локалізації. Доппле- ренцефалограма в гострий період не має патологічних змін, однак надалі дозволяє виявити ознаки гіпопер-фузії мозочка. Метаболічні порУ" шення не характерні 109 Травматичний внутрішньошлуночковий крововилив діагностують перевалено в доношених новонароджених. Формується внаслідок розриву судинних сплетінь при утрудненому виведенні голівки и інших патологічних ситуаціях, що супроводжуються стисненням і деформацією черепа дитини. Загальний стан дитини швидко погіршується протягом перших двох діб після народження. Відзначають блідість шкіри, симптоми збудження, які змінюються пригніченням, фокальні або муль-тифокальні судоми, дихальні розлади з вторинними апное, велико-амплітудний тремор, порушення терморегуляції і серцевої діяльності. Надалі може формуватися гідроцефалія. Специфічних метаболічних змін немаєТравматичний внутрішньошлуночковий крововилив на нейросонограмі візуалізується у вигляді нерівномірного підвищення ехогенності судинних сплетень зі збільшенням їх розмірів і деформацією контурів, а також виявляються ехопозитивні тромби в просвіті шлуночків, вентрнкуломегалію. Комп'ютерна і магнітно-резонансиа томографія не мають діагностичних переваг перед нейросонографією. Допплеренцефало-графія не інформативна. У спинномозковій рідині підвищений рівень білка, змішаний плеоцитоз, геморагічний характер забарвлення при проникненні крові в субарахноїдальний простір . ПОЛОГОВА ТРАВМА СПИННОГО МОЗКУ Пологова травма спинного мозку є наслідком значних перевантажень, при обертальних, згинальних і розгинальних рухах навколо поздовжньої і попереч- ної осі хребта в процесі пологів. Крім того, подібні ушкодження можуть бути спричинені акушерськими втручаннями, при яких можливі витягання плода за голову при фіксованих плечиках уголовному передлежанні і заплечики при фіксованій голові в сідничному передлежанні, а також надмірна ротація при лицевому передлежанні. Грубе витягнення плода і ротація призводять до ушко- дження судин вертебробазилярної системи, стиснення артерії Адамкевича, яка постачає кров до спинного мозку вище поперекового стовщення. У разі незнач- ного навантаження, ушкодження інколи обмежуються набряком спинного моз- ку. В основі тяжких форм спінальної травми лежать крововиливи. Ушкодження спинного мозку можуть супроводжуватись підвивихом, зміщенням, компресією і переломом хребців. У результаті спінальної травми розвивається ішемія речовини спинного мозку з переважним ураженням ядер рухових мотонейронів і периферійних рухових нервових спинномозкових волокон мозку. Іноді до патологічного процесу залучається пірамідний шлях, розташований у бічних стовпахспинного мозку. Клінічна картина спінальної травми різна і залежить від ступеня і рівня ураження. 110 При набряку спинного мозку клінічно проявляються транзиторні зміни м'язового тонусу, мимовільної рухової активності, рефлекторної діяльності за периферійним типом на рівні ураження і за центральним у відділах, розміщених нижче. Симптоми зникають за міри усунення набряку. При глибокому набряку швидко розвивається функціональна блокада з порушеннями за провідниковим типом, високим м'язовим тонусом, високими сухожилковими рефлексами, порушенням чутливості нижче від рівня ураження. Функція віновлюються повільно після зникнення набряку. Крововилив у спинний мозок (епідурольний). Клінічна картина крововиливу в спинний мозок має три варіанти перебігу. 1. Катастрофічний. Характеризується мертвонародженням, або летальним результатом у перші години життя на тлі прогресуючих дихальних і серцево-су- динних розладів, зумовлених порушенням кровообігу в судинах вертебробази- лярного басейну. Спостерігають при ураженні верхніх шийних сегментів спинного мозку. 