Неонатология. Мет неонатологія_5_курс. Навчальнометодичний посібник для студентів 5 курсу другого (магістерського) рівня галузі знань 22 Охорона здоровя
 Скачать 3.94 Mb.
|
|
ІІ. Навчальні цілі заняття з вказівкою рівня засвоєння, що планується) 4. Студент повинен мати уявлення (ознайомитися): α1 - Про місцезахворювання органів дихання в структурі перинатальної патології, поширеність; - Про статистичні дані щодо захворюваності, частоти виникнення ускладнень, летальності, найближчого та віддаленого прогнозу хворих; - Про історію наукового вивчення та внесок відчизняних вчених; 5. Студент повинен знати (засвоїти): α2 - етиологію пневмопатій, пневмоній та аномалій розвитку бронхо-легеневої системи у новонароджених; - ключові ланки патогенезу пневмоній; - ключові ланки патогенезу пневмопатій; - клінічну класифікацію пневмоній; - класифікацію пневмопатій; - класифікацію аномалій розвитку розвитку бронхо-легеневої системи у новонароджених; - типові клінічні прояви пневмопатій; - типові клінічні прояви пневмоній; - лабораторну та інструментальну діагностику пневмопатій, пневмоній та аномалій розвитку бронхо-легеневої системи у новонароджених; - ускладнення пневмопатій та пневмоній; 138 - принципи лікуванняосновних хвороб бронхо-легеневої системи у новонароджених; 6. Студент повинен оволодіти: α3 Навичками: - Збирання скарг та анамнезу захворювання; - Обстеженняновонародженого з бронхо-легеневою патологією та виявлення основних симптомів та синдромів; - Сформулювати та обгрунтувати попередній діагноз; - Визначення плану лабораторного та інструментального обстеження хворого(згідно стандартам діагностики); Вміннями: - Інтерпритувати результати лабораторних та інструментальних досліджень; - Провести диференційну діагностику пневмопатій, пневмоній, аномалій розвитку бронхо-легеневої системи та позалегеневих причин розвитку клініки синдрому дихальних розладів. Які супроводжуються клінікою СДР; - Надати рекомендації вигодовування дітей з проявами СДР, в залежності від ступеня та супутньої патології; - Скласти план лікування хворого наСДР (згідно стандартам лікування) з урахування ступеня захворювання та наявності супутньої патології; - Надати невідклажну допомогу в екстримальних ситуаціях та невідкладних станах. ІІІ. Цілі розвитку особистості (виховні цілі) - Студент повинен навчитися дотримуватися правил поведінки, принципів лікарської етики та деонтології біля ліжка хворого наСДР; - Оволодіти вмінням встановлювати психологічний контакт з матір’ю дитини та членами родини; - Засвоїти почуття професійної відповідальності за своєчасність та адекватність надання кваліфікованої медичної допомоги. І. Міждисциплінарна інтеграція Дисципліна Знати Вміти 1. Попередні (забезпечуючі) Нормальна анатомія Анатомія та топографічна анатомія органів дихання Гістологія Гістологічна будова легень в нормі та при патології Аналізувати нормальну та патологічну змінену легеневу тканину Нормальна фізіологія Фізіологію органів дихання в нормі, нормативні показники лабораторних та Оцінити дані лабораторних та інструментальних методів обстеження пацієнта 139 інструментальних методів дослідження, їхнє значення Патологічна фізіологія Ключові ланки патогенезу пневмопатій, пневмоній Патологічна анатомія Морфологічні особливості розвитку пневмонії в залежності від стадії процесу Аналізувати та інтерпретувати дані клінічного обстеження та додаткових методів обстеження хворих Фармакологія Фармакологічна дія препаратів для лікування СДР Виписати рецепти необхідних медикаментів Пропедевтика дитячих хвороб Основні методи діагностики, семіотику вражень бронхо-легеневої системи у дітей у віковому аспекті Зібрати скарги, анамнез захворювання, володіти фізичними та вміти інтерпретувати допоміжні методи діагностики патології органів дихання Променева діагностика Нормативні показники оглядової рентгенографії органів грудної порожнини Інтерпретувати дані