2. Тяжкий. Супроводжується картиною спінального шоку, для якого характерно адинамія, арефлексія, м'язова атонія, метеоризм, парез кишок, парадок- сальний діафрагмальний тип дихання, атонія м'яза-замикача відхідника і м'язів сечового міхура, відсутність больової чутливості нижче від рівня ураження за збереження чутливості і рефлекторних реакцій в зоні обличчя. Виникає при ураженні середніх і нижніх шийних, а також верхніх грудних відділів спинного мозку. 3. Середньої тяжкості. Проявляється більш короткочасною клінікою спіна- льного шоку, менше вираженими руховими і рефлекторними порушеннями. Метаболічні порушення відповідають таким при тяжкому ступені дихальної не- достатності. Можливе зниження артеріального тиску, брадикардія, гіпотермія. Нейросонографія не дає інформації. Комп'ютерна і магнітно-резонансна томо- графія спинного мозку дозволяють визначити ділянку і характер ушкодження. Шляхом виконання електронейроміографії виявляють ознаки денервації скелетних м'язів на рівні ураження. Спинномозкова рідина при крововиливі, надривах і розривах має геморагічний характер, при ішемії характерне підви- щення концентрації білка. Субдуральні, інтрадуральні і субарахноїдальні крововиливи трапляються рідко і є наслідком затікання крові з порожнини задньої черепної ямки при роз- риві намету мозочка і судин мозку, які, як муфта, охоплюють спинний мозок на значній довжині. Клініка нагадує менінгіт з геморагічною спинномозковою рідиною. Розвиваються ознаки стиснення спинного мозку у вигляді порушення функції дихання і серцевої діяльності, тяжких радикулярних явищ, гіпо- й ат- рофії м'язів. 111 Крововилив у речовину спинного мозку (гематомієлія) за частотою стоїть на другому місці після епідуральних крововиливів. Найтяжчою травмою є повний або частковий розрив спинного мозку. Після зникнення симптомів діашизу розвивається клініка, симптоми якої зумовлені рівнем ураження. Гематомієлія або розрив у верхніх шийних сегментах спинного мозку, як правило, закінчуютьсялетально. Якщо рівень ураження — в інших сегментах спинного мозку, то після зникнення симптомів спінального шоку на рівні ураження розвиваються периферійні, мляві паралічі, а нижче від рівня — центральні, з порушенням функції органів таза і тотальною анестезією. Клінічна картина спінальної травми залежить від рівня ураження спинного | мозку. Ушкодження сегментів Су гострий період супроводжується картиною спінального шоку, який проявляється млявістю, адинамією, дифузною м'язовою гіпотонією, гіпотермією, гіпо- або арефлексією, зниженням больового і су- хожилкового рефлексів, дихальними розладами, спастичним тетрапарезом або тетраплегією нижче від рівня ураження, порушенням сечовипускання за цент- ральним типом. Виявляють симптом короткої шиї з великою кількістю попе- речних складок за типом "гармошки" і наступним напруженням потиличної групи м'язів шиї в постнатальний період. Симптом короткої шиї часто поєднується із симптомом лялькової голівки, який проявляється глибокою поперечною складкою позаду на межі плечового поясу з головою. При двобічному ушкодженні діти гинуть унаслідок тяжкої дихальної недостатності. Ураження сегментів С призводить до парезу діафрагми на боці ураження і спастичного геміпарезу з порушенням чутливості нижче від рівня ураження. При двобічному ушкодженні провідним симптомом є порушення дихання і подвійна диплегія нижче від рівня ураження з порушенням функції сечовиділення за центральним типом. Ураження сегментів С. Однобічне ушкодження проявляється млявим проксимальним акушерським паралічем верхньої кінцівки і симптомами пірамідної недостатності — посиленням колінного й ахілова рефлексів на цьо- муж боці внаслідок залучення до процесу пірамідного шляху. При двобічному ушкодженні — двобічний млявий проксимальний параліч верхніх кінцівок і центральна нижня параплегія з порушенням функції сечовипускання централь- ні ного характеру. Ураження сегментів СТ зумовлює формування тотального акушерського