оглядової рентгенографії органів грудної порожнини V. Зміст теми заняття Синдром дихальних розладів, що виникають вперинатальний період МКХ 10 перегляду): Р – внутрішньоутробна гіпоксія, асфіксія в пологах Р – СДР нн (дистрес), окрім ДН нн (Р) Р – СДР (ХГМ); Р -- ТТН Р – вроджені пневмонії, тобто пневмонії інфекційної етіології, які виникли внутрішньоутробно або в інтранатальний період Р – неонатальні аспіраційні синдроми, у тому числі пневмонії Р – інтерстиціальна емфізема або споріднені стани Р – легеневі кровотечі Р – хронічні хвороби органів дихання Р – БЛД Р інші респіраторні розлади перинатального періоду, окрім вроджених аномалій розвитку ОДР первинні ателектази Р – нейточнені ателектази Р – неуточнена ДН Р – серцево-судинні порушення перинатального періоду (крім ВВС) Р – серцева недостатність 140 Р – порушення серцевого ритму та інше Р – легенева гіпертензія (транзиторна, персистуюча, ідіопатична) В групу пневмопатій входять перинатальні захворюваннялегень неінфекційного генезу первинні ателектази, хвороба гіалінових мембран, набряковолегеневі крововиливи, масивні крововиливи в легені та синдром меконіальної аспірації. Терміни СДР та хвороба гіалінових мембран в зарубіжній літературі - синоніми. Частота розвитку СДР залежить від ступенюнедоношеності і складає65%притермінігестації29 тижнів й менше, 35% - при терміні гестації 31-32 тижні, 20% - при 33-34 тижнях, 5% - у 35-36 тижнів й менше 1%-притерміні37 тижнів й більше. Причини, які можуть мімікрувати РДС у новонароджених: 1. ПАТОЛОГІЯ ПОВІТРЯНОНОСНИХ ШЛЯХІВ. А. Вади розвитку з обструкцією дихальних шляхів (атрезія игіпоплазія хоан, середні мозковікили,макроглосія,мікрогнатія, вроджений зоб, гігроми та інші пухлинишиї,перепонкигортані, ларинго- и трахеомаляція,гемангіоми,кільцевиднадугааорти, вроджені стенози гортані, трахеї, бронхів, трахеостравохіднінориці тощо). Б. Набуті захворювання (набряки носумедикаментозногойінфекційного генезу, респіраторні і вірусні інфекціїрізнихвідділів дихальних шляхів, ендобронхіти та ендотрахеїти, ларингіти ітрахеїти на фоні і після знаходження в дихальних шляхах інтубаційної трубки, аспірація). 2. ПАТОЛОГІЯ АЛЬВЕОЛ ТА/АБО ПАРЕНХІМИ ЛЕГЕНЬ. А. Хвороба гіалинових мембран (синдром дихальних розладів (СДР) I типу. Б. Транзиторне тахіпное (СДР II типу, вологі легені). В. Синдром аспірації меконію. Г. Ателектази. Д. Постасфіксична пневмонія (СДР дорослого типу. Е. Набряк легень. Ж. Крововиливи в легені. З. Втрата повітря, вільне повітря в грудній клітці (пневмоторакс, пневмомедіастінум, пневмоперикард, інтерстиціальная емфізема). И. Пневмонії. 3. ПАТОЛОГІЯ ЛЕГЕГЕНЕВИХ СУДИН. А. Вроджені вади розвитку серцево-судинної системи. Б. Легенева гіпертензія. 4. ВАДИ РОЗВИТКУ ЛЕГЕНІВ. 5. ПРИСТУПИ АПНОЕ. 6. ХРОНІЧНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ЛЕГЕНЬ (бронхолегеневадисплазія,синдром 141 Вільсона-Мікіті). 7. ВНЕЛЕГЕНЕВІ ПРИЧИНИ ПОРУШЕНЬ ДИХАННЯ. А. Застійна серцева недостатність (вроджені вадисерця,постасфіксична ішемія міокарда,тахіаритмія,міокардити,поліцитемія тощо). Б. Пошкодження головного и спинного мозку. В. Метаболічні порушення (ацидоз, гіпоглікемія, гіпокальціемія, гіпомагніемія). Г. Шок, в тому числі післе крововтрати, сепсис. Д. Міопатії (хвороба Верніга-Гоффмана). Е. Синдром відміни ліків, що впливають на ЦНС. Порушення дихання в ранньому постнатальному перiодiможуть бути зумовленi внутрiшньоутробною патологiєю, а також можутьвиникнути пiд час пологiв або пiзнiше. Ознака або ознакидихальних розладiв тапорушенняфункції дихання можуть зустрiчатися при значнiй кiлькостi рiзних патологiчних станiв; при важких порушеннях дихання з'являється цiанозабоблiдiстьшкiрнихпокривiв. Iнодi важко диференцiювати порушення функціїсистемидиханняi серцевосудинної системи на основ лише клiнiчних проявiв. Симптоми дихальних порушень (СДР) у новонароджених можутьбутипов'язанi з хворобою гiалiнових мембран (iдiопатичний СДР),синдромом аспiрацiї, пневмонiєю, вродженою вадою серця або вродженою серцевою недостатнiстю, атрезiєю хоан, гiпоплазiєюнижньоїщелепиз заднiм змiщенням язика, збiльшенням розмiрiвязика,деформацiєю надгортанника, кистами абоновоутвореннями, пневмотораксом,дольовою емфiземою, гiпоплазiєю легенiв, синдромом Вильсона-Мiкiтi,вродженою легеневою лiмфангiектазiєю, вiдривом дiафрагмального нерву, дiафрагмальною килою, нейромускулярними розладами абопорушеннями метаболiзму. При появi будь-якої з ознакдихальнихпорушень показана рентгенограма грудної клiтки. Пневмопатiї формуютьсяу внутрiшньоутробному i ранньому неонатальному перiодахтапроявляються клiнiчно в першi дн життя у виглядi СДР. Пневмопатiї за своєю суттю є асфiксичною патологiєю i супроводжуютьсядихальною недостатнiстюiвториннимиприступамиасфiксiє.ЧастотаСДР варiює в межах вiд 25 до 80% до загальноїкiлькостiнароджених недоношених дiтей. Вiдмiчена велика смертнiсть дiтей з СДР. Етiологiя i патогенез СДР при пневмопатiях дуже складна. Доведений зв'язок цього синдрому з захворюваннями матерi, патологiчним перебiгом вагiтностi i пологiв, ускладненим акушер- ськиманамнезом, складними змiнами в органiзмi плода i новонародженого. Повноцінна дихальна адаптація залежить від ступеню розправлення і стабілізації альвеол тастанукровообігулегень.Аераціялегеньіформуванняфункціональноїзалишкової 142 місткості неможливе при відсутності фактору, який зменшує сили поверхневого напруження. Цим антиателектатичним фактором є сурфактант - високомолекулярний ліпопротеїд, основний компонент якого - діпальмітин- лецитин. Сурфактант починає вироблятися у плодів з 20 по 24 тиждень внутрішньоутробного розвитку.Особливо інтенсивне використання сурфактанту відбувається під час народженнядитини. Основна система сурфактанту дозріває повністю тільки до 36 тижня вагітності. При його дефіциті відбуваєтьсяпорушеннявентиляційно-перфузійних співвідношень в легенях з розвитком гіпоксії, гіперкапнії, метаболічно-респіраторного ацидозу.Спазмлегеневої артерії веде до зростання тиску в судинах легень іпоявишунтів крові справаналіво.Якнаслідок гіпоперфузії легень розвивається гіпоксичне враження стінки легеневих капілярів з проходженням елементів плазми та наступним випадінням фібринуі появою гіалінових мембран. Визначення зрілості легень: найбільш інформативнийзасіб-"пінний" тест і визначення співвідношення лецитин-сфінгомієлін в навколоплідних водах. Встановлено, що колиспіввідношенняскладає менш ніж 2.0, то частота розвитку СДР складає 5%, а привідношенні більш 2.0 - лише 2 %. Препарати, які стимулюють синтез сурфактанту та призначаються вагітним наступні: дексаметазон,бромгексин, амброксон, бета-адреноміметики. Клінічні ознаки СДР з'являються у новонароджених одразу післянародження або черездекількагодин. Востанньомувипадкуспостерігається так званий "світлий проміжок", щобільштиповодля хвороби гіалінових мембран, з перших хвилинжиттявідмічається поступове почащення дихання, роздування крил носу, дихання трубача, поява звучного видоху, ціаноз і втяжіння податливихмісцьогруддя,дихальнааритмія, періоди апное, нагубах з'являються пінисті виділення, характерні ознаки пригнічення функціонального стану ЦНС. Незалежно від того, чи єудитини задуха чи ні, роздування крил носу вказує на появу дихальнихпорушень. Ціаноз може з'явитися наперших етапах захворюванння, але частіше в більш пізні терміни. Одночасно із появою ціанозу роздування крил носу, щок стає особливо помітним, видох робиться гучним, стогнучим. При аускультації на фоні ослабленого диханнявислуховуються розсіяні крепітуючі хрипи.