паралічу верхніх кінцівок. У разі залучення до патологічного процесу надсег-ментарних ділянок спинного мозку вище шийного стовщення, окрім млявого акушерського паралічу реєструють рефлекс Вендеровича (аналог рефлексу Россолімо) як ознаку паралічу змішаного типу (периферійного і 112 центрального. Можливе поєднання млявого периферійного парезу верхніх кінцівок з центральним, або спастичним нижнім парапарезом унаслідок ушкодження пірамідного шляху. При спінальному змішаному тетрапарезі, на відміну від Центрального тетрапарезу, надалі порушення функції верхніх кінцівок менше виражені, ніж у нижніх кінцівок, відсутні ознаки ураження черепих нервів і не має відставання в психічному розвитку. Розлад сечовипускання — за центральним типом. Ураження сегментів СТ супроводжується млявим акушерським па ралічем верхніх кінцівок, симптомами пірамідної недостатності на боці уражен- ня. При двобічному ушкодженні формується двобічний периферійний аку-; шерський параліч верхніх кінцівок і спастична НИЖНЯ параплегія або парапарез нижніх кінцівок з порушенням функції органів таза за центральним типом. Ураження сегментів Т Переважне ушкодження верхніх сегментів грудного відділу. Наслідок пологової спінальної травми нижніх грудних сегментів спинного мозку. Периферійний парез м'язів черевної стінки праворуч з її випинанням. Сколіоз. Нижня спастична параплегія. Розлад сечовипускання за центральним типом. При травмі нижніх сегментів Т формується млявий парез І м'язів передньої черевної стінки з ураже- '' І ного боку . Нижче від рівня ураження виникає моно-, або парапарез І нижніх кінцівок спастичного характеру. Може поєднуватися з порушенням функції сечовипускання за центральним типом. Яку період новонародженості, так і надалі можливе виявлення локального кутового кіфозу (у положенні сидячи - кутова деформація хребта в зоні ушкодження: дитина сидить, зігнувшись уперед, І опираючись на руки. Ураження попереково-крижових сегментів супроводжується розвитком мля- вого парапарезу чи параплегії, порушеням функції тазових резервуарів за периферійним типом. Характерним симптомом є зіяння відхідника і пріапізм (мимовільна ерекція статевого члена в новонародженого хлопчика. Розвивається паралітична . клишоногість, при якій можна пасивно вивести стопу в правильне положення. Надалі атрофуються сідничні м'язи (симптом проколотого мяча) і м'язи нижніх кінцівок. Формуються розлади усіх видів чутливості в ногах і промежині. ПОЛОГОВА ТРАВМА ЧЕРЕПНИХ І ПЕРИФЕРІЙНИХ НЕРВІВ Травматичне ураження лицевого нерва виникає внаслідок стиснення або кістками таза матері при тривалому стоянні голівки плода в порожнині таза, або акушерськими щипцями. Зазвичай поєднуються з переломом скроневої кістки або кісток основи черепа. Частіше буває результатом лицевого передлежання. Як правило, однобічне і проявляється відразу після народження. При 113 периферійній локалізації ушкодження відзначають асиметрію обличчя, яке посилюється під час плачу. На боці ураження око напіввідкрите (лагофтальм, носо-губна складка згладжена, кут рота опущений, чоло не наморщується. Пошуковий рефлекс пригнічений, При стійкомуу парезі мімічних м'язів утруднюється акт смоктання, і молоко може виливатися з рота. При центральній локалізації ушкоджеі'" ня (ушкодження кортиконуклеарного шляху) під час плачу обличчя дитини залишається симетричним, кут рота опущений. Може сполучатися з геміпарезом Иа цьому самому боці. Травматичне ураження гортанного нерва клінічно проявляється хрипкий криком або стридорозним диханням новонародженого. Ушкодження гортанного нерва однобічної чи двобічної локалізації є результатом травми внаслідок надмірної тракції голови під час пологів при тім'яному передлежанні. Методом прямої ларингоскопії виявляють параліч голосових зв'язок. У разі двобічного ураження показана ШВЛ для забезпечення