Тонисерцяприглушені,тахікардія. Спочатку дитина збудлива, можуть з'явитися судоми,потімз'являється атонія, згасають рефлекси, падає тиск. При розвиткунабряково-геморагічного синдромунапершомуплані - явищанабряку мягких тканин і легень. На губах з'являються пінисті виділення із домішками крові. На шкірі петехії,підвищенакровоточивість. Серцево-судинні розлади - типові ускладнення СДР. Загрозливою небезпекою є інфекція. Чим менший гестаційний вік, тим менш характерними є клінічні прояви. Rо-дослідження 143 допомагаютьвдіагностиці характеру СДР. Діагноз: ознаками респіраторних порушень є:задишкабільше 60 дихань за хвилину, втяжіння податливих місцьогруддя,роздування крил носу та щок, які не зникають придиханні60%кисню, зміни на рентгенограмі легень. Діагностичне значеннямаєоцінка за шкалою Сільвермана-Доунеса. Шкала клінічної оцінки важкості респіраторного дистресу за J. та співавт. Ознаки Бали 0 1 2 Частота дихання 60 60-80 >80 (апное) Ціаноз - при диханні повітрям при диханні 40% киснем Ретракції - незначні помірно виражені Гранти - визначаються при аускультаці чути без аускультації Аускультація при крику по середньоаксилярній лінії) добре дихання дихання послаблене дихання ледь чути У діагностиці РДС необхідно диференціювати СДР з дихальнимирозладамияклегеневого (пневмонії, вади розвитку), так і нелегеневого(черепно-спинними травмами, гострою кровотечею, вродженими вадамисерця,гіпо-і гіпертермією, метаболічним ацидозом,поліцитемією) генезу. При дихальних розладах необхідно провести Rо-графію органів огруддя, досліджують КЛР, газовий склад крові, загальний аналіз крові, електрокардіографію, рівень глюкози, калію,натрію,білірубіну, досліджують показники функції зовнішнього дихання, легеневий кровообіг та інші показники гемодинаміки і серця, дослідження,направлені на виключення сепсису. Обов'язковими дослідженнями при діагностиці РДС є рентгенографія ОГК (для діагностики легеневих, серцевих уражень), ЗАК (анемія, поліцитемія, підозра на інфекцію), цукор крові (гіпоглікемія), культура крові (септицемія, пневмонія), газовий склад крові, SpO 2 (оксигенація, КЛС, насиченість HbO 2 ), бажаними є дослідження: нейросонорафія (для виявлення внутрішньочерепних крововиливів, ураження ЦНС, структурних аномалій). Відповідний анамнез визначатиме потребу у цьому дослідженні), Ехо-КГ (вади серця, порушення його функції, гемодинамічні проблеми), гіпероксичний тест (диференціація патології легень від хвороб серця), тести для визначення функції легень (встановлення відповідності параметрів респіраторної терапії). Гіпероксично- гіпервентиляційний тест проводиться для диференціального діагнозусиндрому персистуючої легеневої гіперетнзії від вроджених вад серця, що 144 супроводжуються право-лівим скидом. Проводять 5 хв ШВЛ (реанімаційний мішок з 100% O 2 - ЧД 100-150 у хв): про патологію серця свідчить PaO 2 40 мм рт. ст, при синдромі СПЛГ рівень буде вищим 100 мм рт.ст. Можливим ускладненням є закриття ВАП при «залежних» від неї вадах серця. Шкала для оцінки показань до ШВЛ у новонароджених з РДС Бали при СДППТ +7-8 см НО і 80-100% O 2 0 1 2 3 PaO 2 >60 50-60 <50* <50 pH >7,3 7,20-7,29 7,10-7,19 <7,1 PaCO 2 <50 50-60 61-70 >70 *PCO 2 <50 мм рт. ст. уновонароджених без ВВС вже є показанням для ШВЛ Причини респіраторного дистресу новонароджених Поширені Нечасті Легеневі причини Респіраторний дистрес синдром хвороба гіалінових мембран) Транзиторне тахіпное новонароджених Пневмонії Синдром аспірації меконію та ін. Пневмоторакс Легенева кровотеча Гіпоплазія легень Обструкція верхніх дихальних щляхів Кісткова аномалія грудної клітки Діафрагмальна кила, полікистоз та ін. Позалегеневі причини Судинні Метаболічні Нервово-м'язеві Персистуюча фетальна циркуляція Вроджені хвороби серця Відкрита аортальна протока Гіповолемія, анемія, поліцитемія ацидоз гіпоглікемія гіпотермія вроджений гіпертиреоїдизм церебральний набряк, крововилив ураження м'язів ушкодження діафрагмального нерва, спинного мозку Фактори ризику хвороби гіалінових мембран Підвищення ризику Зниження ризику чоловіча стать ХГМ у попередніх дітей діабет у матері класу ABC материнська гіпотермія кесарів розтин кровотеча у 3 триместрі вагітності друга дитина з двійні водянка плода співвідношення лецитин/сфінгомієлін>2 жіноча стать цукровий діабет у матері класу DFR наркоманія антенатальне вживання гормонів тривалий період розриву оболонок ЗВУР плода співвідношення лецитин/сфінгомієлін <2 145 Диференціально-діагностичний алгоритм при респіраторному дистресі Клінічні синдроми респіраторного дистресу «легеневого» типу «серцевого типу (тахіпное, ретракції, ціаноз) (гіперпное, ціаноз) дані анамнезу ( диву табл. фактори ризику) виключити патологію дихальної системи виключити патологію серця передбачити інші причини рентгенографія ОГК, газовий склад крові, гіпероксично-гіпервентиляційний тест, Ехо-КГ ЗАК, цукор, баккультури, нейросонографія недоношеність метаболічні, нервово-м'язеві, судинні так ні ХГМ, пневмонії, легенева кровотеча, набряк легень ТТН, аспірація, СПЛГ, пневмонія Діагностована серцева патологія Ціаноз Застійна серцева недостатність право-лівий шунт зі зменшеним легеневим кровоплином тетрада Фалло, атрезія та недостатність ТКК, стеноз ЛА, аномалія Ебштейна право-лівий шунт зі збільшеним легеневим кровоплином D-транспозиція магістральних судин, аномалії легеневого венозного дренажу коарктація аорти аортальний стеноз відкритий артеріальний протік 146 Диференціально–діагностичні ознаки синдрому дихальних розладів (СДР) у новонароджених Діагностичні ознаки Хвороба гіалінових мембран Вроджена пневмонія Пологова травма 1 2 3 4 Обтяжений акушерський анамнез Хронічна гіпоксія, токсикози, нефропатія загроза переривання, недоношеність Хронічні інфекції, перенесені гострі інфекції, тривалий безводний період Неправильне положення плода (сідничне, ніжне перед лежання, поперечне положення), патологічний перебіг пологів, накладання щипців Провідні клінічні синдроми СДР Інтоксикаційний СДР Неврологічна симптоматика, СДР Зміни інших органів: ЧСС Тахікардія тахікардія Брадикардія Збільшення печінки нехарактерно характерно нехарактерно Шкірні покриви ціаноз, приступи ціанозу сіро–ціанотичні або жовтушно– ціанотичні ціаноз помірний, мармуровість Додаткові методи дослідження: Рентгенологічне дослідження органів грудної клітки нодозноретикулярна сітка, зниження прозорості, „білі легені” локальна інфільтрація легеневої тканини змін не виявлено Нейросонографія Патологічних змін немає патологічних змін немає набряк, крововиливи Загальний аналіз крові + тромбоцити без відхилень лейкоцитоз, лейкопенія, тромбоцитопенія анемія Дослідження ліквору без відхилень при генералізова- ній формі запальні зміни еритроцити в лікворі 147 Диференціальна діагностика рентгенологічних даних у новонароджених на фоні РДС прозорі легеневі поля метаболічні розлади, ураження ЦНС, хвороби серця персистуюча легенва гіпертензія, гіпоплазія легень «зернисті» легені ХГМ, недостатньо вентильовані, частково аномальний венозний дренаж, ТТН, аспірація меконію «ретикулонодуля р-ні» легені бронхолегенва дисплазія (БЛД) рання, пневмонія легеневі поля зі зни-женою прозорістю геморагічний набряк, пневмонія, хронічна легенева недостатність недоношених дітей, рання БЛД підвищена інтен- сивність легеневого малюнку ТТН, аспірація меконію, вроджені хвороби серця з застійною серцевою недостатністю, набряк легень, легенева лімфангіектазія, вірусна пневмонія Були маленькі ХГМ, легенева інтерстиціальна емфізема, рання БЛД Великі були пізня БЛД, пневматоцеле з пневмонією, вроджена емфізема частки, бронхогенні кісти, вроджена діафрагмальна кила Затемнення експіраторна фаза ХГМ, первинні ателектази, агенезія легень, масивний геморагічний набряк, двобічний хіло- , гідроторакс, немовля у депресії зі слабкими дихальними зусиллями Лікування Враховуючи, що РДС є транзиторним захворюванням, основним завданням його лікування слід вважати підтримку життєвих функцій, профілактику розвитку позалегеневих ускладнень і вторинного легеневого ураження до моменту початку адекватної продукції власного сурфактанту. Призначення препаратів