нормальної функції дихання. Однобічне ураження може супроводжуватися похлинуванням під час годівлі. У зв'язку з цим рекомендують часту годівлю маленькими порціями. Якщо функція не відновлюється протягом 4 — 6 тиж, проводять трахеостомію. Ураження діафрагмальпого нерва призводить до парезу діафрагми на боці ураження (синдром Кофферата). Провідними симптомами є порушення дихан- ня у вигляді задишки, що посилюється у разі зміни пози дитини, аритмічне дихання, напади ціанозу, відставання грудної клітки в акті дихання на боці ура- ження, парадоксальне дихання із западанням черевної стінки на вдиху і випинанням на видиху. Іноді парез діафрагми не супроводжується вираженою клінікою, і його можна виявити лише при рентгенологічному дослідженні грудної клітки . Парез м'язів діафрагми може бути ізольованим або поєднуватися з акушерським паралічем верхньої кінцівки. Переважно функція діафрагми відновлюється протягом 6 — 8 тиж. Параліч м'язів діафрагми призводить до деформації грудної клітки з розгорнутою ниж ньою апертурою і звуженням у середньому відділі у вигляді борозни. Грудна клітка нагадує за формою дзвін. Деформація грудної клітки характерна як для періоду новонародженості, так постнео-атального періоду. Травма верхніх відділів плечового сплетення зумовлює параліч Ерба- Дюшена верхній, проксимальний тип акушерського паралічу, якому властива м'язова гіпотонія в проксимальних відділах верхньої кінцівки, неможливість відведення плеча, згинання передпліччя і його ротації. Рука приведена до тулуба, розігнута в ліктьовому суглобі, повернена всередину, передпліччя — у положенні пронації, кисть — в положенні долонного згинання, повернена назад і назовні. Сухожилковий рефлекс із двоголового м'яза не викликається. Відсутній рефлекс Моро. Збережено рефлекси: Бабкіна, хватальний, Робінсона. 114 При пасивних рухах у плечовому суглобі можна виявити симптом клацання симптом Фінка), зумовлений вивихом або підвивихом голівки плечової кістки. При тяжкому паралічі визначають симптом лялькової руки, при якому рука відділена від тулуба глибокою поздовжньою складкою. Ураження нижніх відділів плечового сплетення спричиняє параліч Дежеріна- Клюмпке (нижній, дистальний тип акушерського паралічу), що проявляється паралічем м'язів передпліччя і кисті. Часто супроводжується симптомом Клода —Бернара — Горнера (птоз, міоз і енофтальм на ураженому боці), зумовленим травмою шийного симпатичного нерва. М'язовий тонусу дистальних відділах верхньої кінцівки знижений, відсутні активні рухи в ліктьовому суглобі, кисть має форму тюленячої лапки (при переважанні ураження променевого нерва) або пташиної (при переважному ураженні ліктьового нерва. Відсутні рефлекси Бабкіна, хватальний, Робінзона, але збережений рефлекс Моро. Реєструють симптом ішемічної рукавички, для якого характерні блідість і гіпотермія шкіри, атрофія м'язів кисті з наступним її сплощенням. При тотальному ушкодженні плечового сплетення формується тотальний акушерський параліч верхньої кінцівки (параліч Керера). Активні рухи рукою відсутні. Виражена різка м'язова гіпотонія, аж до появи симптому шарфа (коли руку як шарф можна обгорнути навколо шиї), відсутністю рефлексів Бабкіна, Робінзона, хватального, Моро і сухожилкових рефлексів в ураженій кінцівці. Виявляють синдром Клода — Бернара — Горнера з цього самого боку, внаслідок ураження centrumciliospinale. Травматичне ураження променевого нерва спостерігають при переломі плеча. У цьому стані обмежене або цілком відсутнє згинання кисті і пальців і неможливе відведення великого пальця. Прогноз сприятливий. Відновлення на- стає протягом 2 — 3 тиж. Ураження спинномозкових нервів, що виходять із сегментів 7V,,. Призводить до парезу скелетних дихальних м'язів, що проявляється порушенням функції дихання. На боці ураження дихальні м'язи грудної клітки западають при