сурфактанту потрібно вважати основним заходом у ранньому комплексному лікуванні РДС. Допомога в пологовому залі Своєчасна й ефективна первинна реанімація має принципове значення у разі передчасного народження дитини, насамперед у плані забезпечення максимального розправлення легень. Немовлятам, народженим при терміні вагітності < 31 тижня, рекомендується інтубація трахеї і ШВЛ під позитивним тиском приперших клінічних проявах РДС. Відразу після проведення реанімаційних заходів таку дитину слід перевести у відділ інтенсивної терапії новонароджених пологового будинку або за відсутності останнього - у відділ неонатального догляду та лікування новонароджених. Тепловий захист 148 Слід пам'ятати, що на додаток до заходів теплового захисту під час проведення первинної реанімації новонароджені з раннім розвитком симптомів ДН потребують перебування в умовах постійного термонейтрального середовища, що забезпечуються у кувезі або під джерелом променевого тепла на реанімаційному столику. Переохолодження новонародженого з ДН будь-якої етіології гальмує синтез сурфактанту і призводить до прогресивного погіршення загального стану дитини. Вигодовування, парентеральне харчування та інфузійна терапія Швидке наростання клінічних симптомів ДН після народження дитини, як правило, є протипоказанням до призначення ентерального харчування. Інфузію розчину глюкози слід розпочати якомога швидше, використо- вуючи центральний (вена пуповини) або периферичний судинний доступ. Раннє призначення інфузії розчину глюкози зі швидкістю 4-6 мг/кг/хв дозволяє запобігти розвиткові гіпоглікемії. Добовий об'єм рідини, що призначається новонародженим з РДС, за винятком немовлят з екстремально малою масою (<1 кг) при народженні, у першу добу життя обмежується до 60 мл/кг. Протягом наступних двох днів його величина повинна забезпечити адекватну гемодинаміку, сприяючи разом з тим втраті до 10% маси тіла. Такий підхід дозволяє запобігти подальшому розвиткові набряку легень, серцевої недостатності та бронхолегеневої дисплазії, а також відкриттю артеріальної протоки. Оптимальним слід вважати раннє призначення розчинів амінокислот (протягом перших трьох днів життя), а також жирових емульсій (як правило, наступного дня після призначення амінокислот). Розпочинають введення білків і жирів з дози 0,5 г/кг/добу. Розчини електролітів призначають з другої доби життя. Потрібно підтримувати рівень цукру в крові в межах 2,5-5,0 ммоль/л, а ммоль/л, К 3,5-5,0 ммоль/л і Са 2+ - 0,9-1,2 ммоль/л. Підтримка кровообігу У багатьох немовлят з РДС, особливо народжених при терміні гестації до 28 тиж, розвивається артеріальна гіпотензія. Терапевтична тактика у такому випадку повинна передбачати обережне й обмежене збільшення об'єму інфузії (одногрупна плазма з розрахунку 10-15 мл/кг, протягом 30-60 хв), щоб виключити гіповолемію. Якщо ж ефекту немає, слід призначити постійну інфузію допаміну, починаючи з дози 5 мкг/кг/ хв. Призначення постійної інфузії допаміну вимагає щогодинного контролю за рівнем артеріального тиску. Призначення антибіотиків Оскільки проведення диференціального діагнозу між РДС і бактеріальною пневмонією не завжди можливе, всім новонародженим з клінічно вираженими симптомами ДН рекомендується призначати антибіотики. 149 Препаратами вибору слід вважати комбінацію напівсинтетичного пеніциліну або цефалоспорину 1-2 генерації з аміноглікозидом. Курс антибактеріальної терапії повинен тривати щонайменше до моменту виключення інфекційної етіології захворювання або протягом 10-21 дня за умов її підтвердження. Дози антибіотиків для лікування пневмоній у новонароджених залежно від маси тіла та віку Препарат Шлях введення Разові дози (мг/кг)/інтервали між введеннями (в год) Масадо 2,0 кг Маса >2,0 кг Пеніциліни: 0–7 днів >7 днів 0–7 днів >7 днів Бензил пеніцилін в/в 25 тис. ОД 25 тис. ОД 25 тис. ОД 25 тис. ОД Ампіцилін в/в, в/м 25/12 25/16–8 25/8 25/6 Оксацилін в/в, в/м 25/12 30/8 25/8 37,5/6 Цефазоліни: Цефазолін в/в, в/м 20/12 20/12 20/12 20/8 Цефатоксим в/в, в/м 50/12 50/8 50/12 50/8 Цефтазидим в/в, в/м 30–50/8 30–50/8 30–50/8 30–50/8 Карбопенеми: Імпенем в/в, в/м 20/12 20/12 20/12 20/8 Монобактами: Азтреонам в/в, в/м 30/12 30/8 30/8 30/6 Аміноглікозиди: Гентаміцин в/в, в/м 2,5/18–24 2,5/18–24 2,5/12 2,5/8 Амікацин в/в, в/м 7,5/18–24 7,5/18–24 10/12 10/12 Нетилміцин в/в, в/м 2,5/12 2,5/8 2,5/12 2,5/8 Макроліти: Еритроміцин всередину 10/12 10/8 10/12 10/8 Ванкоміцин в/в 15/12–18 15/8–12 15/12 15/8 Лінкозаміни: Кліндаміцин в/в, в/м, всередину 5/12 5/8 5/8 5/8 Метронідазол в/в, per os 7,5/24 7,5/24 7,5/12 7,5/12 1. Інфузійна терапія: плазма 10–15 мл/кг, 10% розчин глюкози 10–15 мл/кг, еуфілін 2,4% 0,1 мл/кг, рибоксин 0,1 мл/кг, вітамін С 5% 0,5 мл, кокарбоксилазу 5–8 мл 2. При важких токсикозах глюкокортикоїди 5 мг/кг коротким курсом 3. Пасивна імунотерапія (імуноглобулін в/м 0,2 мл/кг 3 рази через день інтерферон); 4. Фізіотерапія: 5–7 сеансів СВЧ, ЕВС; електрофорез з еуфіліном, новокаїном, препаратами кальцію (7–10 сеансів) на грудну клітку; інгаляції; 5. Гірчичники на грудну клітку і вібромасаж; 6. Призначення еубіотиків (лінекс, біфідумбактерин — 5 раз Ч вдень. Симптоматична терапія. Оксигенотерапія, самостійне дихання під постійним позитивним тиском (СДППТ) і штучна вентиляція легень (ШВЛ) залишаються ключовими складниками комплексної терапії новонародженої дитини з РДС. Ні додатково призначений кисень, ні ШВЛ не "лікують" дитини, - лише "підтримують" немовля під час хвороби. Слід пам'ятати, що ці засоби потенційно здатні викликати ушкодження не лише легень, але й інших внутрішніх органів. Завжди треба вибирати найнижчий рівень лікування ДН, потрібний для адекватного забезпечення тканин киснем. Оксигенотерапія є найнижчим рівнем лікування ДН. Немовля, якому призначається вільний потік кисню, повинно бути достатньо великим і активним, щоби фізично витримати тахіпное та надмірні експіраторні зусилля, що забезпечують адекватну залишкову ємність легень. У такої дитини не повинні спостерігатись апное або ризик їх виникнення неповинен бути дуже високим. Отже, кандидатами для призначення оксигенотерапії насамперед слід вважати новонароджених масою тіла більше 1500 г. СДППТ є наступним, другим рівнем терапії ДН. Однак, за наявності відповідних можливостей, саме з цього рівня слід починати лікування ДН в немовлят масою тіла при народженні менше 1500 г або народжених при терміні гестації менше 31 тиж. Пріоритетним методом застосування цієї методики слід вважати використання носових канюль. СДППТ є показаним також у всіх випадках, коли оксигенотерапія вільним потоком кисню з FіО 2 > 0,4 не спроможна підтримати парціальний тиск О в артеріальній крові вище 50 мм рт. ст. (аби забезпечити рівень насичення гемоглобіну киснем вище 90%). Клінічною ознакою такої гіпоксемії буде центральний ціаноз. ШВЛ як третій рівень лікування ДН слід застосовувати у разі, коли СДППТ з FіО 2 > 0,8 і тиском 6-7 см Н 0 не може забезпечити адекватну оксигенацію за клінічними даними, результатами пульсоксиметрії або дослідження газового складу крові (див. відповідний розділ). Показанням до застосування ШВЛ слід також вважати апное, особливо в дітей масою тіла більше 1500 г. Завдання ШВЛ - підтримати газовий склад крові в межах РаO 2 - 50-70 мм рт.ст., РаСО 2 - 40-60 мм рт.