опусканні діафрагми на вдиху. Ураження спинномозкових нервів, що виходять із сегментів Т,-г, супровод- жується парезом м'язів передньої черевної стінки з ураженого боку, що прояв- ляється їхньою гіпотонією і зміною форми живота. При цьому паретична половина черевної стінки випинається і зміщується в акті глибокого дихання і кри- Ураження спинномозкових нервів поперекового сплетення супроводжується розвитком млявого моно- або парапарезу. Нижні кінцівки дитини — в позі жаби, відсутні рефлексії опори, автоматичної ходи, Бауера, знижений або відсутній колінний рефлекс. Виявляють розлад чутливості на 115 внутрішній і зовнішній поверхні стегна. Травматичне ураження затульного нерва в новонароджених стається рідко й зумовлене надмірним відведенням стегон дитини при наданні акушерської допомоги, або тривалим перебуванням у такому положенні в порожнині матки. Клінічно проявляється специфічною позою дитини, у якій ноги відведені, зігнуті в колінних суглобах і повернуті назовні. Відзначають м'язову гіпотонію в уражених кінцівках. Відновлення функцій триває декілька тижнів. Травматичне ураження сідничого нерва виникає в результаті травматичного ушкодження при внутрішньом'язових ін'єкціях і тромбозі сідничної артерії внаслідок введення аналептиків і кальцію хлориду в пупкову артерію з наступним ішемічним некрозом в ділянці сідниць. Клінічно проявляється м'язовою гіпотонією ураженої кінцівки, відсутністю ахілового рефлексу, обмеженням рухів у пальцях і звисанням стопи, надалі — атрофією м'язів сідниці, задньої поверхні стегна, гомілки і стопи. Відновлення функції триває протягом декількох років. ПОЛОГОВА ТРАВМА ВНУТРІШНІХ ОРГАНІВ Розрив печінки зумовлений тисненням на неї голови під час народження при тазовому передлежанні. Макросомія і гепатомегалія — факторами, що сприяють такому ушкодженню. Розрив печінки призводить до утворення субкапсу- лярноі гематоми. Клінічно проявляється млявістю дитини, блідістю шкіри, пост-геморагічною анемією, тахікардією, тахіпное, погіршенням смоктання, жовтяницею. У правому верхньому квадранті передньої черевної стінки пальпують щільне утворення. Невеликі гематоми можуть перебігати безсимп- томио. Розрив капсули гематоми може призвести до шоку і летального наслідку. Розрив селезінки часто супроводжує розрив печінки. Клінічно проявляється симптомами внутрішньої кровотечі. В області лівого підребер'я пальпують щільне утворення. Крововилив у надниркові залози буває наслідком народження дитини в тазовому передлежані. Однак гіпоксія і виутрішпьоутробпі інфекції також мо- жуть супроводжуватися крововиливом у надниркові залози. Формується клініка гіповолемічиого шоку, з різким зниженням артеріального тиску, блідістю шкіри, вираженою м'язовою гіпотонією аж до атонії, парезом кишок. Пальпаторно визначають утворення у фланку, над яким шкіра знебарвлюється. Можливий розвиток жовтяниці Лікування. При травматичному ушкодженні м'яких тканин досить обробити садна або порізи 1 — 2% спиртовим розчином брильянтового зеленого або метиленового синього. У разі розривів і крововиливу у груднинно- 116 ключично-соско-подібний м'яз показані спокій і іммобілізація шиї за допомогою коміра Шанца протягом місяця. Масаж ушкодженого м'яза і лікувальна гімнастика — по закінченні иеоиатального періоду. При переломах кісток черепа необхідна іммобілізація голови дитини на ватно-марлевому бублику, при переломах хребців іммобілізація залежить від місця і рівня перелому і включає застосування коміра Шанца і спеціальні гіпсові ліжка. Трубчасті кістки іммобілізують лан-гетою, а при переломі ключиці накладють повязку Дезо. Ведення кефалогема-томи зазвичай консервативне, однак при великій і напруженій кефалогематомі необхідна консультація нейрохірурга в зв'язку з тим, що кефалогематома, яка організувалася й осифікувалася, може призвести до асептичного некрозу |