ст, р - 92-96%, рН > 7,30. Тактика проведення ШВЛ у немовлят з РДС передбачає використання відносно більшої частоти дихальних циклів (60-90/хв), тиску на вдиху - 20-25 см Н 0, на видиху - 4-5 см Н 0, тривалості вдиху - 0,3-0,5 с, співвідношення тривалості вдиху і видиху - 1:1. Треба намагатися досягнути максимальної синхронізації пацієнта з апаратом ШВЛ, регулюючи параметри вентиляції (насамперед, частоту вентиляції) або призначаючи седативні медикаменти у разі потреби. Препаратами вибору вважаються фенобарбітал (5-10 мг/кг/дозу, 151 внутрішньовенне, внутрішньо), натрію оксибутират (70-100 мг/кг/дозу, внутрішньовенне), діазепам (0,25 мг/кг/дозу, внутрішньовенне), морфін (0,05- 0,2 мг/кг/дозу, внутрішньовенне протягом 5 хв, внутрішньом 'язово, підшкірне або у дозі навантаження 100 мкг/кг протягом 1 год з наступною інфузією 10-15 мкг/кг/год). Міорелаксанти слід застосовувати лише за неефективності всіх зазначених заходів або у разі потреби використовувати тиск на вдиху >30 см Н 0. В окремих важких випадках (новонароджені з РДС у ПІ-ГУ стадії) можливе використання "жорсткіших" параметрів ШВЛ: частоти вентиляції - до 150/хв, тиску на вдиху - до 40 см Н 0, на видиху - 6-7 см НО, співвідношення тривалості вдиху і видиху- 1,5-2:1. При цьому завжди слід пам' ятати, що такі параметри ШВЛ різко підвищують ризик виникнення ускладнень, насамперед, пневмотораксу. Профілактика Запобігання виникненню передчасних пологів слід вважати основним заходом профілактики РДС. Важливе значення у профілактиці РДС відіграє призначення вагітним із загрозою передчасних пологів медикаментів, які прискорюють дозрівання сурфактантної системи легень плода. З цією метою найчастіше використовують кортикостероїди й амброксол. Зазначені медикаменти треба призначати всім вагітним з терміном гестації від 24 до 34 тиж, які мають загрозу виникнення передчасних пологів або потребують передчасного переривання вагітності. Обгрунтованим і доцільним слід вважати паралельне використання цих препаратів і токолітиків. Кортикостероїди. Профілактичний курс складається з х доз (12 мг кожна) бетаметазону, що вводяться внутрішньом 'язово через 24 год або з х доз дексаметазону (6 мг кожна), що вводяться внутрішньом'язово через 12 год. Ефект призначення стероїдів найкраще виражений через 24 год після початку курсу і триває 7 днів. У разі потреби (повторна загроза передчасних пологів у терміні дох тижнів) рекомендується повторний курс, якщо після закінчення першого курсу пройшло більше 7 днів. Оскільки профілактичне застосування кортикостероїдів тривалістю дох год також зменшує смертність новонароджених від РДС і внутрішньошлуночкових крововиливів ВШК), призначати їх слід у всіх випадках, за винятком загрози негайних пологів. Установлено, що клінічна ефективність антенатального призначення кортикостероїдів відповідній категорії вагітних значно перевищує потенційний ризик, пов'язаний з їх застосуванням, оскільки ефект включає не лише профілактику РДС, але й загальне зниження неонатальної смертності та кількості випадків ВШК. 152 Не рекомендується використовувати кортикостероїди у разі передчасного розриву плодових оболонок і наявності клінічних симптомів хоріоамніоніту, а також на фоні гестозу, стрімкого розвитку пологової діяльності, інсулінзалежної форми цукрового діабету; важких хвороб серця, нирок, виразкової хвороби шлунка, психічних захворювань, імунодефіциту. Мукосольван (амброксол). Концентрований інфузійний розчин мукосольвану вводять внутрішньовенно краплинно з розрахунку 1000 мг на добу протягом 3- 5 днів. Водному флаконі міститься 1000 мг амброксолу гідрохлориду, який розчиняють у 500 мл 5% розчину глюкози або ізотонічного розчину натрію хлориду. Інфузія проводиться протягом 4 год зі швидкістю 126 мл/год або 42 краплі за хвилину. При потребі дозволяється повільне введення нерозведеного концентрованого розчину мукосольвану зі швидкістю 12,6 мл/год протягом 4 год. Повторний курс препарату може бути призначеним через 14 днів після закінчення попереднього курсу. Використання мукосольвану не має переваг порівняно з кортикостероїдами, однак може здійснюватись у випадках, коли останні є протипоказаними. До недоліків застосування мукосольвану слід віднести тривалість курсу (мінімум 3 дні) та порівняно (з кортикостероїдами) високу вартість лікування. Наявність судорожного синдрому, незалежно від його етіології, є протипоказанням до призначення амброксолу. |